Anatomi Mammae

Kelenjar mamae yg bentuknya bulat ini merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak
di fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila,
disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobulus kelenjar yg
masing-masing memiliki saluran ke papilla mamae yang disebut duktus laktiferus. Diantara kelenjar
mamae dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkinterdapat jaringan lemak.
Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk
payudara.
Perdarahan berasal dari cabang a. perforantes anterior dari a. mamaria interna, a.thorakalis lateralis
yang bercabang dari a. aksilaris dan beberapa a. interkostalis.
Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n. Intercostalis. Jaringan
kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa persarafan lagi yg perlu diingat
sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni n. Intercostobrachialis dan n.
Cutaneus brachius medialis yang mengurus sensibilitas aksila dan bagian medial lengan atas.Saraf n.
Pektoralis yang mengurus m. Pektoralis mayor dan minor, n. Torakodorsalis yang mengurus m. Lattisimus
dorsi, dan n. Torakalis longus yang mengurus m. Serratus anterior sedapat mungkin dpertahankan pada
mastektomi dengan diseksi aksila.
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal,
terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang kekelenjar interpektoralis.
Diaksila terdapat rata-rata 50 buah kelenjar getah bening yang berada disepanjang arteri dan vena
brakhialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir kekelompok anterior aksila, kekelompok sentral
aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v. Aksilaris dan berlanjut langsung kekelenjar
servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler.
Tumor Ganas
Terbanyak pada wanita, menduduki tempat nomor dua setelah Ca Cervix. Insidens usia bergerak
naik terus sejak usia 30 tahun dan tertinggi pada usia 45-65 tahun. Insidens Ca mamme pria hanya 1% dari
angka kejadian pada wanita.
Etiologi dan Faktor resiko :
-

usia diatas 30 tahun

pernah mempunyai riwayat keluaraga dengan kanker payudara

tidak menikah atau menikah tapi tidak mempunyai anak

melahirkan anak pertama setelah umur 30 tahun atau pada usia sangat muda

tidak pernah menyusui

pernah mangalami trauma pada payudara

pernah menderita kistik disease of the breast

mengalami menarche pada usia yang sangat muda

pernah mengalami radiasi pada payudara

diet tinggi lemak ( tapi masih kontroversi)

mengalami goncangan jiwa yang hebat

virus

Gambaran klinis
Pada payudara terdapat benjolan yang melekat pada jaringan sekitarnya ( tidak mobil), dengan
konsistensi keras, pengeluaran cairan abnormal dan pembesaran benjolan dalam waktu yang cepat.

Diagnosa
1.

Anamnesa
Keluhan utama
Misalnya : benjolan dan nyeri, putting discharge tapi tidak banyak, kulit dengan ulcerasi
dan kemerahan.
Bila ada nipple discharge :

mengeluarkan darah, kemungkinan : intraductal papilloma, carcinom, cystic

hyperplasia

mengeluarkan serous seperti serum, kemungkinan : normal, cystic hyperplasia

mengeluarkan susu, kemungkinan : laktasi / galaktokel, acromegali

mengeluarkan cairan pekat kuning, kemungkinan : galactoceal (hanya pernah

pada wanita hamil dan laktasi)

Umum

umur

menarche

menikah / kawin atau tidak

laktasi (laktasi lama, insidennya lebih kecil)

KB

Keluhan-keluhan metastasis jauh

Letak
Otak
Pleura

Gejala dan tanda umum

Nyeri kepala, mual muntah, epilepsy, ataksia, paresis,
parastesia
Efusi, sesak

Paru

Biasanya tanpa gejala

Hati

Kadang tanpa gejala, massa, icteus obstruksi

Tulang
- tengkorak

Nyeri tulang, kadang tanpa keluhan

- vertebrae

Kekosongan sumsum tulang (anemia aplastic)

- costae

Nyeri tulang, patah tulang

- tulang panjang

Nyeri tulang, patah tulang

Keturunan, riwayat keluarga menderita penyakit mammae

Ibu atau saudara kandung menderita Ca resiko meningkat 3x

2.

Operasi ginekologis (orang yang dikastrasi atau ovarium dan uterus tidak ada)

Menopause

Pemeriksaan Fisik
Kulit, nipple, kelenjar mammae termasuk tumornya, kel.axillaris lengan
Inspeksi

Bagaimana mammae secara keseluruhan apakah ada deformitas atau asimetri

Bagaimana kulit mammaenya, apakah ada ulkus, dimpling, pelebaran vena, satelit nodule, peau de
orange.
Bagaimana nipplenya, inverted, luka, sekret (darah, serous atau kental kuning)
Bagaimana axilla dengan lengan homolateral
a.

Posisi duduk

- Pasien menegangkan m. pectoralis dengan membusungkan dada, sehingga

mammae menonjol, lalu bandingkan kiri dengan kanan.
- Memerlukan penerangan ruangan yang baik
- Pemeriksaan sangat sensitif (privacy), harus dilakukan dengan gentle
- Bandingkan kembali, kini sewaktu pasien mengangkat kedua lengan lurus keatas.
b. Posisi berbaring
- Punggung diganjal dengan bantal
- Bandingkan kembali, kini sewaktu pasien mengangkat kedua lengan lurus keatas.
Palpasi
- Dapat dilakukan dalam 2 posisi :
Jika tumor di lateral

lengan dijatuhkan kesamping tempat tidur

Jika tumor di medial

lengan diletakkan dibawah kepala

-Pada sikap duduk, benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring, kadang lebih
mudah ditemukan. Perabaan aksilla agaknya lebih mudah dilakukan pada posisi
duduk ini.
- Umumnya pasien mengetahui lokasinya
- Jika sudah diketahui lokasinya, kita gunakan fingertips. Kuadran per kuadran
menggunakan palpasi dengan bagian volar ujung jari, karena bagian ini yang sangat
sensitif.
- Bila tumor sudah teraba, tumor difixasi dengan tangan kiri. Sedangkan tangan kanan,
mempalpasi tumor dengan baik.
- Dengan kedua tangan, kita dapat meraba keadaan tumor; besarnya dan jumlahnya,
batasnya, nyeri tekan, indurasi, lobulasi, mobilitas, konsistensi (padat/kistik),
temperatur
- Setelah selesai dengan palpasi tumor, lakukan pula palpasi quadran per quadran.
- Pemeriksaan klinis yang cermat, 70% benar.
- Dengan memijat halus putting susu, dapat diketahui adanya pengeluaran cairan darah
atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua putting harus dibandingkan. Pengeluaran
cairan dari putting diluar masa laktasi, dapat disebabkan beberapa kelainan seperti
Ca atau papilloma disalah satu ductus, dan kelainan yang disertai ectasia ductus.
Yang diperhatikan pada cairan dari putting payudara :
o

Sifat cairan (serous, hemoragik, susu)

ada tidaknya sel tumor

unilateral atau bilateral

dari satu atau dari beberapa ductus

keluar spontan atau setelah dipijat

keluar bila seluruh mammae ditekan atau dari segmen yang tertentu

berhubungan dengan daur haid

pramenopause atau pascamenopause

penggunaan obat hormon

- Evaluasi aksilla (kelenjarnya dan mammae acessoris), kelenjar dan fossa supra
clavicula.
Clinical Staging (dengan T N M system)
T - Tumor
Tx

: tumor primer tidak dapat ditentukan

Tis

: Carcinoma insitu dan Paget disease tanpa teraba tumor

To

: tidak ditemukan adanya tumor primer / tidak teraba tumor

T1

: tumor < 2cm

a. tidak terfixir pada fascia atau otot pectoralis
b. terfixir pada fascia atau otot pectoralis

T2: tumor 2-5cm

a.tidak terfixir pada fascia atau otot pectoralis
b.terfixir pada fascia atau otot pectoralis
T3: tumor > 5cm
a.tidak terfixir pada fascia atau otot pectoralis
b.terfixir pada fascia atau otot pectoralis
T4: tumor segala ukuran dengan ekstensi langsung ke dinding dan atau kulit
a.dengan fiksasi ke dinding dada
b. dengan edeme, infiltrasi atau ulserasi kulit payudara (peau de orange), atau nodule satelit pada kulit
payudara yang sepihak dengan tumor
c. kedua diatas
N kelenjar getah bening regional
Nx

: kelenjar regional tidak dapat ditentukan

No

: tidak teraba kel axilla

N1

: teraba kel axilla homolateral yang tidak melekat / masih mobile

N2

a.

dianggap tidak mengandung pertumbuhan tumor

b.

dianggap mengandung pertumbuhan tumor

: teraba kel axilla homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada
jaringan sekitarnya

N3

: KGB infra atau supra clavicula homolateral teraba dianggap menyebabkan edema lengan

M - Metastase
Mx

: tidak dapat ditentukan metastasis jauh

Mo

: tidak ada metastase jauh

M1

: terdapat metastasis jauh termasuk ke kel supraclaviculer

5 years survival rate

Stage I` : T1

No-1a

Mo

85%

Stage II : To-1

N1b

Mo

65%

T2
Stage IIIa
Stage IIIb

No-1b Mo
: T3

No-1b

Mo

T1-3

N2

Mo

: T1-3

N3

Mo

N apa saja

Mo

T4

40 %

Stage IV: T apa saja

N apa saja

M1

10%

Kanker Payudara stadium dini / operable ialah :

Kanker payudara yang tergolong dalam stadium I, II, atau IIIa (TNM system)
Kanker payudara stadium lanjut / non operable ialah:
Kanker payudara yang tergolong dalam stadium IIIb atau IV (TNM system)
Mammography
- Seperti foto thorax biasa, tapi cahaya radiasinya kecil. Menngunakan plate foto biasa (plain). Diambil
dari 2 arah : - alat dari ataas, plate dibawah
- Alat dari tengah (medial), plate di lateral
- Dipakai untuk diagnosis dan follow up sisi yang sakit dan sehat dan untuk menunjang pemeriksaan
klinis.
Bila secara klinis dicurigai ada tumor, dan pada mammography tidak ditemukan apa-apa, maka
pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsy. Sebab Ca sering tidak tampak pada mammograf.
Sebaliknya bila mammography positif, klinis tidak teraba tumor, maka pemeriksaan harus dilanjutkan
dengan pungsi atau biopsy ditempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut. Mammogram pada masa
menopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak
- Terutama baik untuk mammae besar (yang sulit pada palpasi), yang banyak fatnya atau pada orang tua.
Pada wania muda dimana terutama terdiri dari fibrous tissue yang banyak, kurang baik hasil
mammografinya.
- Indikasi mammografi:
-

Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar di payudara

Mammae kontralateral jika atau pernah ada kanker payudara

Mancari Ca primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak diketahui

Penapisan Ca mammae pada resiko tinggi

Penapisan sebelum tindakan bedah kosmetik

- Tanda-tanda keganasan hasil mamografi :

-

batas tumor tidak jelas atau berakar

mikrokalsifikasi periductal, yang bukan di perifer

densitas tumor yang tidak homogen

penebalan kulit atau retraksi

vaskularisasi dan pembesaran kel axilla

Pemeriksaan Sitologi
Indikasi biopsy :

- palpable mass
- mammografi positif
- nipple bleeding
- recurrent cyst
Hasil Pemeriksaan patologi anatomi
Sediaan lesi ganas secara khas memperlihatkan sel pleomorfik yang sangat besar dengan nukleoli yang
prominen dan sel-sel ganas individual dengan sitoplasma intak juga sering didapatkan. Lesi jinak akan
memperlihatkan nukleus yang ramping, kecil, tanpa nukleoli yang prominen.
Terapi
1. Pembedahan
Setelah hasil biopsy didapat, bila pemeriksaan biopsy menunjukkan tanda tumor jinak, maka operasi
diselesaikan. Tapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan tindakan
bedah kuratif.
Mastektomi
Mastektomi radikal
Berupa mastektomi total dengan :
-

insisi kulit berbentuk elips dengan kulit papilla mammae ikut diangkat, insisi kulit lebih
kurang 5 cm diluar tumor

diseksi axilla secara anestesi blok

M.Pectoralis major dan minor ikut diangkat

Mastektomi radikal modifikasi

Tanpa memotong M.Pectoralis major tetap dipertahankan
Dengan memotong M. Pectoralis minor : cara Patey
Tanpa memotong M. Pectoralis minor : cara Madden
Mastektomi simple
Mengangkat seluruh jaringan payudara sampai dengan fascia M Pectoralis major. Eksisi kulit
seperti pada mastektomi radikal tetapi tidak dilakukan diseksi aksilla.
Breast Preserving Surgery = Breast Conserving Treatment (BCT)
Eksisi tumor dengan diseksi aksilla diikiuti radiasi primer .Sekarang, biasanya dilakukan
pembedahan kuratif, dengan mempertahankan payudara. Syarat mutlak untuk operasi ini; tumor kecil dan
tersedianya sarana radiotherapy khusus megavolt untuk penyinaran. Penyinaran dibutuhkan untuk
mencegah kambuhnya tumor payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang lain atau Ca
multicentrik.

Penyulit mastektomi radikal :

Luka mastektomi dan diseksi axilla
-

hematom

infeksi luka

seroma
maka harus dipasang penyalir hisap unutk mencegah seroma yang terdiri dari cairan luka
dan limfe. Cairan hari pertama bisa mencapai beberapa ratus ml. limfe jernih.

Cidera saraf
-

n. intercostobrachialis : matirasa kulit ketiak dan medial lengan atas

n. thoracalis longus : m. serratus anterior

n. thoraco dorsalis : m.latissimus dorsi

n. pectoralis : m.pectoralis mayor & minor

Bedah Paliatif
Bedah paliatif pada Ca mammae hampir tidak pernah dilakukan. Tumor Ca yang residif biasanya
pada awalnya saja tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan tumor
residif sering tidak berguna.
Kadang dilakukan amputasi kelenjar mammae pada tumor yang tadinya tidak dapat diangkat
karena ukurannya, tapi kemudian diangkat juga setelah diperkecil oleh radiotherapy. Walaupun tujuannya
paliatif, kadang ada juga yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti.
2. Radiotherapy
Radiotherapy biasanya digunakan pada terapi kuratif Breast Conserving Treatment (BCT). Dan
sebagai terapi tambahan atau sebagai paliatif.
Radiotherapy kuratif sebagai therapy tunggal lokoregional ( kawasan payudara dan ketiak) tidak
begitu efektif. Tetapi sebagai therapy tambahan pada tumor yang relative besar (T4) mungkin berguna.
Biasanya seluruh payudara dan kelenjar supraclavicle diradiasi. Penyulitnya adalah pembengkakan
lengan karena limfudem akibat rusaknya kel axilla supra clavicular.
Kesimpulan : Radiasi harus dipertimbangkan pada Ca mammae yang inoperable atau jika ada metastasis.
Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mammae setelah tumor mengecil oleh radiasi.
3. Chemotherapy
Digunakan bila ada penyebaran sistemik dan juga dipakai sebagai therapy adjuvant. Kemotherapy
adjuvant diberikan pada pasien dengan metastasis kelenjar pada pemeriksaan histopatologi pasca

mastectomy. Tujuannya menghancurkan micro metastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar
axillanya sudah mengandung metastasis.
Obat yang diberikan :
Kombinasi (CMF)
Cyclofosfamid

: 100 mg / hari oral 1-14 hari

Metrotrexate

: 40 mg / m2 LPB IV 1-8 hari

5-fluor urasil

: 600 mg / m2 LPB IV 1-8 hari

Selama 6 bulan pada perempuan usia menopause, sedang pada pasca menopause diberi therapy adjuvant
hormonal ( pil antiestrogen)
Kemotherapy paliatif pada pasien yang menderita metastasis sistemik, dipakai kombinasi
CMF atau Vinkristin dan Adriamysin atau
Kombinasi CAF
Cyclofosfamid

: 100 mg / hari oral 1-14 hari

Adriamysin

: 50 mg / m2 LPB IV 1-8 hari

5-fluor urasil

: 500 mg / m2 LPB IV 1-8 hari

satu siklus selama 28 hari

4. Therapy Hormonal
Diberikan bila penyakit telah sistemik. Therapy hormonal biasanya diberi secara paliatif sebelum
kemotherapy, karena efek sampingnya kurang. Tapi tidak semua Ca peka terhadap therapy hormonal (hanya
60% tumor peka pada uji reseptor estrogen).
Therapy hormone paliatif dapat diberikan pada penderita pramenopause dengan cara Ooforectomy
bilateral atau dengan antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid.
Therapy hormone sebagai adjuvant, diberikan pada pasien pascamenopause yang uji reseptor
estrogennya positif, dan pada pemeriksaan histopatologi ditemukan kel axilla termetastasis. Obat yang
dipakai Tamoksifen. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek samping terlalu berat.
DIAGNOSIS : Tumor jinak dan tumor ganas

Konsistensi
Nyeri (pain)
Batas
Fiksasi pada
kulit/dinding dada
Skin dimpling
Nipple retraction
Nipple discharge

Tumor jinak
kenyal
Nyeri sering
regular
mobile

Tumor ganas
keras
Jarang nyeri
irregular
terfiksasi

+
+

Bilateral

Unilateral

Spontaneous/induced

Spontaneous

Multiple duct orifices

One duct orifices

Warna hijau atau

Darah, serosanguineous/serous

Irregular speculated mass

Clustered calcifications

Calcifications - Smaller than 0.5

kekuningan

Mammogram

Solid-

or

lucent-centered

spheres

Smooth

and

round

calcifications

mm in diameter

Calcifications - Larger than

Architectural distortion

1 mm in diameter

Focal asymmetric density

Architectural

distortion

Usually not present

PROGNOSIS
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:
1.

Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium I

5 10 tahun

Stadium II

70-50%

Stadium III

20-11%

Stadium IV

0-10%

Untuk stadium 0 (in situ)

2.

90-80%

96,2%

Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah
invasif.
Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan dinamakan mastitis
karsinomatosa, ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya 5%.
Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

Ca mammae pria
-

jarang sekali (1/100 wanita)

prognosis jelek karena metastasis cepat, tumbuhnya difus, sering memberi nodus-nodus.
Karena jaringan sekitar payudara tidaklah setebal pada wanita. Shingga pada tahap dini
sudah melekat ke jaringan sekitar.

Gynecomastia atau kelainan benigna tidak pernah menjadi Ca

Therapy = Ca mamae wanita. Jika inoperable, lakukan ochidectomy / kastrasi

PENCEGAHAN DAN DIAGNOSIS DINI

Kanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Usaha untuk ini
adalah melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). Ternyata dari penelitian bahwa lebih kurang 85%
adanya tumor payudara, diketahui oleh penderita lebih dahulu/ditemukan oleh penderita. Dengan demikian
sangat besar artinya jika SADARI ini lebih digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia di atas 30
tahun (cancer age), diharapkan akan lebih banyak kasus dapat dijaring dan dalam stadium dini.
SADARI ini sebaiknya dilakukan setelah menstruasi, yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi
pertama; karena saat ini pengaruh hormonal estrogen dan progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar
payudara saat itu dalam keadaan tidak oedema/tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya
tumor atau kelainan. Dilakukan waktu mandi atau waktu lain di depan cermin.
American Cancer society dalam proyek Breast Cancer Screening menganjurkan untuk
mendapatkan kasus dini pada asymptomatic woman (wanita yang tidak ada keluhan) agar melakukan upaya
sebagai berikut:
1.

Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI tiap bulan

2.

Wanita 20-40 tahun; tiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter

3.

Wanita > 40 tahun; tiap 1 tahun

4.

Wanita 35-40 tahun; dilakukan base line mammografi

5.

Wanita < 50 tahun; konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi

6.

Wanita > 50 tahun; tiap tahun mammografi kalau bisa

Wanita dengan riwayat keluarga (+); memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan
pemeriksaan mammografi rutin/periodik sebelum umur 50 tahun.
Ada lima langkah dalam melakukan SADARI, yaitu :
1. Mulailah dengan mengamati payudara di cermin dengan bahu lurus dan lengan di pinggang. Disini,
yang harus diamati adalah bentuk payudara, ukuran dan warna. Karena rata-rata payudara berubah tanpa
kita sadari. Perubahan-perubahan yang perlu diwaspadai adalah : berkerut, cekung kedalam, atau menonjol
kedepan karena ada benjolan. Puting yang berubah posisi dimana seharusnya menonjol keluar, malahan
tertarik kedalam. Warna memerah, kasar dan sakit
2.

Kemudian angkat kedua lengan untuk melihat apakah ada kelainan pada kedua payudara

3.

Sementara masih didepan cermin, tekan puting apakah ada cairan yang keluar. ( bisa berupa cairan

putih seperti susu, kuning atau malahan darah ).

4. Kemudian berbaringlah, raba payudara kanan dengan tangan kiri untuk merasakan perubahan yang ada
di payudara sebelah kanan dan sebaliknya. Tekan secara halus dengan jari-jari secara datar & serentak.
Selubungi dengan jari payudara kita dari arah atas sampai bawah, dari tulang selangka ke bagian atas
perut,dari ketiak ke leher bagian bawah. Ulangi pola ini sehingga yakin bahwa seluruh payudara telah
tercover. Kini mulai pada puting. Buat lingkaran yang makin lama makin besar hingga mencapai seluruh
tepi

payudara.

Menggunakan

jari,

buatlah

gerakan

keatas

dan

kebawah

berpindah

secara

mendatar/menyamping seperti sedang memotong rumput. Sambil rasakan seluruh jaringan payudara,
dibawah kulit dengan rabaan halus hingga rabaan yang sedikit lebih menekan.
5. Terakhir, rasakan payudara anda ketika sedang berdiri atau duduk. Bagi kebanyakan wanita, paling
mudah untuk merasakan payudaranya adalah ketika payudaranya sedang basah dan licin, sehingga paling
cocok adalah ketika sedang mandi dibawah shower. Lakukan seperti pada langkah ke-4, dan yakinkan
bahwa seluruh payudara sudah tercover oleh rabaan tangan.