B.

ANALISA DATA
Data
DS : DO :
- Kesadaran
delirium,
gelisah
- Gerakan dada simetris
kanan dan kiri
- Suara nafas vesikuler
- Rhonki -/- Wheezing -/- Perkusi sonor (+)
- Terpasang ETT dan
Ventilator mode BIPAP,
PS 14, RR 20 P ins 16
PEEP 6 Fi O2 50%
- TD: 103/57mmHg
- RR : 29x/mnt,
- N : 132x/mnt
- S : 38.9 C
- SpO2: 99%
pH : 7.19
PaCO2 : 54.5
PaO2 : 25.6
HCO3 : 21.1
BE : -7.2
Hb : 7.4 mg/dl
DS : DO :
- Kesadaran
delirium,
gelisah
- Suara jantung 1 dan 2
normal
- Murmur (-)
- TD: 103/57mmHg
- N : 132x/mnt
- RR : 29x/mnt,
- S : 38.9 C
- SpO2: 99%
- CRT >2dtk
- Akral HKP
- Irama ECG : Sinus
Tachycardi
- Produksi urin: 150 /
3jam, warna kuning
pekat
- CVP : 13
Hasil CXR: Cardiomegali
dg CTR 60%

Kemungkinan penyebab
Sepsis

Menginfeksi jar.paru

Odema membran alveoli dan

kapiler paru

Abnormalitas ventilasi-perfusi
O2

Sesak

Masalah
Gangguan
pertukaran gas

Sepsis

Invasi bakteri dan Pelepasan

endotoksin

Perubahan fungsi miokardium

Gangguan kontraktilitas otot

jantung

Gangguan perfusi
cardiopulmonal

Penurunan Cardiac
output

DS : DO :
- S : 38.9 C
- N : 132x/mnt
- RR : 29x/mnt,

DS : DO :
- Terpasang
NGT
,
decompresi(+), prod: 0
- Terdapat luka operasi
Choledosistectomy
- Terdapat redon drain 1
buah dipasang di sub
hepatal
- Pasien dipuasakan

Sepsis

Invasi mikroba dan pelepasan

endotoksin

Inflamasi sistemik

Otak (hipotalamus) Demam

Mengganggu sistem pusat

pengaturan panas

Demam terus menerus

Gangguan termoregulasi
Sepsis, Post
Choledosistectomy

P metabolisme

Hepatomegali

Peningkt asam lambung

Mual-muntah

Intake inadekuat

DS : Post Choledosistectomy
DO :

- Terdapat luka operasi

Terputusnya Kontinuitas
Choledosistectomy
jaringan
- Terdapat redon drain 1

buah dipasang di sub

Merangsang pengeluaran
hepatal
bradikinin, histamin, serotonin,
- N : 132x/mnt
dan prostaglandin
- Pasien gelisah

Merangsang reseptor nyeri

Nyeri dipersepsikan
DS : Sepsis,
Peningkt bilirubin
DO :
- Kesadaran delirium , Cardiac output
(otak)
gelisah (+)
Perfusi cerebral Kern ikterik
- Pupil 4/4 rx +/+
menurun
- Ikterik (+)
- Bill direct 5.3
hipoksia Sel otak terganggu
- Bill Total 6.6
DS:
DO: RR: 29x/mnt
- Rhonki -/- Wheezing -/- Sekret prod minimal
- Warna putih jernih

Sepsis, gagal nafas

Pemasangan ETT + Ventilator

Penurunan fungsi silia

sal.nafas

Peningkt pembtkan prod sekret

Hypertermi

Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

Nyeri

Penurunan
kesadaran

Resiko tinggi
bersihan jalan nafas
tidak efektif

MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1.
2.
3.
4.
5.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi

Penurunan cardiac output berhubungan dengan gangguan kontraktilitas miokardium
Hypertermi berhuhungan dengan inflamasi sistemik sekunder terhadap sepsis
Penurunan kesadaran berhubungan dengan hipoksia cerebral
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan

metabolisme sekunder terhadap sepsis

6. Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder terhadap post
choledocistectomy
7. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

No

Diagnosa Keperawatan

Tgl.
ditemukan

Tgl
dipecahkan

1.

Gangguan
pertukaran
gas 22/4/2014
berhubungan dengan abnormalitas
ventilasi-perfusi ditandai dengan
sesak, gelisah, hipoventilasi

22/4/2014

2.

Penurunan
cardiac
output
berhubungan dengan gangguan
kontraktilitas miokardium ditandai
dengan TD 103/57, nadi 132, CRT
>2dtk
Hypertermi berhuhungan dengan
inflamasi
sistemik
sekunder
terhadap sepsis ditandai dengan S:
38.9, perabaan kulit panas
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan metabolisme
sekunder terhadap sepsis ditandai
dengan intake inadekuat, albumin
2.7, pasien dipuasakan
Nyeri
berhubungan
dengan
diskontinuitas jaringan sekunder
terhadap post choledocistectomy
ditandai dengan N: 132, gelisah
Penurunan kesadaran berhubungan
dengan hipoksia cerebral ditandai
dengan pasien gelisah, kesadaran
delirium
Resiko tinggi bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan
produksi
sekret
sekunder terhadap pemasangan
ETT dan ventilator

22/4/2014

22/4/2014

22/4/2014

22/4/2014

3.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

22/4/2014

22/4/2014

22/4/2014

22/4/2014

TTD &
Nama
Terang

No/Tgl
1
22/4/201
4

Dx.
Keperawatan
Gangguan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

pertukaran gas

keperawatan selama 2 x 24

secara periodik : RR (frekuensi

berhubungan

jam, pasien akan

nafas), suara nafas, keteraturan

dengan

memperlihatkan

nafas,

abnormalitas

kemampuan pertukaran

penggunaan otot bantu nafas,

Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi

ventilasi-perfusi gas yang kembali normal

ditandai dengan
sesak, gelisah,
hipoventilasi

arteri (AGDA) normal:

pH
PO2

7,35-7,45
200-250 dg

asumsi pasien
menggunakan
FiO2 50% (ventilator)
PCO2 35-45
HCO3 22-26
BE
-2 sampai +2
2. Penggunaan otot bantu
napas (-)
3. RR : 12 - 20 x/menit
4. HR : 60 100 x/menit,
irama reguler
5. TD 110-120/70-80mmHg
6. SaO2 : 95 - 100%
7. Suara nafas bersih
8. Pasien sesak (-),
sianosis (-)
9. Penurunan kesadaran (-)
10. Kadar Hb normal
11. Kadar Albumin normal

pernafasan

kedalaman

nafas,

ekspansi dada dan kesimetrisan

dengan kriteria hasil :

1. Hasil analisa gas darah

status

2.

gerak dada.
Monitor tanda-tanda hipoksia.
Pantau SaO2 , pantau adanya
kemungkinan

pasien

sesak, sianosis.
3. Pantau TTV,
Observasi

tampak

Catat,

perubahan

dan
irama

jantung
4. Observasi tingkat kesadaran
pasien. Adakah apatis, gelisah,
bingung, somnolen
5. Auskultasi
dada

untuk

mendengarkan bunyi nafas

KOLABORASI
6. Cek dan catat pemeriksaan gas
darah,

Pantau

kecenderungan

adanya
kenaikan

PaCO2 atau penurunan PaO2

7. Pantau
kesesuaian
setting
ventilator
pasien

dengan
(adakah

kondisi
fighting,

ketidaksinkronan dll)
8. Cek DL, Albumin
9. Koreksi (k.p) : Tranfusi PRC,
Albumin

No/Tgl
2
22/4/201
4

Dx.
Keperawatan
Penurunan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan

1. Auskultasi suara paru dan

cardiac output

keperawatan selama 2x24

berhubungan

jam diharapkan tidak

jantung
2. Pantau tingkat kesadaran, adanya

dengan

terjadi penurunan curah

gangguan

jantung, dengan kriteria

kontraktilitas

hasil :
a. Kesadaran komposmentis
miokardium
b. TD : 110-120/70-80
ditandai dengan
mmHg
TD 103/57, c. HR : 60-100 x/menit
d. CRT < 2 detik
nadi 132, CRT
e. Tidak ada tanda-tanda
>2dtk
syock
f. SaO2 95-100%
g. Produksi urin 0,5 1
cc/kgBB/jam
h. CVP 5-15 cmH2O
ha Hasil CXR menunjukkan
perbaikan

Intervensi

kekacauan dan disorientasi

3. Observasi hemodinamik: nadi,
TD, CVP
4. Catat kualitas nadi perifer,
capillary refill, suhu dan warna
5.
6.
7.
8.

kulit
Observasi irama EKG
Evaluasi hasil Chest X Ray
Monitor efektivitas terapi oksigen
Siapkan peralatan dan obat-obat
emergency yang mudah

dijangkau
9. KOLABORASI
Berikan obat-obatan inotropik,
glikosida, vasodilator, diuretic
sesuai program
Berikan cairan dan elektrolit
sesuai program

No/Tgl
3
22/4/201
4

Dx.
Keperawatan
Hypertermi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu tubuh

2. Monitor tekanan darah, frekuensi
berhuhungan
perawatan selama 1 X 24
permapasan dan denyut nadi
dengan
jam, pasien mengalami
3. Monitor intake dan output
inflamasi
keseimbangan suhu tubuh 4. Berikan kompres dingin
5. Pantau status hidrasi klien
sistemik
dengan kriteria hasil :
6. KOLABORASI
sekunder
Suhu 36 37 C,
Pertahankan cairan intravena
Berikan antipiretik sesuai program
terhadap sepsis Menggigil (-)
Berikan terapi untuk penyebab
ditandai dengan Tidak ada perubahan
demam sesuai program
S:38.9,
warna kulit
perabaan
panas

kulit Balance cairan normal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx. Tgl /
Implementasi
Nama
Jam
Paraf
1
22/4/201
1. Mengobservasi status pernafasan secara
4
periodik : RR (frekuensi nafas), suara nafas,
14.00
keteraturan nafas, kedalaman nafas, penggunaan
otot bantu nafas, ekspansi dada dan kesimetrisan
gerak dada.
2. Memonitor tanda-tanda hipoksia. Pantau SaO2 ,
pantau adanya kemungkinan pasien tampak
sesak, sianosis.
3. Memantau TTV, mencatat dan mengobservasi
perubahan irama jantung
4. Mengobservasi tingkat

kesadaran

pasien.

Adakah apatis, gelisah, bingung, somnolen

5. Mengauskultasi dada untuk mendengarkan
bunyi nafas
6. Mengecek dan mencatat pemeriksaan gas darah,
hasilnya : ( PH: 7,19, PCO2: 54,5
PO2: 25, HCO3: 21,1, BE: -7,2 )
7. Memantau kesesuaian ventilator dg pasien
8. Mengecek DL (Hb: 7.4, Leuko: 22.800)

16.00
No Dx.
2.

Tgl /
Jam
22/4/201
4
14.00

Implementasi
1. Mengauskultasi suara paru dan jantung
2. Memantau tingkat kesadaran, adanya kekacauan
dan disorientasi
3. Mengobservasi hemodinamik: nadi, TD, CVP
4. Mencatat kualitas nadi perifer, capillary refill, suhu
5.
6.
7.
8.

dan warna kulit

Mengobservasi irama EKG
Mengevaluasi hasil Chest X-Ray
Memonitor efektivitas terapi oksigen
Menyiapkan peralatan dan obat-obat emergency

yang mudah dijangkau

9. Berkolaborasi
Memberikan obat-obatan inotropik, diuretic
Dopamin 5gama dan vascon 50 nano,
Memberikan cairan dan elektrolit sesuai program
22/4/201 1. Memonitor suhu tubuh
4
2. Memonitor tekanan darah, frekuensi permapasan dan
14.00
denyut nadi

Nama
Paraf

3.
4.
5.
6.

Memonitor intake dan output

Memberikan kompres dingin
Memantau status hidrasi klien
Berkolaborasi
Mempertahankan cairan intravena sesuai program
Memberikan metamizol 3x1,
Memberikan injeksi meropenem 3x1gr, koreksi
cairan RL 1000cc

15.30
No Dx
1

Tgl
II Implementasi
Paraf
Jam
Nama terang
23/4/201
1. Mengobservasi
status
pernafasan
secara
4
periodik : RR (frekuensi nafas), suara nafas,
11.00
keteraturan nafas, kedalaman nafas, penggunaan
otot bantu nafas, ekspansi dada dan kesimetrisan
2.

gerak dada.
Memonitor tanda-tanda hipoksia. Pantau SaO2 ,
pantau adanya kemungkinan pasien tampak

sesak, sianosis.
3. Mengkaji TTV, mencatat dan mengobservasi
perubahan irama jantung
4. Mengobservasi tingkat kesadaran pasien. Adakah
apatis, gelisah, bingung, somnolen
5. Mengauskultasi dada untuk mendengarkan bunyi
nafas
6. Mengecek dan mencatat pemeriksaan gas darah,
mengkaji adanya kecenderungan kenaikan dalam
PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
Kolaborasi:
7. Membantu dan mengobservasi

pemberian

ventilasi mekanik sesuai indikasi

8. Mengecek DL, Albumin
9. Mengoreksi kesenjangan (k.p) : Tranfusi PRC,
Albumin
10. Memberikan obat, cairan elektrolit dan nutrisi
parenteral sesuai indikasi..

23/4/201
4
11.00

1. Mengauskultasi suara paru dan jantung

2. Mengkaji status kesadaran, adanya kekacauan
dan disorientasi
3. Mengobservasi hemodinamik: nadi, TD, CVP
4. Mencatat kualitas nadi perifer, capillary refill,
suhu dan warna kulit
5. Mengobservasi irama EKG
6. Mengevaluasi hasil Chest X Ray
7. Menghitung balance cairan dan berat badan
harian
8. Memonitor efektivitas terapi oksigen
9. Menyiiapkan peralatan dan obat-obat emergency
yang mudah dijangkau
10. Berkolaborasi
Memberikan Vascon 200 nano Dopamin 7 gama
Memberikan cairan dan elektrolit sesuai
program

23/4/201
4
11.00

1. Memonitor suhu tubuh

2. Memonitor tekanan darah, frekuensi permapasan
3.
4.
5.
6.

dan denyut nadi

Memonitor intake dan output
Memberikan kompres dingin
Memantau status hidrasi klien
Berkolaborasi
Mempertahankan cairan intravena sesuai
program
Memberikan injeksi Metamizol 3x1gr dan
Paracetamol infus 1 fls
Memberikan injeksi Cefo-sulbactam

EVALUASI KEPERAWATAN
No Dx.
1

Tgl /
Jam
22/4/201
4
16.00

Evaluasi
S:O:
K/u lemah, kesadaran delirium, pupil 4/4 rx +/+,
gelisah +
Rh -/-, Wh -/Mode ventilator = BIPAP
PS : 14 PEEP : 6 FiO2 : 50 % P ins 16
TD: 100/56 mmHg HR:130x/mnt RR: 30x/mnt,
SaO2 : 98%
Hb: 7.4
Infus Kalbamin 500cc

Nama terang
TT

Triofusin E1000 500cc

Ivelip 100cc
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 4-9
2.

22/4/201
4
16.00

3.

22/4/201
4
16.00

23/4/201
4
11.30

23/4/201
4
11.30

3.

23/4/201

S:O: k.u lemah, Kesadaran delirium

TD : 100/56 mmHg HR:130x/mnt RR: 30x/mnt,
SaO2 : 98%
CRT > 2dtk
CVP : 9 cm H2O
Akral HKM
Prod.urin 150cc/3jam
Irama ECG sinus tachicardy
A: Masalah penurunan cardiac output belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3 -7
S: O: k.u lemah
TD : 100/56 mmHg HR:130x/mnt RR: 30x/mnt,
S : 38.90C
Akral HKM
Leukosit ; 22.000
Tx. Metamizole 3x1 mg
Paracetamol infus 1 g
A: Masalah hypertermi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3,5,6
S:O: k.u lemah, GCS (pengaruh tersedasi)
Rh -/-, Wh -/Mode ventilator = IPPV
PEEP : 7 FiO2 : 75 % TD: 94/50 mmHg
HR:130x/mnt RR: 22x/mnt,
Vascon 300 nano
Dopamin 7 gama
SaO2 : 99%
Hb: 7.4
pH: 7.37
PCO 2: 33.7
PO2 : 70.4 HCO3: 19
BE : +5.7
D5 2500cc
Terapy Midazolam 1mg /jam
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3,5,6,7
S :O: K/u lemah, Kesadaran : pengaruh sedasi,
Rh -/-, Wh -/Mode ventilator = IPPV
PEEP : 7 FiO2 : 75 % TD: 94/50 mmHg
HR:130x/mnt RR: 22x/mnt,
Vascon 300 nano
Dopamin 7 gama
CVP :9cmH2O
A: Masalah penurunan cardiac output belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan no 3-10
S: -

24/4/201
4

O: k.u lemah
TD : 94/57 mmHg HR:130x/mnt RR: 30x/mnt,
S : 40
Akral HKM
Leukosit ; 24.000
Tx. Metamizole 3x1 mg
Paracetamol infus 1 g
A: Masalah hypertermi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,4, 6 dan 7
S: O: k.u jelek
Rh -/-, Wh -/Mode ventilator = BIPAP
PEEP : 7 FiO2 : 60% TD: 50/20 mmHg
HR:20x/mnt RR: 22x/mnt,
Vascon 300 nano
Dopamin 7 gama
Jm 10.00 resusitasi, tetapi tidak berhasil
SA 0.5mg
Adrenalin 1mg
Intervensi di hentikan pasien meninggal jam 10.50
WIB