CITODIAGNOSTICO

(*)

TM.Mg. JUAN CARLOS ARAYA

INTRODUCCION
Lo importante en el cncer es detectarlo antes de que se convierta en un mal desarrollado
e incontrolable. El diagnstico precoz previene las consecuencias ltimas, lo que es
denominado prevencin secundaria, evitando no las causas de la enfermedad sino que
sus complicaciones y resultados. Se hace en 2 etapas: diagnstico y tratamiento.
La historia del citodiagnstico se asocia con George Papanicolaou, endocrinlogo, el que
trabajando con ratas en ciclo estral, cre la tincin que lleva su nombre y que sirve para la
identificacin y tipificacin de las clulas del crvix uterino, hoy aplicada mundialmente
para la deteccin de este tipo de cncer.
GENERALIDADES CITOLOGICAS
En el cuello uterino los trminos anatmicos no corresponden a los histolgicos:
Ecto o exocrvix mucosa externa
Unin escamocolumnar
Endocrvix mucosa interna
Si se altera el endocrvix sobresaliendo la unin escamocolumnar, se tiene ectropin y si
se invagina entropin, sin alterar la ubicacin del canal del orificio uterino. Esto tiene una
gran importancia, puesto que expone u oculta las clulas glandulares endocervicales,
segn sea el caso, involucrando los procesos de metaplasia y cervicitis. Hay que
considerar adems, que las clulas del epitelio plano escamoso tienen un ciclo de vida de
alrededor de 5 das y que un 20% aproximadamente, se renueva cada 24 horas.
El epitelio plano pluriestratificado del cuello uterino presenta:
a) Zona profunda constituida por clulas basales, con mitosis, y clulas parabasales,
conformando 2-3 capas.
b) Zona media, con clulas intermedias, las cuales le dan la altura al epitelio y
presentan glicgeno.
c) Zona superficial, constituida por clulas planas superficiales.
CELULAS BASALES
-

Forma: redonda u oval.

Tamao: 7 a 12 m de dimetro (ms pequeas que las parabasales).
Ncleo: grande, redondo, central, vesiculoso, hipercromtico, con cromatina en
grumos y ocasionalmente se observa nuclolo.
Citoplasma: escaso, basfilo, con lmites precisos, denso.
Relacin Ncleo/citoplasma: en favor del ncleo 2:1 a 3:1.
Casi nunca aparecen en los frotis normales, pero estn presentes en procesos
patolgicos.

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CELULAS PARABASALES
-

Forma: Redonda u oval, pero cuando estn en grupos pueden aparecer irregulares
y poligonales, pudiendo confundirse con metaplsicas.
Tamao: 12-30 m de dimetro.
Ncleo: central, vesiculoso, hipercromtico, similar a los de las clulas intermedias
y contiene grnulos de cromatina o cromocentros, rara vez se observa el nuclolo.
Citoplasma: es menos denso que el de las Parabasales, basfilo, de lmites bien
definidos y originalmente contiene pequeas vacuolas, al exponerse al aire (por
desecacin) se vuelve eosinfilo.
Relacin Ncleo/citoplasma: 1:1.
Generalmente en frotis vaginales o cervicales, no superan el 5 % en etapa de ciclo
ovulatorio normal, pero en menopausia y post-parto aumentan considerablemente;
algunas son atrficas, con ncleo picntico y citoplasma eosinfilo.

CELULAS INTERMEDIAS
-

Forma: Poligonal o alargadas planas.

Tamao: 30-40 m de dimetro.
Ncleo: Central, vesiculoso, de 7-8 m de dimetro, redondo u oval, membrana
nuclear bien definida y material nuclear homogneo, en algunos casos es posible
distinguir la cromatina sexual.
Citoplasma: Basfilo (estado normal), eosinfilo (proceso inflamatorio),
transparente, rico en glicgeno.
Relacin Ncleo/citoplasma: en favor del citoplasma 5:1.
Existe una variante denominada Clulas Naviculares, que aparecen en frotis de
mujeres embarazadas. Tienen forma de un bote (nave), el citoplasma contiene
gran cantidad de glicgeno que rechaza al ncleo, los bordes celulares estn
engrosados. Ocasionalmente se encuentran en frotis de menopasicas,
deficiencias hormonales e inflamacin. Se les debe diferenciar de fibras
musculares lisas alargadas que pueden estar presentes en los extendidos.

CELULAS SUPERFICIALES
-

Forma: Plana o poligonal.

Tamao: Mayor a 40 m de dimetro.
Ncleo: Picntico, no mayor de 5 m de dimetro, ocasionalmente rodeado de
una zona o espacio claro que corresponde a lo que ocupaba antes de
retraerse.
Citoplasma: Predominantemente eosinfilo o basfilo muy plido, puede
contener precursores de queratina, ocasionalmente presenta granulaciones de
color caf perinucleares estrgenodependientes.
Relacin Ncleo/citoplasma: Claro predominio citoplasmtico 10-12:1.
Representa el estado mximo de maduracin del epitelio escamoso y es un
excelente indicador del estado estrognico, ya que rara vez se observan en
ausencia de esta hormona.

Con las Clulas Superficiales y las Clulas Intermedias pueden formarse perlas benignas,
las cuales son una disposicin concntrica de estas clulas planas y que est relacionada
directamente con efectos estrognicos (pueden contener queratina).

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La maduracin completa del epitelio escamoso demora aproximadamente 4 das y con la

administracin de estrgenos, entre 30 a 45 horas.
CELULAS ENDOCERVICALES
-

Forma: Columnares, siendo la base menor que el pice.

Tamao: Similar a las Parabasales.
Ncleo: Finamente granular, de tamao aproximado al de una Clula
Intermedia o Parabasal, con 1-2 nuclolos rojos o con cromocentros, cromatina
condensada en borde nuclear.
Citoplasma: Finamente vacuolizado y basfilo (verdoso-celeste), de lmites
imprecisos, espumoso, a veces con presencia de mucus, en ocasiones es
posible verlas con cilios. Generalmente pierden el citoplasma y se ven ncleos
desnudos (implica citoplasma frgil y que se desintegra fcilmente). Son
difciles de identificar aisladas; se pueden encontrar agrupadas en empalizada,
panal de abejas (hexagonal, al enfocar citoplasma se pierde ncleo y
viceversa) o en sincitio (varias clulas agrupadas por fusin de sus
citoplasmas, lo que implica una clula gigante multinucleada). En los grupos se
debe comparar la uniformidad de los ncleos en cuanto a tamao; cuando hay
un aumento en el nivel estrognico, los ncleos pueden aparecer con una
protrusin ms oscura y en menopausia son ms bajas, lo que implica que son
estrgenodependientes. Forman un epitelio prismtico simple.

CELULAS ENDOMETRIALES
-

Provienen del epitelio que recubre la cavidad uterina; se encuentran entre el 15 da del ciclo y hasta los das 10-12 (despus es considerado anormal, al igual
que si aparecen en una menopasica o mujer que no use DIU). En estas
ltimas pueden observarse despus del da 12 con caractersticas normales
similares al periodo menstrual, aunque tambin pueden presentarse con atipias
(ncleo hipercromtico y granular, pero de tamao normal), llamadas clulas
por DIU. En las postmenopasicas es signo de hiperplasia o cncer de
endometrio.
Es comn encontrarlas rodeadas de histiocitos, especialmente en el periodo de
xodohistiocitario (das 8-10 del ciclo). Generalmente estn en grupos
redondos u ovalados, de tamao variable.
Clasificacin:
a) Epiteliales: Tapizan la cavidad y criptas, son similares a las
endocervicales pero ms bajas, ncleo de 7 m de dimetro (como las
Intermedias), nuclolo prominente, de color rojo, citoplasma espumoso,
aisladas o agrupadas.
b) Estromales Superficiales: Similares a los histiocitos, ncleos
polimrficos, citoplasma de bordes irregulares y gruesos.
c) Estromales Profundas: Son aguzadas, de ncleos oscuros, agrupadas,
slo en menstruacin.
En los grupos algunas veces puede identificarse una zona central de clulas
ms pequeas y alargadas, correspondiente a clulas estromales, y en la
periferia a clulas ms grandes de tipo glandular; otras veces aparecen sin
estromales y son menos densas, pudindose apreciar mejor los detalles
celulares. Las clulas glandulares son cilndricas bajas, ocasionalmente
ciliadas, y en fase secretora con abundante glicgeno y el ncleo rechazado

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por vacuolizacin; ocasionalmente las vacuolas pueden estar infiltradas por

polimorfonucleares (PMN); los ncleos son redondos u ovales y uniformes de
tamao, nunca superiores al de una Intermedia o Parabasal, algo opacos y con
grnulos de cromatina, nuclolo pequeo y difcil de ubicarlo (salvo con
tcnicas especiales).
HISTIOCITOS
Son normales entre los das 8-10 del ciclo (periodo xodo histiocitario) y
tambin en procesos inflamatorios crnicos. Tienen citoplasma espumoso de
lmites poco definidos, dbilmente basfilos; los mononucleares tienen ncleo
oval o arrionado con cromatina finamente granular y algunos cromocentros,
es posible observar figuras mitticas. A veces resulta difcil diferenciarlos de
Parabasales o Endocervicales metaplsicas. Pueden ser multinucleados y
aparecen con mayor frecuencia en postmenopasicas.
LEUCOCITOS
Estos son comunes de verse en los frotis. Su presencia se puede relacionar con
dos importantes hechos: a) estado estrognico alto, lo que implica que el
extendido aparece muy limpio y con posterioridad a la ovulacin aparece una
cantidad significativa de ellos; b) inflamacin, en donde son muy abundantes y
llegan en ocasiones a enmascarar la muestra celular. Cuando hay presencia de
plasmocitos, implica cronicidad del proceso inflamatorio.
Se postula que la unin escamocolumnar sera el sitio donde se iniciaran las neoplasias,
por lo que las muestras deben siempre tomarse o realizarse tanto con raspado
exocervical como aspirado o raspado endocervical, en el mismo acto.

PAPANICOLAOU
FUNDAMENTO
El procesamiento de las muestras citolgicas y la aplicacin de la tincin de
Papanicolaou, est basado en la visualizacin diferenciada de las clulas constituyentes
del epitelio cervical, lo que se logra marcando los distintos estadios de maduracin de
estas, presentando las ventajas de permitir a nivel del ncleo, diferenciar clulas benignas
o normales de aquellas que pueden estar o encontrarse en vas de malignizacin y a los
citoplasmas distinguirlos adecuadamente de forma transparente (propiedad de los
colorantes en solucin alcohlica) lo que es esencial para observar los cambios que
existan en estas estructuras.
Los ncleos se tien azul oscuro, violeta o prpura rojizo, por la Hematoxilina de Harris
sobre los grupos reactivos de la cromatina y membrana nuclear; el nuclolo se tie de
color rojo, rosado o anaranjado, segn el estado celular.
Los citoplasmas varan desde el ms cianfilo en las Basales y Parabasales, dado por el
Pardo Bismarck, pasando por el celeste como resultado de la mezcla de Verde Luz con el
mismo colorante anterior, hasta el rosado o rojo entregado por la Eosina, los cuales se
encuentran en un solo paso de tincin de tipo pancrmico con el colorante EA-50.

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El Orange G interacta con la eleidina (precursor de la queratina) y queratina del

citoplasma, en aquellas clulas que tienen una maduracin excesiva o anormal,
permitiendo diferenciarlas del panel de clulas normales, especialmente aquellas con
morfologa de tipo renacuajos, con un fuerte color anaranjado.
El alcohol clorhdrico permite extraer el exceso de tincin y de unin a los sitios
inespecficos donde se ha unido la Hematoxilina y el Carbonato de Litio permite retirar y
neutralizar el reactivo anterior, preparando las clulas para la unin de los colorantes
citoplasmticos.
TOMA DE MUESTRA
Las condiciones para la toma de la muestra estn relacionadas directamente con el
Programa de Control de Cncer Crvico Uterino aplicable en cada pas. En general, se
establece que la mujer acceda al procedimiento bajo las siguientes condiciones:
a) Una vez al ao hasta los 65 aos (como mnimo), cualesquiera haya sido la edad
de su iniciacin sexual.
b) Igualmente, cuando la iniciacin sexual es superior a los 18 aos.
c) La misma frecuencia en las que hayan tenido o no relaciones sexuales, cuando su
edad est por sobre los 25 aos.
Del mismo modo, se debe considerar una abstinencia sexual de al menos 72 horas antes
de la toma de la muestra, porque de lo contrario aparecer una gran cantidad de
espermatozoides que enmascaren las clulas epiteliales o si se us preservativo o
espermaticidas, estos interfieren en la morfologa celular. Por ningn motivo se debe
tomar muestras durante el periodo menstrual, dado que ser imposible su estudio por
constituirse en un verdadero frotis hematolgico. No se debe utilizar espculos lubricados,
vulos de ningn tipo ni duchas vaginales.
No olvidar y tener siempre presente que de una buena muestra depende el resultado del
informe citolgico y que la etapa preanaltica constituye el 57,1% del procedimiento
diagnstico.
TIPOS DE MUESTRAS
Desde que George Papanicolaou iniciara su clebre procedimiento para el estudio de los
estadios estrales de ratas hasta su aplicacin a grandes masas de poblacin femenina, en
su gran mayora con vida sexual activa, para la deteccin precoz del cncer crvico
uterino, ste ha sido objeto de innumerables estudios con el propsito de obtener el
mximo rendimiento celular en los extendidos. Actualmente se aplican dos tipos de
procedimientos para las muestras:
a) FROTIS O EXTENDIDO: En general, la muestra se toma en uno o dos pasos,
segn sea el mtodo a emplear y depende del tipo de instrumento a utilizar.
Habitualmente se ocupa una esptula de Ayre y una trula estril. Con la esptula
se extraen mediante un movimiento rotatorio del exocrvix las clulas del epitelio
pavimentoso pluriestratificado y con la trula, hisopo o pipeta introducida en el
orificio y canal uterino, las clulas endocervicales.

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Ambas muestras se extienden en un portaobjetos limpio, mezclndolas (hay

quienes prefieren separar un sector del porta para cada tipo de muestra) y luego
se fijan inmediatamente, de este modo permanecern inalterables por tiempo
indefinido hasta su proceso de tincin, mediante un fijador citolgico. Hay
instrumentos que permiten la extraccin de ambas muestras simultneamente,
pero lo importante es que el rendimiento celular sea el adecuado para el estudio
citolgico. El estado de las muestras es hormonodependiente.
b) CITOLOGIA LIQUIDA: En este caso, el procedimiento se puede aplicar tanto a
muestras citolgicas como a las obtenidas por puncin con aguja fina (PAAF) de
lquidos y/o cavidades corporales. Una vez obtenida, sta es depositada en un
tubo conteniendo algn lquido preservante en proporciones establecidas, se
homogeniza y se centrifuga a determinadas r.p.m. por tiempo determinado, ambas
segn los instructivos proporcionados por los kits. Una vez terminado este
proceso, se elimina el sobrenadante, se desprende el pellets suavemente y se
deposita en portaobjetos realizando los extendidos por aposicin de dos de ellos y
deslizndolos con movimientos circulares para dejarlos finos y homogneos, se
fijan con alguno de los mtodos disponibles y se tien con la coloracin de
Papanicolaou. Existen otras formas de preparar estos frotis, pero depende del
equipamiento con el que el laboratorio cuente.

METODOLOGIA
Citolgicamente se utiliza el tamao y morfologa de los eritrocitos (7-8 m de dimetro),
como parmetro de comparacin respecto del ncleo de las clulas epiteliales, sean estos
normales o aumentados de tamao.
Se recomienda el siguiente esquema para la observacin y diagnstico de los frotis:
LENTE
3.5x
10x
40x
Diafragma

ACCION
Colocar y retirar las lminas. Marcar zonas sospechosas.
Observacin y barrido de las muestras, con desplazamientos horizontales de
todo el extendido celular.
Observacin y verificacin de detalles celulares sospechosos.
Abierto.

CLASIFICACION
Papanicolaou clasific sus hallazgos en una escala de Clases de I a V grados
ascendentes, los cambios citolgicos encontrados durante las observaciones de los frotis,
siendo el mayor el de cncer epidermoide o glandular. Posteriormente se utiliz la de
Neoplasia Intraepitelial, con NIE I a III y CIS, y la de Richart con Neoplasia Intraepitelial
Cervical de NIC/CIN de 1 a 3, incluyendo en el 3 la Displasia grave y el CIS.
Hoy en da se aplica el criterio del Comit de Expertos de Bethesda, convocado por The
Division of Cancer Prevention and Control del National Cancer Institute (NCI) de Estados
Unidos en 1988, el cual recomienda ser cada vez ms acucioso en el resultado de las
examinaciones y con ello, dar mayor seguridad a las pacientes y confiabilidad en los

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informes emitidos, diferenciando los distintos estadios en una serie de conceptos y

definiciones mucho ms precisos.
Esta nueva nomenclatura es de tipo binario y se denominan Lesiones Intraepiteliales
Escamosas (LIE, LIP/SIL) de alto o bajo grado; las de Alto Grado incluyen el CIN 2 y 3, y
las de Bajo Grado el CIN 1 y las alteraciones celulares provocadas por HPV. Este sistema
provee adems una terminologa especfica para aquellos frotis que presentan
caractersticas que no pueden ser bien definidas y las denomina ASC (clulas escamosas
atpicas) que cuando son de significado indeterminado se asignan como ASC-US.
El Sistema Bethesda pretende poder llegar a proveer una comunicacin efectiva entre el
clnico y el informante de la citologa, sea este patlogo, citlogo o Tecnlogo Mdico;
facilitar las correlaciones cito-histolgicas; establecer una correcta relacin entre la
biologa de las neoplasias, la epidemiologa y la patologa cervical propiamente tal; y,
poder entregar datos concretos y estadsticos confiables para efectuar comparaciones a
nivel nacional como internacional.
PROCESOS INFLAMATORIOS
Estos pueden ser provocados por distintas razones, entre las que se cuentan:
traumatismos por coito (por ello es que se recomienda la abstinencia sexual previa a la
toma de muestra), uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU), y
microorganismos como bacterias, hongos y virus, y es una respuesta del organismo para
defenderse de las injurias provocadas por estos factores.
Estos procesos pueden ser de tipo agudo o crnico; en los primeros aparece una
respuesta celular mediada por leucocitos polimorfonucleares (PMN) y en los segundos,
por linfocitos.
En inflamaciones agudas las manifestaciones citolgicas son principalmente:
-

Clulas Superficiales e Intermedias, sufren necrosis, algunas se agrandan y la

cromatina es ms activa, con frecuentes picnosis y cariorrexis; la cromatina en
general es ms granulosa e hipercromtica, los ncleos de las clulas
afectadas se ven con un halo ms claro y tambin con binucleacin.

Clulas Parabasales, el citoplasma basfilo se hace ms denso

perinuclearmente, el ncleo est aumentado de tamao, con numerosos
cromocentros y nuclolo prominente, son bi o multinucleadas. Pueden
presentar vacuolizacin, cariorrexis o picnosis.

Clulas Endocervicales, tienen un notable aumento en el tamao de los

ncleos, abundantes cromocentros, 1-2 nuclolos rojizos, mitosis,
multinucleacin y algunos ncleos desnudos.

En las inflamaciones crnicas los cambios se refieren a:

-

Pseudoparaqueratosis, que es un reemplazo de un epitelio maduro por clulas

ms pequeas acidfilas o basfilas, con ncleo pequeo.

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Hiperplasia de Parabasales, con aumento de la basofilia pero sin

anormalidades nucleares.
Endocervicales presentan hiperplasia de las clulas basales, con escaso
citoplasma, ncleos de tamao variable y algunas mitosis, rodeadas por
clulas endocervicales normales.

Los procesos descritos cuando corresponden a una etiologa de tipo microbiano, el Pap
es slo una orientacin respecto de ella, dado que el principal objetivo de este mtodo es
la determinacin de la presencia de neoplasias, por lo que el Gram y cultivos de flujo
vaginal son los elementos decisivos en el diagnstico y tratamiento de estas patologa
asociadas.
BACTERIAS
LACTOBACILOS - BACILOS DE DDERLEIN
Se les considera flora normal del tracto genital. Son aerbicos Gram (+), no patgenos, en
forma de bastn corto, de color azul-verdoso al Pap. Su funcin es mantener el pH cido
de la vagina; provocan citolisis en las clulas que contienen glicgeno, transformndolo
en cido lctico, dejando ncleos celulares desnudos y detritus.
CORYNEBACTERIUM VAGINALIS HAEMOPHILUS VAGINALIS - GARDNERELLAS
Son Gram (-) y estn presentes en mujeres con alto nivel estrognico, con forma de
bastones ms cortos que se encuentran sobre el citoplasma de algunas clulas (clulas
guas, indicadoras o clue cells) que con el Pap se tien de color azul. Se les considera
responsables de infecciones.
NEISSERIA GONORRHEAE
Es un diplococo Gram (-) que se encuentra en pares en el citoplasma de leucocitos.
Provocan una inflamacin inespecfica, a menos que se identifique el agente causal y que
macroscpicamente es de tipo purulenta con ulceraciones a nivel del orificio externo del
crvix, que generalmente es asintomtica y que en el hombre provoca uretritis purulenta.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
No es posible identificar al M. tuberculosis en los Paps debido fundamentalmente a que la
TBC genital es de tipo secundario y a que no aparecen los bacilos con esta tincin. Se
sospecha su presencia por la aparicin en los frotis de clulas epitelioideas, grandes,
alargadas, con ncleo nico oval, ocasionalmente con un pequeo nuclolo y citoplasma
finamente vacuolado; y adems por la existencia de clulas de Langhans, gigantes, con
multinucleacin polarizada y se debe tener precaucin con confundir con macrfagos
gigantes multinucleados.. Hay material eosinfilo amorfo que corresponde a necrosis del
tubrculo.
CHLAMIDIA TRACHOMATIS
Previamente se les consideraba como virus de gran tamao, porque necesitaban de una
clula husped para su reproduccin, pero estudios posteriores las reclasificaron como
bacterias, aunque otros las ubican dentro de otro orden.

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Su ciclo implica incorporacin a la clula, impiden la unin de lisosomas, se rompe la

clula y pasan a infectar otras. Los frotis son de tipo inflamatorio, con presencia de clulas
metaplsicas y Parabasales y Basales, con el ncleo desplazado y pegado a una vacuola
que puede tener 1 2 inclusiones de color rojo. Provocan una gran inflamacin en pelvis,
cuello y vagina.
ESCHERICHIA COLI
Son frecuentes y provocan inflamaciones en edad frtil y post menopausia. Generalmente
son detectadas por contaminacin derivada de mal aseo rectal que coloniza la mucosa
vaginal y cervical.
HONGOS
El 80% corresponde a Monilias a Cndida albicans, el 8% a Torulopsis y el porcentaje
restante a otros, como Leptotrix.
MONILIAS O CANDIDA ALBICANS
Se disponen en forma de hifas o finos filamentos o micelios, o bien, en conidios y
esporas. Las hifas son de color rojo prpura, segmentadas, aisladas o con esporas. En
ocasiones se observan esporas aisladas. Son ms frecuentes en mujeres que usan
anticonceptivos de tipo oral o que se encuentran en tratamiento con antibiticos y se
reproducen por yemacin. Provocan prurito intenso y producen abundante leucorrea de
olor cido y con grumos parecidos a leche cortada.
TORULOPSIS GLABRATA
Tiene un aspecto muy similar a Cndida albicans, pero las hifas tienen pared
ininterrumpida con una espora central.
LEPTOTHRIX
Es un hongo no patgeno; son filamentos delgados y alargados, parecidos a un pelo corto
o a una pestaa, de color azul, y en ocasiones se presentan segmentados. Acompaan
frecuentemente a Trichomonas vaginalis. Algunos lo clasifican como una forma de
lactobacilo (Leptotrichia) y otros lo relacionan con Actinomyces (Bacterionemia).
VIRUS
VIRUS HERPES I y II
Este tipo de virus provoca alteraciones celulares hasta que genera una clula
multinucleada de ncleos moldeados, cromatina homogenizada o en vidrio esmerilado,
que no presentan superposiciones, y que da el diagnstico patognomnico de la lesin;
puede observarse una inclusin nuclear roja, que puede ser recidiva del Herpes; el
citoplasma es denso y escaso. Hay, por tanto, alteraciones del ncleo, nuclolo y
citoplasma en sus tapas primarias. Afecta principalmente vulva y vagina, siendo muy
dolorosa porque afecta terminaciones y fibras nerviosas.

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HPV
Pertenece al grupo de virus de la familia Papova y provoca el condiloma acuminado.
Actualmente se le considera lesin precursora de neoplasias, en especial algunas de sus
cepas que son las ms agresivas.
Afecta a las clulas Intermedias y/o Sperficiales, dejando al ncleo flotando en una
vacuola vaca llamada clula globo o koilocito; hay un aumento en el tamao nuclear, con
binucleacin, que en las Parabasales aparecen muy claros; el citoplasma es denso y de
color fucsia. Aparecen clulas disqueratsicas, de citoplasma anaranjado, ncleo
picntico, agrupadas o aisladas, similares a las paraqueratsicas.
CITOMEGALOVIRUS
Su principal caracterstica citolgica es que las clulas infectadas presentan nucleacin
en ojo de bho, ya que la inclusin es posible slo verla en 1 de cada 12 mujeres
portadoras. Produce dao en el feto de las mujeres portadoras y les puede provocar la
muerte.
PROTOZOOS
TRICHOMONAS VAGINALIS
Es un protozoo flagelado (en el Pap los pierden y esto las confunde con leucocitos). El 2025% de las mujeres son portadoras (en Chile se estima que es 30-40%) y se transmiten
por relaciones sexuales, toallas e instrumental, entre otras formas de infestacin. Son
piriformes, con 4 flagelos, un axostilo, de 8 a 20 m de tamao, con un ncleo
hipercromtico desplazado y una membrana ondulante; el sitio donde nacen los flagelos
se denomina blefaroblasto. Con el Pap se tien de color gris-verdoso y a veces se les
observa un punteado rojizo en el citoplasma (producto de desechos metablicos), se les
encuentra fundamentalmente en el detritus celular y mucus; cuando son numerosas y
pequeas, es factible verlas alrededor de los citoplasmas celulares. En las portadoras
aumentan en el periodo pre-menstrual y menstrual.
Son importantes porque provocan alteraciones celulares importantes que pueden simular
procesos neoplsicos, entre las cuales se destacan:
-

Halo perinuclear difuso.

Acidofilia prominente (no debe hacerse nivel hormonal porque est alterado).
Aumento del tamao nuclear con borde llamativo.
Bi y multinucleacin.
Fondo (background) sucio.
Picnosis, cariorrexis.

Colposcpicamente hay gran vascularizacin del cuello y edema, que se denomina cuello
en frutilla.
AMEBAS
En el caso de las amebas, Entamoeba coli e histolytica, se ven de forma redonda u oval,
basfilos, de 15-20 m de dimetro, ncleo excntrico, redondo y con cariosoma central,

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en el citoplasma pueden tener inclusiones de eritrocitos. Se le tiene que diferenciar de

macrfagos.
HELMINTOS
ENTEROBIUS VERMICULARIS - OXIUROS - PIDULLES
Su hbitat parasitario es el intestino y por causas de contaminacin fecal o un mal aseo
de la zona perineal, estos ingresan en los genitales externos infectando vulva y vagina,
inflamndolas y causando prurito. Los gusanos ascienden por el tracto genital y pueden
llegar a causar cervicitis, endometritis, salpingitis y/o peritonitis. En los frotis aparecen
huevos embrionados que fueran depositados por las hembras alrededor del ano o en el
cuello del tero.
ASCARIS LUMBRICOIDES
Estos parsitos no son frecuentes en la zona genital, pero pueden ser encontrados sus
huevos y restos de sus cuerpos en los frotis, lo cual indica contaminacin al momento de
la toma de la muestra.
TRICHURIS TRICHIURA
Los tricocfalos son tambin una posibilidad de aparecer como contaminantes de los
extendidos, pero es relativamente poco factible.
TENIAS
Los distintos tipos de Tenias, como Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepis nana,
Diphyllobothrium latum o Dipilydium caninum, que infestan al hombre y que depositan sus
huevos en el intestino y por tanto, se excretan junto con las heces, desde el punto de vista
citolgico constituyen contaminacin en los frotis y no son relevantes en el Papanicolaou.
CONTAMINANTES
La mayora de los contaminantes, como se indicara previamente, son huevos
provenientes de parsitos intestinales que colonizan el tracto genital inferior de la mujer y
llegan hasta el crvix, saliendo en los frotis y apareciendo por tanto en los extendidos.
Normalmente no se tien con el Pap y se distinguen como grandes estructuras
diferenciadas del resto.
En otros casos, estos provienen del medio ambiente, como Alternaria; Aspergillus; granos
de polen (simulan huevos de parsitos); partculas vegetales; cristales de talco o almidn
(proveniente de los guantes de examen) que son corpsculos de color lavanda, amorfo,
con grietas; pelusas u otras, son fcilmente identificables y se reitera que no influyen en
lo absoluto en el diagnstico citopatolgico.

METAPLASIA
Por definicin, una metaplasia es el reemplazo de un epitelio maduro por otro de las
mismas caractersticas. En el caso de la citologa del cuello uterino, es la sustitucin del

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epitelio endocervical normal por uno epitelio escamoso normal, ocupando pequeas
zonas a grandes reas del crvix, con diversos grados de transicin o completa
maduracin. El mecanismo se postula que es por factores estimuladores de tipo
estrognico y est asociada a la inflamacin prolongada o crnica, o a ectropion.
En los frotis se ven grupos de clulas eosinfilas o basfilas, contiguas a las
endocervicales; en ocasiones hay angulaciones y prolongaciones en estas agrupaciones;
pueden presentar inclusiones de PMN (en etapas tempranas del proceso) con el ncleo
polarizado y nuclolo visible; son ms frecuentes en frotis de portadoras de Dispositivos
IntraUterinos y algunos las denominan clulas DIU.
Las clulas metaplsicas forman imgenes en colgajo, con ncleos grandes, nuclolos
prominentes, hipercromasia nuclear pareja con engrosamiento de la membrana nuclear
dando apariencia de rueda de auto, y abundante citoplasma. Debe existir homogeneidad
entre las clulas observadas. Las de tipo estrellado apareceran en frotis de mujeres que
usan gestgenos.
PATOLOGIAS BENIGNAS
Los procesos benignos se producen por accin crnica de agentes qumicos (cambios de
pH) o injurias de otro orden (procesos inflamatorios). La reaccin del organismo puede
ser:
- Hiperplasia, que es un aumento en el nmero de clulas.
- Hipertrofia, que es un aumento en el tamao celular.
Cada epitelio del crvix reacciona con hiperplasia ante procesos inflamatorios.
El Epitelio Escamoso ante traumatismos o infecciones, tiende a engrosarse e
hiperdiferenciarse con el objetivo de resistirlos, llegando incluso a producir una
hiperqueratosis, que es ms frecuente en mujeres con prolapso. Puede no llegar a
queratinizarse, pero aumenta el nmero de clulas Superficiales con ncleos picnticos y
recibe el nombre de paraqueratosis, con presencia de perlas o clulas con ncleos
picnticos a diferencia de la anterior, en que no tienen ncleos y son solo escamas. En el
caso de paraqueratosis se debe informar para investigar ulteriormente, dado que pueden
llevar a NIE o acompaarlas. Las leucoplaquias pueden ser zonas focales de
hiperqueratosis o paraqueratosis.

DISPLASIAS
Las lesiones border line o fronterizas recibieron inicialmente la denominacin de Atipias,
que era una anormalidad no bien definida, por lo tanto fue prontamente cambiada por el
de Displasia, cuyo significado es el de anormalidad del desarrollo o crecimiento y es
universalmente aceptado, aunque no indica necesariamente el curso evolutivo de la
patologa desde el punto de vista histolgico.
Como se mencionara previamente, han existido variadas clasificaciones para diferenciar
los procesos preneoplsicos de los francamente neoplsicos y es as como se utilizan las
de Neoplasia Intraepitelial, con NIE I a III y CIS (Carcinoma In Situ), de Richart con

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Neoplasia Intraepitelial Cervical de NIC I a IV y de LIE (Lesin Intraepitelial Escamosa) de

bajo o Alto Grado. En este caso se harn las descripciones tradicionales para Displasias.
LEVE
Clulas basales con alteraciones del DNA, lo que implica una activa multiplicacin y
alteracin celular. Afecta el 25% del epitelio. Las alteraciones en el ncleo se observan
como discariosis, aumentados de tamao, hipercromasia, contornos irregulares (en
galletero o cookie cut), cromatina irregularmente distribuida (membrana celular
engrosada en sectores), no hay una imagen especular al corte medio. Se observan
principalmente en clulas Intermedias y Superficiales. El fondo de los frotis es limpio, no
hay necrosis.
MODERADA
Hay una mayor cantidad de elementos indiferenciados. Implica al 25-75% del epitelio. Las
mismas caractersticas descritas previamente se pueden observar en la clulas
Parabasales, lo cual implica una lesin mayor y no hay nuclolos, slo cromocentros
prominentes. Las clulas Parabasales e Intemedias son discariticas y se observan
frecuentemente ms agrupadas que en la Displasia Leve. El fondo puede estar
ligeramente inflamatorio.
AVANZADA o SEVERA
Existen mayores alteraciones, con prdida de la polaridad de los ncleos y casi todo el
espesor epitelial presenta elementos indiferenciados. Involucra al 75-90% del epitelio, el
cual se encuentra ocupado por clulas basales discariticas, con muy poca o nula
diferenciacin, con escaso citoplasma, aisladas o agrupadas, variables en formas y
tamaos. Si adems hay presencia de clulas endocervicales comprometidas con
similares caractersticas, implica que se est invadiendo el canal cervical y esto recibe el
nombre de compromiso glandular.
CARCINOMA IN SITU (CIS)
Su caracterstica principal es que se encuentra limitado a la membrana basal y mantiene
su integridad, pero est comprometido el 100% del epitelio. Las clulas inmaduras
indiferenciadas tienden a descamar fcilmente y focos pequeos de CIS pueden dar gran
cantidad de elementos neoplsicos en los extendidos. Las Basales y Parabasales a
menudo aparecen en los frotis ordenadas en fila india o agrupadas, con ncleos
aberrantes, grandes, hipercromticos, escaso citoplasma, lo cual hace que la relacin
ncleo/citoplasma sea franca en favor del ncleo, con los bordes celulares muy definidos
por la prdida de la adhesividad (diferencia con las metaplsicas). Se pueden confundir
con histiocitos, pero la diferencia est en la cromatina y en el citoplasma de stos que es
finamente vacuolado. Pueden presentar queratinizacin y morfologa de renacuajos. El
fondo del extendido es limpio.
CANCER INVASOR
Hay ruptura de la membrana basal e invasin del estroma, formando nidos de clulas
neoplsicas que se diseminan posteriormente, derivando a un cncer epidermoide y si
hay compromiso glandular, a adenocarcinoma concomitantemente o no. Los frotis son

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sanguinolentos y con ditesis tumoral evidenciado por clulas necrticas, exfoliacin de

algunas individuales o en lminas como fragmentos de tejido, fusiformes indiferenciadas
aisladas o agrupadas, con morfologa de vbora, fibras alargadas y en renacuajo.
En general existen caractersticas que son necesarias de tener presentes durante la
examinacin de un Pap respecto de las Displasias: cualesquiera de las etapas puede
estar acompaada o no de hiper o paraqueratosis; no es biolgicamente lineal la
progresin, ya que una displasia leve o moderada puede pasar a carcinoma invasor sin
haber estado previamente como CIS; algunas displasias Leves tienen regresin
espontnea a la normalidad, pero una Avanzada indefectiblemente progresar a Cncer
Invasor; el pronstico y tratamiento de una displasia Avanzada o Severa, es el mismo que
para un CIS.

NEOPLASIAS
Los procesos que involucran alteraciones en el crecimiento de los tejidos pueden ser
ordenados y se denominan Hiperplasias, o desordenados, llamados Neoplasias.
La caracterstica de las Hiperplasias es que su crecimiento es adaptativo, puede ser
reversible, con un sentido o equilibrio hasta un nuevo nivel y la respuesta es de todo el
tejido aunque sean difusas en un inicio.
Por su parte, las Neoplasias tienen un crecimiento anrquico, o autnomo, irreversible e
indefinido, no logra nunca un nivel de equilibrio y su respuesta es de origen focal. Cuando
son de tipo Benigno, su evolucin es lenta en cuanto a velocidad, dimetro del tumor,
nmero de mitosis, son expansivas, capsuladas y sus componentes son homotpicos, es
decir, similares a las clulas o tejidos de origen. En cambio, cuando son de tipo Maligno
su evolucin es rpida, con necrosis, hemorragias intratumorales por falta de irrigacin,
infiltrantes, invasivas, acapsuladas, provocan metstasis o siembras (colonias) a
distancia, anaplasia (desdiferenciacin morfolgica), pleomorfismo con variabilidad de
formas y tamaos celulares y nucleares, actividad impredecible, ncleos hipercromticos
y grandes, mayor cantidad de cromosomas (aneuploides), nuclolos grandes y angulosos
(prominentes), mitosis frecuentes, abundantes y atpicas.
Se estima que un 97-98% de las neoplasias de crvix corresponden al epitelio escamoso
y se denominan carcinoma epidermoide, el resto corresponde a la unin escamocolumnar
(sitio donde se postula que se inician las transformaciones celulares) y al epitelio
cilndrico, llamados adenocarcinomas.
CANCER EPIDERMOIDE
Corresponde aproximadamente al 90-95% de los cnceres del cuello y la edad promedio
en la que se presenta es de 48 aos, aunque dependera de la iniciacin sexual, y para
los del tipo microinvasor sera cercana a los 37 aos, aunque estos podran tener
regresin espontnea. Un 25% de las mujeres fallece antes de los 40 aos por cncer
crvico uterino.
Entre los tipos histolgicos ms frecuentes se encuentran el de clulas grandes no
queratinizado, indiferenciado de clulas pequeas (el de peor pronstico) y el
queratinizado.

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Los extendidos presentan ditesis tumoral, abundantes clulas neoplsicas en disposicin

aislada o sincitiales, de morfologa redonda u oval (anisodiamtricas), pleomrficas
(fibrilares o renacuajos), pequeas e hipercromticas, picnticas con ncleos en gotitas
de tinta china y citoplasma eosinfilo u orangeoflico. Slo en los del tipo de clulas
grandes no queratinizado se observan macronuclolos.
ADENOCARCINOMA
Seran alrededor del 7,4 % de las neoplasias del crvix. Son los de ms mal pronstico
que todos los epidermoides en conjunto. Existen varios tipos: mucoso endocervicoide y
endometroide; mixto mucoepidermoide; de clulas claras; adenodeo qustico;
metastsicos.
Presentan una etapa in situ que tiene hasta 3 capas de clulas superpuestas
tridimensionales, limitadas al epitelio glandular. Hay zonas mixtas con epidermoide y
frecuentes mitosis.
En los frotis es posible observar ms de 20 acmulos o lminas de clulas neoplsicas
con ms de 20 clulas por acmulo, con contornos desflecados y clulas desprendidas de
estos, ausencia de poblacin celular normal y de bacilos de Dderlein, hay fibrina,
fragmentos nucleares, eritrocitos e histiocitos. Las clulas glandulares son multinucleadas,
con ncleos desplazados, de forma piramidal o similar con asimetra, anisocariosis,
hipercromasia de grumos finos, aumentados de tamao (2n en Intermedias), profases
atascadas, nuclolos prominentes y mltiples, citoplasma granuloso y vacuolar. En
general hay mucha ditesis y detritus de fondo.
CANCER DE ENDOMETRIO
Este tipo de cncer es menos frecuente que el cervical, pero son una cifra importante
(1:7-8) y se debe tener en consideracin. Si aumenta el espesor del endometrio, esto
constituye una hiperplasia que si persiste en el tiempo forma quistes con pronstico
benigno; cuando existe adenomatosis se producen yemas laterales de las glndulas y se
considera una lesin precursora de cncer y puede presentarse atipias nucleares con
metaplasia eosinfila. La edad a la cual es ms frecuente se sita alrededor de los 50-60
aos (en la post menopausia). El compromiso e infiltracin al miometrio tiene importancia
pronstica.
Su diagnstico se realiza por la metrorragia (sangramiento vaginal fuera de los ciclos
menstruales normales)de la paciente y tiene un alto porcentaje de mejor pronstico que el
cncer crvico uterino y tienen mayor sobrevida.
La toma de muestra en este caso es por:
a) Descamacin espontnea, que aparece en los frotis para examen citolgico.
b) Descamacin forzada, por aspiracin, cepillado o lavado a presin (+) o (-).
La aparicin espontnea se considera esperable hasta los das 12-13 del ciclo, pero si es
posterior se debe sospechar de plipo, DIU o tumor. Los rendimientos forzados fluctan
entre el 94% (lavado) y 92% (aspirado, cepillado).

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Citolgicamente las clulas estn en escasa cantidad formando un acmulo o racimo, con
fondo sucio y sanguinolento; los ncleos son pequeos, muy hipercromticos (se utiliza el
ncleo de las clulas Intermedias como parmetro de comparacin respecto del ncleo de
las clulas endometriales, ya sea normales o aumentados de tamao, ya que en las
neoplasias el dimetro es superior a 2 vece)s; los nuclelos son numerosos, con
macronuclolos, mltiples, aislados e irregulares, basfilos o eosinfilos, y a mayor
presencia ms alto es el grado de la patologa; el citoplasma es escaso, traslcido,
acintado, vesiculoso o vacuolado.
CONDILOMA
Esta lesin es provocada por un virus del grupo Papova, especficamente el HPV-6
(variedad de Papiloma) y produce una lesin del cuello uterino que hoy en da se
encuentra relacionada como precursora de cncer crvix y por lo tanto, las mujeres
portadoras deben ser debidamente controladas con mayor frecuencia que el resto.
Su forma ms comn es la de acuminado (puntiagudo), semeja una coliflor con brotes,
existe una profunda papilomatosis con ejes conjuntivos que nutren al condiloma. Presenta
clulas disqueratsicas (clulas Superficiales amarillentas con ncleos aumentados de
tamao), koilocitos o clulas globo (patognomnicas), formas seudonaviculares o
seudoandrognicas, con bi o multinucleacin, desproporcin ncleo/citoplasma en favor
del citoplasma, ncleos seudodisplsicos e hipercromticos, presencia de necrosis celular
y de clulas Parabasales. El diagnstico est basado en la deteccin de los Koilocitos.
Existen adems otras dos formas de condilomas: invertido, el cual crece hacia el interior
de la superficie, de tipo endoftico que se introduce en las glndulas; y, plano, que se
localiza en el epitelio sin hacer eminencias como en el acuminado, existen atipias
celulares en la mucosa de transformacin o exocrvix. Con el test de Schiller se detectan
como placas blanquecinas, que pueden ser nicas o mltiples y encontrarse adems en
vagina y fondo de saco de Douglas.
CERVICITIS LINFOCITARIA CRONICA
Es una infiltracin importante desde el estroma por clulas linfoides maduras o inmaduras.
Pueden formar folculos por lo que tambin se denomina cervicitis folicular y es una
patologa escasa y ms frecuente en mujeres post menopasicas. Hay un predominio de
linfocitos mezclados con histiocitos cuyo citoplasma muestra fagocitosis, y plasmocitos;
los linfocitos inmaduros presentan ncleos grandes, redondos, con plegamiento del borde
nuclear, con citoplasma cianfilo claro y escaso.
SARCOMA UTERINO
Es una entidad escasa y por lo mismo su citologa exfoliativa es muy poco frecuente y no
reviste gran importancia desde el punto de vista prctico. Las formas ms habituales son:
carcinosarcoma, leiomiosarcoma, sarcoma estromal, rabdomiosarcoma y mixto
mesodrmico.
Existe componente glandular y conforma aglomerados celulares, los ncleos son
elongados o fusiformes, bordes nucleares finos y de tamao variable, cromatina gruesa y
ligeramente aumentada. En otros casos hay diferenciacin a rabdomioblastos con clulas

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musculares estriadas o clulas fusiformes con ncleos elongados, derivadas de las

estromales del endometrio.
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__________________

(*) JUAN CARLOS ARAYA, Tecnlogo Mdico, mencin

Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Magister en Filosofa. Diplomado en
Formacin Pedaggica en Educacin Superior y Diplomado en Fundamentos
Psicolgicos y Pedaggicos del Aprendizaje en el Contexto Universitario. Es
actualmente Presidente de la Asociacin Panamericana de Tecnlogos Mdicos,
Presidente del Comit Asesor Chile de la American Society for Clinical Pathology y
Miembro del Grupo Americano de Patologa Genital.

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PAP: Negativo para clulas neoplsicas (10x).

PAP: Negativo para clulas neoplsicas (10x).

PAP: Clulas Endocervicales (10x).

PAP: Clulas Endometriales (40x).

PAP: Histiocitos (10x).

PAP: Dficit Acido Flico (40x).

PAP: Frotis atrfico (40x).

PAP: Frotis hemorrgico (40x).

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PAP: Frotis Inflamatorio Inespecfico (40x).

PAP: Cervicitis (40x).

PAP: Inflamatorio por Cocceas (10x).

PAP: Actinomyces (10x).

PAP: Neisseria gonorrheae (40x).

PAP: Chlamydia trachomatis (40x).

PAP: Cndida albicans (40x).

PAP: Aspergillus spp.(10x).

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PAP: Trichomonas vaginalis (40x).

PAP: Herpes Virus Simple tipo II (40x).

PAP: Virus Papiloma Humano / Koilocitos (40x).

PAP: Virus Papiloma Humano / Koilocitos (40x).

PAP: Metaplasia escamosa (40x).

PAP: Metaplasia escamosa / Perla Keratina (40x).

PAP: LIE Alto Grado (40x).

PAP: LIE Alto Grado (40x).

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PAP: LIE Alto Grado (40x).

PAP: Adenocarcinoma (10x).

PAP: Adenocarcinoma (40x).

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