Nombre: ____________________________________ Fecha de nacimiento: ____/_____/_____

Sex: M or F (Circula )

DD

MM YYYY

Direccin:
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Calle Direccin
Apartmento Numero
_______________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Numero telefonico: ____________________ Correo electrnico: _________________________
Eres un ciudadano estadounidense?

Si o No

Si no, estas autorizado para trabajar?

Si o No

Tienes un mtodo de transporte?

Si o No

Se siente comodo viajar al cliente?

Si o No

Se siente comodo con ir al cliente?

Si o No

Haz enseado clases antes?

Si o No

Se siente comodo con los nios?

Si o No

Radio de los viajes: (Encierre en un crculo todas las que apliquen) 10 mins 20 mins 30 mins 45 mins
Habilidades y experencia: Por favor dinos que instrumento(s) tocas y por cuanto.
Instrumento___________________________ Aos ____________ Puedes ensear? Si o No
Instrumento___________________________ Aos ____________ Puedes ensear? Si o No
Instrumento___________________________ Aos ____________ Puedes ensear? Si o No
Disclaimer and Signature
Certifico que mis respuestas son verdaderas y completadas a lo mejor de mi abilidad. Si esta
solicitud conduce en empleo, Yo entiendo que la informacin falsa or engaosa puede resultar en
mi empleo sea revocado.
Firma : _____________________________________ Fecha: __________________________