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1. O
(DRGE)?
OBESIDADE
O ndice de Massa Corprea (IMC) > 25 fator de risco para
DRGE erosiva1(B). H associao entre sintomas de refluxo e
obesidade (OR: 2,6)2(B). O IMC est associado ao refluxo (OR
por 5 unidades: 1,9)3(B). O IMC > 25 fator de risco (OR:
1,41) para o DRGE4(B). A obesidade est associada com
DRGE5(B). A reduo de peso no reduz as manifestaes de
refluxo6(B). Em pacientes com IMC na mdia de 42,5 kg/m2,
no h associao com a prevalncia de DRGE7(B). A obesidade
predispe ao refluxo gastroesofgico, e a perda de peso produz
melhora do refluxo ps-prandial e reduz o tempo de pH < 48(B).
TABAGISMO
O tabagismo fator de risco para DRGE no-erosiva1(B). O
tabagismo fator de risco para sintomas de refluxo2(B). Tabagistas
tm mais episdios de refluxo do que no tabagistas, mas a
abstinncia de 24 horas no reduz o tempo de pH < 49(B). A
abstinncia do fumo em 24 horas reduz o nmero de episdios de
refluxo, mas no afeta a exposio cida total10(B). Tabagistas
aps absteno de 48 horas tm aumento da exposio cida
esofgica11(B). O tabagismo est associado a DRGE5,12(B).
LCOOL
A ingesto alcolica fator de risco para DRGE erosiva1(B).
O consumo frequente de lcool fator de risco para sintomas de
refluxo 2(B). Os hbitos de ingesto de vinho ou cerveja
aumentam o risco de refluxo (NNH de 7 a 9)13(B). O consumo
de lcool fator de risco para DRGE erosiva (OR: 2,42 a
2,85)4,5(B).
EXERCCIO FSICO
CAF
O consumo de caf est associado a DRGE
(OR: 1,23)5(B).
DIETA
ESTRESSE E FADIGA
TRATAMENTO
HRNIA DE HIATO
Paraesofgica
A fundoplicatura laparoscpica Nissen
igualmente efetiva em pacientes com DRGE
e hrnia paraesofgica20(B). H melhora da
dor abdominal, refluxo, escore de digesto e
do escore de qualidade de vida em pacientes
com hrnias grandes paraesofgicas
submetidos cirurgia laparoscpica21(B). No
seguimento mdio de 72 meses, 93% dos
pacientes esto livres de sintomas relacionados
DRGE22(B).
Fator de risco
A hrnia de hiato fator de risco para a
DRGE erosiva1(B). A hrnia de hiato < 3 cm
fator de risco de DRGE no-erosiva, e a > 3
cm, de DRGE erosiva e esfago de
Barrett23(B). O tamanho da hrnia hiatal,
presses baixas do esfncter inferior do esfago,
exposio cida esofgica e nmero de episdios
de refluxo esto associados gravidade da
esofagite24(B). Hrnias hiatais > 2 cm esto
associadas ao esfago de Barrett e DRGE
erosiva25(B). A presena de hrnia hiatal est
associada esofagite mais grave e predispe os
pacientes com DRGE no erosiva a alteraes
histolgicas mais graves26(B). Pacientes com
hrnia hiatal tm elevada incidncia de refluxo
patolgico, independente da baixa presso do
esfncter inferior do esfago. Pacientes com
refluxo patolgico tm falha de propulso
esofgica e/ou defeito mecnico do cardia
associado hrnia hiatal27(B).
Prognstico
A recorrncia aps a fundoplicatura (Nissen
ou Toupet) maior em hrnias grandes (graus
3 e 4)28(B). A migrao permanente da juno
esofagogstrica tem mais relevncia no
prognstico da DRGE do que na hrnia hiatal
por deslizamento, com reduo da juno.
Insuficincia hiatal e hrnia hiatal concntrica
so fatores determinantes de incontinncia
irreversvel do crdia29(B). Em pacientes com
DRGE e hrnia hiatal (31% DRGE erosiva e
75% disfuno de esfncter inferior), a reduo,
fechamento crural e fundoplicatura Nissen
produzem, em seguimento de 14 meses, melhora
dos sintomas30(B). Em pacientes com DRGE
(complicada ou no), a presena de hrnia hiatal
determina aumento significativo da dose de IBP
para obteno de supresso cida intraesofgica31(B).
Recomendao
Considerando que:
A presena de migrao permanente da juno
esofagogstrica e o tamanho da hrnia hiatal (> 2
cm) so fatores de pior prognstico para a DRGE;
A presena de hrnia hiatal requer doses
maiores de IBP;
O resultado da fundoplicatura laparoscpica
adequado, inclusive na hrnia paraesofgica.
Hrnias hiatais associadas DRGE,
sobretudo > 2 cm e fixas, devem ser tratadas
cirurgicamente.
MOTILIDADE
A fundoplicatura Nissen tem bons
resultados em pacientes com motilidade esofgica
normal e a Toupet, em pacientes com
dismotilidade do esfago32(B). No h diferena
nos sintomas ps-operatrios em pacientes com
ou sem dismotilidade esofgica submetidos
fundoplicatura (Nissen ou Toupet)33(A). O tipo
de fundoplicatura no deve ser determinado pela
presena de dismotilidade, uma vez que a disfagia
ps-operatria no est relacionada dismotilidade34(A). A dismotilidade pr-operatria reflete
doena mais grave, no afeta aos desfechos psoperatrios, no melhora com a fundoplicatura e
pode ocorrer em decorrncia da cirurgia35(B).
Recomendao
Considerando que:
A dismotilidade pr-operatria reflete doena
mais grave, no afeta aos desfechos psoperatrios, no melhora com a fundoplicatura
e pode ocorrer em decorrncia da cirurgia, no
deve ser indicado tratamento cirrgico pelo
parmetro dismotilidade esofgica.
Recomendao
Aparentemente, a fundoplicatura laparoscpica Nissen, na perspectiva de Sistema
Nacional de Sade, mais custo efetiva do que
o tratamento com IBP, em oito anos. Entretanto,
isto no se verifica na cirurgia aberta.
3. QUANDO
CUSTO
INDICAR TRATAMENTO C L N I C O
DO ESFNCTER INFERIOR DO
ESFAGO
ESTENOSE
Em dois anos de seguimento de pacientes
com DRGE erosiva com estenose, a cirurgia
antirrefluxo reduz o nmero de dilataes em
10 vezes, reduz o escore de disfagia em 50% e
91,9% dos pacientes ficaram satisfeitos63(B).
Em seguimento de 10 anos de pacientes
submetidos fundoplicatura de Nissen, a
persistncia ou presena de sintomas foi de 32%,
sendo 68% assintomticos. A qualidade de vida
permaneceu elevada, apesar de 80% terem sido
submetidos a novo procedimento de
fundoplicatura64(B).
DRGE
NO-CIDA
(NISSEN)
OU PARCIAL
(TOUPET)?
Considerando que:
Presses baixas do esfncter inferior do
esfago esto relacionadas gravidade da
esofagite e que, em pacientes com DRGE
erosiva, tratados com IBP por 12 meses, o
ndice de recorrncia, quando h disfuno do
esfincter inferior, com presso < 8 mmHg,
associado ou no a dismotilidade,
respectivamente, 38,1% e 79,5%. O
tratamento cirrgico deve ser considerado
nesses pacientes.
DE INTERESSE
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REFERNCIAS
1. Kim N, Lee SW, Cho SI, Park CG, Yang
CH, Kim HS, et al. The prevalence of
and risk factors for erosive oesophagitis
and non-erosive reflux disease: a
nationwide multicentre prospective study
in Korea. Aliment Pharmacol Ther
2008;27:173-85.
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