Datos del Estudiante (Solicitados por el Ministerio de Educacin) Por favor llenar

adecuadamente
Grado/Curso al que postula: DECIMO AO DE BASICA

Cdula: 105018074-2

Apellidos: Castillo Fonte

Nombres: Dylan Vinicio

Fecha de nacimiento: 06 octubre 2001

Nacionalidad: ecuatoriano

Direccin del domicilio: Cantn Ibarra

Parroquia: San Francisco

Calle principal: Rio Quininde

Nmero: 4-26

Calle secundaria: Rio

Curaray
Barrio: Los ceibos

E-mail: dycastillo1@hotmail.com

Nro. Telfono convencional: 062609-840

Nro. Celular: 0996699204

Cdigo nico Elctrico (Planilla de luz, son 10 nmeros, est bajo el nombre del usuario)
1300004373
El estudiante es hurfano?: NO X

Si ____ ; de Pap ___ Mam ___

Datos del padre de familia

Cdula: 100223312-8
Apellidos: Castillo Celin

Nombres: Segundo Vinicio

Fecha de nacimiento: 13 agosto 1978

Nacionalidad: ecuatoriano

Direccin del domicilio: Cantn Ibarra

Calle principal: Rio Lita

Parroquia: San Francisco

Nmero: 1-104

Calle secundaria Rio

Aguarico
E-mail: vcastillos20@hotmail.com

Nro. Telfono convencional: 062600-645

Nro. Celular: 0984498527

Estado civil: Divorciado

Ttulo Profesional: Egresado

Especialidad: Administrador de Empresas

En qu trabaja?: Coop. De Ahorro y crdito Santa

Anita

Vive con el estudiante: SI _____

NO X
Representante: SI ______ NO X Est autorizado para retirar al estudiante del Plantel: SI X NO
_____
Datos de la madre de familia
Cdula: 100271287-3
Apellidos: Fonte Garzn

Nombres: Silvia Gabriela

Fecha de nacimiento: 14 de diciembre 1979

Nacionalidad: ecuatoriana

Direccin del domicilio: Cantn Ibarra

Calle principal: Rio Quininde

Parroquia: San Francisco

Nmero: 4-26

Calle secundaria Rio

Curaray
E-mail: gfonte@invacellecuador.com

Nro. Telfono convencional: 062609-840

Nro. Celular: 09769636957

Estado civil: Divorciada

Ttulo Profesional: Egresada

Especialidad: Administracin de Empresas

En qu trabaja?: INVACELL
Representante: SI X NO _______

Vive con el estudiante: SI X NO ____

Est autorizado para retirar al estudiante del Plantel: SI X NO

_____

Datos del representante (En caso que no sea el padre o madre de familia)
Cdula:_________________________________________
Apellidos:_______________________________________Nombres:___________________________________
____
Fecha de
nacimiento:_____________________________Nacionalidad:____________________________________

Direccin del domicilio: Cantn_________________________ Parroquia:

__________________________________
Calle principal:______________________________ Nmero: ________Calle secundaria
______________________
E-mail:______________________________________Nro. Telfono convencional:
___________________________ Nro. Celular: ______________________________ Estado
civil:___________________________________________
Ttulo Profesional: ___________________________Especialidad:___________________________________
En qu trabaja?: _______________________________________________Vive con el estudiante: SI
_____ NO ____
Est autorizado para retirar al estudiante del Plantel: SI ______ NO _____
Grado de consanguinidad con el estudiante:
__________________________________________________________