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NDICE

CLASSIFICAO GERAL DOS ANTIBITICOS.......................................................... 13


CLASSIFICAO GERAL DOS ANTIFNGICOS........................................................ 25
PRINCIPAIS BACTRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTNCIA MDICA.................. 28
PRINCIPAIS BACTRIAS GRAM NEGATIVAS DE IMPORTNCIA MDICA................. 29
PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTNCIA MDICA.................................................. 29
INFECES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL....................................................... 30
SINUSITE, OTITE E FARINGITE............................................................................... 32
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE....................................................... 34
EXACERBAO INFECCIOSA DA DPOC.................................................................. 37
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR........................................ 38
ENDOCARDITE INFECCIOSA.................................................................................. 40
INFECES DO TRATO GASTRINTESTINAL............................................................. 45
INFECES DO TRATO URINRIO......................................................................... 48
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS......................................................... 50
INFECES DE PELE E PARTES MOLES................................................................... 54
INFECES SSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS................................................ 55
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL........................................................ 56
INFECES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS INFECO PELO HIV.......................... 60
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................ 64

CLASSIFICAO GERAL DOS ANTIBITICOS


Bactericidas
Beta-lactmicos
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenmicos
Monobactmicos
Resistncia: alterao das PBP, produo de beta-lactaInibidores de
mases e reduo de porinas.
beta-lactamases
Glicopeptdios
MAF: inibem a sntese da PC, so bacteriostticos contra
Enterococcus, sem atividade contra Gram negativos;
Vancomicina
Resistncia: reduo da afinidade do glicopeptdio ao Teicoplanina
stio de ao.
Aminoglicosdeos
MAF: inibem a SP**** ligando-se ao RNAr, produzindo
protenas defeituosas, inclusive as da MC, determinando lise celular;
Estreptomicina
FD: concentrao-dependentes;
Gentamicina
Resistncia: alterao estrutural do stio de ao e snte- Amicacina
se de enzimas inativadoras;
Propriedades: efeito ps-antibitico.
Quinolonas
MAF: bloqueiam a atividade das topoisomerases;
cido nalidxico
FD: concentrao-dependentes;
Norfloxacino
Resistncia: menor afinidade da topoisomerase; redu- Ciprofloxacino
Levofloxacino
o de porinas;
Moxifloxacino
Propriedades: efeito ps-antibitico.

- MAF*: inibem a sntese da PC**;


- FD***: tempo-dependentes;
-

Polimixinas

Bacteriostticos
Macroldeos
- MAF: inibem a sntese proteica, por meio de ligao
subunidade 50S do RNAr;
- FD: tempo-dependentes;
- Resistncia: intrnseca de enterobactrias; plasmdeos
codificam enzima capaz de modificar o RNAr, diminuindo afinidade pelo antibitico;
- Propriedades: efeito ps-antibitico.

Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
Roxitromicina
Telitromicina

CLASSIFICAO GERAL DOS ANTIBITICOS

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Bacteriostticos

Tetraciclinas
- MAF: inibem a SP, impedindo a ligao do RNAt ao riTetraciclina
bossomo;
Doxiciclina
- Resistncia: alterao do stio de ao dos ribossmicos Minociclina
ou bombas de refluxo.
Sulfonamidas
Sulfadiazina
- MAF: inibio da sntese de cidos nucleicos.
Sulfametoxazol
Oxazolidinonas
- MAF: inibem a SP ligando-se subunidade 50S;
- Principais espectros: Gram positivos resistentes a beta- Linezolida
-lactmicos e glicopeptdios;
- Resistncia: rara, ocorre por mutao do RNAr.
Anfenicis
Cloranfenicol
Tianfenicol
Lincosaminas
Clindamicina
Polimixinas
Polimixina B e polimixina E (colistina)
Glicilciclinas
Tigeciclina
* MAF: Mecanismo de Ao Farmacolgica;
** PC: Parede Celular;
*** FD: Farmacodinmica;
**** SP: Sntese Proteica.

Bactericidas
1. Beta-lactmicos
Caractersticas gerais dos antimicrobianos beta-lactmicos
Bloqueio da fase de transpeptidao do peptidoglicano, isto
, impedindo as ligaes entre os aminocidos que conferem o arranjo molecular final estrutura da parede celular.
Para isso, ligam-se ao stio ativo das enzimas transpeptidases
(PBP), catalisadoras desse processo.
Mecanismo
de ao

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Sua ao bactericida requer:


- Associao bactria;
- Em Gram negativos, penetrao por intermdio da membrana externa e espao periplsmico;
- Interao com as PBP na membrana citoplasmtica;
- Ativao de uma autolisina que degrada o peptidoglicano
da parede celular.
Antibioticoterapia

Caractersticas gerais dos antimicrobianos beta-lactmicos


FarmacodinTempo-dependentes.
mica
Efeito antimiAo bactericida.
crobiano
- Alterao das PBP, determinando diminuio da afinidade pelos beta-lactmicos;
Resistncia
- Produo de beta-lactamases, que inativam o antimicrobiano;
- Reduo de porinas, com consequente diminuio de permeabilidade.

A - Penicilinas
Classificao das penicilinas
Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas
- Penicilina G cristalina;
- Penicilina G procana;
- Penicilina G benzatina;
- Penicilina V.
Aminopenicilinas
- Ampicilina;
- Amoxicilina.
Penicilinas resistentes s penicilinases
- Oxacilina;
- Meticilina.
Penicilinas de amplo espectro
- Ureidopenicilinas (mezlocilina, piperacilina);
- Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina).

B - Cefalosporinas
Classificao das cefalosporinas
Gerao
Espectro de ao
1
Gram positivos
2
Gram positivos e alguns Gram negativos
3
Reduzido para Gram positivos e amplo para Gram negativos
Amplo para Gram positivos e negativos, inclusive resistentes a be4
ta-lactmicos. Gram positivos no tratam meticilinorresistentes.
CLASSIFICAO GERAL DOS ANTIBITICOS

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Aspectos farmacolgicos
- Boa disponibilidade oral. Exceo da 4 gerao, que no administrada
por esta via;
- Pode ser feito o uso intravenoso em infuso lenta e contnua, e uso intramuscular;
- Boa penetrao tecidual, mas no atingem altas concentraes no meio
intracelular;
- Apenas 3 e 4 geraes atingem concentraes teraputicas no SNC;
- A maioria no metabolizada e sofre excreo renal por meio de secreo
tubular;
- Ceftriaxona sofre preferencialmente eliminao heptica.

Mecanismos de resistncia bacteriana s cefalosporinas e aos


carbapenmicos
- Hidrlise por enzimas beta-lactamases (AmpC, ESBL ou metalobeta-lactamase;
- Produo de carbapenemases;
- Alterao estrutural do stio de ao (PBP), resultando em diminuio de
afinidade;
- Diminuio da permeabilidade da membrana externa por alterao das
porinas;
- Aumento do efluxo da droga por mecanismo ativo (bombas de efluxo).

Principais cefalosporinas em uso prtico no Brasil


Gerao
1
2
3
4

Cefalosporinas
Cefazolina, cefalotina, cefalexina e cefadroxila
Cefuroxima, cefprozila, cefaclor
Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima
Cefepima (nica disponvel atualmente)

C - Carbapenmicos
Caractersticas gerais
Mecanismo de ao Ao ligando-se s PBP, levando lise da clula.
- Sem disponibilidade oral adequada;
Aspectos farmaco- - Apenas disponveis para uso parenteral;
lgicos
- Excreo por via renal;
- Boa concentrao srica e penetrao tecidual.

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Antibioticoterapia

Principais carbapenmicos disponveis no Brasil


- Imipenm;
- Meropenm;
- Ertapenm.

2. Glicopeptdeos
Caractersticas gerais dos glicopeptdeos
Mecanismo
de ao

- Liga-se aos peptidoglicanos que compem a parede celular (N-metilglicosamina e cido N-acetilmurmico) e aos peptdeos
que fazem as ligaes cruzadas entre essas molculas, inibindo
a sntese da parede celular em bactrias Gram positivas.

Efeito
antimicrobiano

- Ao bactericida;
- Ao bacteriosttica com Enterococcus.

Resistncia

- Resistncia intrnseca: relao com genes do tipo vanC: espcies Enterococcus gallinarum e Enterococcus casseliflavus/flavescens;
- Resistncia adquirida: relao com os genes vanA e vanB:
cepas de E. faecium e E. faecalis.

Modo de
utilizao

- Necessitam de dose de ataque para atingir o steady state, que


a concentrao mnima para tratamento, por isso a dose
inicial sempre deve ser maior.

Aspectos farmacolgicos
- Disponibilidade apenas como formulao intravenosa; uso
via oral para ao tpica sobre bactrias da luz intestinal;
- Ampla distribuio por tecidos e lquidos orgnicos;
- Atinge concentraes teraputicas no fgado, nos pulmes,
nos rins, no miocrdio, nas partes moles e nos lquidos pleuVancomicina
ral, pericrdico, sinovial e asctico.
- Excreo basicamente renal, sob a forma de droga ativa
inalterada;
- Penetrao limitada no SNC. H aumento de penetrao
quando ocorre quebra de barreira em meninges inflamadas.
- Boa concentrao tecidual prolongada;
Teicoplanina - Uso em dose nica diria por via intravenosa ou intramuscular;
- Sem penetrao liqurica.
CLASSIFICAO GERAL DOS ANTIBITICOS

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3. Aminoglicosdeos
Caractersticas gerais dos aminoglicosdeos
- Ao por meio da ligao ao RNA ribossmico (RNAr),
inibindo o incio da sntese proteica e provocam a
Mecanismo de ao
produo de protenas defeituosas e no funcionais
(incluindo as protenas da membrana celular), o que
leva lise celular e consequente morte bacteriana.
Farmacodinmica

- Concentrao-dependncia.

Efeito antimicrobiano

- Ao bactericida.

Modo de ao

- A utilizao desses medicamentos 1 vez por dia apresenta melhor ao, por ser concentrao-dependente, principalmente nas 3 horas aps o uso.

Resistncia

Cromossmicas e extracromossmicas:
- Mecanismos:
Alterao estrutural do stio de ao ribossmico;
Sntese de enzimas inativadoras.

Propriedades

- Efeito ps-antibitico (ao aps as 3 horas da administrao).

Principais aminoglicosdeos
- Estreptomicina;
- Neomicina;
- Gentamicina;
- Amicacina;
- Tobramicina.

Aspectos farmacolgicos dos aminoglicosdeos


- M biodisponibilidade oral;
- Administrao por via parenteral;
- Altas concentraes sricas, prximas s txicas;
Aminoglicosdeos - Difuso rpida pelos lquidos intersticiais;
- Concentraes teraputicas nos lquidos pleural, pericrdico, asctico e sinovial; tima concentrao na urina;
- No se concentram adequadamente no lquor, mesmo
por via intravenosa.

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Antibioticoterapia

Aspectos farmacolgicos dos aminoglicosdeos


- Disponibilidade via intramuscular;
- At 30% da dose administrada sofrem inativao heptica;
- Cerca de 70 a 90% so excretados por via renal sob a
forma ativa;
- Altas concentraes atingidas no parnquima renal;
- Pequena quantidade encontrada na bile.
- Uso limitado a formulaes tpicas associadas a outros
antimicrobianos e/ou corticoides.
- Alta concentrao e eliminao renal sob a forma ativa;
- Disponibilidade para uso intramuscular e intravenoso;
- A maior penetrao placentria entre os aminoglicosdeos;
- 40% da concentrao srica na gestante so encontrados no sangue do feto.
- Aproximadamente 90% da dose administrada so eliminados por filtrao glomerular renal sob a forma ativa.
- Comportamento farmacocintico semelhante ao
dos demais aminoglicosdeos quando em uso parenteral;
- Disponvel tambm em formulaes tpicas em colrio
ou pomada oftlmica.

Estreptomicina

Neomicina

Gentamicina

Amicacina

Tobramicina

4. Polimixinas
Caractersticas gerais das polimixinas
Mecanismo de
ao

- Ao sobre a membrana plasmtica de bactrias Gram


negativas. Ligam-se aos LPS da membrana externa e se
integram estrutura fosfolipdica da membrana plasmtica, gerando descontinuidades letais clula.

Aspectos
farmacolgicos

- Disponibilidade apenas em apresentao parenteral e


algumas formas para uso tpico;
- Meia-vida de 4 a 6 horas;
- Eliminao via renal.
CLASSIFICAO GERAL DOS ANTIBITICOS

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Caractersticas gerais das polimixinas


- Sem concentrao no sistema nervoso central (no
passa barreira);
- No tratam Proteus sp.;
- Escolha ruim para Gram negativos.

Observaes

5. Quinolonas
Caractersticas gerais das quinolonas
Mecanismo de
ao

- Bloqueio da atividade da topoisomerase tipo II em


Gram negativos (tambm denominadas DNA-girase) e
tipo IV em Gram positivos; atuao em bactrias em
fase de crescimento estacionrio.

Farmacodinmica - Concentrao-dependentes.
Efeito antimicrobiano

- Ao bactericida.

Resistncia

- Mutaes cromossmicas determinando menor afinidade da DNA-girase.


- Reduo das porinas com consequente diminuio de
permeabilidade. Isso dificulta a penetrao da droga na
clula bacteriana e o contato com seu alvo de ao.

Propriedades

- Efeito ps-antibitico.

Drogas pertencentes classe das quinolonas


- cido nalidxico;
- Norfloxacino*;
- Ciprofloxacino*;
- Levofloxacino*;
- Moxifloxacino*;
- Gatifloxacino, grepafloxacino e trovafloxacino**;
- Clinafloxacino, esparfloxacino, gemifloxacino***.
* Principais quinolonas em uso clnico no Brasil (tambm o ofloxacino).
** Retirados do mercado por toxicidade.
*** No usados habitualmente no Brasil.

Mecanismos de resistncia das quinolonas


- Mutaes cromossmicas levam alterao estrutural do stio cataltico das
topoisomerases, diminuindo sua afinidade pela quinolona;

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Antibioticoterapia

Mecanismos de resistncia das quinolonas


- Nos Gram negativos, h ainda diminuio de permeabilidade por reduo
de expresso e alterao da estrutura das porinas de membrana externa;
- Bombas de efluxo: retiram a droga do meio intracelular da bactria.

Aspectos farmacolgicos

Quinolonas

Norfloxacino

Ciprofloxacino

Ofloxacino

Levofloxacino

Moxifloxacino

- Boa concentrao srica e boa penetrao na maioria


dos tecidos;
- Biodisponibilidade oral e meia-vida variveis;
- Parcial metabolizao pelo fgado e parte excretada na
forma original por via renal;
- Altas concentraes urinrias.
- Baixa absoro oral e baixas concentraes plasmticas;
- Concentrao urinria muitas vezes maior do que a
plasmtica;
- Concentrao razovel no lquido asctico.
- Apresentao parenteral e oral;
- Altas concentraes urinria e biliar, de at 4 vezes a
concentrao plasmtica;
- M penetrao liqurica;
- Baixa penetrao pulmonar.
- Uma das melhores biodisponibilidades orais entre as
quinolonas;
- 90% excretados sobre a forma ativa na urina.
- Administrao em dose nica diria;
- Boa concentrao srica e penetrao pulmonar;
- Administrao oral resulta em concentraes sricas
muito semelhantes s obtidas com a via intravenosa
biodisponibilidade oral de 100%;
- Eliminao predominantemente renal;
- Excelente distribuio por todos os tecidos e fluidos do
organismo, em que geralmente atinge concentraes
superiores srica;
- Baixa concentrao liqurica.
- Boa penetrao nas vias areas superiores e inferiores;
- Disponibilidades em uso oral e parenteral, em dose nica
diria;
- Pelo uso mais restrito, melhor perfil de sensibilidade
aparente das bactrias a essa droga, inclusive de micobactrias.
CLASSIFICAO GERAL DOS ANTIBITICOS

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Bacteriostticos
1. Macroldeos
Caractersticas gerais dos macroldeos
Mecanismo
de ao
Farmacodinmica

- Ligao subunidade 50S dos ribossomos, inibindo a sntese proteica.


- Tempo-dependncia.
- Ao bacteriosttica;
- Ao bactericida, dependendo de sua concentrao, do microrganismo, do inculo bacteriano e da fase de crescimento.
- Resistncia intrnseca de enterobactrias;
- Resistncia adquirida: mediada por plasmdeos que codificam uma enzima capaz de modificar o RNA ribossmico,
diminuindo a afinidade da bactria pelo antibitico;
- Induzvel: na presena do antibitico;
- Constitutiva: cruzada para macroldeos e clindamicina.
- Efeito ps-antibitico, o que significa que, quando se prescreve um macroldeo por 10 dias (ex.: azitromicina), ele teria
efeito por mais alguns dias at D14, pelo menos.

Efeito antimicrobiano

Resistncia

Propriedades

Principais macroldeos em uso clnico no Brasil


- Eritromicina;
- Espiramicina;
- Azitromicina;
- Claritromicina.

Aspectos farmacolgicos dos macroldeos

Eritromicina

- Disponibilidade vias oral, intramuscular e intravenosa;


- Inativao em pH gstrico;
- Maior parte metabolizada no fgado;
- Eliminao de pequena parte sob a forma original na urina;
- Tolerncia gstrica ruim (muitas queixas gstricas ps-alimentares);
- Altas concentraes nas vias biliares;
- Baixas concentraes liquricas;
- Boa concentrao na secreo brnquica;
- Capacidade de penetrar no interior de macrfagos e neutrfilos, inclusive do fgado e do bao.

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Antibioticoterapia

Aspectos farmacolgicos dos macroldeos


- Uso via oral;
- Concentraes teraputicas em quase todos os tecidos e lquidos orgnicos, exceto no lquor e tecido nervoso central;
placentrias at 5 vezes maiores que a conEspiramicina - Concentraes
centrao srica na me;
- No ultrapassagem da barreira placentria adequadamente para atingir o feto, portanto sem trat-lo;
- Boa ao contra Toxoplasma gondi.
- Meia-vida de aproximadamente 68 horas;
- Acentuada e prolongada penetrao tecidual;
- Concentraes elevadas em diversos rgos e tecidos com
destaque para tonsila, pulmo e pele;
Azitromicina
- Altas concentraes nos macrfagos alveolares;
- Baixa biodisponibilidade via oral;
- Disponibilidade de via intravenosa.
Claritromicina - Uso via oral ou intravenoso.

2. Tetraciclinas
Caractersticas gerais das tetraciclinas
Mecanismo de
ao

- Ao sobre a sntese proteica, impedindo a ligao do


RNA transportador ao ribossomo, necessria agregao do aminocido transportado ao peptdeo nascente.

Efeito antimicro- Ao bacteriosttica.


biano
Resistncia

- Alterao de stio de ao ribossmico;


- Bombas de efluxo.

Aspectos farmacolgicos das tetraciclinas


- Uso oral e parenteral;
- Meia-vida varivel, sendo a doxiciclina e a minociclina as de meia-vida mais
prolongadas: 18h e 20h, respectivamente;
- Boa penetrao tecidual;
- Altas concentraes no fgado, na medula ssea, no bao, nos ossos, nos
dentes, no lquido sinovial e na mucosa dos seios paranasais;
- Capacidade de penetrao maior para doxiciclina e minociclina, por suas
caractersticas de lipossolubilidade e hidrossolubilidade;
- As tetraciclinas de ao curta so excretadas pelos rins e pelas fezes. J a
doxiciclina e a minociclina so metabolizadas parcialmente no fgado.
CLASSIFICAO GERAL DOS ANTIBITICOS

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3. Sulfonamidas
Caractersticas gerais das sulfonamidas
Mecanismo
de ao

Aspectos
farmacolgicos

- Inibio, de forma competitiva, da enzima bacteriana


diidropteroato-sintetase, responsvel pela incorporao do PABA ao cido diidroflico. Dessa forma, bloqueia a sntese desse cido e, consequentemente, a
sntese de cido tetraidroflico, prejudicando a sntese
de cidos nucleicos bacteriana.
Sulfadiazina
- Rpida absoro via oral;
- Rpida eliminao;
- Absoro facilitada em pH alcalino;
- Distribuio em todos os lquidos orgnicos, inclusive
no humor aquoso e no lquido cefalorraquidiano;
- Boa ao contra Toxoplasma gondi, inclusive no sistema
nervoso central, mesmo com uso oral;
- Eliminao pelo rim, principalmente por filtrao glomerular.

4. Oxazolidionas
Caractersticas gerais das oxazolidionas
Mecanismo
de ao
Efeito
antimicrobiano
Resistncia

- Ligao subunidade 50S do ribossomo bacteriano,


impedindo a formao do complexo com a subunidade
30S, necessria para o incio da sntese proteica.
- Ao bacteriosttica especialmente contra Gram positivos, incluindo cepas resistentes a beta-lactmicos e
glicopeptdios.
- Rara;
- Casos descritos: estafilococos meticilino-resistentes e
Enterococcus vancomicina-resistentes com mutaes
no RNA ribossmico.

Aspectos farmacolgicos das oxazolidionas


- Uso intravenoso e oral;
- Boa distribuio orgnica e concentrao tecidual, especialmente no parnquima pulmonar;
- Excreo predominantemente renal. Cerca de 10% so eliminados via fecal.
- Risco de plaquetopenia e pancitopenia se uso por mais de 28 dias.

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Antibioticoterapia

CLASSIFICAO GERAL DOS ANTIFNGICOS

Fungicidas

Anfotericina B
- MAF*: modificao da permeabilidade seAnfoB** deoxicolato (Funletiva da membrana plasmtica.
gizon)
Maior espectro de ao
AnfoB disperso coloidal
- Principal toxicidade: nefrotoxicidade;
(Amphocil)
- Principais indicaes clnicas: micoses sis- AnfoB complexo lipdico
tmicas (candidase invasiva, criptococose, (Abelcet)
PBmicose, histoplasmose), teraputica em- AnfoB lipossomal (Ambisoprica na neutropenia febril, micoses super- me)
ficiais refratrias a outros antifngicos.
Equinocandinas
- MAF: inibem a sntese de 1-3-B-D-glucana,
principal componente da parede celular da
Caspofungina
maioria dos fungos;
- Principais espectros: infeces por Candi- Anidulafungina
Micafungina
da e Aspergillus;
- No apresentam concentraes na urina e no
liquor, no devendo ser usados nesses stios.

Fungistticos

Cetoconazol
- Principais eventos adversos: hepatotoxicidade, amplo espectro, absoro errtica e perfil de interao medicamentosa desfavorvel quando comparado a outros azlicos mais
modernos.
Fluconazol
- Espectro principal: leveduras;
- Indicao: infeces por Candida, exceto C. krusei e C. glabrata.
Azlicos
Excelente atividade contra Cryptococcus neoformans.
- MAF:
Itraconazol
inibio da
sntese de - Absoro e biodisponibilidade errticas;
ergosterol. - Principal evento adverso: hepatotoxicidade;
- Principais indicaes: PBmicose, histoplasmose pulmonar, profilaxia secundria da histoplasmose em HIV, esporotricose.
Voriconazol
- Excelente biodisponibilidade oral, hepatotoxicidade baixa e
amplo espectro;
- Principais indicaes: candidase invasiva (incluindo candidemia) e candidase superficial no responsiva a fluconazol;
- Inatividade contra zigomicetos.
* MAF: Mecanismo de Ao Farmacolgica;
** AnfoB: Anfotericina B.
CLASSIFICAO GERAL DOS ANTIFNGICOS

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Classes de drogas antifngicas


Polinicos

Azlicos

Pirimidinas fluoradas
Equinocandinas

- Anfotericina B;
- Nistatina.
- Cetoconazol;
- Miconazol;
- Itraconazol;
- Fluconazol;
- Voriconazol;
- Posaconazol.
- 5-fluocitosina;
- Caspofungina;
- Micafungina;
- Anidulafungina.

Anfotericina B
Caractersticas
- Por ser lipoflica, exerce sua atividade por meio de sua inna membrana plasmtica do fungo, ligando-se s
Mecanismo de sero
molculas de ergosterol. Essa alterao causa modificao
ao
da permeabilidade seletiva da membrana plasmtica, o
que compromete a sobrevida da clula.
- Desprende-se o sal deoxicolato quando infundida na corrente sangunea e liga-se a protenas plasmticas, principalmente a beta-lipoprotena;
- carreada at os tecidos e rapidamente deixa a corrente
sangunea, ligando-se s membranas celulares teciduais;
Aspectos far- - Deposita-se no fgado e em outros rgos, de onde volta a
ser liberada na corrente sangunea;
macolgicos
- Maior parte degradada in situ;
- Apenas parte sofre eliminao renal e biliar;
- Boa distribuio e penetrao tecidual, inclusive em fluidos orgnicos de stios inflamatrios;
- Baixa penetrao liqurica, em ossos e msculos.

Equinocandinas

Caspofungina
Mecanismo
de ao

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- Inibe a sntese de 1-3-B-D-glucana, principal componente


celular da maioria dos fungos. Essa inibio compromete a
integridade da parece celular, altera a morfologia da clula
fngica e leva sua lise.

Antibioticoterapia

Aspectos farmacolgicos

Caspofungina
- Boa penetrao tecidual;
- Metabolizao heptica.

Micafungina
Caractersticas - Sem necessidade de dose de ataque;
principais
- Metabolizao heptica como a da caspofungina.

Anidulafungina

a caspofungina, mas sem apresentar a mesma


Caractersticas - Semelhante
metabolizao heptica (pode ser usada em hepatopatas
principais
com mais segurana).

Azlicos
Mecanismo de ao dos azlicos: inibio da sntese de ergosterol componente essencial da membrana plasmtica fngica por meio da inibio da
enzima C-14-alfa-lanosterol-demetilase.
Aspectos farmacolgicos
- Disponvel para uso via oral com biodisponibilidade varivel
por esta via;
- Solvel em pH cido;
Cetoconazol - Uso concomitante de bloqueadores H2 ou inibidores de bomba de prtons prejudica sua absoro e eficcia;
- Metabolizao heptica, com eliminao biliar;
- Eliminao renal muito baixa;
- Disponvel em formulaes por vias oral e intravenosa;
- Boa absoro oral: confere concentraes sricas semelhantes s obtidas com administrao intravenosa;
Fluconazol
- No sofre metabolizao heptica;
- Excelente penetrao no SNC.
- Metabolizao heptica;
- Disponvel apenas a apresentao oral em cpsulas;
Itraconazol - Absoro e biodisponibilidade muito inferiores formulao
em suspenso;
- Nveis sricos imprevisveis.
- Excelente biodisponibilidade via oral, com nveis sricos comparveis administrao intravenosa;
- Metabolizao heptica;
Voriconazol
- Uso oral limitado a pacientes com distrbios de absoro
intestinal;
- No deve ser usada por via oral em pacientes em choque sptico.
CLASSIFICAO GERAL DOS ANTIFNGICOS

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PRINCIPAIS BACTRIAS GRAM POSITIVAS DE


IMPORTNCIA MDICA

Cocos Gram positivos


Staphylococcus
Coagulase-positivo
S. aureus

Beta-hemolticos
S. pyogenes (A)

S. agalactiae (B)

Coagulase-negativos
S. epidermidis
S. saprophyticus
S. lugdunensis
S. aureus
Streptococcus
No beta-hemolticos
Grupo Viridans
S. pneumoniae
S. milleri
S. mitis
S. mutans
S. bovis
S. oralis
S. salivarius
S. sanguis
Enterococcus

E. faecalis
E. faecium

Bacilos aerbicos Gram positivos

Bacillus
- B. anthracis;
- B. cereus.
Nocardia
- N. asteroides;
- N. brasiliensis;
- N. farcinica.

Listeria

- Listeria monocytogenes.
Corynebacterium
- C. diphtheriae;
- Corynebacterium sp.

Bacilos anaerbios Gram positivos


Clostridium
- C. tetanii;
- C. botulinum;
- C. difficile;
- C. perfringens.

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Actinomyces
- A. israeli.

Antibioticoterapia

PRINCIPAIS BACTRIAS GRAM NEGATIVAS DE


IMPORTNCIA MDICA

Bacilos Gram negativos


Fermentadores
- Escherichia coli;
- Klebsiella pneumoniae;
- Enterobacter sp;
- Citrobacter sp;
- Proteus sp;
- Citrobacter sp;
- Proteus sp;
- Salmonella sp;
- Shigella sp;
- Yersinia pestis;
- Helicobacter pylori;
- Campylobacter jejuni.

No fermentadores

- Pseudomonas aeruginosa;
- Acinetobacter baumannii;
- Stenotrophomonas maltophilia;
- Burkholdelia cepacia;
- Aeromonas sp.

Cocos/Cocobacilos Gram negativos


- Neisseria meningitidis;
- Neisseria gonorrhoeae.
- Haemophilus sp (Haemophilus influenzae B).
- Moraxella catarrhalis.
- Bordetella pertussis;
- Bordetella parapertussis.

PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTNCIA MDICA

Fungos patognicos
Leveduriformes
- Candida;
- Cryptococcus;
- Malassezia;
- Pichia;
- Rhodotorula;
- Trichosporon.

Filamentosos
- Aspergillus;
- Cladosporium;
- Fusarium;
- Mucor;
- Penicillium;
- Sporothrix.

Dimrficos
- Coccidioidis;
- Histoplasma;
- Loboa;
- Paracoccidioides.

PRINCIPAIS BACTRIAS E FUNGOS

29

INFECES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL


Contexto

Agente etiolgico

Meningite bacteriana

S. pneumoniae
Adultos sem
comorbidades ou
fatores de risco

N. meningitidis

S. pneumoniae
Adultos >50 anos,
gestantes e imuN. meningitidis
nodeprimidos
L. monocytogenes

Abscesso cerebral

Streptococcus,
anaerbios, EntePrimrio ou fonte
robacteriaceae, S.
contgua
aureus

30

Tratamento
Penicilina G. cristalina 300
a 500.000UI/kg/dia at
24.000.000UI/dia, 3/3h
ou 4/4h.
- Durao depende da
etiologia:
S. pneumoniae: 10 a
14 dias;
N. meningitidis: 7 dias.
- Antes da cultura: ceftriaxona 2g IV, 12/12h por
14 dias + ampicilina 2g
IV, 4/4h;
- Se L. monocytogenes
presente em cultura:
ampicilina 2g IV, 4/4h por
21 dias.
Ceftriaxona 2g IV, 12/12h
+ Metronidazol 500mg
IV, 8/8h; o tempo do
tratamento determinado
pela resposta teraputica
avaliada por intermdio da
neuroimagem (CT/RNM).
- MSSA: oxacilina 2g IV,
4/4h + ceftriaxona 2g, IV,
12/12h;

Ps-cirrgico ou
ps-traumtico

S. aureus, Enterobacteriaceae

Antibioticoterapia

- MRSA: vancomicina 1g IV,


12/12h + ceftriaxona 2g
IV, 12/12h.
O tempo do tratamento
determinado pela resposta
teraputica avaliada por
intermdio da neuroimagem (CT/RNM).

Meningoencefalite

Encefalite

Contexto

Agente etiolgico

Tratamento

Aciclovir 10mg/kg IV, 8/8h


para adultos deve ser
Incio agudo de
Herpes simplex,
iniciado o mais precocefebre, cefaleia e
arboviroses (encefamente possvel em todos
confuso mental lite japonesa, West
os pacientes com suspeita
sem sinais de irri- Nile vrus, encefalite
clnica de encefalite por
tao menngea
de St. Louis)
Herpes simplex e mantido
at a definio diagnstica.

Fngica

Cryptococcus
neoformans

Anfotericina B
deoxicolato
0,7 a 1mg/
kg/24h IV,
de 2 a 6
semanas
+flucitosina
25mg/kg
VO, 6/6h, 6
semanas
seguida por
fluconazol
400mg/24h
VO, 10
semanas.

Tuberculose

Mycobacterium
tuberculosis

Veja, neste material,


esquema bsico para o
tratamento da tuberculose
no Brasil.

Anfotericina
B lipossomal
6mg/kg/24h,
IV,
6 a 10
semanas
ou
fluconazol
400mg/24h
VO,
10 semanas.

- De acordo com a Infectious Diseases Society of America (IDSA), recomendase o uso de dexametasona (0,15mg/kg, 6/6h, por 2 a 4 dias, sendo a 1 dose
administrada 10 a 20 minutos antes ou, ao menos, concomitantemente com
a 1 dose do antimicrobiano) em adultos com suspeita ou meningite pneumoccica confirmada; entretanto, como no possvel inferir a etiologia da
meningite bacteriana aguda na avaliao inicial, indica-se a introduo de dexametasona em todos os adultos. A teraputica com dexametasona deve ser
mantida somente se o Gram do LCR mostrar diplococos Gram positivos ou se
a cultura do sangue ou LCR resultarem positivas para S. pneumoniae;
- Ateno: a dexametasona no deve ser administrada para adultos que j
receberam teraputica antimicrobiana.

INFECES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

31

SINUSITE, OTITE E FARINGITE


Sinusite bacteriana
Apresentao

Aguda
(durao dos sintomas at 4 semanas)

Crnica
(durao dos sintomas por mais de 12
semanas)

32

Agentes

Tratamento

S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis

Amoxicilina 500mg, 8/8h, por


10 dias
ou
amoxicilina-clavulanato
500/125mg, 8/8h, por 10 dias ou
cefaclor 250mg VO, 12/12h por
10 dias
ou
cefprozila 500mg VO, 12/12h por
10 dias
ou
axetilcefuroxima 500mg VO,
12/12h, por 10 dias
ou
cefpodoxima proxetil 400mg VO,
12/12h por 10 dias
ou
azitromicina 500mg VO, 24/24h,
por 10 dias
ou
claritromicina 500mg VO, 12/12h
por 10 dias
ou
levofloxacino 500mg VO, 24/24h
por 10 dias
ou
moxifloxacino 400mg VO, 24/24h
por 10 dias

S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Anaerbios
orais

Amoxicilina-clavulanato
500/125mg, 8/8h
ou
clindamicina 600mg VO, 6/6h
ou
axetilcefuroxima 500mg VO,
12/12h associada metronidazol
500mg VO, 8/8h
Ateno: tratamento por 4 semanas, em mdia.

Antibioticoterapia

Otite Mdia Aguda (OMA)


Contexto

Principais agentes

Inicial no complicada

S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis

Falha do tratamento
ou microrganismo
resistente

S. pneumoniae-MDR
ou
H. influenzae produtor de beta-lactamase

Tratamento
Amoxicilina 500mg, 8/8h, por
10 dias
ou
claritromicina 500mg, 12/12h
por 10 dias
ou
azitromicina 500mg, 24/24h,
por 10 dias
Amoxicilina-clavulanato
500/125mg, 8/8h ou
axetilcefuroxima 500mg VO,
12/12h, por 10 dias

Faringite estreptoccica
Apresentao

Aguda

Principais agentes

Tratamento

Penicilina G benzatina
1.200.000UI IM, dose nica
ou
penicilina V 500mg VO, 12/12h,
por 10 dias
Streptococcus beta-heou
moltico do grupo A
amoxicilina 500mg VO, 8/8h, por
10 dias
ou
eritromicina 500mg VO, 6/6h,
por 10 dias

- Objetivos do tratamento: preveno da febre reumtica aguda, preveno


de complicaes supurativas, melhora dos sinais e sintomas clnicos, reduo
da transmisso para contatos intradomiciliares.

SINUSITE, OTITE E FARINGITE

33

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE


Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
(Adaptado das Diretrizes brasileiras para PAC em adultos
imunocompetentes, 2009)
Classificao da gravidade
Critrios definidos por Fine MJ et al.
(Prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336(4): 243-250)
Fatores demogrficos
Homens

1 ponto/ano de idade

Mulheres

Idade - 10

Procedentes de asilos

Idade + 10

Achados laboratoriais e radiolgicos


pH <7,35

+30

Ureia >65mg/dL

+20

Sdio <130mg/dL

+20

Glicose >250mg/dL

+10

Hematcrito <30%

+10

PO2 <60mmHg

+10

Derrame pleural

+10
Comorbidades

Neoplasia

+30

Doena heptica

+10

ICC

+10

Doena cerebrovascular

+10

Doena renal

+10
Exame fsico

Alterao do estado mental

+20

Frequncia respiratria >30irpm

+20

Presso arterial sistlica <90mmHg

+20

Temperatura <35 ou >40C

+15

Pulso 125bpm

+10

34

Antibioticoterapia

Pneumonia Severity Index (PSI)


Classe

Pontos

Mortalidade

Local de tratamento

0,1%

Ambulatrio

II

70

0,6%

Ambulatrio

III

71 a 90

2,8%

Ambulatrio ou
internao breve

IV

91 a 130

8,2%

Internao

>130

29,2%

Internao

Escore de avaliao CURB-65 (C: Confuso mental; U: Ureia >50mg/dL;


R: frequncia Respiratria 30 ciclos/min; B: Blood pressure; presso
arterial sistlica
0a1

Mortalidade: 1,5%

Provvel tratamento ambulatorial.

Mortalidade: 9,2%

Considerar tratamento hospitalar.

3 ou +

Mortalidade: 22%

Tratamento hospitalar (PAC grave); escores 4 e 5: avaliar internao em UTI.

Escore de avaliao CRB-65 (C: Confuso mental; R: frequncia Respiratria 30 ciclos/min; B: Blood pressure; presso arterial sistlica
0

Mortalidade: 1,2%

1 ou 2

Mortalidade: 8,15% Avaliar tratamento hospitalar.

3 ou 4

Mortalidade: 31%

Provvel tratamento ambulatorial.


Hospitalizao urgente.

Critrio de definio de Pneumonia Adquirida na


Comunidade (PAC) grave
Critrios maiores (a presena de 1 critrio indica a necessidade de UTI)
- Choque sptico necessitando de vasopressores;
- Insuficincia respiratria aguda necessitando de ventilao mecnica.
Critrios menores (a presena de 2 critrios indica a necessidade de UTI)
- Hipotenso arterial;
- Relao PaO2/FiO2 <250;
- Infiltrados multilobulares.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

35

Antibioticoterapia emprica inicial conforme estratificao por


nvel de gravidade
Contexto

Fatores de risco

Teraputica inicial

Previamente hgidos Macroldeo*


Doenas associadas a
antibiticos

Ambulatoriais

Internados no
graves

Beta-lactmico**
Quinolona*** ou beta-lactmico
+ macroldeo

Sem risco de Pseudo- Beta-lactmico + quinolona ou


monas sp.
macroldeo

Admitidos em
UTI

Com risco de Pseudomonas sp.

Beta-lactmico com atividade antipneumococo/ antipseudomonas**** + quinolona*****

* Azitromicina 500mg, VO, dose nica diria por 3 dias ou 500mg no 1


dia, seguido de 250mg/dia por 4 dias; claritromicina de liberao rpida,
500mg, VO, 12/12h por 7 dias; claritromicina de liberao prolongada,
500mg, VO, dose nica diria por 7 dias.
** Considerar 1 falha em cada 14 pacientes tratados; amoxicilina 500mg,
VO, 8/8h por 7 dias.
*** Levofloxacino 500mg/dia ou moxifloxacino 400mg/dia.
**** Piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenm ou meropenm.
***** Levofloxacino (750mg) ou ciprofloxacino.
Pneumonia aspirativa/abscesso pulmonar
Contexto

Pneumonia aspirativa/ abscesso


pulmonar*

Agente etiolgico

Anaerbios orais
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis

Tratamento
VO: clindamicina 600mg, VO,
6/6h ou levofloxacino 500mg,
VO, dose nica diria ou moxifloxacino 400mg, dose nica diria;
IV: quinolona respiratria ou
cefalosporina de 3 gerao +
macroldeo + clindamicina ou
metronidazol.

* O tempo de tratamento depende da gravidade e extenso do quadro clnico: as pneumonias aspirativas geralmente so tratadas por 7 a 14 dias;
o tempo de tratamento dos abscessos pulmonares usualmente prolongado (em mdia, 4 semanas), dependendo da resposta clnica.

36

Antibioticoterapia

EXACERBAO INFECCIOSA DA DPOC


Tratamento ambulatorial e hospitalar da exacerbao infecciosa da DPOC
Grupo

Agentes etiolgicos

Tratamento recomendado

H. influenzae
DPOC com VEF1
>50% e sem
fatores de risco

M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae

Beta-lactmico + inibidor de
beta-lactamase
Cefuroxima
Azitromicina/claritromicina

M. pneumoniae
H. influenzae
DPOC com VEF1
>50% e com
fatores de risco

Beta-lactmico + inibidor de
beta-lactamase
Cefuroxima
S. pneumoniae resistente Azitromicina/claritromicina
penicilina
Levofloxacino/moxifloxacino
M. catarrhalis

H. influenzae
DPOC com VEF1
entre 35 e 50%

M. catarrhalis

Levofloxacino/moxifloxacino
S. pneumoniae resistente Beta-lactmico + inibidor de
beta-lactamase
penicilina
Gram negativos entricos
H. influenzae

DPOC com VEF1


<35%

Moxifloxacino/levofloxacino
S. pneumoniae resistente Ciprofloxacino se suspeita de
Pseudomonas
penicilina
Beta-lactmico + inibidor de
Gram negativos entricos
beta-lactamase (se houver
P. aeruginosa
alergia s quinolonas)

- Fatores de risco de m evoluo da agudizao: idade >65 anos, dispneia


grave, cardiopatia, diabetes mellitus dependente de insulina, insuficincia
renal ou heptica; mais de 4 exacerbaes nos ltimos 12 meses, hospitalizao por exacerbao no ano prvio, uso de esteroides sistmicos nos ltimos
3 meses, uso de antibiticos nos 15 dias prvios e desnutrio.

EXACERBAO INFECCIOSA DA DPOC

37

PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR


Pneumonia adquirida em Ambiente Hospitalar (PAH) inclui Pneumonia
Associada Assistncia Sade (PAAS) e Pneumonia Associada Ventilao mecnica (PAV)
(Adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospital-acquired,
Ventilator-associated and Healthcare-associated pneumonia, ATS/IDSA, 2005)

Definies
- PAH: a pneumonia que ocorre 48 horas ou mais aps a admisso hospitalar, e que no estava em seu perodo de incubao no momento da
admisso;
- PAAS: inclui qualquer paciente que foi hospitalizado por 2 ou mais dias nos
ltimos 90 dias antes da infeco; residentes em casas de repouso; pacientes que receberam teraputica antibitica intravenosa, quimioterapia ou
cuidados em feridas at 30 dias antes da infeco atual, ou frequentam
clnicas ou hospitais para a realizao de hemodilise;
- PAV: refere-se pneumonia diagnosticada 48 a 72 horas aps a intubao
endotraqueal.
Fatores de risco para patgenos multirresistentes causadores de
PAH, PAAS ou PAV
- Teraputica antimicrobiana nos 90 dias precedentes;
- Hospitalizao atual por 5 dias ou mais;
- Alta frequncia de resistncia a antimicrobianos na comunidade ou em unidade hospitalar especfica.
- Presena de fatores de risco para PAAS:
Hospitalizao por 2 dias ou mais nos 90 dias precedentes;
Residentes de casa de repouso;
Teraputica IV domiciliar (incluindo antibiticos);
Dilise nos ltimos 30 dias;
Cuidados domiciliares de feridas;
Familiar com patgeno multirresistente.
- Teraputica ou doena imunossupressora.

38

Antibioticoterapia

Teraputica emprica para pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar


(Adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospitalacquired, Ventilator-Associated and Healthcare-Associated Pneumonia,
ATS/IDFA, 2005)

PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR

39

ENDOCARDITE INFECCIOSA
Endocardite infecciosa
(Adaptado de Infective Endocarditis, Circulation, 2005)
Agente

Tratamento

Endocardite infecciosa de valva nativa

Penicilina cristalina 12 a 18 milhes UI/24h,


IV, infuso contnua ou dividida em 4 ou 6
doses dirias durante 4 semanas
ou
Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diria
durante 4 semanas
Streptococcus do
grupo viridans
sensvel penicilina e Streptococcus
bovis

Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses,


no excedendo 2g/24h (exceto se os nveis
de vancocinemia esto inapropriadamente
baixos) durante 4 semanas.

Streptococcus do
grupo viridans
e Streptococcus
bovis relativamente resistentes
penicilina

40

Penicilina cristalina 12 a 18 milhes UI/24h,


IV, infuso contnua ou dividida em 4 doses
dirias durante 2 semanas
ou
Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diria
durante 2 semanas associado a gentamicina
3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diria
durante 2 semanas

Penicilina cristalina 24 milhes UI/24h, IV,


infuso contnua ou dividida em 4 a 6 doses
dirias durante 4 semanas
ou
Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diria
durante 4 semanas associado a gentamicina
3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diria
durante 2 semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses,
no excedendo 2g/24h (exceto se os nveis
de vancocinemia esto inapropriadamente
baixos) durante 4 semanas.

Antibioticoterapia

Agente

Endocardite infecciosa de valva nativa

Enterococcus
spp. sensvel
penicilina,
gentamicina e
vancomicina

Enterococcus
spp. sensvel
penicilina,
estreptomicina
e vancomicina
e resistente
gentamicina

Enterococcus
spp. resistente
penicilina
e suscetvel
a aminoglicosdeo e
vancomicina

Tratamento
Ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses dirias
por 4-6 semanas
ou
Penicilina cristalina 18 a 30 milhes UI/24h IV infuso contnua ou dividida em 6 doses dirias por 4 a
6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h
IV dividida em 3 doses dirias por 4 a 6 semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, no excedendo 2g/24h (exceto se os nveis de vancocinemia estiverem inapropriadamente baixos) durante 6
semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h
IV dividida em 3 doses dirias por 6 semanas.
Ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses dirias
por 4-6 semanas
ou
Penicilina cristalina 24 milhes UI/24h IV infuso
contnua ou dividida em 6 doses dirias por 4 a 6
semanas associada a estreptomicina 15mg/kg nas
24h IV/IM dividida em 2 doses dirias por 4 a 6
semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, no
excedendo 2g/24h (exceto se os nveis de vancocinemia esto inapropriadamente baixos) durante
6 semanas associada a estreptomicina 15mg/kg
nas 24h IV/IM dividida em 2 doses dirias por 6
semanas.
- Cepa produtora de beta-lactamase
Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6 doses dirias por 6 semanas associada a gentamicina
3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses dirias por
6 semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, no
excedendo 2g/24h (exceto se os nveis de vancocinemia esto inapropriadamente baixos) durante 6
semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h
IV dividida em 3 doses dirias por 6 semanas
ENDOCARDITE INFECCIOSA

41

Endocardite infecciosa de valva nativa

Agente

Tratamento

Enterococcus
spp. resistente
penicilina
e suscetvel
a aminoglicosdeo e
vancomicina

- Resistncia intrnseca penicilina


Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, no
excedendo 2g/24h (exceto se os nveis de vancocinemia esto inapropriadamente baixos) durante 6
semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h
IV dividida em 3 doses dirias por 6 semanas.

Linezolida 1.200mg/24h IV/VO dividida em 2 doses


E. faecium
dirias por 8 semanas
resistente
ou
penicilina, amiQuinupristina-dalfopristina 22,5mg/kg /24h IV
noglicosdeos e
dividida em 3 doses por 8 semanas.
vancomicina
Imipenm/cilastatina 2g/24h IV dividido em 4 doses
dirias por 8 semanas associado a ampicilina
E. faecalis
12g/24h IV dividida em 6 doses dirias
resistente
ou
penicilina, aminoglicosdeos e Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por 8 semanas associado a ampicilina 12g/24h IV dividida em 6
vancomicina
doses dirias 8 semanas.
HACEK (H.
influenzae, H.
aphrophilus,
Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella
e Kingella)

Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por 4 semanas


ou
Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6
doses dirias por 4 semanas
ou
Ciprofloxacino 1.000mg/24h VO ou 800mg/24h IV
dividida em 2 doses dirias por 4 semanas.

Oxacilina 12g/24h IV em 4 a 6 doses por 6 semanas


ou
Staphylococcus
Cefazolina 6g/24h IV em 3 doses dirias por 6 semaspp. sensvel
nas (para pacientes alrgicos penicilina) associada
oxacilina
a gentamicina (opcional) 3mg/kg nas 24h IV/IM
dividida em 2 a 3 doses.
Staphylococcus
spp. resistente
oxacilina

42

Vancomicina 30mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2


doses por 6 semanas.

Antibioticoterapia

Endocardite infecciosa de valva prottica

Agente

Tratamento
- Cepas suscetveis penicilina (CIM 0,12g/mL)
Penicilina cristalina 24 milhes UI/24h, IV, infuso
contnua ou dividida em 4 a 6 doses dirias durante 6 semanas
ou
Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diria durante
6 semanas
com ou sem gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM
em 1 dose diria durante 2 semanas

Streptococcus
do grupo
viridans e
Streptococcus
bovis

Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, no


excedendo 2g/24h (exceto se os nveis de vancocinemia esto inapropriadamente baixos) durante
6 semanas
- Cepas relativamente resistentes ou resistentes
penicilina (CIM >0,12g/mL)
Penicilina cristalina 24 milhes UI/24h, IV, infuso
contnua ou dividida em 4 a 6 doses dirias durante 6 semanas
ou
Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diria durante
6 semanas
associada a Gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM
em 1 dose diria durante 6 semanas
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, no
excedendo 2g/24h (exceto se os nveis de vancocinemia esto inapropriadamente baixos) durante
6 semanas.

ENDOCARDITE INFECCIOSA

43

Endocardite infecciosa de valva prottica

Agente

44

Tratamento
- Cepas suscetveis oxacilina
Oxacilina 12g/24h IV dividida em 6 doses por 6
semanas
associada a rifampicina 900mg/24h IV/VO dividida em 3 doses dirias por 6 semanas associada
a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM dividida
em 2 a 3 doses durante 2 semanas

Staphylococcus
- Cepas resistentes oxacilina
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, no
excedendo 2g/24h por 6 semanas associada
a rifampicina 900mg/24h IV/VO dividida em 3
doses dirias por 6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM dividida em 2 a 3
doses durante 2 semanas.
Enterococcus
spp.

Seguir os mesmos esquemas teraputicos


preconizados para o tratamento de endocardite
infecciosa em valva nativa.

HACEK (H.
influenzae, H.
aphrophilus,
Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella e
Kingella)

Seguir os mesmos esquemas teraputicos


preconizados para o tratamento de endocardite
infecciosa em valva nativa.

Antibioticoterapia

INFECES DO TRATO GASTRINTESTINAL


Diarreia aguda
Contexto

Principais patgenos

Salmonella
Diarreia adquirida Shigella
na comunidade ou Campylobacter
diarreia do viajante E. coli O157:H7
Clostridium difficile

Diarreia
nosocomial

Conduta
Quinolona na suspeita de
shigelose em adultos; macroldeo para Campylobacter resistente; evitar inibidores da motilidade ou
antimicrobianos se houver
suspeita de E. coli produtora de toxina Shiga.

Descontinuar o uso de antimicrobianos se possvel;


Clostridium difficile (pes- considerar o uso emprico
quisar toxinas A e B).
de metronidazol oral se
houver piora ou persistncia da diarreia.

Alm dos agentes de diarreia de comunidade, considerar parasitas: Giardia,


Cryptosporidium, CyclosTratar de acordo com paDiarreia persistente
pora e Isospora belli; em
tgenos especficos.
por >7 dias
pacientes com infeco/
doena pelo HIV, considerar Microsporidia e complexo M. avium.
Infeces intra-abdominais
Contexto

Tratamento

Apendicite perfurada
ou abscesso ou, ainda,
peritonite

Cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima,


ciprofloxacino ou levofloxacino; associar metronidazol ao antimicrobiano indicado.

Colecistite aguda leve a


moderada

Cefazolina, cefuroxima ou ceftriaxona.

Colecistite aguda grave,


em idosos ou pacientes
imunodeprimidos

Imipenm, meropenm, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino, levofloxacino ou cefepima;


associar metronidazol.
INFECES DO TRATO GASTRINTESTINAL

45

Contexto

Tratamento

Colangite aguda

Imipenm, meropenm, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino, levofloxacino ou cefepima;


associar metronidazol.

Pancreatite aguda grave

Imipenm, meropenm ou ciprofloxacino associado a metronidazol; 14 a 21 dias.

Peritonite bacteriana
espontnea

Cefotaxima 2g, IV, 8/8h, 5 a 14 dias.

Recomendaes de tratamento para patgenos especficos


Patgeno
Shigella spp.

Tratamento
SMX-TMP 800/160mg, VO, 12/12h por 3 dias ou
norfloxacino 400mg, VO, 12/12h por 3 dias ou
ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h, por 3 dias.

Recomendado somente em casos graves, em


pacientes com <6 meses ou >50 anos ou doena
Salmonella spp. no typhi cardaca valvar, aterosclerose avanada, neoplasia ou uremia; SMX-TMP ou ciprofloxacino, de
5 a 7 dias.
Campylobacter spp.

Eritromicina 500mg, VO, 12/12h por 5 dias.


- Enterotoxignica: SMX-TMP ou quinolona por
3 dias;
- Enteropatognica: SMX-TMP ou quinolona por
3 dias;

Escherichia coli spp.

- Enteroinvasiva: SMX-TMP ou quinolona por 3


dias;
- Enteroagregativa: desconhecido;
- ntero-hemorrgica (STEC): evitar drogas antimotilidade; evitar administrao de antimicrobianos (risco de SHU).

46

Antibioticoterapia

Patgeno

Tratamento

Vibrio cholerae O1 ou
O139

Doxiciclina 300mg, dose nica


ou
tetraciclina 500mg, 6/6h por 3 dias
ou
SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 3 dias
ou
fluoroquinolona em dose nica

Clostridium difficile
toxignico

Metronidazol 250mg, 6/6h ou 500mg, 8/8h por


10 dias.

Giardia

Metronidazol 250 a 750mg, 8/8h, por 7 a 10


dias.

Cryptosporidium spp.

Paromomicina 500mg, 8/8h, durante 7 dias.

Isospora spp.

SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, 7 a 10 dias.

Cyclospora spp.

SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 7 dias.

Microsporidium spp.

Albendazol 400mg, 12/12h, por 21 dias.

Entamoeba hystolitica

Metronidazol 750mg, 8/8h, 5 a 10 dias + paromomicina 500mg, 8/8h, durante 7 dias.

INFECES DO TRATO GASTRINTESTINAL

47

INFECES DO TRATO URINRIO


Contexto

Tratamento

Observao

Bacteriria
assintomtica
De acordo com a cultura
(>100.000UFC/mL na
e o antibiograma por 5 a
urocultura e ausncia
7 dias.
de sinais e sintomas
clnicos de infeco).

Indica-se o tratamento
para gestantes, transplantados e pacientes
aguardando cirurgias em
vias urinrias.

Cistite na mulher
jovem

Norfloxacino, 400mg VO,


12/12h, por 3 dias ou
ciprofloxacino 500mg VO
por 3 dias.

Esse esquema no deve


ser utilizado em idosos,
diabticos, imunossuprimidos e pacientes com
infeces complicadas.

Cistite no homem

Norfloxacino, 400mg
VO, 12/12h, por 7 dias
ou ciprofloxacino 500mg
VO por 7 dias ou, ainda,
levofloxacino 500mg VO
dose nica, por 7 dias.

No homem, os agentes
so os mesmos das
mulheres, porm recomendado um perodo
maior de tratamento
(ausncia de estudos
controlados).

Cistite na gestante

Fosfomicina trometamol,
em jejum, 3g p diludo
em gua, dose nica, ou
cefalexina, 500mg, VO,
6/6h, por 3 dias, ou, tambm, amoxicilina, 500mg,
VO, 8/8h, durante 3 dias.

Contraindicada a prescrio de quinolonas


durante a gestao
e SMX-TMP no 1
trimestre.

Cistite na mulher
idosa e no paciente
diabtico

Norfloxacino, 400mg VO,


12/12h por 7 dias ou
ciprofloxacino 500mg,
VO, 12/12h por 7 dias,
ou, ento, levofloxacino
500mg, VO, dose nica,
por 7 dias.

Nesses pacientes, o
tratamento de curta
durao menos eficaz,
e a recorrncia mais
comum.

48

Antibioticoterapia

Contexto

Pielonefrite aguda
de origem comunitria

Tratamento
- Tratamento ambulatorial: levofloxacino, 500mg
VO, dose nica, por 10
a 14 dias ou gatifloxacino, 400mg VO, 24/24h,
por 10 a 14 dias, ou,
ainda,ciprofloxacino,
500mg VO, 12/12h, por 10
a 14 dias.
- Tratamento hospitalar:
levofloxacino, gatifloxacino ou levofloxacino
IV; aps melhora clnica,
substituir pela formulao
oral; durao de 14 dias.

Pielonefrite aguda
de origem hospitalar

Pielonefrite crnica

Observao

O tratamento alternativo para o tratamento


hospitalar o ceftriaxona 2g, IV, em dose nica
diria.

- Drogas de escolha:
fluoroquinolonas ou
ceftriaxona;

- Etiologias mais provveis: enterobactrias


(principalmente E. coli),
- Drogas alternativas:
P. aeruginosa e enteroampicilina associada
cocos (especialmente E.
gentamicina ou piperacili- faecalis).
na-tazobactam.
Levofloxacino, 500mg
VO, dose nica diria, ou Os principais agentes
ciprofloxacino 500mg VO, etiolgicos so as enterobactrias.
12/12h, durante 4 a 6
semanas.

INFECES DO TRATO URINRIO

49

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS


- De acordo com Programa Nacional de DST e AIDS do Ministrio da Sade:
toda doena sexualmente transmissvel constitui evento sentinela para a
busca de outra DST e possibilidade de associao ao HIV.
Teraputica de acordo com abordagem sindrmica de DST
Causas mais
frequentes

Sndrome

Tratamento de escolha

Corrimento vaginal e Chlamydia


cervicite*
Gonorreia

Azitromicina 1g VO em dose
nica + ciprofloxacino 500mg VO
em dose nica

Corrimento uretral

Chlamydia
Gonorreia

Azitromicina 1g VO em dose
nica + ciprofloxacino 500mg VO
em dose nica

lcera genital**,***

Sfilis primria
Cancro mole

Penicilina G benzatina
2.400.000UI, IM, dose nica
(1.200.000UI, IM, em cada
glteo) +azitromicina 1g VO em
dose nica

Neisseria gonorrhoeae
Desconforto ou dor
Chlamydia
plvica na mulher
trachomatis
(DIP)
Mycoplasma
genitalium

Ceftriaxona 250mg IM dose


nica + ciprofloxacino 500mg VO
12/12h por 14 dias
ou
doxiciclina 100mg VO 12/12h
por 14 dias

* Na impossibilidade de realizao de exames como pH vaginal e o teste


das aminas, tratar todas as possveis causas de vulvovaginites infecciosas,
incluindo tricomonase, vaginose bacteriana e candidase (de acordo com o
tratamento detalhado nas pginas seguintes).
** Histria ou evidncia de leses vesiculosas: tratar herpes genital.
*** Leses com mais de 4 semanas: tratar sfilis e cancro mole, solicitar bipsia da leso e instituir tratamento para donovanose.
Teraputica de acordo com agente etiolgico
Diagnstico
Gonorreia

50

Agente

Tratamento

Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona 250mg IM dose nica

Antibioticoterapia

Diagnstico

Agente

Tratamento

Chlamydia trachomatis

Tianfenicol 1,5g VO 1x/dia por


14 dias
ou
sulfametoxazol-trimetoprima
(800-160mg) VO 12/12h por 14
dias
ou
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por
14 a 21 dias
ou
Eritromicina 500mg VO 6/6h por
21 dias

Cancro mole

Haemophilus ducreyi

Azitromicina 1g VO dose nica


ou
Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h
por 3 dias
ou
Eritromicina (estearato) 500mg
VO 6/6h por 7 dias ou
Ceftriaxona 250mg IM dose nica

Sfilis

Treponema pallidum

Penicilina G benzatina ou penicilina cristalina

Tricomonase

Trichomonas vaginalis

Metronidazol 2g VO dose nica


ou
Secnidazol 2g VO dose nica
ou
Tinidazol 2g VO dose nica

Vaginose
bacteriana

Gardnerella vaginalis

Metronidazol 500mg VO 12/12h


7 dias
ou
Metronidazol 2g VO dose nica

Candida albicans

Miconazol creme a 2%, via


vaginal, uma aplicao noite ao
deitar-se, por 7 dias, ou fluconazol 150mg VO em dose nica

Linfogranuloma venreo

Candidase
vaginal

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

51

Diagnstico

Agente

Tratamento
cido tricloroactico (ATA)
ou
Podofilina de 10 a 25%
ou
Imiquimode 5% creme
ou
Interferon
ou
Eletrocoagulao
ou
Crioterapia
ou
Exrese com cirurgia de alta
frequncia

Condiloma acuHPV
minado

Donovanose

Klebsiella (Calymmatobacterium)
granulomatis

Doxiciclina 100mg VO 12/12h


ou
SMX-TMP 800-160mg VO 12/12h
ou
Ciprofloxacino 750mg VO 12/12h;
at a cura clnica (no mnimo por
3 semanas)

Herpes genital

HSV

Aciclovir
Sfilis adquirida

Estadiamento

Primria

Tratamento
Penicilina G benzatina
2.400.000UI IM dose
nica (1.200.000UI IM
em cada glteo)

Penicilina G benzatina
Secundria e latente pre- 2.400.000UI IM,
coce (com menos de 1 1x/semana, por 2
ano de evoluo)
semanas (dose total de
4.800.000UI)

52

Antibioticoterapia

Alternativa
Doxiciclina 100mg VO,
12/12h por 2 semanas

Doxiciclina 100mg VO,


12/12h por 2 semanas

Estadiamento

Tratamento

Alternativa

Penicilina G benzatina
2.400.000UI IM,
1x/semana, por 3
semanas (dose total de
Terciria ou latente tardia
7.200.000UI).
Doxiciclina 100mg VO,
(com mais de 1 ano de
Em gestantes, o uso de
12/12h por 4 semanas
evoluo) ou com duraqualquer medicao
o ignorada
que no seja penicilina
indica a necessidade de
tratamento do feto ao
nascer.
Penicilina cristalina 3 a
4.000.000UI IV, 4/4h,
10 a 14 dias

Neurossfilis

Ceftriaxona 2g IV,
24/24h por 10 a 14
dias. Risco de falha de
25% se usado.

Herpes genital
Contexto

Tratamento
Aciclovir 200mg, 4/4h, 5x/dia, por 7 dias ou
400mg VO, 8/8h, por 7 dias
ou
Valaciclovir 1g VO, 12/12h, por 7 dias
ou
Fanciclovir 250mg VO, 8/8h por 7 dias

1 episdio

Aciclovir 400mg VO, 8/8h, por 5 dias


Recorrncia
ou
(iniciar tratamento ao
aparecimento dos primei- Valaciclovir 500mg VO, 12/12h, por 5 dias; ou 1g
dose nica diria por 5 dias
ros prdromos aumento
ou
de sensibilidade, ardor,
Fanciclovir 125mg VO, 12/12h, por 5 dias
dor, prurido)
Casos recidivantes
(6 ou mais episdios/ano)

Aciclovir 400mg VO, 12/12h, por at 6 anos


ou
Valaciclovir 500mg/dia VO por at 1 ano
ou
Fanciclovir 250mg VO, 12/12h, por at 1 ano

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

53

INFECES DE PELE E PARTES MOLES


Contexto

Impetigo

Principais agentes

Tratamento

Cefalexina
- Streptococcus beta- 500mg VO 6/6h
hemoltico e/ou S. por 7 a 10 dias,
aureus.
dependendo da
resposta clnica.

Alternativa
Clindamicina
600mg VO 6/6h
por 7 a 10 dias
ou
amoxicilinaclavulanato
875/125mg VO
12/12h por 7 a
10 dias.

- Polimicrobianos;
S. aureus como
Abscessos cutpatgeno nico
neos
em 25% dos
episdios.

O tratamento mais efetivo consiste


em drenagem do abscesso e abordagem de cistos epidermoides que
podem ser multiloculados.
Raramente necessria a prescrio de antimicrobianos.

Celulite (afeta a
derme profun- - Streptococcus betada, assim como hemoltico do grua gordura sub- po A; S. aureus.
cutnea)

Oxacilina 1 a 2g,
IV, 4/4h, 7 a 10
dias (internados)
Clindamicina
ou
600mg VO 6/6h
cefalexina 1g VO
por 7 a 10 dias.
6/6h por 7 a 10
dias (ambulatorial).

Erisipela
(afeta a derme
superior, atingindo os vasos
linfticos)

- Streptococcus
beta-hemoltico do Penicilina cristagrupo A;
lina 2.000.000UI
IV 4/4h (inter- Ocasionalmente
nados)
Clindamicina
Streptococcus
ou
600mg VO 6/6h
beta-hemoltico
amoxicilina
por 7 a 10 dias.
dos grupos C e G;
500mg VO 8/8h
- Raramente S. aureus e Streptococ- por 7 a 10 dias
cus beta-hemolti- (ambulatorial).
co do grupo B.

54

Antibioticoterapia

INFECES SSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS


Contexto clnico

Principais agentes

Tratamento emprico

Pioartrite aguda S. aureus.

Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 semanas seguida por cefalexina 1g


VO 6/6h por 2 semanas.

Osteomielite
aguda

S. aureus.

Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 semanas seguida por cefalexina 1g


VO 6/6h por 4 semanas.

Osteomielite
crnica

S. aureus (fraturas),
BGN e anaerbios
(DM, anemia falciforme, desnutrio).

Ciprofloxacino 400/500mg IV/


VO 12/12h associado clindamicina 600mg IV/VO 6/6h; durao: 6 meses.

Fratura exposta
Gustillo I e II

Cefalosporina de 1 gerao*
Staphylococcus e ba(cefazolina, 1g, IV, 8/8h) associacilos aerbios Gram
da aminoglicosdeos (gentaminegativos.
cina ou tobramicina)**.

Fratura exposta
Gustillo III

Staphylococcus e bacilos aerbios Gram


negativos; anaerbios em casos de
leses vasculares ou
risco de contaminao por Clostridium.

Cefalosporina de 1 gerao (cefazolina, 1g, IV, 8/8h) associada


aminoglicosdeos (gentamicina ou tobramicina); associar penicilina ou ampicilina no caso de
suspeita de contaminao por
Clostridium**.

- Ateno: a administrao precoce de antibiticos reduz o risco de infeco em pacientes com fratura exposta.
* Alguns autores defendem a administrao de cefazolina como teraputica nica para as fraturas do tipo I.
** O incio da administrao de antimicrobianos deve ser o mais precoce
possvel, todavia no h consenso na literatura mdica em relao durao da administrao de antimicrobianos na fratura exposta. Em geral,
recomenda-se a administrao de antibitico durante 3 dias; aconselhase a extenso por mais 3 dias em casos submetidos a procedimentos cirrgicos como cobertura cirrgica e enxerto sseo.

INFECES SSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS

55

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL


Esquema bsico para o tratamento da tuberculose no Brasil
Esquema
Frmaco
Peso
Dose
Durao

2RHZE
Fase intensiva

R Rifampicina
H Isoniazida
Z Pirazinamida
E Etambutol

4RH
R Rifampicina
Fase de manutenH Isoniazida
o

At 20kg
20 a 35kg
36 a 50kg
>50kg
At 20kg
20 a 35kg
36 a 50kg
>50kg

R 10mg/kg/dia
H 10mg/kg/dia
Z 35mg/kg/dia
E 25mg/kg/dia 2 meses
2 comprimidos
3 comprimidos
4 comprimidos
R 10mg/kg/dia
H 10mg/kg/dia
2 comprimidos
4 meses
3 comprimidos
4 comprimidos

Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.

Esquema

Esquema para tuberculose meningoenceflica


Frmaco
Peso
Dose

Durao

R 10mg/kg/dia

2RHZE
Fase intensiva

R Rifampicina
H Isoniazida
Z Pirazinamida
E Etambutol

7RH
R Rifampicina
Fase de manutenH Isoniazida
o

At 20kg

H 10mg/kg/dia
Z 35mg/kg/dia
E 25mg/kg/dia 2 meses

20 a 35kg

2 comprimidos

36 a 50kg

3 comprimidos

>50kg

4 comprimidos

At 20kg

R 10mg/kg/dia
H 10mg/kg/dia

20 a 35kg

2 comprimidos

36 a 50kg

3 comprimidos

>50kg

4 comprimidos

7 meses

Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.


- Ateno: na forma meningoenceflica, a fase intensiva tem durao de 2
meses e a fase de manuteno tem durao de 7 meses; recomenda-se o
uso concomitante de corticosteroide VO (prednisona 1 a 2mg/kg/dia por 4
semanas) ou IV nos casos graves (dexametasona 0,3 a 0,4mg/kg/dia por 4 a 8
semanas) com reduo gradual da dosagem nas prximas 4 semanas.

56

Antibioticoterapia

Esquema para tuberculose multirresistente (TBMR)


Esquema

2S5OZT
Fase intensiva
(1 etapa)

4S3EOZT
Fase intensiva
(2 etapa)

12EOT
Fase de manuteno

Frmaco

Dose (>50kg)

S Estreptomicina

1.000mg/dia

E Etambutol

1.200mg/dia

O Ofloxacina

800mg/dia

Z Pirazinamida

1.500mg/dia

T Terizidona

750mg/dia

S Estreptomicina

1.000mg/dia

E Etambutol

1.200mg/dia

O Ofloxacina

800mg/dia

Z Pirazinamida

1.500mg/dia

T Terizidona

750mg/dia

E Etambutol

1.200mg/dia

O Ofloxacina

800mg/dia

T Terizidona

750mg/dia

Durao

2 meses

4 meses

12 meses

- O nmero antecedendo a sigla indica o nmero de meses de tratamento; o


nmero subscrito aps a letra na sigla indica o nmero de dias da semana
em que o medicamento ser administrado;
- Para pacientes abaixo de 50kg, consultar III Diretrizes para Tuberculose da
SBPT 2009; J. Bras. Pneumol. 2009; 35(10):1018-1048.
Indicaes de 2S5OZT/4S3EOZT/12EOT
- Falncia ao esquema bsico, com resistncia R + H ou R + H + outro frmaco de 1 linha;
- Impossibilidade de uso do esquema bsico por intolerncia a dois ou mais
medicamentos.
Esquema para o tratamento de crianas (pacientes com menos de 10 anos)
Esquema
2RHZ
Fase intensiva

Frmaco

Dose

Durao

R Rifampicina R 10mg/kg/dia
H 10mg/kg/dia 2 meses
H Isoniazida
Z Pirazinamida Z 35mg/kg/dia
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL

57

Esquema para o tratamento de crianas (pacientes com menos de 10 anos)


Esquema
4RH
Fase de manuteno

Frmaco
R Rifampicina
H Isoniazida

Dose

Durao

R 10mg/kg/dia
4 meses
H 10mg/kg/dia

- Ateno: a justificativa para a no utilizao do etambutol em crianas a


dificuldade de identificar precocemente a neurite ptica (reao adversa ao
etambutol) nessa faixa etria.
Apresentao das drogas
Rifampicina
- Cpsulas de 300mg;

Isoniazida
- Comprimidos de
100mg;

Pirazinamida
- Cpsulas de 500mg;

- Suspenso oral 20mg/ - No h suspenso oral - Suspenso oral 30mg/


mL, frasco 50mL.
ou xarope.
mL, frasco 150mL.
Esquema em caso de intolerncia a um medicamento
Intolerncia R (Rifampicina)

2HZES5\10HE

Intolerncia H (Isoniazida)

2RZES5\7RE

Intolerncia Z (Pirazinamida)

2RHE\7RH

Intolerncia ao E (Etambutol)

2RHZ\4RH

Hepatotoxicidade aps o incio do tratamento


ALT/AST >5x o limite superior da normalidade
Suspender o esquema e investigar
(com ou sem ictercia) ou ictercia (sem abuso de lcool, doena biliar ou
aumento de ALT/AST) ou sintomas he- uso de outras drogas hepatotxicas
pticos
Em casos graves, at que se detecte a
anormalidade ou casos em que as en- 3SEO/9EO, acrescido ou no de H
zimas/bilirrubinas no se normalizam (isoniazida)
aps 4 semanas sem tratamento
- Ateno:
R, H e Z so hepatotxicas;
R a que menos causa dano hepatocelular (aumento de ALT/AST);
R pode causar ictercia colesttica;
Z a mais hepatotxica;
R + H uma combinao hepatotxica;
Etambutol raramente causa dano heptico.

58

Antibioticoterapia

Reintroduo do esquema RHZE


- ALT/AST < 2 LSN: reiniciar RHZ um a um. Primeiro R (com ou sem E); 3-7
dias aps a reintroduo, solicitar exames; se no houver aumento de ALT/
AST, reintroduzir H; 1 semana aps a reintroduo de H, se no houver
aumento de ALT/AST, reiniciar Z;
- Caso os sintomas reapaream ou ALT/AST aumente, suspender o ltimo medicamento adicionado;
- Em pacientes com hepatotoxicidade prolongada ou grave, no reintroduzir
Z e prolongar o tratamento por 9 meses.
- Ateno: pode ocorrer um aumento transitrio de ALT/AST durante as primeiras semanas de tratamento com o esquema RHZE. Somente suspender
o esquema se h aumento ALT/AST >3x LSN acompanhado de sintomas
(anorexia ou mal-estar ou vmitos) ou aumento de ALT/AST >5x LSN, com
ou sem sintomas, ou aumento de bilirrubina (ou ictercia clnica) ou de fosfatase alcalina.

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL

59

INFECES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS INFECO PELO HIV


Indicaes de profilaxia primria de infeces oportunistas
em pacientes com infeco pelo HIV
Agente infeccioso
1 escolha
Alternativas
Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160mg em
dias alternados ou 3x/
Pneumocystis jiroveci
(CD4 <200 ou <15% de lin- Sulfametoxazol-trime- semana (preferencialfcitos totais ou presena toprima 800/160mg, mente se CD4 entre 100
de candidase oral ou febre 1cp/dia ou 400/80mg, e 200); dapsona 100mg
VO por dia; pentamidiindeterminada com mais 2cp/dia.
na por aerossol 300mg
de 2 semanas de durao)
mensalmente (nebulizador Respigard II).
Sulfametoxazol-trimeDapsona 100mg VO
toprima 800/160mg,
Toxoplasma gondii
por dia + pirimetamina
(IgG positivo e CD4 <200) 1cp/dia ou 400/80mg,
50mg + cido folnico.
2cp/dia.
Mycobacterium tuberculosis (TT 5mm ou indivduos HIV positivos com
histria de contato recente Isoniazida (5 a 10mg/
(<2 anos) com TB pulmo- kg/dia) mximo de
nar bacilfera ou apresen- 300mg VO por dia + pi- tando imagem radiogrfica ridoxina 50mg VO/dia,
de sequela de TB pulmo- por 6 a 9 meses.
nar sem histria prvia de
tratamento para TB,
independente do valor do TT)
Azitromicina 1.200mg Evitar associao de claComplexo MycobacteVO por semana ou clari- ritromicina a efavirenz e
rium avium (CD4 <50)
tromicina 500mg 2x/dia a atazanavir.
Candidase oroesofgica No recomendada. Citomegalovrus (CD4
No recomendada. <50)
Herpes simplex
No rotineiramente recomendada.
HPV
No recomendada. Histoplasmose
No recomendada. Criptococose

60

No recomendada.
Antibioticoterapia

Tratamento e profilaxia secundria de infeces oportunistas


em pacientes com infeco pelo HIV
Infeco

Pneumonia por
Pneumocystis
jiroveci
(PCP)

Encefalite por
Toxoplasma
gondii

Mycobacterium
tuberculosis

Tratamento

Profilaxia secundria

- 1 escolha: sulfametoxazol-trimetoprima 75
a 100mg SMX/kg/dia,
IV, 6/6h ou 8/8h; pode
ser dado por VO aps
melhora clnica;

Aps o tratamento, instituir


profilaxia secundria com
sulfametoxazol-trimetoprima (800/160mg, 1cp/dia
ou 400/80mg, 2cp/dia); a
profilaxia secundria pode- Alternativas: pentamidina
r ser interrompida quando
IV ou
a contagem de linfcitos
primaquina + clindaTCD4 aumentar acima de
micina;
200/mm3, estvel por mais
- Durao do tratamento: de 3 meses.
21 dias.
- 1 escolha: sulfadiazina
1g (<60kg) ou 1,5g
(>60kg), VO, 6/6h + pirimetamina 200mg no 1
dia e 50mg/dia (<60kg)
ou 75mg (>60kg) + cido
folnico 10 a 25mg/dia;

Aps o tratamento, instituir profilaxia secundria


com sulfadiazina 500mg
VO, 6/6h e pirimetamina
25mg/dia; a profilaxia
secundria poder ser
- Alternativas: clindamicina interrompida quando a
+ pirimetamina ou SMX- contagem de linfcitos
TMP ou atovaquona +
TCD4 aumentar acima de
pirimetamina;
200/mm3, estvel por mais
de 6 meses.
- Durao do tratamento:
no mnimo 6 semanas.
- Veja: esquema bsico
para tratamento da
tuberculose no Brasil,
neste manual.

- Observao: 2ITRN +
efavirenz constituem a 1
opo de escolha de TARV
para pacientes em uso de
rifampicina.

INFECES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS INFECO PELO HIV

61

Doena
disseminada
pelo complexo
Mycobacterium
avium

Candidase
(mucosa)

- 1 escolha: claritromicina 500mg VO, 12/12h +


etambutol 15mg/kg VO, A profilaxia secundria poder ser interrompida quandose nica diria;
do a contagem de linfcitos
- Alternativa: azitromicina + TCD4 aumentar acima de
etambutol;
100/mm3, estvel por mais
de 6 meses (no mnimo 1
- Durao do tratamento: ano de tratamento na aumanter o tratamento por sncia de sintomas).
tempo indeterminado (12
a 18 meses).
- Orofaringe episdio inicial: 100mg/dia, 7 a 14d
ou nistatina suspenso 4 a
6mL, 4x/dia, 7 a 14d;
No recomendada.
- Alternativas: itraconazol
soluo oral ou posaconazol soluo oral;
- Esofgica: fluconazol 100 a
400mg, VO/IV, 14 a 21d;
- Alternativas: voriconazol No recomendada.
ou posaconazol ou caspofungina.

Tratamento de infeces oportunistas em pacientes com infeco pelo HIV


Infeco oportunista

Meningite criptoccica

62

Tratamento
- 1 escolha: anfotericina B
deoxicolato 0,7 a 1mg/
kg/24h, IV, 2 a 6 semanas
+ flucitosina 25mg/kg VO,
6/6h, 2 semanas seguido
por fluconazol 400mg/24h
VO, 8 semanas;
- Alternativas: anfotericina
B + fluconazol ou anfotericina B monoterapia ou
fluconazol + flucitosina
(para pacientes que no
toleram ou no responsivos anfotericina B).

Antibioticoterapia

Profilaxia secundria
Aps o tratamento, instituir profilaxia secundria com fluconazol 200400mg/dia;
A profilaxia secundria
poder ser interrompida quando a contagem
de linfcitos TCD4 aumentar acima de 200/
mm3, estvel por mais
de 6 meses aps incio
da TARV.

Tratamento de infeces oportunistas em pacientes com infeco pelo HIV


Infeco oportunista

Tratamento

Profilaxia secundria

- Teraputica de induo
por 2 semanas ou at
melhora clnica: anfotericina B lipossomal 3mg/
kg/dia IV;

Histoplasmose disseminada

- Teraputica de manuteno:
itraconazol
200mg, VO, 8/8h por
3 dias e 200mg, VO,
12/12h a partir do 4
dia;

Aps o tratamento, instituir profilaxia secundria com itraconazol,


200mg, 2x/dia, por tempo indeterminado: no
h recomendao de
- Alternativa: anfoterici- suspenso da profilaxia
na B complexo lipdico secundria.
5mg/kg/dia IV ou anfotericina B deoxicolato
0,7mg/kg/dia IV;
- Durao do tratamento:
no mnimo 12 meses.

Doena por
citomegalovrus

- Retinite por CMV: gan- - Retinite por CMV: a


ciclovir implante intrao- escolha de ganciclovir
cular + ganciclovir IV por ou foscarnete como
14-21 dias;
profilaxia secundria
dever ser avaliada
- Alternativa: cidofovir em conjunto com o
5mg/kg/semana, IV, por Oftalmologista, con2 semanas seguido por siderando a extenso
cidofovir + probenecide; da leso;
- A profilaxia secund- Colite ou esofagite por ria poder ser interCMV: ganciclovir ou fos- rompida quando a
carnete;
contagem de linfcitos TCD4 aumentar
para mais de 100 a
150mm3, durante pelo
- Meningoencefalite por menos 6 meses de
CMV: ganciclovir + fos- TARV;
- Doena do trato gascarnete.
trintestinal: no se
indica rotineiramente
profilaxia secundria.
INFECES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS INFECO PELO HIV

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Antibioticoterapia