KUISIONER SURVEY TENTANG ANALISIS TINGGINYA

TINGKAT KDRT DI KECAMATAN ALOK TIMUR KABUPATEN

SIKKA TAHUN 2014
Bapak /Ibu /Responden yang kami hormati,
Dalam rangka memenuhi persyaratan ujian kenaikan kelas , siswa /i SMAK
SYURADIKARA di wajibkan membuat Karya Ilmiah Remaja (KIR) yang datanya
harus diambil langsung dari masyarakat . Untuk itu pada kesempatan ini kami
memohon kesediaan Bapak /Ibu untuk mengisi kuisioner ini seobjektif mungkin
guna membantu kami dalam memperoleh data . Judul survey ini adalah Analisis
Tingginya Tingkat KDRT Di Kecamatan Alok Timur Kabupaten Sikka Tahun
2014
Kami sangat mengharapkan kesediaan Bapak /Ibu untuk mengisi kuisioner
ini sesuai dengan kondisi yang dirasakan di lapangan . Dan survey ini bertujuan
untuk memenuhi tugas-tugas akademik di sekolah.
Sekian dan terimakasih
Data masyarakat (RESPONDEN)
( Beri tanda pada kolom yang sesuai )
Nomor Responden
Umur
Jenis Kelamin

Tahun

Lakilaki

Perempu
an
Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Utama

SD
D1-D2-D3
SLTP/SLTA
S1
S2 keatas
PNS/TNI/POLRI
Pegawai swasta/wiraswasta
Pelajar / mahasiswi
Lainny

Diisi oleh
petugas

ANGKET PENELITIAN TENTANG KASUS KDRT DI KECAMATAN

ALOK TIMUR KABUPATEN SIKKA TAHUN 2014
No

Pernyataan

Perna
h

1.

Apakah dalam lingkungan tempat tinggal bapak

2.

atau ibu pernah terjadi kasus KDRT.

Apakah peranan pihak kepolisian yang
bertanggung jawab dalam penyelesaian kasus

3.

KDRT sudah sangat efektif.

Pernahkah bapak atau ibu mendengar bahwa
tindakan KDRT hanya dialami oleh ibu rumah

4.

tangga dan anak-anak.

Pernahkah faktor ekonomi menjadi salah satu

5.

faktor penyebab terjadinya kasus KDRT.

Apakah setelah korban mengalami KDRT

6.

langsung dilaporkan kepihak yang berwajib.

Pernahkah dalam kehidupan sehari-hari ibu
rumah tangga termasuk korban atau pelaku

7.

KDRT.
Pernahkah peraturan tentang perlindungan
perempuan dan anak,serta penanganan kasus

8.

KDRT sudah efektif dilakukan oleh pemerintah.

Pernahkah dalam lingkungan tempat tinggal
anda pelaku KDRT adalah seorang wanita dan

9.

korbannya adalah seorang pria.

Pernahkah pelaku yang melakukan tindakan

10

KDRT masih diterima di tempat tinggalnya.

Dalam lingkungan tempat tinggal,anda pernah

mendengar bahwa menikah muda lebih besar

kemungkinan terjadi tindakan KDRT.

Jarang

Tidak

KELUHAN DAN SARAN YANG INGIN DISAMPAIKAN RESPONDEN

( Tuliskan Keluhan maupun saran yang ingin disampaikan masyarakat / responden )

1. Keluhan yang dialami masyarakat / responden
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

2. Saran yang ingin disampaikan masyarakat / responden

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Hari , tanggal ..............,........ - ........ - 2015

Tanda tangan

Nama :