FOBIAS

Maringela Gentil Savoia

AMBAN Ipq HC - FMUSP
Conscientia

Medo um legado evolutivo.

Medo normal e adaptativo inerente a nossa espcie, ligado, em geral, a

predisposies filogenticas - perigos especficos do processo de evoluo - medo de
escuro, altura, pequenos animais, pessoas desconhecidas.

Voc tem medo de qu?

Numa situao tpica de medo ativa-se o circuito de deteco da presena de algo

ameaador.

Ocorrem mudanas na percepo e na ateno.

H mais deteco de perigos custa do aumento de alarmes falsos. A mudana

motivacional notvel; a segurana ganha prioridade mxima.
Oliva & Otta, 2006

No se tem mais fome, no se pensa mais em conquistar um namorado, ou em

treinar nova habilidade.

H um redirecionamento de objetivos Ganham prioridade determinadas categorias,

como perigoso ou seguro.

As reaes fisiolgicas parecem depender da natureza exata da ameaa e da melhor

maneira de enfrent-la.
Oliva & Otta, 2006
FOBIA = MEDO no adaptativo

Medo adaptativo
Conjunto de situaes ativadas como resposta normal frente aos perigos reais

Fobia - desproporcional com respeito as exigncias da situao, no explicada

pelo indivduo, est alm do controle voluntrio, leva a evitao da situao temida,
desadaptativa, persiste ao longo da vida, no especfica a uma fase ou idade determinada
DEFINIO

Medo persistente e irracional de um objeto especfico, atividade ou situao no

considerada perigosa - normalmente no afeta a maioria das pessoas.

Resulta em desejo irresistvel de esquivar-se ou de evitar tal estmulo. A pessoa

reconhece que seu medo excessivo e irracional
FOBIAS

Se o comportamento de fuga ou esquiva no possvel, o contato realizado com

grande sofrimento e comprometimento do indivduo, que se apresenta tenso, apreensivo,
inquieto, com alteraes motoras, cognitivas e do sistema nervoso autnomo
FOBIAS - DIAGNSTICO

Variaes de gravidade - medo normal e patolgico - restrio de atividades na

vida

FOBIAS - histrico

Sec XIX - Krishaber - nevropatie crbro-cardiaque

- Da Costa - sndrome do corao irritvel

Beard - neurastenia

Freud - neurose de angstia

- histeria de angstia ( termo que no sobreviveu, ficando a denominao de

Neurose fbica)
Histrico

1952 - DSM - Neuroses fbicas - associar prefixos gregos ou latinos

1970 - Marks - agorafobia, fobia social, fobias especficas

2013 DSM 5 Ansiedade social

Medos so aprendidos por condicionamento e modelao. Podem se desenvolver

gradualmente, quando adquiridos na infncia.

O estmulo discriminativo adquire, por condicionamento clssico,

propriedades aversivas e eliminado ou afastado pela resposta emitida

As respostas de esquiva tambm so reforadas se forem capazes de eliminar a

presena do estmulo aversivo, proporcionando alvio quando existe a segurana que este
no ir ocorrer.

Portanto, as respostas de evitao so comportamentos aprendidos atravs de

condicionamento pavloviano e reforamento negativo.

As respostas encobertas tambm so reforadas

Se o comportamento de fuga ou esquiva no possvel, o contato realizado com

grande sofrimento e comprometimento do indivduo, que se apresenta tenso, apreensivo,
inquieto, com alteraes motoras, cognitivas e do sistema nervoso autnomo.
Fobia Especfica
FOBIA ESPECFICA

Comportamento de esquiva a estmulos restritos e/ou situaes determinadas

FOBIAS ESPECFICAS

Segundo o DSM esto agrupadas em:

Animais - aves, insetos, cobras, gatos, cachorros, etc..


Na fobia de avio importante identificar o estmulo fbico nesses casos para a
elaborao do procedimento teraputico, pois o medo pode ser de acidente, confinamento,
ou altitude
Diagnstico diferencial

Transtorno do pnico - pode apresentar ataques de pnico na presena do estmulo

fbico

Fobia de avio pode ser confundida com transtorno de Estresse ps traumtico

comum pessoal de bordo devido a experincias traumticas evitar viajar. Por

exemplo perder o trem de pouso e ter que esvaziar o tanque de combustvel e aterrissar de
barriga.
Tratamento / Interveno

Os pacientes com fobia especfica, raramente procuram tratamento para este

transtorno

Esquivam bem das situaes, organizando a vida sem entrar em contato com o
estmulo fbico.

Por exemplo algum com fobia de elevador usa escadas, mas com certeza morar
em andares baixos.

Quando h uma restrio no estilo de vida ou interferncia na vida pessoal ou

profissional, o portador busca tratamento.
Tratamento / Interveno

Por exemplo, uma pessoa com fobia de insetos (aranha, lagartixa) que vive em uma
metrpole e muda para uma reserva florestal, ou uma pessoa com fobia de boneca ao se
confrontar com a possibilidade de ter filhos verifica a necessidade de perder esse medo.

Algumas vezes o tratamento acontece quando o paciente busca auxlio por outros
problemas e a fobia aparece como um elemento a mais a ser tratado.
Tratamento / Interveno
Terapia cognitivo comportamental - basicamente exposio
A anlise funcional deve preceder qualquer interveno teraputica. No caso das
fobias, situaes em que a resposta eliciada hoje, como a topografia da resposta e as
conseqncias ambientais da mesma. Por exemplo, uma pessoa com fobia de dirigir, se esta
se manifesta em todas as situaes ou no.
Antecedente

Uma paciente que dirige no campo e cidades do interior com pouco movimento mas
no dirige em So Paulo, outros pacientes no dirigem em nenhum lugar.

Fobia de dirigir inclui vrios subtipos, acidente com o veculo, medo de no

encontrar o caminho, de atrapalhar as outras pessoas.
Comportamento

A resposta inclui componentes autonmicos (batimento cardaco, sudorese, etc)

cognitivos (o que a pessoa pensa) comportamentais (o que a pessoa faz).

As respostas encobertas tambm sofrem o efeito do reforo e tambm devem ser

investigadas.
Conseqente

As conseqncias ambientais como os familiares e os amigos lidam com a fobia

relevante analisar, pois em geral h uma certa proteo, auxiliando a esquiva do paciente, o
que traz ganhos secundrios.

Na investigao da histria de vida do paciente deve ser compreendida a histria da

fobia, como foi instalada e as reaes ambientais a manifestao da mesma.
Tratamento / Interveno

O programa de interveno deve ser proposto de maneiras diferentes para cada

paciente, de acordo com esta anlise.

Terapia cognitivo comportamental basicamente exposio

Tratamento / Interveno

Procedimento de medida a Escala subjetiva de desconforto SUDS Wolpe, 1969,

avaliao subjetiva das sensaes de ansiedade:

0 - ausncia de ansiedade

1,2,3 - ansiedade leve

4,5,6 - ansiedade moderada

7,8,9 - ansiedade grave

10 - ataque de pnico.
Pressupostos tericos

Respostas de evitao so comportamentos aprendidos atravs de condicionamento

pavloviano e reforamento negativo

Estmulos condicionados adquirem propriedades aversivas

A exposio o procedimento de extino das respostas de esquiva.

Construo de uma lista de situaes eliciadoras de ansiedade fbica - terapeutacliente em colaborao

Confrontao progressiva, sistemtica e por tempo prolongado das situaes

temidas

Trabalhar da situao que elicia menor ansiedade para a mais ansiognica

Habituao ocorre apenas com o engajamento do paciente, ateno voltada aos

exerccios

No eficaz na presena de benzodiazepnicos.

Exposio Assistida

Acompanhante Teraputico faz a exposio assistida, andar de metr com o

paciente, acompanhar o paciente na direo, por exemplo, o que pode vir a ser de grande
auxlio, principalmente se houver dificuldades na exposio, sendo este um dos passos a ser
considerado na hierarquia. Este procedimento deve ser avaliado continuamente e
monitorado por meio de registros feitos pelo prprio paciente (automonitoria) ou pelo AT.

Exposio

Alguns exerccios so realizados na sesso, ver fotos de animais, ouvir sons de

chuva, exposio em imaginao, manipular baratas de plstico entre outros. solicitado
ao paciente que realize esses exerccios entre as sesses teraputicas.

Exposio

A escolha do procedimento de exposio se ao vivo ou em imaginao deve levar

em considerao o nvel de ansiedade. Algumas situaes so difceis de ocorrer com um
freqncia alta, como viajar de avio por exemplo onde a exposio por imaginao
indicada.
Exposio

Paciente industrial com fobia de avio com uma viagem internacional programada,
onde iria ocorrer uma feira importante, busca terapia por este motivo.

O medo que apresentava era medo de lugares fechados, de no poder sair a hora que
quisesse. Sente que ficar desesperado at chegar ao destino.

O trabalho realizado foi com exposio em imaginao, ou situaes semelhantes

tais como: trancar a sala do consultrio, andar de metr, avies em parque de diverso.
Exposio Virtual

Tratamento por realidade virtual, para medo de voar tem se mostrado melhor que
imaginao

Com relao a custos financeiros, de tempo, e esforos uma possibilidade com

resultados indicando a efetividade desta interveno.
Exposio Virtual

Em outras fobias este procedimento via computador de um grande auxlio no

tratamento desta patologia. Pacientes com fobia de dirigir, vdeos previamente
selecionados e editados para fobia de chuva, montagens de fotos para aranhas e outros
insetos.

1
TCNICA DA TENSO APLICADA

A Tcnica:

Contraia os msculos das pernas, tronco e brao. Mantenha-os bem contrados por
15 segundos.

Alivie apenas um pouco a intensidade da contrao por 30 segundos.

Repetir todo este procedimento por 5 vezes.

TCNICA DA TENSO APLICADA

A Tcnica:

Contraia os msculos das pernas, tronco e brao. Mantenha-os bem contrados por
15 segundos.

Alivie apenas um pouco a intensidade da contrao por 30 segundos.

Repetir todo este procedimento por 5 vezes.

FOBIA SOCIAL

Intensa ansiedade em grande variedade de situaes sociais (de contato interpessoal)

ou de desempenho, ou mesmo ambas, acarretando sofrimento excessivo ou interferindo de
forma acentuada no dia-a-dia da pessoa. Existe o medo de ser avaliado e um sentimento de
incapacidade , de se comportar de um modo humilhante ou embaraoso e conseqente
desaprovao e rejeio por parte dos outros.
FOBIA SOCIAL

Os critrios diagnsticos do DSM IV (APA, 1994) para a fobia social incluem os

seguintes exemplos: incapaz de falar ao se apresentar em pblico, engasgar com o alimento
quando comendo na frente dos outros, ser incapaz de urinar em banheiro pblico, tremer as
mos quando escrevendo em presena dos outros, e dizer coisas tolas ou no ser capaz de
responder a questes em situaes sociais.
FOBIA SOCIAL

subtipo generalizado de fobia social DSM IV (APA, 1994) como sendo aquele em
que o indivduo teme ou evita a maioria das situaes sociais, seno todas,

subtipo circunscrito de fobia social a ansiedade restrita a determinadas situaes

(escrever, beber e dirigir, entre outras)
FOBIA SOCIAL

Incio da adolescncia - primeiros estudos (1966) - idade mdia 19 anos, com o

passar do tempo esta mdia diminuiu e estudos recentes detectam o incio do quadro na
puberdade

Incidncia por gnero: populao em geral - mulheres

populao clnica - homens

Freqente em alcoolistas
FOBIA SOCIAL

Contnuo entre timidez e transtorno evitativo de personalidade.

Ataques de pnico podem estar presentes na fobia social e devem ser devidamente
distinguidos do transtorno de pnico.

Transtorno de ansiedade generalizada, esta no se encontra restrita a presena de

outras pessoas, ocorrendo mesmo quando o indivduo est s.
FOBIA SOCIAL

Problemas com lcool so citados em alguns estudos que abordam a fobia social. Na
maioria deles, o incio dos sintomas fbicos precedeu o incio dos problemas com lcool
Mullaney e Trippett, 1979; Schneier et al, 1992) Amies et al, 1983; Lotufo-Neto e Gentil,
1994).
FOBIA SOCIAL

Transtorno dismrfico corporal, a preocupao est centrada em algum defeito

fsico real (geralmente de proporo mnima) ou imaginrio. a aparncia que est em
questo, enquanto que na fobia social o desempenho ou contato interpessoal, isto , como
a pessoa vai se portar nas situaes sociais.
FOBIA SOCIAL

Agorafobia, -medo de situaes e lugares no familiares, de ter um ataque de

pnico nesta situao, enquanto que na ansiedade social o medo de estar sendo observado
e avaliado pelas pessoas (Turner e Beidel, 1989). Enquanto os fbicos sociais sentem-se
mais confortveis quando ss, os agorafbicos preferem a companhia de outras pessoas,
sobretudo as mais prximas.
FOBIA SOCIAL

Depresso atpica, caracterizada pela presena de ansiedade acentuada e

hipersensibilidade rejeio, que tambm esto presentes na fobia social, pode ser um
diagnstico diferencial difcil de ser feito em funo desta sobreposio de sintomas. No
entanto, no se observa a esquiva e desconforto em situaes sociais presentes nesta ltima.
FOBIA SOCIAL

Na distimia, embora o desconforto e mesmo a esquiva de situaes sociais possam

estar presentes, estas se manifestam sobretudo nos perodos de piora dos sintomas
depressivos, ao passo que na fobia social a ansiedade costuma manter-se em nveis
constantes.
FOBIA SOCIAL

Nas psicoses, o que se observa so idias delirantes verdadeiras, difceis de serem

removidas por argumentao lgica. Na fobia social so as idias de referncia simples que
esto presentes, e o paciente geralmente tem crtica de que est fazendo um juzo errado das
situaes.

FOBIA SOCIAL

Indivduos com transtorno esquizide de personalidade no se interessam por

contatos sociais permanecendo por isto isolados, ao passo que os fbicos sociais anseiam
por estes contatos, mas tem muita dificuldade ou no conseguem faz-lo, da seu
isolamento.

Prevalncia estimada de 4% a 6%
Risco de desenvolvimento ao longo da vida de 7% a 13%

O carter funcional do pensamento evolucionista leva-nos a descrever as emoes

como resultado de seleo e a atribuir-lhes um valor adaptativo.
Oliva & Otta, 2006

preciso, no caso especfico do ser humano, fazer uma ressalva importante. Nossa
espcie recente; alteraes dramticas da nossa anatomia e do nosso modo de vida
aconteceram depressa, em poucos milhes de anos. E de forma ainda mais dramtica, muito
recentemente, em poucos milhares de anos, as mudanas culturais foram enormes.
Oliva & Otta, 2006

De um modo geral, para o conjunto dos seres vivos, a evoluo no significa que as
transformaes ocorram de modo harmonioso e sincronizado. Entre dois momentos de sua

evoluo, uma espcie pode ter alguns aspectos j transformados enquanto outros esto
"atrasados".
Oliva & Otta, 2006

A compreenso das emoes humanas requer a noo de ambiente de evoluo

antigo, e ser natural que se constate que, em alguns casos, elas no se mostrem ajustadas
ao modo de vida atual.
Oliva & Otta, 2006
Contingncias de sobrevivncia

Numa situao tpica de medo ativa-se o circuito de deteco da presena de algo

ameaador.

Ocorrem mudanas na percepo e na ateno.

H mais deteco de perigos custa do aumento de alarmes falsos. A mudana

motivacional notvel; a segurana ganha prioridade mxima.
Oliva & Otta, 2006
Contingncias de sobrevivncia

No se tem mais fome, no se pensa mais em conquistar um namorado, ou em

treinar nova habilidade.

H um redirecionamento de objetivos Ganham prioridade determinadas categorias,

como perigoso ou seguro.

As reaes fisiolgicas parecem depender da natureza exata da ameaa e da melhor

maneira de enfrent-la.
Oliva & Otta, 2006
Fobia Social = resposta no adaptativa

Desproporcional com respeito as exigncias da situao, no explicada pelo

indivduo, est alm do controle voluntrio, leva a evitao da situao temida,
desadaptativa, persiste ao longo da vida, no especfica a uma fase ou idade determinada.
Evoluo e ansiedade social

O papel da atrao, competio social e hierarquias sociais

A ansiedade social humana no est predominantemente sobre o medo de dano

fsico ou ataque de outros animais.

Para se entender a ansiedade social humana necessrio considerar que certos tipos
de relaes so importantes - os seres humanos necessitam despertar bons sentimentos e
tem medo de no faz-lo.
Gilbert, 2001
Evoluo e ansiedade social

Os seres humanos tem evoludo para competir por atratividade porque isto pode
estar relacionado com eliciar recursos sociais importantes, inclusive efeitos na sade e na
regulao fisiolgica.


A ansiedade social disfuncional o resultado de ativao de mecanismos de defesa
bsicos para perceber ameaas, que podem ser ativados rapidamente para enfrent-las e
interfere com estar sendo um membro til no grupo
Gilbert, 2001
Evoluo e ansiedade social

As pessoas com ansiedade social so altamente disponveis a promover aprovao

para os outros mas percebem a si mesmas como inferiores, que esto em posio inferior e,
isto ativa posturas de submisso.

Estas posturas de submisso evoluram da inibio animal, o organismo que est em

posio mais baixa na hierarquia do grupo, interferindo com a performance, levando a um
crculo vicioso.
Gilbert, 2001
Evoluo e ansiedade social

A fobia social uma contrapartida humana ao estresse da subordinao dos primatas

e desenvolvida a partir de desencadeantes claramente identificveis na primeira infncia.
Hermans & Van Honk,2006

Uma comparao direta entre ontognese e filognese das fobias revela que a forma
da resposta caracterizada pelo vis da interpretao das situaes desencadeadas por
estmulos especficos e presumivelmente baseadas em uma preparao biolgica
Mhlberger, Wiedemann, Herrmann & Pauli 2006

A fobia social pode se desenvolver como conseqncia de uma ou mais experincias

de condicionamento traumtico.

Barlow, 1988; st & Hugdahl, 1981; Hudson e Rapee, 2000

O condicionamento vicrio tambm constitui uma forma de aquisio de medos

sociais.
Caballo, 1995

Os pais de sujeitos com fobia social costumavam evitar situaes sociais.

Caballo, 1997

A relao entre os temores dos pais e dos filhos pode tambm ser resultante de
processos de informao, influncias genticas ou de experincias traumticas semelhantes.
Caballo, 1995


As crianas propensas timidez so aquelas temperamentalmente medrosas e
inibidas em novas situaes, cujos pais fortalecem essas reaes pelo modo como educam
os seus filhos.

Pais so percebidos como no disponveis e no responsveis, gerando sentimentos

de insegurana.

Tais sentimentos se generalizam para outros relacionamentos e podem produzir

crena complementar de pouca auto-confiana e de incompetncia.

Os estilos de rejeio e de superproteo dos familiares so mais fortemente

associados com a inibio social.

As crianas com elevada necessidade de aprovao percebiam os pais como

rejeitadores.
Bruch 1989

A responsividade maternal comunicao na infncia durante os primeiros dois

anos e meio estavam inversamente relacionadas a nveis de timidez.

A personalidade materna caracterizada por nervosismo, disforia, irritabilidade e

inibio tmida foram correlacionadas a nveis de timidez em garotas de 4 a 18 meses.
Engfer 1993

As mes de crianas tmidas so mais propensas do que as mes de crianas no

tmidas a acreditar que:

a) as habilidades sociais so melhor ensinadas de uma maneira diretiva (dizendo

exatamente como agir) em vez de outra maneira (experincia pessoal)

b) acreditavam mais fortemente que comportamentos inbeis deveriam ser

respondidos de uma maneira diretiva ou corretiva

c) eram tambm mais propensas a sentir raiva, desapontamento, culpa e embarao

pelos comportamentos inbeis de seus filhos

d) eram mais propensas a atribuir esses comportamentos inbeis a traos de seus

filhos do que a humor ou fatores relacionados idade.

A socializao dos papis sexuais tambm pode estar associada timidez. mais
apropriado para as garotas do que para os garotos ser visto como tmido.
Bronson (1966)

Os pais so mais propensos a advertir seus filhos do que suas filhas por
comportamento tmido e inibido.
Bacon & Ashmore (1985) Mills & Rubin (1993)

Puberdade e gnero interagem na predio de sintomas de ansiedade social em

adolescentes jovens.


Puberdade precoce foi associada com sintomas de ansiedade social para o gnero
feminino.
Deardorff, et al., 2007

Crianas e adolescentes tmidos parecem estar mais propensos a experimentar

relaes negativas com os seus colegas.

a inibio e o retraimento da criana tmida percebido como desviante do

comportamento social apropriado idade pelo grupo de colegas, sendo respondido com
negligncia, rejeio ou maltrato.
Bruch & Cheek, 1995, Hudson & Rapee, 2000

Crianas fbicas percebem o ambiente mais negativamente.

Tem uma estimativa reduzida de sua prpria competncia de lidar com o perigo.
Mostram padres cognitivos impeditivos ao enfrentamento a situaes ambguas.
Dabbowska, 2004

Estudo sobre normas culturais e relao com ansiedade social e medo de corar
apontou evidncias iniciais de que a ansiedade social pode ser relacionada a diferentes
normas culturais entre pases.

Ocorreram relaes significativas entre comportamentos de esquiva e a aceitao

cultural deste tipo de comportamento e o nvel de ansiedade social e o medo de enrubescer.
Heinrichs et al., 2004
Habilidades sociais

O encorajamento dos pais na sociabilidade dos filhos gera oportunidades para

aquisio de habilidades sociais, expe a criana a novas situaes sociais, promovendo a
extino de medos sociais.
(Bruch, 1989)
Habilidades sociais

Em geral, os fbicos sociais apresentam dficits de habilidades sociais. Um

repertrio de habilidades sociais pode facilitar no s o tratamento, como tambm auxiliar
na modificao das crenas disfuncionais devido a reduo de ansiedade no confronto
interpessoal.
Habilidades sociais

O treino de habilidades sociais propiciou aos pacientes repertrio adequado para a

exposio e aumentou a confiana dos pacientes para enfrentar as situaes sociais.
Savoia, Barros Neto & Bernik (em fase de publicao).
Diagnstico precoce

O conceito de timidez para crianas pequenas no novo, s recentemente tem sido

reconhecido que fobia social na infncia um transtorno severo e prevalente com
implicaes imediatas e a longo prazo para o funcionamento acadmico, social e
emocional.
Beidel, 2001

Diagnstico precoce

necessrio entender a eficcia de diferentes intervenes (farmacolgicas e

psicossociais) e no caso da interveno psicossocial para crianas com fobia social, os
diferentes componentes do tratamento devem estar de acordo com os diferentes perodos de
desenvolvimento
Beidel, 2001
Diagnstico precoce

Fobia social com incio precoce tem um risco maior de tornar-se crnica sem
interveno apropriada.

O crescente risco de incapacitao e debilidade psicossocial e aumento de

comorbidade com depresso e abuso de substncias mais acentuado na Fobia social
generalizada do que o subtipo especfico.
Wittchen, 2001

Crianas e adolescentes tmidos parecem estar mais propensos a experimentar

relaes negativas com os seus colegas.

a inibio e o retraimento da criana tmida percebido como desviante do

comportamento social apropriado idade pelo grupo de colegas, sendo respondido com
negligncia, rejeio ou maltrato.
Bruch & Cheek (1995), Hudson & Rapee (2000)

Crianas fbicas percebem o ambiente mais negativamente.

Tem uma estimativa reduzida de sua prpria competncia de lidar com o perigo.
Mostram padres cognitivos impeditivos ao enfrentamento a situaes ambguas.
Dabbowska (2004)

Aderncia a tratamento

O subtipo especifico de fobia social obteve significativamente melhores resultados

que o generalizado no que diz respeito a adeso ao tratamento.

Outro fator possivelmente associado baixa aderncia comorbidade com

depresso, que ocorre em at 70% dos fbicos sociais
Van Ameringen et al. (1991)
.
Aderncia a tratamento

Antecedentes de baixa aderncia encontrados em pacientes submetidos a terapia de

grupo no AMBAN, foram: percepo distorcida dos resultados do tratamento, falta de
motivao, atribuio dos sintomas a personalidade.
Malerbi, Savoia & Bernik, (2000)
Tratamento combinado


Terapia psicolgica pode ter como alvos especficos modificar cognies e
comportamentos que tem como conseqncias limitaes que mantm ansiedade social.

Terapia farmacolgica pode focar seus efeitos no balano entre segurana e as vrias
ameaas e oportunidades sociais.
TRATAMENTO

Biolgico - antidepressivos/ benzodiazepnicos/ betabloqueadores

Psicolgico - Terapia cognitivo comportamental

Tcnicas

Terapia baseada em exposio

Treinamento de habilidades sociais

Terapia comportamental cognitiva em grupo.

Reestruturao cognitiva
EXPOSIO AO VIVO

Exposio do paciente a situaes sociais geradoras de ansiedade

Espera-se que, ao longo do tratamento, haja uma habituao e que a resposta de

ansiedade frente a estes estmulos sociais entre em extino
EXPOSIO AO VIVO

Construo de uma lista de situaes eliciadoras de ansiedade fbica

Hierarquizao desta lista

Confrontao progressiva, sistemtica e por tempo prolongado pelo paciente das

situaes temidas

Deve provocar sintomas de ansiedade

Necessita do engajamento do paciente

HIERARQUIA - medo de tremer diante das pessoas

Tomar um refrigerante em lata na padaria - 3

Tomar um copo de caf com leite na padaria - 4

Tomar um cafezinho na casa de uma amiga ntima - 5

EXPOSIO AO VIVO

A exposio mais difcil de se realizar em pacientes com fobia social do que em

outros transtornos ansiosos
EXPOSIO AO VIVO dificuldades

Situaes sociais so variveis e imprevisveis

Tempo limitado de algumas situaes sociais (no pode ser prolongado)

Ausncia de habilidades sociais para uma exposio adequada

Fbicos sociais muitas vezes

esquivam-se de poucas situaes
EXPOSIO AO VIVO - possveis solues

possvel construir hierarquias distintas ou buscar um tema comum. Ex. Conversar

com pessoas ( independentemente da situao)

Conversar com um primo

Conversar com um colega de trabalho

Conversar com o chefe


Conversar com um estranho em uma reunio

Conversar com uma pessoa atraente

EXPOSIO AO VIVO possveis solues

Compensar a curta durao das situaes , como assinar, atravs de repeties

freqentes das tarefas

Fazer a exposio de forma no sistematizada diariamente e com freqncia

elevada. Exemplos: falar, cumprimentar, elogiar, participar de reunies. Butler, 1985
Exposio virtual
EXPOSIO AO VIVO possveis solues

Terapia em grupo facilita o trabalho de exposio, j que as tarefas podem ser

ensaiadas no grupo, com os membros desempenhando um papel ou servindo de audincia.
As situaes temidas e evitadas so recriadas no grupo
TERAPIA EM GRUPO

A principal vantagem da terapia em grupo em relao individual para o fbico

social que o grupo funciona como uma situao social, vivida pelo paciente e observada
pelo terapeuta.

O procedimento em grupo tem sido relatado como o melhor mtodo de integrar as

tcnicas cognitiva e comportamental (Heimberg et al, 1998).
TERAPIA EM GRUPO

Maior variedade de ensaio comportamental (nmero maior de pessoas)

Generalizao mais rpida dos ganhos teraputicos

Maior quantidade de feedback efetivo do desempenho (reforo social)

Maior experincia com um nmero maior de situaes-problema e suporte para

solucion-las
TERAPIA EM GRUPO -vantagens

A principal vantagem da terapia em grupo em relao individual para o fbico

social que o grupo funciona como uma situao social, vivida pelo paciente e observada
pelo terapeuta.

O grupo tambm uma boa maneira do terapeuta monitorar se o paciente est

assimilando o tratamento de forma adequada.
TERAPIA EM GRUPO - vantagens

muito mais difcil para o terapeuta perceber se o paciente em terapia individual

aprendeu adequadamente a aplicar suas tarefas em situaes de vida real, j que no poder
acompanhar a sua prtica comportamental no dia a dia.
TERAPIA EM GRUPO - vantagens

O grupo, por ser uma forma de exposio contnua a uma situao social - o prprio
grupo - torna mais fcil a execuo de situaes prticas propostas, e o aspecto da
superviso pelo terapeuta em "tempo real".
TERAPIA EM GRUPO - vantagens


Essas situaes presenciadas pelo terapeuta tm maior valor do que aquelas
desempenhadas pelo paciente fora das sesses e apenas relatadas ao terapeuta , no caso da
terapia individual Dyck (1966)
TERAPIA EM GRUPO vantagens

Terapia em grupo facilita o trabalho de exposio, j que as tarefas podem ser

ensaiadas no grupo, com os membros desempenhando um papel ou servindo de audincia.
As situaes temidas e evitadas so recriadas no grupo.
TERAPIA EM GRUPO vantagens

O terapeuta coloca-se no papel de espectador, enquanto os pacientes ensaiam as

situaes sociais ansiognicas e pem em prtica os novos comportamentos sociais
aprendidos. Heimberg (1993)

O procedimento em grupo tem sido relatado como o melhor mtodo de integrar as

tcnicas cognitivas e comportamentais (Heimberg et al, 1998).

TERAPIA EM GRUPO

Maior disponibilidade de modelos mltiplos

Intensificao da aprendizagem de discriminao

Maior generalizao de novos comportamentos de enfrentamento para uma faixa

mais ampla de situaes
TERAPIA EM GRUPO vantagens

Maior variedade de ensaio comportamental (nmero maior de pessoas)

Generalizao mais rpida dos ganhos teraputicos

Maior quantidade de feedback efetivo do desempenho (reforo social)

Maior experincia com um nmero maior de situaes-problema e suporte para

solucion-las Falcone (1995).
TERAPIA EM GRUPO vantagens

O ensaio comportamental realizado pelo grupo apresenta grande eficcia no treino

de habilidades sociais - propicia ao paciente a possibilidade de observar modelos adequados
situao, os outros membros do grupo.
TERAPIA EM GRUPO vantagens

Embora as pessoas de um mesmo grupo tenham, em geral, dficits de habilidades

sociais, as situaes em que as apresentam podem ser diferentes; desta forma, pacientes
com dficits de habilidades sociais em uma situao podem ser modelos em outras
situaes. Savoia e Barros Neto (2000)
TERAPIA EM GRUPO vantagens

Esse formato de tratamento, em grupo, apresenta uma relao custo-benefcio

melhor que o individual. Dyck (1996)

Alguns autores tambm apontam melhores resultados na combinao de

procedimentos cognitivos com treinamento em habilidades sociais.

TERAPIA EM GRUPO - vantagens

Pacientes fbicos sociais, especificamente aqueles cujo dficit mais importante era
em habilidades sociais, apresentaram sua melhor resposta ao tratamento quando foram
alocados em grupos em que era realizada exposio a situaes sociais provocadoras de
ansiedade. Wlazlo et al, apud Heimberg (1993)
TERAPIA EM GRUPO - vantagens

Na presena do terapeuta, o paciente pode refutar cognies problemticas, perceber

a relevncia dessas cognies em relao ansiedade e esquiva em uma situao
"controlada", mas que serve de treino para a vida real. Pode, ainda, enfatizar o impacto da
mudana dessas cognies ou at mesmo a extino delas para possibilitar respostas
comportamentais mais adaptativas.
TERAPIA EM GRUPO - propostas

Alguns recursos teraputicos no manejo da fobia social s so possveis nas terapias

em grupo.

Pausas ao longo da sesso foram introduzidas, nas quais, itens do tratamento foram
revistos informalmente atravs de exerccios de mini-exposio que tinham como alvo
dficits sociais especficos de cada membro do grupo, mas compartilhados com todo o
grupo. Albano et al. (1995)

O procedimento em grupo tem vantagens sobre a terapia individual para o

tratamento da Fobia social.

O treino de habilidades sociais propicia repertrio adequado exposio, trazendo

ao paciente maior confiana para enfrentar as situaes sociais.
Treino de habilidades sociais

Habilidade social foi definida por CABALLO (1993) como o conjunto de

comportamentos emitidos por uma pessoa em um contexto interpessoal que expressa
sentimentos, atitudes desejos, opinies ou direitos de um modo adequado situao, com
respeito aos demais.

O treino de habilidades sociais tem sido indicado para tratamento da fobia social
porque, em geral, os fbicos sociais apresentam dficits de habilidades sociais que
dificultam as situaes de exposio. Um repertrio de habilidades sociais pode facilitar
no s a exposio, como tambm auxiliar na modificao das crenas disfuncionais devido
a reduo de ansiedade no contato interpessoal
INDICAO THS PARA FOBIA SOCIAL

Dficits de habilidades sociais

Promove reduo de ansiedade no confronto interpessoal

Desenvolve repertrio para a exposio ao vivo

Consistente como um modelo de contracondicionamento

Turner, Beidel e Townsley, 1992)
FATORES COGNITIVOS - FOBIA SOCIAL

Preocupao que os outros percebam a sua ansiedade

Preocupao com a atividade autnomica

Temor da avaliao negativa

FATORES COGNITIVOS - FOBIA SOCIAL

Sensao de ser inferior ou menos capaz que os demais

Tendncia a perceber crticas e desaprovaes que no esto realmente presentes

FATORES COGNITIVOS - FOBIA SOCIAL

Dificuldade em integrar partes da informao sobre a prpria atuao

Percepo de falta de controle sobre o prprio comportamento

FATORES COGNITIVOS - FOBIA SOCIAL

Fantasias negativas que produzem ansiedade antecipada

Conceitos rgidos sobre a conduta social apropriada

REESTRUTURAO COGNITIVA

Identificar os pensamento automticos

Identificar crenas centrais ( perdedor, rejeitado, solitrio, inferior, entre outras)

Identificar distores cognitivas - (personalizao, tudo ou nada, catastrofizao,

entre outras)
REESTRUTURAO COGNITIVA

Modificar as cognies atravs das tcnicas cognitivas (questionamento, atuar

como, anlise de vantagens/ desvantagens, experimentos comportamentais, coping cards,
entre outras)

ESTUDO DE CASO
Descrio do caso

M, sexo masculino, 33 anos, analista de sistemas. Relatou como queixa ser tmido,
desde criana, sempre reservado, preferindo o trabalho com mquinas ao invs de trabalhar
com pessoas.

O incio do quadro ocorre na maioria das vezes na puberdade e a ocorrncia por

gnero na populao em geral maior de mulheres e na populao clnica, de homens.
Descrio do caso

M o filho mais velho de uma famlia de 4 irmos. Relata problemas de

relacionamento com os pais no que diz respeito a demonstrar afeto e conversar.
Manifestaes de carinho e apreo no eram comuns na sua casa na sua infncia e
adolescncia.
Anlise funcional

Em situaes de relacionamento interpessoal apresentava sintomas fsicos de

ansiedade social tais como ficar vermelho, palpitao, e tinha vergonha de mostrar
ansiedade.

Em situaes nas quais deveria falar em pblico, como reunies da empresa ,

relatava ter branco e no se lembrar do que deveria apresentar

Em situaes sociais no sabia o que conversar com as pessoas.

Antecedente - situaes de relacionamento interpessoal

Comportamento - sintomas fsicos, enrubescer, palpitao, entre outros
Antecedente - falar em pblico, como reunies da empresa
Comportamento - ter branco e no se lembrar do que deveria apresentar

Anlise funcional

O paciente apresentava deficit de habilidades sociais. Exemplos de situaes: vivia

assoberbado de trabalho por no ter coragem de dizer no ao chefe.

Tinha dificuldades de manter um relacionamento amoroso.

Tinha poucos amigos, saa com um grupo do trabalho (2 pessoas) para um happy
hour uma vez por semana.

Visitava seus pais que moravam na praia no final de semana e dormia o tempo todo,
no conversava com ningum.
Antecedente - chefe solicita trabalhos.
Comportamento - Diz sim
Conseqente ficar assoberbado de trabalho
Tinha dificuldades de manter um relacionamento amoroso.
Tinha poucos amigos (2) saa com eles uma vez semana.
Visitava seus pais que moravam na praia no final de semana e dormia o tempo todo,
no conversava com ningum.

Baixa auto estima - M relatava no ser capaz de fazer uma palestra na sua empresa,
pois os diretores estariam presentes e ele temia que o avaliassem incompetente. Dilogo
interno de autoverbalizaes negativas; ateno seletiva para os sinais socialmente
ameaadores; sensao de ser inferior ou menos capaz que os demais

Avaliao corporal distorcida - Muito alto, avaliava suas pernas como muito finas e
brancas, no usava shorts, nem bermudas. Mope, usava culos, achando-se muito feio

Tcnicas utilizadas com M.

Exposio gradual ao vivo

Treino de habilidades sociais

Reestruturao cognitiva

Foram utilizadas concomitantemente

HIERARQUIA - medo de falar com pessoas

-Pedir informaes ( na rua de localizao ou de que horas eram, por ex.)

-Pedir favores
-Falar em reunies de trabalho
-Falar com pessoas estranhas em lugares pblicos ( fila do banco por ex.)
-Falar em reunies sociais ( com poucas pessoas)
-Falar em pblico

HIERARQUIA pedir informaes

Hora /Local Descrio da situao

Nvel de
ansiedade

ltima
Perguntei a secretria
consulta
como estavam as nossas contas
2
Almoo
no
Perguntei ao garon
dia seguinte como era determinado prato
4

Dia 11
Perguntei ao agente de viagens

se as reservas estavam OK
2

Dia 14
Perguntei ao motorista o

onibus ia para o meu hotel

0

Dia 14
Perguntei ao recepcionista se havia
no hotel ponto turstico nas proximidades
3

Dia 14
Perguntei ao recepcionista se havia
no hotel uma locadora nas proximidades
2

Dia 14
Perguntei ao frentista como
posto
poderia chegar ao aeroporto
1

Dia 14
Perguntei ao encarregado qual era
Estacionamento o horrio de fechamento
1

Dia 15
Perguntei ao recepcionista se havia
hotel
algum restaurante aberto
1
Hierarquia com tema comum
Foi solicitado a M., por exemplo, pedir favores ( independentemente da situao).

Pedir uma explicao a um colega de trabalho

Pedir a um irmo que o ajude na decorao do apartamento.

Pedir ao chefe para marcar suas frias

Pedir uma revista emprestada secretria do consultrio

Procura-se assim fazer com que o paciente comece a se expor com as pessoas com
quem tem menos dificuldade e gradualmente avance em direo s pessoas que tem maior
dificuldade
EXPOSIO ASSISTIDA teste de hipteses

M apresentava dificuldades de almoar com colegas de trabalho, porque tinha uma

amiga que falava alto demais e chamava a ateno de todos no restaurante e ele morria de
vergonha. A terapeuta saiu com ele em duas ocasies onde foi testada esta dificuldade. Em
nenhuma das situaes eles foram punidos, ao contrrio, no ltimo caso, o dono do caf
disse que ele tambm era um pouco desastrado. O paciente pode verificar que o medo dele
era infundado, que acidentes acontecem, que solicitar a troca de um pedido, mesmo que
este tenha vindo de acordo com o solicitado, no era o fim do mundo.
EXPOSIO ASSISTIDA

M verificou tambm, que a vergonha que sentiu era menor do que a que na verdade
imaginava que iria sentir, segundo ele num nvel prximo de 1. A partir de ento as tarefas
dele eram almoar com uma amiga espalhafatosa, que se mostrou divertido. Foi solicitado
que procurasse mesas mais centrais do que as escondidas no fundo do restaurante, para ser
foco de ateno.

Em alguns casos o acompanhante teraputico tem se mostrado til para a exposio

assistida.
Treino de habilidades sociais

No caso de M. o treino de habilidades sociais envolveu fazer elogios, pedir

informaes, fazer valer os seus direitos. Com relao ao comportamento amoroso, o treino
incluiu comportamento no verbal, treino de paquera e abordagem. Com relao aos pais,
treino de manifestar afetividade e programaes de lazer. Um dos aspectos da habilidade
social que M no sabia expressar era afetividade. Dizer o que sentia e mesmo expressa-lo
fisicamente como dar um abrao nos pais, nos amigos, nas pessoas em geral
REESTRUTURAO COGNITIVA

A proposta da reestruturao cognitiva identificar as cognies ansiognicas

disfuncionais que o paciente apresenta, permitindo ao terapeuta identificar as crenas
centrais.

Reestruturao cognitiva

Por exemplo, M relatava no ser capaz de fazer uma palestra na sua empresa, pois
os diretores estariam presentes e ele temia que o avaliassem incompetente. Trabalhou-se
com M. a tcnica de anlise da lgica inadequada para que essas cognies viessem a ser
modificadas Levantou-se quais os argumentos lgicos que tem para este pensamento
atravs de experincias passadas similares. Pode-se verificar que foi capaz de apresentar
seminrios na faculdade e mesmo apresentar relatrios em reunies da empresa, nos quais
teve um bom desempenho. A partir deste trabalho, o paciente que relatava 90% de certeza
de que no seria bem sucedido, modificou esta medida para 50%, diminuindo em muito a
sua ansiedade, proporcionando enfrentar a situao mais tranquilo e obter reforamentos
pela sua performance
Reestruturao cognitiva

Aliado a este procedimento foi elaborado um carto de enfrentamento ( coping card)

onde as qualidades que apresentou nos seminrios e reunies anteriores foram anotadas e
guardadas na sua carteira e pudesse l-lo, antes da reunio.
Outras possibilidades de cognies disfuncionais so fantasias negativas que
produzem ansiedade antecipada; conceitos rgidos sobre a conduta social apropriada;
sensibilidade excessiva de desaprovao e crtica; superestimao da probabilidade de
ocorrncia de sucessos sociais desagradveis.
Reestruturao cognitiva

M. antecipava a probabilidade de ocorrncia de sucessos sociais desagradveis, em

uma festa por exemplo. Imaginava cenas em que ficava constrangido. Consequentemente

se esquivava de todas a que era convidado. Solicitou-se a que ele enfrentasse uma situao
e observasse o que realmente acontecia, o que chamamos de teste de realidade.
Reestruturao cognitiva

Um amigo o convidou para uma danceteria, iriam os dois a namorada do amigo e

uma amiga que ela iria apresentar para M. Habitualmente ele recusaria este tipo de convite,
mas se mostrou como situao ideal na qual vnhamos trabalhando. M estava frequentando
aulas de dana de salo pois imaginava que saber danar era um requisito importante para
relacionar-se com o sexo oposto. Aceitou o convite, ficou ansioso verdade, mas foi
menos ansiognico do que ele imaginava.
Auto Regras

Identificao de crenas centrais ( perdedor, rejeitado, solitrio, inferior)

Identificao de distores cognitivas (personalizao, tudo ou nada,

catastrofizao, entre outras).

A partir desta identificao, pode-se partir para os procedimentos teraputicos. Em

alguns outros momentos precisamos modificar as idias de ansiedade dos nossos pacientes.

M acreditava que conversar tem por objetivo uma razo de troca, deve ter
contedo, no pode ser papo furado. Para ser aceito devo parecer sempre inteligente.
Auto Regras

Com isto no aumentava o seu crculo de amizades e no conhecia pessoas novas.

A sua ansiedade quando tinha de iniciar ou manter conversao, era exacerbada, pois tinha
que falar coisas consistentes e profundas. Levantou-se com ele o quanto estas idias eram
irracionais, e chegou-se as seguintes constataes:

Fala-se um monte de bobagens com amigos (no happy hour, por exemplo)

Posso perder chances de conhecer pessoas

Coisas no prticas fazem parte da vida

Jogar conversa fora traz descontrao

Auto Regras

Outros pensamentos automticos que ele apresentava eram: eu no posso fazer

nada errado, se o fizer uma catastrfe. Todos esto me observando, me julgando.
Segundo M a sensao que tinha era: O mundo um tribunal.

AGORAFOBIA
AGORAFOBIA

Agora - praa - incio percepo de uma variedade de perigos possveis no mundo

externo

Caracteriza-se por esquiva fbica em relao a diversas situaes pblicas

Medo de ficar sozinho, medo de lugares abertos ou fechados, em particular se a

sada for difcil

AGORAFOBIA

Casos leves - evitam situaes como filas, locais cheios de gente, etc..

Casos graves - no conseguem sair de casa ou sem a presena de familiares que

forneam segurana
AGORAFOBIA

Predomnio feminino

Adultos jovens (25 anos) raro os 40 anos e raro iniciar antes dos 15 anos

Pode ser desenvolvido por meio de condicionamento clssico com o ataque de

pnico

ansiedade de separao na infncia

AGORAFOBIA

Depresso - o paciente evita lugares pblicos, sair de casa desacompanhado

Psicoses - o paciente pode se isolar e no sair de casa

TOC - evita lugares em que possa vir a ser contaminado ou se expor a estmulos
ambientais que desencadeiam obsesses e rituais

CONSIDERAES FINAIS

As tcnicas podem ser aplicadas isoladamente ou em conjunto

A avaliao funcional deve preceder qualquer interveno

A automonitoria e tarefas de casa so imprescindveis na TCC

Nmero fixo de sesses importante para pesquisa, na clnica h mais flexibilidade

mariangela@conscientia.com.br
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