Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
3. Sexul- dup menopauz, femeile fac de 2 ori mai frecvent boala; prevalena
fiind mai mare la femeile histerectomizate, n schimb, femeile care iau substituie
hormonal estrogenic au o inciden mai sczut a artrozei comparativ cu cele care nu
iau o astfel de terapie. Acest lucru este evident mai ales pentru formele poliarticulare.
Aceste observaii nu au nc o explicaie clar. S-a artat c pe suprafaa osteoblastelor
exist receptori pentru estrogen, iar studiile in vitro au evideniat c estrogenii modific
culturile de condrocite.
4. Obezitatea- s-a pus problema dac artroza, prin hipomobilitatea i
sedentarismul pe care le induce, favorizeaz obezitatea, sau dac obezitatea favorizeaz
apariia artrozei. Studii numeroase arat c reducerea greutii corporale ncetinete
procesul artrozic. Asocierea dintre artroz i obezitate este mai evident la femei i este
legat mai ales de localizarea de la nivelul genunchiului (unde determin afectare
bilateral), mai puin de cea de la old i de la mini. O reducere a greutii corporale cu 5
kilograme scade riscul de apariie al gonartrozei simptomatice cu 50%. Pe lng
suprasolicitarea mecanic, numeroi factori metabolici contribuie la apariia artrozei la
pacienii obezi, fcnd din obezitate un factor de risc sistemic.
5. Densitatea osoas- exist o asociere negativ ntre osteoporoz i artroz. S-a
emis ipoteza c o densitate osoas sczut la nivelul osului subcondral suport mai bine
suprasolicitrile dect osul normal (4). De asemenea, boli asociate cu o densitate osoas
crescut, ca boala Paget sau osteopetroza, sunt asociate cu o frecven sporit a artrozei,
cu afectare poliarticular i precoce.
6. Hipermobilitatea- articulaiile foarte mobile sunt cele mai afectate de procesul
artrozei.
7. Alte boli- asociate cu o frecven crescut a artrozei sunt: diabetul zaharat,
hiperuricemia, hipertensiunea arterial.
B. n ceea ce privete cea de-a doua categorie de factori favorizani, cei locali,
exist dou situaii care predispun la artroz: solicitatea anormal a unor esuturi normale
i solicitarea normal a unor esuturi anormale.
a) solicitarea anormal a unor esuturi normale e produs de:
1. Stressul mecanic repetat, anormal exercitat pe unitatea de suprafa articular, datorat
unor fore mecanice excesive: eforturi fizice repetate, micri legate de activitatea
profesional (artropatia ocupaional), activitatea sportiv, obezitatea, anomaliile de
static.
2. Traumatisme. Cele de la nivelul genunchilor pot duce la ruptura ligamentelor
ncruciate, meniscului, altereaz cartilajul i predispun la artroz chiar la vrste tinere.
Dup meniscectomie, pn la 89% dintre pacieni dezvolt gonartroz (2). Fracturile,
subluxaiile, luxaiile, prin schimbarea raporturilor normale din articulaii, afecteaz de
asemenea funcia mecanic i favorizeaz artroz.
b) solicitarea normal a unor esuturi anormale e produs de:
1. Alterri primitive ale cartilajului i articulaiilor: displazii de old, b. Legg-CalvePerthes (osteocondrita epifixei capului femural), luxaia congenital de old, displazia de
acetabul, displazia de condili femurali, b. Blount (necroza aseptic a condilului tibial
medial sau hemiatrofia congenital a epifizei tibiale superioare), etc.
2. Alterri secundare ale cartilajului articular: dup boli infecioase, inflamatorii,
metabolice, endocrine, neurologice.
reacii inflamatorii. Ele poart numele de "oareci articulari". n stadiile tardive, cartilajul
articular se subiaz pn la dispariie, lsnd osul subcondral complet expus.
Alterarea de diferite grade a condrocitelor (evideniabil la microscopul optic sau
la cel electronic) este principala modificare microscopic. Acestea prezint alterri ale
membranei, degenerri citoplasmatice i nucleare. Tehnici histochimice speciale permit
evidenierea alterrii sintezei celulare, multe clone de condrocite sintetiznd colagen de
tip I sau III. Pot apare i condrocite hipertrofiate care sintetizeaz colagen X sau colagen
nefibrilar (19).
Osul subcondral sufer i el modificri importante. Iniial apare un proces de
eburnare, de scleroz subcondral, proces care se accentueaz progresiv. n stadiile mai
avansate, procesul de remodelare osoas se exprim prin formarea osteofitelor, exostoze
ce apar la interfaa os-cartilaj sau de-a lungul inseriei capsulei articulare. Tot la nivelul
osului subcondral, apar chiste pline cu matrice extracelular degenerat mixomatos, esut
fibros sau cartilaginos. Unele dintre aceste chiste se pot deschide n cavitatea articular.
Datorit scderii capacitii de amortizare a ocurilor, la nivelul osului subcondral pot
apare microfracturi. n afar de scleroza subcondral, osteofitoz i chiste mai poate
apare i osteoporoz epifizar de diferite grade.
Celelalte structuri articulare pot suferi i ele modificri secundare. Membrana
sinovial dezvolt o reacie inflamatorie mic sau moderat, caracterizat prin
proliferarea minim a celulelor sinoviale i o discret infiltrare limfo-plasmocitar.
Sinovita este moderat i inconstant, fiind mai mult o consecin dect o cauz a
distruciei articulare (20). Uneori poate conine fragmente de cartilaj sau poate prezenta o
sinovit rece determinat de precipitarea cristalelor de hidroxiapatit sau pirofosfat de
calciu. Panusul nu apare niciodat.
In stadiile tardive, capsula articular i ligamentele se pot ngroa printr-un
proces de fibroz i se pot retracta. Scderea utilizrii articulaiei i a mobilitii poate
conduce cu vremea la atrofii musculare. Toate aceste modificri, care duc n timp la
ngustarea spaiului articular, subluxaii, deformri i uneori la anchiloze, constituie
esena expresiei morfologice a artrozei.
VI. TABLOUL CLINIC
Boala artrozic este asimptomatic mult timp. Debutul este lent, insidios,
bolnavul nu poate preciza momentul apariiei primelor simptome. De cele mai multe ori
cnd se prezint la medic, tabloul clinic este deja constituit, iar multe modificri sunt
ireversibile.
Durerea articular este de departe cel mai important simptom al bolii. Ea are
urmtoarele caracteristici: este principala cauz de durere cronic la vrstnici, este mai
evident la femei, are intensitate variabil, n funcie de pragul individual, dar i de
localizare (oldurile dor cel mai tare, minile cel mai puin), este meteodependent
(frigul, umezeala o accentueaz) (21). Clasic, apare i se intensific la efort i se
amelioreaz n repaus, dar 30% din bolnavi au i dureri nocturne sau de repaus. Nu exist
o corelaie ntre intensitatea durerii i severitatea modificrilor radiologice.
Cartilajul articular, principala structur afectat de procesul artrozic, nu este
inervat, dar la apariia durerii din artroz contribuie mai muli factori (22):
6
n ultimii ani s-au fcut numeroase ncercri de a gsi markeri biologici pentru
artroze, care s permit diagnosticul precoce al bolii, monitorizarea acesteia i urmrirea
rspunsului terapeutic. Astfel de markeri exist, concentraia lor crete n lichidul sinovial
de unde prin circulaia limfatic ajung n ser i pot fi identificai. Cei mai importani sunt:
-pentru colagen - piridinolina, peptide de colagen II, pentru proteoglicani - keratansulfatul, pentru proteaze stromelizina. Lor li se adaug creterea concentraia unor
citokine ca: IL-1, TNF-. Exist i unii indicatori ai activitii anabolice a osului
subcondral: osteocalcina, fosfataza alcalin. Din pcate, nici unul dintre aceti markeri nu
este specific pentru artroz, concentraia lor putnd crete n numeroase alte boli i fiind
dificil de cuantificat.
Examenul lichidului sinovial n artroz arat un lichid clar sau uor opalescent,
neinflamator, cu un numr de celule ce nu depete 2000 de elemente/mm 3 i n care
domin mononuclearele, PMN reprezentnd mai puin de 25%, cu vscozitate crescut i
cheag de mucin ferm, glucoz normal i culturi sterile. n acest lichid mai pot fi
identificai: fragmente de cartilaj, cristale de hidroxiapatit i pirofosfat de calciu i o
concentraie crescut a markerilor amintii mai sus. Analiza lichidului articular ajut la
diagnosticul diferenial cu alte suferine ca: poliartrita reumatoid, artritele septice, guta,
pseudoguta, sinovita pigmentar vilonodular.
Examenul radiologic este de departe cea mai important explorare imagistic.
Modificrile radiologice sunt mai frecvente dect manifestrile clinice, 40% dintre cei
care prezint astfel de modificri neavnd simptome clinice. n stadiile iniiale examenul
radiologic este normal. n momentul n care acestea apar, boala este deja constituit. Ideal
este ca examenul radiologic s se fac cu articulaia n poziia ei obinuit, supus
sarcinilor pe care trebuie s la ndeplineasc (ortostatism). Principalele modificri din
artroz sunt sunt:
ngustarea neuniform a spaiului articular, expresia afectrii progresive a cartilajului
articular (structura care n mod normal nu se vede radiologic)
scleroz osoas subcondral, expresia procesului de eburnare de la nivelul osului
subcondral
chiste osoase subcondrale, de diferita dimensiuni, de obicei mici
osteofite marginale, expresia procesului de hiperostoza, de neoformare de os.
osteoporoz de diferite grade, deformri, subluxaii, anchiloze, tumefacie discret de
pri moi.
Scintigrafia efectuat cu Technetiu 99-pirofosfat poate art la nceput o captare
crescut, "hot spots", ca urmare a vascularizaiei bogate a osului i esuturilor moi. n
momentul n care se formeaz osteofitele astfel de modificri nu mai apar.
Alte explorri imagistice (ultrasonografia, TC, RMN) ajut la elucidarea
diagnosticului diferenial sau a unor modificri ce pot complica artroza. Astfel, rezonana
magnetic nuclear detecteaz precoce suferina de menisc, prezena corpilor
intraarticulari, a chistelor osoase sau sinoviale, osteonecroza aseptic, incongruena
suprafeelor articulare, afectarea precoce a osului subcondral, anomalii ale prilor moi
(24).
Alte explorri: artroscopia, biopsia, mielografia, termografia servesc exclusiv
pentru diagnosticul diferenial.
VIII. FORME CLINICO-RADIOLOGICE
8
10
sau meniscectomie i femei, dup menopauz, obeze. Suferina se exprim prin dureri
accentuate de mers, urcatul scrilor, eventual tumefacii cu prezen de exsudat (ca
urmare a unei sinovite medii). n timp, ca urmare a unei imobilizri ndelungate,
musculatura periarticular se poate atrofia. Cnd modificrile degenerative se produc
inegal ntre zona medial i cea lateral, apar deformri (genu varus n 80% din cazuri i
genu valgus n 20%) sau subluxaii. Uneori este afectat bursa patelo-femural. La
nivelul rotulei pot apare modificri ale cartilajului, cunoscute sub numele de
condromalacia patellae.
4. ARTROZA OLDULUI este singura localizare mai frecvent la brbai. Ea
poate fi primar, dar deseori este secundar, ndeosebi malformaiilor de old. Este n
mic msur asociat cu obezitatea sau traumatismele oldului.
Clinic se manifest prin dureri locale, sau iradiate la nivelul crestelor iliace,
feselor, genunchiului ipsilateral. Durerile sunt accentuate de mers, urcatul i cobortul
scrilor. Rotaia intern este prima afectat. n formele severe poate apare o scurtare a
unui membru inferior, poziii vicioase.
Radiologic, afectarea poate fi: polar superioar (cea mai frecvent), medial
(cea mai rar) sau concentric (asociat n general cu artroza primitiv) (fig. 8).
Boala se poate complica cu osteonecroz de cap femural, protruzia capului
femural, bursit trohanterian, afectarea genunchiului ipsi- sau contralateral.
Alte localizri posibile dar mult mai rare ale procesului artrozic sunt:
cotul artroza cotului apare fie posttraumatic, fie la cei ce desfoar activiti
manuale intense. n timp, apare limitarea micrilor sau chiar anchiloza cotului.
piciorul cea mai frecvent localizare a artrozei la picior o reprezint articulaia
metatarso-falangian a halucelui, proces degenerativ favorizat i de nclmintea
neadecvat. Subluxaia primei falange i dezvoltarea osteofitelor genereaz halux valgus.
umrul lipsa unor presiuni sau sarcini semnificative la acest nivel face ca artroza s
apar doar excepional la acest nivel.
IX. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al bolii artrozice se face n funcie de localizare,
principalele entiti incriminate fiind:
- pentru coloana vertebral: boala Forestier, spondilita anchilozant, osteoporoza,
metastazele vertebrale
- pentru mn: poliartrita reumatoid, artrita psoriazic, sindromul Reiter
- pentru old: necroza aseptic de cap femural
- pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptur de menisc, de ligamente ncruciate),
necroza aseptic de epicondili femurali, artrita septic, osteocondrit.
X. TRATAMENTUL
Obiectivele tratamentuli n artroz sunt: diminuarea durerii i a inflamaiei,
creterea mobilitii n artriculaiile afectate i meninerea functiei, prevenirea
handicapului fizic, evitarea toxicitii medicamentose, ameliorarea calitii vietii(26).
11
12
comparabil cu cea determinat de AINS, dar efectul clinic s-a manifestat dup
minimum 6 sptmni de tratament i a necesitat o administrare ndelungat (32).
Un alt preparat Piascledine- care conine un amestec de uleiuri vegetale
nesaponificabile (soia i avocado), utilizat iniial n sclerodermie, i-a dovedit eficiena i
n artroz. Mecanismul su de aciune nu este bine elucidat, dar exist unele dovezi legate
de capacitatea sa de a inhiba MMP i de a stimula sinteza TGF-. Se administreaz o
capsula de 300 mg/zi pe termen lung, efectul benefic aparnd dup 45 zile de tratament
(32).
13
14
A. Eburnare
B. Microfracturi
C. Chiste osoase subcontrale
D. Osteofite
E. Toate cele de mai sus
4. Prin ce se caracterizeaz durerea articular din artroz:
A. Este determinat de iritarea receptorilor proprioceptivi de la nivelul
cartilajului articular
B. Redoarea articular depete 60 minute
C. Este proporional cu severitatea modificrilor radiologice
D. 30% din pacieni pot avea dureri nocturne i de repaus
E. Este accentuat de clinostatism
5. Tratamentul artrozei poate face apel la urmtoarele mijloace terapeutice,
CU EXCEPIA:
A. AINS COX-2 specifice
B. Piasledine
C. Osteotomie
D. Fizioterapie
E. Imunosupresoare
6. Hiperostoza idiopatic scheletal difuz NU se caracterizeaz prin:
A. Afectarea articulaiilor sacroiliace
B. Afectarea coloanei toracale inferioare i lombare superioare
C. Puni osoase voluminoase la cel puin 4 spaii intervertebrale
D. Afectarea articulaiilor periferice
E. Existena unui spaiu translucid ntre marginea corpului vertebral i
puntea osoas
BIBLIOGRAFIE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
15
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
16
36.
37.
van den Berg W. Anti-cytokine therapy in chronic destructive arthritis. Arthritis Res 2001;3(1):1826.
Minas T. Chondrocyte implantation in the repair of chondral lesions of the knee. Am J Orthop
1998;27(11):739-44.
B.
-
1. Ereditatea
2. Vrsta
3. Sexul
4. Obezitatea
5. Densitatea osoas
6. Hipermobilitatea
7. Alte boli: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, hiperuricemia
Factori care determin anomalii biomecanice locale:
a) Solicitarea anormal a unor esuturi normale:
1. Stressul mecanic:
suprasolicitri repetate (activiti sportive, artropatia ocupaional)
obezitatea
anomalii de static
2. Traumatisme: subluxaii, luxaii, fracturi
b) Solicitarea normal a unor esuturi anormale:
1. Boli congenitale:
boala Legg-Calve-Perthes
luxaia congenital de old
displazia de acetabul
displazia de condili femurali
boala Blount
17
A.
a)
1.
2.
18
19