CODIGO :

PERMISO ESPECIAL DE TRABAJO

VIGENCIA :
VERSION : 1

FECHA DE EXPEDICIN
DIA

MES

AO

PROGRAMACIN DEL TRABAJO

HORA

DIA

MES

AO

HORA

A.M.

P.M

HORA INICIO

A.M

P.M

HORA FINAL

A.M

P.M

SI

NO

NA

SI

NO

NA

SI

NO

NA

SI

NO

NA

DESDE
HASTA

Cliente:
Proyecto:
Area de Trabajo:
Ubicacin del Trabajo:
Responsable del Trabajo:
Descripcin del Trabajo:
LISTA DE VERIFICACIN
Las personas que realizan trabajo han recibido la capacitacin, el entrenamiento y las instrucciones de seguridad industrial a seguir en la ejecucin del trabajo.
LLENAR PARA TODOS LOS PERMISOS

SI

NO

NA

TRABAJOS EN CALIENTE

Se ha notificado a los departamentos afectados por la ejecucin del trabajo

amparado por esta autorizacin.

Se han instalados lmparas y/o se han aislado para proteger a las personas y
equipos de reas vecinas de chispas y/o resplandor.

Se ha realizado un anlisis previo de los riesgos existentes en el rea y de las

condiciones de seguridad.

Se ha hecho la conexin a tierra de los equipos de soldadura u otros

requeridos

Los equipos y herramientas que se usarn en el trabajo se encuentran

completos y en buenas condiciones de conservacin y de seguridad.

Se dispone de extintores con capacidad suficiente para uso en caso de

incendio.

Es necesario sealizar y aislar completamente el rea

Los equipos y materiales estn cubiertos y protegidos en forma correcta con

materiales resistentes al fuego.

Se requiere la presencia de una persona del rea de salud ocupacional o un

observador permanente durante la ejecucin del trabajo.

El sitio en donde se ejecutar el trabajo esta libre de sustancias qumicas y

de materiales combustibles e inflamables o estn aislados completamente.

Las personas responsables por la ejecucin del trabajo han/estn tomando

medicamentos que los inhabiliten para realizar el trabajo asignado.

Los equipos a utilizar tienen los cables, conexiones, reguladores, mangueras,

sopletes en buenas condiciones.

Se tiene los elementos de proteccin personal apropiados para realizar el

trabajo y estn en buenas condiciones.

Los cilindros de gases industriales estn ubicados en posicin vertical, estn

con sus soportes y asegurados correctamente.

ESPACIO CONFINADO

SI

NO

NA

TRABAJOS EN ALTURA

Se ha limpiado, purgado o ventilado el sitio en donde se realizar el trabajo.

Se han instalados mamparas o cinta de encerramiento para asilar la zona y

no permitir el paso de personas vehculos.

Se han realizado las evaluaciones ambientales

Los equipos a utilizar en la actividad se encuentran en buenas condiciones

de seguridad y son los apropiados para realizar el trabajo.

Se han instalado barreras o guardas en el rea de trabajo para restringir el

acceso de otro personal.

Las escaleras se encuentran en perfectas condiciones y son las apropiadas

para la labor a desempear.

Se han asignado a una tercera persona afuera del espacio confiando.

Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones y son

suficientes y apropiados para la tarea a realizar.

Se le han recordado al personal los riesgos especficos del trabajo.

El andamio esta aislado en forma adecuada ante la posibilidad de un riesgo

elctrico.

Se requieren sistemas de comunicacin tales como radios, seales, etc.

La base donde se colocar la escalera y/o andamios es firme, rgida y

uniforme.

Se han hecho conexiones a tierra de los equipos elctricos requeridos.

El lugar donde se realizar la tarea tiene instalada una lnea de vida o

estructura donde el operario se pueda asegurar.

EXCAVACIONES

SI

NO

NA

CIERRE DEL PERIMISO

Se realizo la inspeccion al terreno, se comprobo la estabilidad de los taludes.

Todo el trabajo se complet

Se dispone de mecanismos para evitar derrumbes en el area de trabajo.

El trabajo se revis

Se implementa control de excavacion para evitar derrumbes o colapso del

terreno.

El rea qued ordenada y limpia

Se dispone de procedimiento de trabajo seguro en el area

Los avisos de prevencin utilizados fueron retirados.

Se realiza una disposicion del material excavado retirado por lo menos a

0.60 mts del borde de la excavacion.

Se aviso al personal interesado sobre la culminacin de las actividades.

Se identificaron las redes electricas, gas, sanitarias e hidraulicas en el area de

excavacion.

Trabajador