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Manual Feridas Final
Manual Feridas Final
Braslia - DF
2002
S UMRIO
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Introduo ..................................................................................................................
Anatomia e fisiologia da pele ....................................................................................
Processo de cicatrizao ............................................................................................
Fatores que interferem na cicatrizao ....................................................................
lceras .........................................................................................................................
Classificao das lceras ..............................................................................................
Tipos de lceras ...........................................................................................................
Avaliao das lceras ...................................................................................................
Curativos.....................................................................................................................
Finalidades dos curativos .............................................................................................
Caractersticas de um curativo ideal ...........................................................................
Pontos importantes a serem observados na realizao dos curativos .......................
Tcnicas de curativos ...................................................................................................
Tratamento das lceras ..............................................................................................
Curativo com gaze umedecida em soluo fisiolgica ...............................................
Hidrocolides ..............................................................................................................
Filme transparente.......................................................................................................
Alginato de clcio ........................................................................................................
Carvo ativado .............................................................................................................
Sulfadiazina de prata ...................................................................................................
cidos Graxos Essenciais (AGE) ou Trigliceril de Cadeia Mdia (TCM) ...............
Papana .........................................................................................................................
leo mineral ................................................................................................................
Bota de Unna ...............................................................................................................
Bota gessada ................................................................................................................
Talas .............................................................................................................................
Anti-spticos ................................................................................................................
Pontos importantes ...................................................................................................
Referncias bibliogrficas ..........................................................................................
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A PRESENTAO
1. INTRODUO
Caderno n o 2
justifiquem as aes adotadas na preveno e tratamento das leses, com o compromisso de otimizar
recursos e oferecer qualidade na assistncia.
Este material didtico pretende oferecer subsdios equipe multiprofissional, para a
atualizao, o direcionamento e reordenamento de suas aes na rede bsica de sade, em relao
assistncia prestada ao doente com lceras, em nosso pas. As doenas de base e os traumatismos
so as principais causas de lceras e, assim, faz-se necessria uma poltica de sade claramente
definida, como estratgia de atuao na preveno de lceras. Esperamos que os profissionais de
sade utilizem esse material didtico e que possam, assim, contribuir para a melhoria da assistncia
a esses doentes.
Gerson Fernando Mendes Pereira
Coordenador da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria
Para os profissionais realizarem uma assistncia adequada aos doentes com lceras, deve-se
conhecer as camadas da pele e o processo de cicatrizao, conforme descrio que segue.
A pele o maior rgo que reveste e delimita nosso corpo, representa 15% do peso corporal
e composta de trs camadas: epiderme, derme, hipoderme ou tecido subcutneo.
A epiderme a camada externa, sem vascularizao, formada por vrias camadas de clulas.
Tem como funo principal a proteo do organismo e a constante regenerao da pele. Impede a
penetrao de microorganismos ou substncias qumicas destrutivas, absorve radiao ultravioleta
do sol e previne as perdas de fludos e eletrlitos.
A derme a camada intermediria, constituda por denso tecido fibroso, fibras de colgeno,
reticulares e elsticas. Nela se situam os vasos, os nervos e os anexos cutneos (glndulas sebceas,
sudorparas e folculos pilosos).
A hipoderme a camada mais profunda da pele, tambm chamada de tecido celular
subcutneo. Tem como funo principal o depsito nutritivo de reserva, funcionando como isolante
trmico e proteo mecnica, quanto s presses e traumatismos externos, facilitando a mobilidade
da pele em relao s estruturas subjacentes.
A pele tem como funes: controlar a temperatura do corpo e estabelecer uma barreira
entre o corpo e o meio ambiente, impedindo a penetrao de microrganismos. As fibras nervosas
sensitivas so responsveis pela sensao de calor, frio, dor, presso, vibrao e tato, essenciais para
a sobrevivncia. A secreo sebcea atua como lubrificante, emulsificante, e forma o manto lipdico
da superfcie cutnea, com atividade antibacteriana e antifngica. Sob a ao da luz solar, a pele
sintetiza a vitamina D, que tem efeitos sobre o metabolismo do clcio nos ossos.
Na seqncia, ser apresentada a estrutura da pele (Figura 1).
Caderno n o 2
Epiderme
Derme
Tecido
subcutneo
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3. PROCESSO
DE CICATRIZAO
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Caderno n o 2
colgeno. Neste ponto, a contrao reduz o tamanho das lceras, com a ao especializada
dos fibroblastos.
c) Maturao e remodelagem
a terceira etapa do processo de cicatrizao. Trata-se de um processo lento, que se inicia
com a formao do tecido de granulao e da reorganizao das fibras de colgeno proliferado,
estendendo-se por meses aps a reepitelizao. responsvel pelo aumento da fora de trao.
Durante a remodelagem ocorre a diminuio da atividade celular e do nmero de vasos sangneos,
perda do ncleo dos fibroblastos, levando maturao da cicatriz.
Nesta fase ocorre a reorganizao do processo de reparao da leso, com depsito de
colgeno. Inicialmente, a cicatrizao tem aspecto plano; posteriormente, enrijece-se e se eleva.
Aps um determinado tempo, a cicatriz se torna mais clara, menos rgida e mais plana, ocorrendo
sua reduo.
Na Figura 2, observamos que as clulas migram, multiplicam-se gradativamente, preenchendo
o leito da lcera at a completa cicatrizao.
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Processo de Cicatrizao
Reao imediata
Reao vascular
Reao inflamatria
Proliferao
Granulao
Epitelizao
Maturao e remodelagem
Contrao
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Caderno n o 2
4. FATORES
Dentre os diversos fatores que dificultam a cicatrizao, destacam-se alguns, como: quanto
maior for o tempo de evoluo da lcera, bem como sua extenso e profundidade, maior ser o
tempo necessrio cicatrizao.
A presso contnua sobre a rea lesada por proeminncias sseas, calosidades e/ou
imobilizao contnua, conduz interrupo do suprimento sangneo, impedindo que o fluxo de
sangue chegue aos tecidos.
Na infeco, a presena de corpos estranhos e tecidos desvitalizados ou necrticos prolongam
a fase inflamatria do processo de cicatrizao, provocam a destruio do tecido, inibem a angiognese,
retardam a sntese de colgeno e impedem a epitelizao. Esses devem ser removidos por processo
mecnico ou autoltico, para ocorrer a fase reparadora.
O edema caracteriza-se pelo acmulo de lquidos no organismo (sangue, linfa e outros),
devido a traumas, infeces, iatrogenias, doenas infecciosas e inflamatrias. Ele interfere na
oxigenao e na nutrio dos tecidos em formao, impede a sntese do colgeno, diminuindo a
proliferao celular e reduzindo a resistncia dos tecidos infeco.
O uso de agentes tpicos inadequados pode retardar a epitelizao e a granulao (como
os corticides) e provoca a citlise (destruio celular). Como exemplo, os degermantes e
antisspticos tpicos (derivados do permanganato, do iodo, sabes etc). Os antibiticos locais
(neomicina, bacitracina, gentamicina etc) podem desenvolver a resistncia bacteriana e ainda, tm a
capacidade de induzir a reaes de hipersensibilidade que retardam o processo de cicatrizao.
Ressalta-se que o tecido de granulao constitudo de capilares que so frgeis e sensveis a pequenos
traumas, sendo mais lbeis que o epitlio normal.
A tcnica de curativos pode ocasionar trauma mecnico, provocado pela limpeza agressiva
(atrito com gaze, jatos lquidos com excesso de presso), coberturas secas aderidas ao leito da
lcera e/ou inadequadas que interferem no processo da cicatrizao retardando a cura.
A idade fator importante na cicatrizao. Nas crianas, a cicatrizao ocorre rapidamente,
porm so propensas a cicatrizes hipertrficas. Entre os jovens a cicatrizao pode ser retardada
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por processos sistmicos acrescidos ao processo psicossocial e s atividades da vida diria. Com o
avano da idade, a resposta inflamatria diminui, reduzindo o metabolismo do colgeno, a angiognese
e a epitelizao, especialmente se, associada s condies que freqentemente acompanham a
senilidade como m nutrio, insuficincia vascular e doenas sistmicas.
A cicatrizao requer um aporte nutricional adequado de protenas e de calorias, alm de
vitaminas, como a vitamina C e o zinco. Esse aporte poder estar comprometido nos casos de
desnutrio, m absoro gastro intestinal e dietas inadequadas. A obesidade dificulta a mobilizao e
a deambulao, levando ao sedentarismo, o que pode provocar transtornos como a hipertenso venosa,
que dificulta a cicatrizao de lceras. Por outro lado, conhecido que a obesidade atua como doena
imunossupressora o que pode causar inibio da reao inflamatria e conseqentemente, alterao
da cicatrizao. A anemia tem sido referida como fator de interferncia na reparao da lcera.
O uso de medicamentos sistmicos, como os antiinflamatrios, retarda a resposta
inflamatria da primeira fase do processo de cicatrizao. Os imunossupressores, os quimioterpicos
e a radioterapia so fatores que podem eliminar as respostas imunes e reduzir a cicatrizao. A
quimioterapia interfere na sntese de fibroblastos e na produo de colgeno, e doses elevadas de
radioterapia podem levar ao aumento do risco de necrose tecidual.
O estresse, a ansiedade e a depresso tm sido identificados como fatores de risco para o
agravamento e/ou retardamento da cicatrizao, pois provocam alteraes hormonais, inibem o
sistema imunolgico, diminuem a resposta inflamatria e reduzem o processo fisiolgico da
cicatrizao.
O tabagismo reduz a hemoglobina funcional e causa disfuno pulmonar, predispondo a
privao da oxigenao nos tecidos. A nicotina produz vasoconstrio, que aumenta o risco de
necrose e lceras perifricas. O alcoolismo pode ocasionar leso no crebro, corao, fgado e
pncreas, e interfere na adeso ao tratamento.
Dentre as patologias que interferem no processo de cicatrizao destacamos: a hansenase,
diabetes mellitus e a hipertenso arterial sistmica.
Na hansenase, o bacilo Mycobacterium leprae, ataca as fibras do sistema nervoso perifrico,
levando a alteraes sensitivas, motoras e autnomas, dificultando a autoproteo do doente,
causando incapacidades fsicas, comumente encontradas na face, mos e ps. Essas incapacidades
so os sinais clnicos, geralmente, responsveis pelo estigma.
Os doentes com hansenase podem apresentar outras patologias associadas como diabetes
mellitus, hipertenso arterial sistmica ou alcoolismo, doenas que tambm acometem nervos
perifricos, processo que somado neuropatia da hansenase acentua a dificuldade para
desenvolvimento do processo de cicatrizao, e compromete a qualidade de vida dos doentes.
Os profissionais da equipe multiprofissional devem estar atentos identificao dos diversos
fatores que podem interferir na cicatrizao e identificar as diferenas entre a pele ntegra e a lesada
destacando sempre, a importncia da preveno de traumas, ulceraes e conseqentes incapacidades.
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Caderno n o 2
5. LCERAS
CLASSIFICAO
DAS LCERAS
As lceras podem ser classificadas, quanto causa, em: cirrgicas, no cirrgicas; segundo
o tempo de reparao, em agudas e crnicas, e, de acordo com a profundidade, em relao
extenso da parede tissular envolvida (epiderme, derme, subcutneo e tecidos mais profundos,
como msculos, tendes, ossos e outros), em graus, I, II, III e IV (Figuras 4 e 5).
Grau I:
Grau II:
Causa da leso
Cirrgica
No cirrgica
Tempo de reparao
Agudas
Crnicas
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Profundidade
Profundidade
Camadas da Pele
Grau I
Epiderme
Grau II
Derme
Grau III
Subcutneo
Grau IV
Msculo
TIPOS DE
LCERAS
Na nossa prtica, observamos que os doentes com hansenase podem apresentar lceras
neurotrficas e tambm outros tipos de lceras, como a venosa, arterial, hipertensiva, mista (arterial
e venosa), diabtica e de presso, se fazendo necessrio saber identific-las para a escolha da conduta
adequada.
lcera Neurotrfica
Esta lcera causada por neuropatia perifrica, em decorrncia de algumas patologias de
base, tais como: hansenase, diabetes mellitus, alcoolismo e outras.
As pessoas portadoras dessas patologias, que acometem os nervos perifricos, tm maior
risco de desenvolver leses das fibras autonmicas, sensitivas e motoras, podendo resultar em leses
primrias, como mo em garra, p cado e anquilose (articulaes endurecidas); e secundrias,
como as paralisias musculares, fissuras, lceras plantares e leses traumticas (Figura 6).
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Caderno n o 2
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Caderno n o 2
Membros superiores
Imobilizao dos membros por meio de frulas, com a finalidade de evitar traumas
sobre os nervos com neurites, corrigir retraes articulares, facilitar a execuo dos
movimentos funcionais e auxiliar na cicatrizao de ferimentos.
Membros inferiores
Orientao quanto a no andar descalo, dar passos curtos e lentos, no realizar longas
caminhadas sem perodo de descanso, examinar diariamente os ps e calados, repousar
os ps lesados sempre que necessrio, manter os calados adaptados, no utilizar sapatos
novos por perodos prolongados e, quando estiver parado, manter a distribuio do peso
corporal nos dois ps.
Higiene dos ps: limpeza e secagem dos espaos interdigitais e cortes de unhas
retas.
Exame dirio dos ps: verificando sinais de pr-lcera (bolhas, aumento da temperatura,
hematomas, calosidades com fissuras, pontos hiperemiados, edema localizado e pontos
dolorosos palpao).
Uso de meias macias, como de algodo, tendo o cuidado de observar os pontos de costura
que podem funcionar como pontos de presso. Recomenda-se para prevenir reas de
atrito o uso de meias no avesso.
lcera Venosa
A lcera venosa devida insuficincia venosa crnica por varizes primrias, seqela de
trombose profunda, anomalias valvulares venosas ou outras causas que interferem no retorno do
sangue venoso.
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Manter repouso e a elevao dos membros inferiores. O doente deve evitar ficar em p
por muito tempo e procurar repousar a perna, elevando-a 30cm acima do quadril, para
auxiliar o retorno venoso.
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Caderno n o 2
lcera Arterial
A lcera arterial produzida pela desnutrio cutnea devido a uma insuficincia arterial
que tem como resultado a isquemia, caracterizando-se clinicamente por extremidade fria e escura.
H palidez, ausncia de estase, retardo no retorno da cor aps a elevao do membro, pele atrfica,
perda de plo, diminuio ou ausncia das pulsaes das artrias do p e dor severa aumentada com
a elevao das pernas.
A lcera de bordas cortadas a pique, irregular, localizada nos tornozelos, malolos e
extremidades digitais (perna, calcanhar, dorso do p ou artelho) (Figura 10).
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lcera Hipertensiva
H aumento da parede arteriolar, proliferao da camada interna, degenerao da camada
mdia e, ocasionalmente, trombose, levando produo de reas de isquemia e necrose no tero
inferior da perna. mais freqente em mulheres, de 50 a 60 anos, sendo a lcera na maioria das
vezes bilateral e observada nas faces anterior, lateral e posterior da perna, pouco profunda, de base
descorada e fundo necrtico. Apresenta exsudato escasso e a dor intensa.
O doente deve parar de fumar e o controle da hipertenso arterial fundamental. As doenas
associadas, como diabetes mellitus, gota e a obesidade, tambm devem ser controladas.
lcera de Presso
rea de trauma tecidual causada por presso contnua e prolongada, excedendo a presso
capilar normal, aplicada pele e tecidos adjacentes provocando uma isquemia que pode levar
morte celular. Geralmente ocorre entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura, por exemplo,
na regio sacral, calcneos, trocanter maior do fmur, tuberosidades do squio e malolos externos.
Este tipo de lcera costuma ocorrer nos doentes com neuropatia perifrica quando este faz uso de
curativos volumosos e/ou uso de calados apertados (Figura 11).
Para facilitar a compreenso dos diversos tipos de lceras e suas principais caractersticas
apresenta-se o quadro a seguir (Quadro 1).
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Caderno n o 2
- Inspeo diria
- Hidratao e
lubrificao da
pele
- Monitoramento
da sensibilidade
- Proteo na Atividade da Vida
Diria (AVD)
- Uso de palmilhas
e calados
adequados
Causa
- Microangiopatia
- Elevao das
pernas
- Uso de meias
com mdia
compresso
- Ausncia de dor
Hipertensiva
- Controlar
hipertenso e
diabetes
- Controlar
hipertenso,
diabetes e
obesidade
- Caminhadas
- Elevar a
cabeceira da
cama
- Exerccios para
panturrilha
- Evitar
traumatismos
- Reduzir
fumo
- Superfcie
plantar
Outras
- Borda circular
caractersticas - Geralmente desenvolve em reas
de alta presso
plantar
- rea da lcera
quente e rosada
- Associadas s
calosidades
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- Proteo de
proeminncias
sseas
- Arteriosclerose - Hipertenso
arterial
sistmica
- Presso
contnua
- Moderada
- Severa
- Muito severa
- Presente ou
no
- Face psteroltero-distal
da perna
- Proeminncias
sseas
- Muito
dolorosa
- Variada com
acometimento
da epiderme e
tecidos mais
profundos
- Malolo medial
- Perna
- Tero distal da
perna
- Calcanhar
- Borda irregular
- Base vermelha
- Borda
irregular
- Pigmentao
perilesional
- Base plida e
fria
- Edema
- Pulsos presentes
- Tendncia de
ser necrtica
- Eczema
- Pode ser superficial ou profunda
- Pode ser infectada
ou no
- Alvio
peridico de
presso
- Estase venosa
- Aumenta com
a elevao das
pernas
Localizao
mais
freqente
Presso
- Evitar
traumatismos
- Falta de
sensibilidade
protetora
Dor
Arterial
Venosa
- Dorso do p e
artelhos
Multifocal
- Pulsos
reduzidos ou
ausentes
- Cianose
- Ausncia de
plos
- 7 locais
clssicos:
Sacral /
Trocanters /
Malolos /
Calcneos
AVALIAO
DE LCERAS
O tratamento de lceras deve ser iniciado com a avaliao integral e criteriosa do doente,
levando em considerao os aspectos biopsicossociais. A avaliao deve ser compartilhada com a
equipe multiprofissional e contar com a participao ativa do doente e sua famlia.
Para a efetividade do tratamento de lceras, o profissional deve estabelecer uma interao
com o doente, esclarecendo o seu diagnstico, a importncia da adeso, a continuidade do tratamento
e a preveno de complicaes. A participao do doente deve ser ativa, buscando o esclarecimento
de possveis dvidas, levantando queixas e propostas alternativas de tratamento para o seu
autocuidado, para juntos opinarem sobre o tratamento mais adequado a ser institudo, atendendose tanto s necessidades do doente como proposta de interveno dos profissionais.
No processo de cuidar, deve-se iniciar a abordagem com a anamnese, estando-se atento
identificao (nome, idade, sexo, endereo, etc.), histria, condio socio-econmica e psicolgica,
higiene pessoal, estado nutricional, doenas associadas, uso de medicamentos e drogas, valores
culturais, atividades da vida diria e de trabalho.
Ao avaliar a lcera, importante considerar os seguintes pontos:
1) Histria do doente: verificar a queixa principal, presena de fatores que interferem na
cicatrizao, data do incio da lcera, causa, se a primeira ou uma lcera recorrente;
presena de dor e tratamentos j utilizados anteriormente.
2) Exame fsico: verificar as medidas antropomtricas (peso e altura), localizao da lcera,
condies da pele, presena de calosidades, atrofias musculares, edema (inchao), pulsos
(pedioso e tibial posterior), alteraes de sensibilidade e sinais de inflamao. O exame
dos pulsos perifricos deve ser realizado, para a deteco de possvel insuficincia arterial
associada hansenase. A avaliao neurolgica ajuda a detectar problemas de
sensibilidade, conforme descrito no Manual de Preveno de Incapacidade Fsica (BRASIL.
Ministrio da Sade, 2001).
3) Avaliao psicossocial: este aspecto tambm deve ser avaliado, pois alteraes em sua
imagem corporal, ansiedade em relao ao diagnstico, podem levar o doente a situaes
de estresse, o que contribui negativamente para a cicatrizao.
4) Autocuidado: identificar esta possibilidade em relao sua lcera, orientando-o e
estimulando-o a realizar seu curativo, para adaptar-se s atividades da vida diria.
5) Caractersticas da lcera e da pele ao seu redor: podem indicar alteraes da pele,
como: hiperemia, calor, edema, dor, macerao, ressecamento, descamao, eczema,
hiperpigmentao, ou outras alteraes, tambm valiosas para direcionar o tratamento.
6) Caractersticas do exsudato: podem ser indicadores valiosos para determinar o
tratamento. No processo de cicatrizao, os fluidos das lceras contm enzimas e so
consideradas normais nas primeiras 48 a 72 horas. Depois desse perodo, a presena de
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Caderno n o 2
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d) Tecido de epitelizao: tem aspecto branco rosado, que migra a partir da margem
para o centro da lcera (Figura 15).
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Caderno n o 2
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6. CURATIVOS
FINALIDADES DOS
CURATIVOS
Auxiliar na hemostasia.
Absorver secrees.
Promover o desbridamento.
Aliviar a dor.
CARACTERSTICAS
DE UM CURATIVO IDEAL
Remover o exsudato.
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Caderno n o 2
PONTOS
a) Em relao ao ambiente:
b) Em relao ao material:
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Dados de identificao.
Anamnese.
Exame fsico.
Avaliao da lcera.
Para que ocorra a cicatrizao necessrio que seja realizada a limpeza, a remoo de todos
os materiais estranhos ou resultantes do processo inflamatrio do leito da lcera, bem como a
cobertura. Para tanto, destacamos os tpicos abaixo descritos.
TCNICAS DE CURATIVOS
Proceder execuo do curativo, conforme a terapia tpica escolhida.
A recomendao atual, para realizao do curativo consiste em manter a ferida limpa, mida
e coberta.
Material
Seringa 20ml.
Gaze, chumao.
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Caderno n o 2
Luva de procedimento.
Cuba estril.
Bacia plstica.
Cuba rim.
Limpeza da lcera
A tcnica de limpeza da lcera consiste em remover restos celulares, materiais estranhos,
tecido necrtico ou desvitalizado e na diminuio da quantidade de microorganismos presentes na
superfcie. Essa limpeza deve ser realizada com tcnica adequada, utilizando-se material estril.
O manuseio da lcera deve ser realizado de forma cuidadosa e rigorosa, em toda a extenso
e profundidade, podendo ser realizada com limpeza mecnica e irrigao. A limpeza mecnica, com
gaze ou bolas de algodo, atualmente no indicada, pois pode traumatizar as clulas recmformadas, desencadeando reaes inflamatrias e aumentando o tempo de cicatrizao.
A limpeza com irrigao suave com soluo fisiolgica ou salina de cloreto de sdio a 0,9%
recomendada, porque esta soluo no prejudica os tecidos e limpa a lcera, removendo todo o
exsudato e ou corpo estranho presente, sem traumatizar as clulas do leito da mesma, acelerando o
processo de cicatrizao.
A irrigao pode ser realizada com presso variada, vrias vezes, at a completa retirada de
detritos e microorganismos. Para lceras com tecido de granulao, deve-se utilizar seringa sem
agulha, equipo adaptado diretamente no frasco do soro fisiolgico ou jato obtido por presso manual
do frasco de soro fisiolgico (bolsa plstica) furado com agulha de grosso calibre (40/12 ou 25/8).
Para lceras com tecido necrtico infectadas, a irrigao dever ser feita com seringa com agulha,
para aumentar a efetividade da remoo da populao microbiana.
O leito da lcera deve ser mantido mido, e a pele ntegra, ao redor, deve ser limpa com gaze
umedecida em soro fisiolgico. Aps a limpeza da rea ao redor da lcera, proceder secagem da
mesma com gaze, para evitar a macerao da pele ntegra e facilitar a fixao da cobertura (Figura 16).
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Desbridamento de lceras
O desbridamento consiste na remoo de tecido no vivel da lcera, como tecidos necrosados,
desvitalizados e corpos ou partculas estranhas. Estes interferem no processo normal de cura da
lcera, por prolongar a fase inflamatria, inibir a fagocitose, promover o crescimento bacteriano,
aumentando o risco de infeco, e, por atuar como barreira fsica para a recuperao do tecido, ao
inibirem a granulao e epitelizao.
O desbridamento por instrumento de corte de risco, podendo acarretar complicaes para
o doente e interferir no processo de cicatrizao. A responsabilidade de executar esse procedimento
exige dos profissionais, conhecimento e habilidade tcnico-cientfica e uma avaliao criteriosa das
condies do doente e da lcera.
A seleo do mtodo de desbridamento mais apropriado depender das caractersticas e do
tipo de lcera, da quantidade de tecido necrtico, das condies do doente, do local da lcera e da
experincia do profissional que realizar o curativo. Entre os diversos mtodos de desbridamento,
destacamos:
O desbridamento cirrgico o mtodo mais rpido e agressivo, realizado com instrumental
cirrgico como pinas, tesoura ou bisturi; pode ser efetivo quando realizado por profissional qualificado.
Podem ocorrer hemorragias, leso dos tecidos moles, como artrias, nervos e tendes. Dependendo
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Caderno n o 2
da gravidade e extenso da lcera, este procedimento deve ser realizado por cirurgies em centro
cirrgico, com anestesia. Em lceras superficiais, que geralmente no precisam de anestesia, poder
ser realizado no ambulatrio, por profissionais mdicos e enfermeiros devidamente capacitados.
O desbridamento mecnico consiste na remoo do tecido aplicando-se uma fora mecnica
ao esfregar a lcera. Este procedimento, entretanto, pode prejudicar o tecido de granulao ou de
epitelizao, alm de causar dor.
O desbridamento enzimtico baseia-se no uso de enzimas para dissolver o tecido necrtico.
A escolha da enzima depende do tipo de tecido existente na lcera. Nesta tcnica, aplica-se
topicamente a enzima apenas nas reas com tecido necrtico, evitando-se a irritao dos tecidos
normais. Em seguida, a lcera deve ser coberta com um curativo que tenha a propriedade de manter
a umidade necessria para realar a atuao da enzima. Esse desbridamento no deve ser utilizado
em doentes com distrbios de coagulao, e deve ser usado com cautela nos doentes com infeco,
neoplasia e lceras cavitrias com exposio de nervos.
O desbridamento autoltico utiliza o emprego de enzimas do prprio corpo para a destruio
de tecido desvitalizado. uma forma de desbridamento que requer um tempo maior para a remoo
de tecido desvitalizado, e contra-indicado em lceras infectadas. A capacidade de lise e dissoluo
de tecido necrtico pode ser mais bem sucedida com utilizao de curativos que mantenham a
umidade no leito da lcera, como o filme transparente, o hidrocolide e o hidrogel, indicados para
promover esse tipo de desbridamento.
A escolha do tipo de desbridamento a ser utilizado depende das caractersticas da lcera,
podendo ser utilizado separadamente ou em combinao com outros.
Aps a limpeza, fazer a aplicao de cobertura, de acordo com o tipo de tratamento
selecionado.
Coberturas
Por considerarmos o termo curativo como o processo de cuidado tpico com a lcera,
adotaremos o termo cobertura para designar o produto utilizado para cobrir o leito da mesma.
As coberturas podem ser classificadas como primria, secundria e mista. A cobertura
primria o produto que permanece em contato direto com o leito da lcera na pele adjacente, com
a finalidade de absorver seu exsudato, facilitando o fluxo livre das drenagens, preservando o ambiente
mido e a no-aderncia. Esse tipo de curativo requer permeabilidade aos fluidos, no-aderncia e
impermeabilidade s bactrias. A cobertura secundria o produto que recobre a cobertura
primria, com a finalidade de absorver o excesso de drenagem, proporcionando proteo e
compresso. Esse tipo de curativo necessita ter capacidade satisfatria de absoro e proteo. A
cobertura mista o produto que possui as duas camadas, uma em contato com o leito da lcera e
outra em contato com o ambiente externo.
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A crosta, antigamente, era considerada como uma cobertura natural para proteger a lcera
de bactrias e auxiliar na regenerao epitelial. Entretanto, tm-se notado que lceras sem crosta
cicatrizam mais rapidamente, alm do fato de que fluidos podem se juntar embaixo da crosta e
favorecer a infeco. A crosta tambm pode interferir na cicatrizao, evitando a contrao da lcera.
Ela constituda de material protico do tecido desvitalizado, composto por colgeno, fibrina e
elastina, caracterizado pela colorao amarela. Tambm pode ser grossa, endurecida, de cor preta,
cinza ou marrom, constituda predominantemente de tecido necrtico. O processo de epitelizao
de lceras com curativos oclusivos mais eficiente do que com as mantidas descobertas.
Proteger sempre as lceras com gazes, compressas, antes de aplicar uma atadura.
Iniciar o enfaixamento sempre, no sentido distal para o proximal para evitar garroteamento
do membro.
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Caderno n o 2
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Contra-indicaes: no tem.
Modo de usar: limpar a lcera com soro fisiolgico a 0,9 %, utilizando o mtodo de
irrigao. A gaze mida deve recobrir toda a superfcie e estar em contato com o seu
leito. Deve ser aplicado de maneira suave, para evitar presso sobre os capilares recmformados, o que pode prejudicar a cicatrizao. Ocluir com cobertura secundria de gaze,
chumao ou compressa, fixar com faixa de crepom ou fita adesiva. Para evitar que a
umidade macere a pele ao redor da lcera, deve-se evitar saturao excessiva da gaze,
permitindo que ela mantenha contato apenas com a sua superfcie. O curativo deve ser
trocado toda vez que estiver saturado com a secreo ou, no mximo, a cada 24 horas.
Quando na presena de pouco exsudato, a gaze dever ser umedecida duas a trs vezes
ao dia, com soro fisiolgico.
Observao - A soluo fisiolgica pode ser substituda por soluo de Ringer simples, que
possui composio eletroltica isotnica semelhante do plasma sangneo.
HIDROCOLIDES
Os hidrocolides so curativos que podem ser apresentados sob a forma de placa, pasta, gel
e grnulos.
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Modo de usar: irrigar o leito da lcera com soro fisiolgico a 0,9%, secar a pele ao redor,
escolher o hidrocolide com dimetro que ultrapasse a borda da leso pelo menos 2 a 3
centmetros. Retirar o papel protetor. Aplicar o hidrocolide segurando-o pelas bordas da
placa. Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa, para perfeita aderncia. Se
necessrio, reforar as bordas com fita adesiva e datar o hidrocolide. Trocar a placa sempre
que o gel extravasar, o curativo se deslocar e ou, no mximo, a cada sete dias.
Observaes:
1. Estes curativos produzem odor desagradvel e podem permitir que resduos adesivos da
placa se fixem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha do
produto adequado para cada doente deve ser criteriosa, de acordo com a avaliao da
caracterstica da lcera. Este procedimento deve ser realizado periodicamente, para
detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrizao.
2. Os grnulos e a pasta promovem os benefcios da cicatrizao mida em lceras
exsudativas e profundas, facilitando a epitelizao. Os grnulos agem principalmente na
absoro do excesso do exsudato, e a pasta preenche o espao existente no interior da
leso. Ambos promovem o desbridamento autoltico, com a camada de contato, entre o
leito da lcera e a cobertura do hidrocolide, maximizando sua ao (Figura 17).
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FILME TRANSPARENTE
Indicao: deve ser utilizado em lceras superficiais com drenagem mnima, em grau I,
cirrgicas limpas com pouco exsudato, queimaduras superficiais, reas doadoras de pele,
dermoabraso, fixao de catteres, proteo da pele adjacente a fstulas e na preveno
de lceras de presso.
Modo de usar: limpar a pele e a lcera, irrigando com soro fisiolgico a 0,9 %. Secar a
pele ao redor da leso, escolher o filme transparente do tamanho adequado, com o dimetro
que ultrapasse a borda. Aplicar a filme transparente. Trocar quando descolar da pele ou
em presena de sinais de infeco. Pode ser utilizado como curativo secundrio ou associado
a outro produto.
Observao - Se usado de forma inadequada, pode levar macerao da pele ao redor da leso.
ALGINATO DE CLCIO
Mecanismo de ao: este tipo de curativo tem propriedade desbridante. Antes do uso,
seco e, quando as fibras de alginato entram em contato com o meio lquido, realizam
uma troca inica entre os ons clcio do curativo e os ons de sdio da lcera, transformando
as fibras de alginato em um gel suave, fibrinoso, no aderente, que mantm o meio
mido ideal para o desenvolvimento da cicatrizao.
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Caderno n o 2
traumticas, reas doadoras de enxerto, lceras venosas e deiscentes. Pode ser utilizado
para preencher os espaos mortos, como cavidades e fstulas. Se houver pequena quantidade
de exsudato, a lcera pode ressecar e necessitar de irrigao.
Modo de usar: a sua colocao deve ser feita de maneira frouxa, para possibilitar a
expanso do gel. Aps o seu uso, observa-se no leito da lcera uma membrana fibrinosa,
amarelo plida, que deve ser retirada somente com a irrigao. Pode ser usado em
associao com outros produtos. As trocas devem ser mediante a saturao dos curativos,
geralmente aps 24 horas. Apresenta como vantagem a alta capacidade de absoro, e
desvantagem, a potencialidade de macerar quando em contato com a pele sadia.
CARVO
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ATIVADO
Composio: este tipo de curativo possui uma cobertura composta de uma almofada
contendo um tecido de carvo ativado cuja superfcie impregnada com prata, que
exerce uma atividade bactericida, reduzindo o nmero de bactrias presentes na lcera,
principalmente as gram negativas. O curativo no deve ser cortado, porque as
partculas soltas de carvo podem ser liberadas sobre a lcera e agir como um corpo
estranho.
de 3 a 7 dias, quando a lcera no estiver mais infectada. No incio, a troca dever ser a
cada 24 ou 48 horas, dependendo da capacidade de absoro.
Modo de usar: irrigar o leito da lcera com soro fisiolgico a 0,9%; remover o exsudato
e tecido desvitalizado, se necessrio; colocar o curativo de carvo ativado e usar a cobertura
secundria.
Observao - Nas lceras pouco exsudativas e nos casos de exposio steo tendinosa, deve
ser utilizado com restries, devido a possibilidade de ressecamento do local da leso (Figura 19).
SULFADIAZINA
DE PRATA
Contra-indicao: hipersensibilidade.
Modo de usar: lavar a lcera com soro fisiolgico a 0,9%, remover o excesso do produto
e tecido desvitalizado. Espalhar uma fina camada (5mm) do creme sobre as gazes e
aplic-las por toda a extenso da leso. Cobrir com cobertura secundria, de preferncia
estril.
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Caderno n o 2
Observao - Existe a sulfadiazina de prata com nitrato de crio, que pode ser utilizado em
queimaduras, lceras infectadas e crnicas, reduzindo a infeco e agindo contra uma grande variedade
de microorganismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formao do tecido de granulao e inativa
a ao de toxinas nas queimaduras. contra-indicada em casos com grandes reas (mais de 25% de
extenso), em mulheres grvidas, recm-nascidos e prematuros.
Modo de usar: irrigar o leito da leso com soro fisiolgico a 0,9 %, remover o exsudato
e tecido desvitalizado, se necessrio. Aplicar o AGE diretamente no leito da lcera ou
aplicar gaze mida o suficiente para mant-la mida at a prxima troca. Ocluir com
cobertura secundria (gaze, chumao gaze e compressa seca) e fixar. A periodicidade de
troca dever ser at que o curativo secundrio esteja saturado ou a cada 24 horas.
Observao - O AGE poder ser associado ao alginato de clcio, carvo ativado e outros
tipos de coberturas.
PAPANA
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Modo de usar: irrigar com soro fisiolgico a 0,9%, lavar abundantemente com jato de
soluo de papana. Em presena de tecido necrosado, cobrir esta rea com fina camada
de papana em p. Na presena de crosta necrtica, fazer vrios pequenos cortes
longitudinais de pequena profundidade, para facilitar a absoro. Remover o exsudato
e o tecido desvitalizado; se necessrio, colocar gaze em contato, embebida com soluo
de papana, e ocluir com cobertura secundria, fixando o curativo. A periodicidade de
troca dever ser no mximo de 24 horas, ou de acordo com a saturao do curativo
secundrio. A papana em p deve ser diluda em gua destilada. A papana gel deve
ser conservada em geladeira.
LEO MINERAL
Modo de usar: aps a hidratao da pele ntegra, aplic-lo, massageando o local, para
maior absoro do produto.
BOTA DE UNNA
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Caderno n o 2
Observaes:
1. Existem botas de pronto uso, industrializadas, disponveis no mercado, que devero ser
utilizadas conforme instruo dos fabricantes. O tempo de troca da bota de Unna poder
ser no mximo de duas semanas. importante a avaliao do doente em casos de
diminuio de edema, presena de exsudato com forte odor. Nesses casos, a troca dever
ser feita imediatamente.
2. No deixar dobras na atadura ao enfaixar; observar se a atadura no est muito
apertada; observar a temperatura da pasta; no colocar a bota em presena de erisipela
ou infeco; se no houver melhora da cicatrizao, realizar o controle de hipertenso,
diabetes, etc. Se o doente estiver com muita dor, pesquisar problema arterial (neste
caso a bota no indicada). Aps a suspenso da bota de Unna, o doente dever usar
meia elstica.
3. Esse procedimento restrito a profissionais especializados e deve ser realizado sob
indicao mdica.
Receita da bota de Unna: 100g de gelatina em p, sem sabor e cor; 350ml de gua
destilada; 100g de xido de zinco e 400g de glicerina.
Modo de preparo: misturar a gua destilada e a gelatina. Derreter a gelatina em banhomaria (no deixar ferver), misturar a glicerina e o xido de zinco. Juntar a gelatina em
banho-maria (Figura 20).
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BOTA
GESSADA
Modo de usar: imergir a atadura gessada em gua na temperatura ambiente e, ao retirla do recipiente, deixar o excesso de gua escorrer pelas extremidades. O tempo de
imerso deve ser rpido. O tempo prolongado pode causar maior tempo de secagem e
reduo de sua durabilidade.
Critrios para troca: uma semana aps a primeira aplicao da bota, com intervalos de
1 a 2 semanas, at a cicatrizao, ou na presena de intercorrncias como desconforto,
frouxido ou dano, febre ou adenomegalia, odor ftido ou sinal de aumento de secreo.
Figura 21 A
Figura 21 B
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Figura 21 C
Figura 21 D
Figura 21 E
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Figura 21 G
Figura 21 H
Figura 21 I
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Figura 21 K
Figura 21 L
Figura 21 - Tcnica de aplicao de bota gessada.
TALAS
A tala uma alternativa de tratamento para as lceras. Tem sido bem aceita entre os doentes
e profissionais, com eficcia sobre tuberosidades sseas.
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Observaes:
1. A equipe de sade responsvel pelo tratamento de pessoas com lceras deve estar atenta
s indicaes de talas, para que o doente seja orientado e encaminhado adequadamente a
um profissional capacitado.
2. Orientar o doente quanto ao uso e retirada da tala, se necessrio.
3. A bota gessada, talas, palmilhas, sandlias e calados adaptados so mtodos que devem
ser associados preveno e ao tratamento das lceras plantares. Maiores informaes
e subsdios sobre palmilhas e calados podem ser encontrados nos Manuais de Preveno
de Incapacidade e de Calados do Ministrio da Sade.
ANTI-SPTICOS
So substncias que destroem ou inibem o crescimento de microorganismos, acarretando
prejuzo ao processo de cicatrizao. Portanto, recomenda-se a no utilizao dos mesmos no
tratamento de lceras.
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Caderno n o 2
Entre esses produtos destacam-se o Permanganato de Potssio a 0,01% e o Polivinilpirrolidona-iodo 10% (Povidine tpico). O Povidine, em presena da matria orgnica, tem sua
ao reduzida ou inativada, citotxico para os fibroblastos, retardando a epitelizao e diminuindo
a fora tensional da lcera; pode, tambm, provocar reaes alrgicas adversas.
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8. PONTOS
IMPORTANTES
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Caderno n o 2
9. REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
52
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. rea
Tcnica de Dermatologia Sanitria. Manual de preveno de incapacidades. Braslia, 2001. 107p.
CARNEIRO, M.; PROCHNOU, A.G.; MAZZORANI, B.M. Curativos o que usar? Rio Grande
do Sul, Convatec, 1998. 37p.
COSTA, A.A.; ALMEIDA NETO, T.S. Manual de Diabetes: alimentao, medicamentos,
exerccios. So Paulo, 3 ed., 1998.
DAVIS, M.H. et al. El programa de las heridas. Centre fot Medical Education the Universitry of
Dundee, Scottland, 1995. 187p.
DEALEY, C. traduo de LACERDA, R. A. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiros.
So Paulo, Atheneu, 1996. 256p.
EAGLSTEIN, W.H . et al. Wound care: an emerging discipline. In:___________. Wound care
manual: new diretions in wound healing. New Jersey; E. R. Squiss & Sons. 1990. 99p.
FERREIRA, A.B.H. Novo Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa. 2ed. Rio de Janeiro. Nova
Fronteira. 1986.
FLANAGAN, M. Uma estrutura prtica para a determinao de ferimentos 2: mtodo. Nursing.
Portuguesa. N. 117. Dez. 1997, ano 10.
LAX, I.P.; ALVAREZ, S.G; GRUN, D. Feridas e seus cuidados. 1 ed. So Paulo. Departamento
de Servios Educacionais. 1992.
MENEGHIN, P.; SOARES, L. Avanos em curativos. In: FERNANDES, A.T. Infeco hospitalar
e suas interfaces na rea da sade. So Paulo, Atheneu, cap. 53, p. 998-1007. 2000.
POLETTI, N.A.A. O cuidado de enfermagem a pacientes com feridas crnicas. A busca de
evidncias para a prtica. Ribeiro Preto, 2000. 269 p. Dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto. Universidade de So Paulo.
SA M PAIO, S.A.P.; RAYMUNDO M.; RIVITTI, E.A. Anatomia e fisiologia da pele.
In;________________ . Dermatologia Bsica. Porto Alegre. Artes Mdicas, 3 ed., 1989. p. 1-21.
SANTOS, V.L.C.G. Avanos tecnolgicos no tratamento de feridas e algumas aplicaes em
domiclio. In: DUARTE, Y.A.O.; DIOGO, M.J.D. Atendimento domiciliar: um enfoque
gerontolgico. So Paulo, Atheneu, 2000, cap. 21, p.265 305.
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO. Coordenao dos Institutos de
Pesquisa CIP. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac. Doenas
crnicas no-transmissveis e controle de seus fatores de risco. So Paulo, 1997.
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE MINAS GERAIS. Superintendncia Operacional
de Sade. Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Dermatologia Sanitria. Uma nova
viso no tratamento de feridas. Belo Horizonte, Minas Gerais, 2000.
SINACORE, D.R.; MUELLER,M.J. Total-Contact Casting in the treatment of neuropathic
Ulcers in : LEVIN; NEALS, O. The Diabetic Foot . 6a. Edition Mosby A. Harcout Health
Sciences Co. 2001.
53
Caderno n o 2
TURNER, T.D. The development of wound management products. In: KRASNER, D. & KANE,
D. Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 2.ed. Wayne, Health
Management Publications, 1997. p.124-38.
VAN RISWIJK L. Wound assessment and documentation In: KRASNER, D.; KANE, D. Chromic
wound care: a clinical source book for healthcare professionals. Health Management Publications,
Inc. 2. ed. Wayne, 1997.
VIEIRA, C.S.C.A.; AGUIAR, C.A.; SA M PAIO, P. Atualizao em Curativos. In:
____________________ Apostila de Semiologia e Semiotcnica. Universidade de Taubat.
Departamento de Enfermagem. 2001. /mimiografado/.
YAMADA, H. Strenght of biological materials. EVANS, F.F., ed. Baltimore, Williams and Wilkins,
Co., p.225, 1970.
WINTER, G.D. Formation of scab and rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of
domestic pig. Nature, 193: 293-4, 1962.
54
E QUIPE
DE
REALIZAO
C OORDENAO
Carmem Silvia de Campos Almeida Vieira
Enfermeira; Profa. Colaboradora do Depto. de Enfermagem da Universidade de Taubat - Taubat/SP
EQUIPE DE ELABORAO
Carmem Silvia de Campos Almeida Vieira
Enfermeira do Ambulatrio Regional de Especialidades de Taubat/SP. DIR XXIV e Profa. Colaboradora
do Depto. de Enfermagem da Universidade de Taubat - Taubat/SP e Mestre do Depto de Enfermagem da
Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP
Eni da Silveira Batalha de Magalhes
Enfermeira da rea Tcnica de Hansenase da Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais - Belo
Horizonte/MG
Helena Maria Bajay
Enfermeira da Unidade de Emergncia Clnica e Cirrgica do Trauma do Hospital das Clnicas da
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Campinas/SP
Linda Faye Lehman
Teraputa Ocuapcional, Assessora Tcnica da ATDS/MS; Assessora Tcnica para American Leprosy Missions na
Preveno e Reabilitao de Incapacidades
Lcia Maria Frazo Helene
Enfermeira, Profa. Dra. do Depto de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade
de So Paulo/SP
Pedro Donati do Prado
Mdico Analista III da Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais. Chefe Regional de Auditoria Mdica da
DRS de Ituiutaba. Responsvel pelo Programa de Hansenase, AIDS e Doenas Infecto-contagiosas do Municpio
de Gurinhat, Belo Horizonte/MG
Snia Loureno Cortez
Enfermeira do Ncleo de Enfermagem do Ambulatrio Regional de Especialidades de Taubat da DIR XXIV;
Enfermeira do Hospital Universitrio de Taubat e Estomaterapeuta - Taubat/SP
COLABORAO
Maria Bernadete Rocha Moreira
Assessora Tcnica da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria/Departamento de Ateno Bsica/Secretaria de
Polticas de Sade/Ministrio da Sade
A POIO
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - Centro de Vigilncia Epidemiolgica / Programa de Controle de
Hansenase de So Paulo
rea Tcnica de Hansenase - Diretoria de Ateno Bsica - Superintendncia Operacional de Sade do Estado
de Minas Gerais
DOCUMENTAO FOTOGRFICA
Cortesia de Helena M. Bajay
Sonia L. Cortez
Pedro Donati
Linda F. Lehman
EDITORAO E PROJETO GRFICO
Edite Damsio da Silva
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