PENGKAJIAN AWAL PASIEN GINEKOLOGI

RSUD ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan Jakarta KM. 2 No. 1
Telp (0231) 358335 Fax. (0231) 359090
Arjawinangun Cirebon 45162

IDENTITAS PASIEN
Nomor RM
: .........................
Nama
: .........................L/P
Tgl lahir
: .........................
Jenis Kelamin
: .........................

(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN
DI ISI OLEH BIDAN DALAM 24 JAM

Masuk Kamar Bersalin

Kiriman dari unit
Tiba di ruang rawat dg cara
Macam Kasus Trauma
Diagnosa Medis Awal
Tanggal/ Jam Pengkajian
Sumber Data

:
:
:
:
:
:
:

Tanggal/Jam .................................................
IGD Obsgyn Poliklinik Obsgyn
Jalan
Kursi Roda Brankar
KLL
KDRT
Kecelakaan Kerja Abuse Lainya ..............
................................................................DPJP = dr ............................................
..........................................................
Pasien
Keluarga
Lainnya .

DATA SUBJEKTIF
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Alasan Masuk RS
Keluhan Utama
: ..................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan
.................................................................................................................................
Sekarang
:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..............................................................................................................................
RIWAYAT OBSTETRI
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS YANG LALU
No.

Tahun
Lahir

Tempat
Persalinan

Umur
Kehamilan

Jenis
Persalinan

Penolong
Persalinan

Penyulit

JenisKelamin/
Berat
Badan

Hidup / Mati

RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche
Lama menstruasi

HPHT

:
:

Usia .. Tahun
.. Hari
Volume .. cc
Teratur
Tidak
Dismenorrhea
Menorrhagia
Pre-Menstruasi Syndrome
Spotting`
Ya .. Usia Kehamilan .............. mgg TP ..
Tidak tahu/ Lupa

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a.

Riwayat Dirawat

b.

Riwayat Dioperasi

c.
d.

Riwayat Alergi
Penggunaan Obat

e.

Riwayat penyakit

Ya, dengan.....................
Kapan .
Ya, dengan.....................
Kapan .
Ya, jenis .........................................
Ya, jenis .......................
Dosis .
Ya, dengan.....................

Tidak

Ya, dengan.....................

Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a.

Riwayat penyakit

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

a.

b.

c.

Status Emosi
Sedih

Ya

Tidak

Marah

Ya

Tidak

Cemas

Ya

Tidak

Menyelesaikan dg konstruktif

Ya

Tidak

Menyelesaikan dg destruktif

Ya

Tidak

Kesulitan berkosentrasi

Ya

Tidak

Kemampuan pemecahan masalah

Baik

Menurun

Ketakutan dengan objek yg jelas

Ya

Tidak

Respon perilaku

Respon Kognitif

d.

KONSEP DIRI
a.

Gambaran diri

Negatif

Positif

b.

Ideal diri

Idealis

Realistis

c.

Identitas diri

Ambigu

Jelas

d.

Peran

Ketegangan

Puas

e.

Hargadiri

Rendah situasional

Tinggi

Rendah kronis

DATA SOSIAL
a.
b.

Riwayat Perkawinan
Riwayat Kontrasepsi
Akseptor

Menikah usia . Tahun berapa kali ..............

Tidak, Alasan
Ya, jenis lamanya ..
Keluhan
Ya, Jenis .................................
Belum Tahu
Baik
Kurang
Baik
Kurang

c.

Rencana KB
Hubungan klien - keluarga
Dukungan keluarga dalam
Program pengobatan
Kelahiran anak diharapkan

Ya

Tidak

d.

Dukungan masyarakat

Ya .

Tidak

e.

Ketidakmampuan menerima bantuan

Ya

Tidak

a.
b.

DATA EKONOMI
Pekerjaan

Penghasilan Keluarga
Jumlah tanggungan
Tabungan Keluarga
Jaminan Kesehatan
Pemanfaatan Jaminan

:
:
:
:
:

TidakBekerja PNS TNI/ Polri PegawaiSwasta Wiraswasta

Petani Buruh Lainya.........................................................
Faktor risiko kerja terhadap status kesehatan:..............
Di Bawah UMR Di atasUMR SesuaiUMR
1 jiwa 2 jiwa 3 jiwa 4 jiwa 5 jiwa > 5 jiwa
Ada
Tidak ada
Tidakmemiliki BPJS Asuransi Lainya
Tidakmemiliki Tidak BPJS Asuransi Lainya

KOMUNIKASI DAN EDUKASI

a.

b.

Kognisi dan Hambatan edukasi

Gangguan pendengaran/penglihatan

Ya,.......................

Tidak

Gangguan memori/ kognitif

Ya, ..

Tidak

Gangguan emosi

Ya, ..

Tidak

Hambatan sosial budaya dan spiritual

Ya,.......................

Tidak

Kurang minat dalam belajar

Ya,.......................

Tidak

Salah interpretasi informasi

Ya,.......................

Tidak

Kurang mendapatkan informasi

Ya,.......................

Tidak

Tidak dapat bicara

Ya

Tidak

Kesulitan mengekspresikan pikiran

Ya,.........................

Tidak

Kesulitan menyusun kata-kata

Ya,.........................

Tidak

Perubahan neoromuskeler

Ya,.........................

Tidak

Komunikasi

c.

Kebutuhan belajar
Mengenal masalah kesehatan

Ya,.........................

Tidak

Pengobatan dan perawatan di RS

Ya,.........................

Tidak

Pengobatan dan perawatan di rumah

Ya,.........................

Tidak

Agama

Non Islam,.....................

Islam

Kesulitan menjalankan ritual agama

Ya

Tidak

Mengungkapkan kebutuhan religi

Ya

Tidak

Respon akibat sakit

Cobaan hidup

Putus asa

NILAI DAN KEYAKINAN

Menyalahkan Tuhan
Keyakinan yang di anut

DATA OBJEKTIF
KEADAAN UMUM
Kesadaran

Tingkat
Kesadaran

Tanda Vital
Kompos mentis
Apatis
Delirium

Samnolen
Sopor
Coma

TD
Nadi

Pernafasan

Suhu

... mmHg
x/m
Reguler Ireguler Kuat Lemah
.x/m
Eupnea
Biot
Kusmaul
Tachypnea
Cheyne stokes Orthopnea

.. C

PEMERIKSAAAN FISIK
a.

BB

b.

Kepala

Mata

Konjungtiva merah muda

Sklera ikterik

Sklera putih (normal)

Telinga

Infeksi

Gangguan pendengaran

Normal

Hidung

Pembengkakan

Gangguan penghidu

Normal

Sekret

Polip

Sianosis

Lesi

MukosaLembap

Caries

Reflek menelan (+) / (-)

Mukosa Kering

Leher

Pembesaran kelenjar tiroid

Tidak ada

Distensi JVP

Tidak ada

Tidak Simetris
Vesikuler

SImetris
Ronkhi basah/ Kering

Whezing

Lainya, .....................

Jantung

Murni reguler

Murmur sistolik/ diastolik

Gallop

Payudara

Menonjol

Masuk Kedalam

Datar

Hiperpigmnentasi

Pembengkakan

Kolostrum

Bentuk

Datar

Cembung

Defens muscular

Ya

Tidak

Asites

Ya

Tidak

Nyeri Tekan

Ya

Tidak

Lesi

Ya

Tidak

Teraba massa

Tidak

Ya, Ukuran . Konsistensi

TFU

cm

Dada
Pergerakan Dada
Bunyi Paru

a.

TB : cm IMT : .

Konjungtiva pucat

Mulut

c.

Kg

Crakles

Abdomen

Permukaan ....

a.

Genetalia
Inspeksi Vulva
Vagina Toucher

Kista

Inflamasi

Lainnya ..

V/V.......................

Teraba jaringan

Ya

Tidak

Teraba massa

Tidak

Ya, Ukuran . Konsistensi

Permukaan Mudah berdarah : Y / Tdk

Serviks

................... cm
Darah

Pengeluaran pervaginam

Belum ada
Keputihan, warna

Lendir

Bau
b.

Inspekulo
Peradarahan

Ya

Tidak

Vagina

Varices

Erosi

Inflamasi

Porsio

Inflamasi

Erosi

Polip

Tampak jaringan

Ya

Tidak

Lain - lain
c.

..

Anogenital
Perineum

Bekas Luka

Lesi

Terawat

Tidak terawat

Haemorhoid

Ada

Tidak ada

Tumor

Ya

Tidak

Perdarahan

Ya

Tidak

Lain lain
d.

e.

..

Ekstremitas
Ekstremitas atas

Edema

Lainya ................

Ekstremitas Bawah

Edema

Varices

Turgor

Kembali lambat

Kembali sangat lambat

Kembali cepat

Warna

Pucat

Ikterik

Hiperemis

Suhu

Teraba dingin

Teraba hangat

Teraba Panas

Kulit

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a.

Istirahattidur
Kesulitan memulai tidur

Ya

Tidak

Tidur sering terjaga

Ya

Tidak

Perubahan pola tidur

Ya

Tidak

Lelah dan mengantuk

Ya

Tidak

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Aktivitas
Makan

0 = Mandiri
1 = Dibantu sebagian (25% dibantu)

Mandi

2 = Dibantu orang lain (50% dibantu)

Berpakaian

3 = Dibantu orang lain dan peralatan (75% dibantu)

Eliminasi

4 = Ketergantungan penuh/ tidak mampu

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah
Berjalan

SKRINING NYERI

a.

Melaporkan nyeri
Kualitas
Meningkat

Ya
Tajam
Terbakar
Aktivitas
Perubahan posisi
Lainya, .

Tidak
Tumpul
Tekan

Berkurang
Frekuensi
Durasi
Lokasi

:
:
:

Istirahat
Posisistatis
Lainya, .
..
..
..
Menyebarke..

Obat

Arsir Lokasi Nyeri Skala Nyeri

Skor Skala Nyeri : .............................................

SKRINING RISIKO JATUH

Skrining risiko jatuh (SkalaMorse)
Riwayat jatuh
Diagnosa medis sekunder
Bedrest/ dibantu perawat
Penopang, tongkat/walker
Furnitur
Terapi heparin lock/IV
Berjalan/berpindah normal
Berjalan/berpindah Lemah
Berjalan/berpindah Terganggu
Orientasi sesuai
Lupa keterbatasan diri
Skor total

Ya (25)
Ya (15)
Ya (0 )
Ya (15)
Ya (30)
Ya (25)
Ya ( 0 )
Ya (10)
Ya (20)
Ya ( 0 )
Ya (15)
( 0-24 ) Tidak berisiko
(25-45) Risiko rendah - sedang
( > 45 ) Risiko Tinggi* gelang risiko jatuh warna
kuning harus dipasang

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

(NRS-2002)
a.

SkriningAwal
BMI < 20,5

Ya

Tidak

BB hilang dalam 3 bulan

Ya

Tidak

Asupan makan turun dalam minggu terakhir

Ya

Tidak

Menderita sakit berat (terapi intensif)

Ya

Tidak

Kriteria
- Normal
- BB turun > 5% dalam 3 bulan atau asupan makan 50-<75%
dari kebutuhan normal pada minggu sebelumnya
- IMT < 18,5 20,5 atau BB turun > 5% dalam 2 bulan +
gangguan kondisi umum atau asupan makan 25 40%
dari kebutuhan normal minggu sebelumnya.
- IMT < 18,5 atau BB turun > 5% dalam 1 bulan, 15% dalam 3
bulan, 0-<25% dari kebutuhan normal pada minggu lalu

Skor
0
1

*) BIla ada jawabanya, lanjut skrining lanjut

b.

Skriinglanjut
No
Parameter
1
Status Gizi

Kegawatan penyakit

Usia

- Kebutuhan gizi normal

- Fraktur pinggang, serosis, COPD, HD kronik, DM,
kandungan
- Bedah mayor abdomen, stroke, Paru-paru berat, leukimia
- Luka kepala, transplantasi sumsung tulang, pasien ICU
- Usia l> 70 tahun

3
0
1
2
3
1

Hasil Skrinig NRS-2002

Hasil

*) Skor 3 = pasienberisikogizidanmembutuhkanrencanaasuhangizi
*) Skor< 3 = Skriningulang 1 minggu

LAIN - LAIN

No

ANALISA MASALAH
MASALAH KEBIDANAN

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

No

BIDAN YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN, ANALISA MASALAH, DAN RENCANA

ASUHAN KEBIDANAN
NAMA
TANDA TANGAN