Laporan Pagi

Sabtu 5 Maret 2016

dr. Iqbal/ dr. Arga
dr,. Nunki/ dr. Galih/ dr. Febry / dr. Leksmana / dr.
Irfan
dr. Ifa/ dr. Anggra / dr. Cempaka
dr. Lucky / dr. David

BANGSAL
1. An. B, 3 Bulan, 4,7 kg, pneumonia dd
bronchiolitis, gizi baik, normoweight,
normoheight.
2. An. I, 7 th, 16 kg, DHF grade I, gizi baik, severe
underweight, stunted.
3. An. S, 8 tahun, 20 kg , vomitus e.c gastritis dd
ulkus peptikum, gizi baik, underweight, stunted
4. An. R, 16 tahun, 40 kg, TFA, DE: PJB asianotik,
DA: ASD II, DF: NYHA 1
PICU
KBRT
-

Identitas
Nama
: An S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur
: 8 Tahun
Alamat : Selogiri
No RM : 01331903
BB/TB
: 20kg / 118cm

Keluhan Utama
Muntah
(pasien merupakan rujukan dari RS Muhammadiyah
Selogiri Wonogiri)

Riwayat Penyakit
Sekarang
5 hr Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien
muntah-muntah 10x/hari, muntah berisi sisa
makanan, disertai nyeri pada ulu hati, batuk (-),
pilek (-), demam (-). Pasien dibawa berobat ke
mantri dan diberi 3 obat yang tidak diketahui
merk dan jenisnya. Nafsu makan masih baik, BAB
BAK tidak ada keluhan.
3 hr SMRS pasien masih muntah 8x/hr. Darah
(-), nafsu makan berkurang. Demam (-), batuk (-),
nyeri ulu hati (+). BAB BAK tidak ada keluhan.
Dibawa ke RS swasta di Wonogiri.

Selama 2 hari. Mendapatkan pengobatan Ranitidin

2x25 mg, Ondansetron 8x20mg, pemeriksaan lab
tanggal 3/3/16 hasil: Hb 13,2 gr/dl, HCT 36,6%,
Leukosit 11.500/ul, Tromobosit 417.000/ul, GDS
90mg/dl, SGOT/SGPT 49/28 u/l.
Selama perawatan pasien tetap muntah 3x/hr
berupa sisa makanan, darah (-), batuk pilek (-),
demam (-). Karena tidak ada perbaikan, dirujuk ke
RSDM dengan KU lemas.
Pasien mengaku sering jajan sembarangan, makan
hanya 1-2 kali sehari. Lebih suka membeli jajanan di
sekolah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami sakit serupa
sebelumnya

Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit
serupa.

Riwayat Imunisasi

Hep. B : 0, 2, 3 dan 4 bulan.

BCG : 1 bulan
DPT : 2, 3 dan 4 bulan
Polio : 0, 2, 3, 4 bulam
Campak : 9 bulan
Kesan : sesuai jadwal kemenkes.

Pohon Keluarga

An. S, 8thn 20

Status Gizi
1. BB/ U = 20/26x100% = 76%, P3 < BB/U< P10,
underweight
2. TB/ U = 118/127x100% = 92,91%, P3<TB/U<P10 =
stunted
3. BB/TB = 20/22x100%=90, P25<BB/TB<P50 = gizi
baik
Gizi baik, underweight, stunted

PEMERIKSAAN FISIS
KU : tampak sakit sedang, CM,
VS : Laju jantung : 96 x/menit
Suhu : 36 C (per
aksilar)
Laju napas : 20 x/menit
Kepala : mesocephal
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/- ,
pupil isokor 2mm/2mm, refleks cahaya
+/+
Telinga : sekret -/Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut
: mukosa basah (+), faring hiperemis (-),
tonsil T1-T1
Leher
: pembesaran KGB (-)
Toraks : retraksi (-)

Cor

: I : iktus kordis tidak tampak

P : Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan tidak melebar
A : Bunyi jantung I normal, bunyi jantung II
tunggal, intensitas normal, irama regular, bising (-)
Pulmo anterior :
I : pengembangan dinding dada kanan sama
dengan kiri
P : fremitus raba kanan sama dengan kiri
P : sonor /sonor
A : Suara Dasar Vesikuler (+/+) , Suara napas
tambahan (-/-) RBK (-/-)

Pulmo posterior :
I : pengembangan dinding punggung kanan sama dengan kiri
P : fremitus raba kanan sama dengan kiri
P : sonor /sonor
A : Suara Dasar Vesikuler (+/+) , Suara napas tambahan (-/-)
RBK (-/-)
Abd : I : Dinding perut sejajar dinding dada
A : Bising usus (+) normal
P : Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
P : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
membesar
Extremitas : Edem : -/-/-/ADP teraba kuat CRT < 2

AD : -/-

LABORATORIUM (28/10/15)

Hb
: 11,5 g/dl
HCT : 32 %
AL
: 11,1 ribu/ul
AT
: 354 ribu/ ul
AE
: 4,03 Juta/ul
MCV : 78,2 /um
MCH : 28,5 pg
MCHC : 36,5 g/dl
RDW :11,3%
MPV : 7,1 fl
PDW : 15 %
Eos/ Bas/ Net/ Limf / Mono : 0,20/0,20/70,10/24,60/4,90 (%)

 GDS
Na
K
Ca
Kesan

:
:
:
:
:

56 mg/dl
130 mmol/L
4,4 mmol/L
1,30 mmol/L
hipoglikemi, hiponatremi

Daftar Masalah
1. Anak perempuan, 8 tahun dengan vomitus
2. Tampak lemah
3. Muntah 8-10 kali sehari, setiap muntah berisi
makanan yang dimakan
4. Hipoglikemia
5. Hiponatremia

Diagnosis banding
Obs. Vomitus ec Gastritis dd ulkus peptikum
Gizi baik, underweight, stunted

Diagnosis kerja
Vomitus ec gastritis akut
Gizi baik, underweight, stunted

Terapi
1.
2.
3.
4.
5.

Perawatan di bangsal gastroenterologi anak

IVFD D1/2 ns 17 tpm makro
Inj Ondansetron (0,15mg/kgbb/12 jam) 4 mg/12 jam
Inj Ranitidine (1mg/kg/8 jam) 20 mg/8 jam
Antasida syr 3x1 cth p.o

Plan
cek H. pilori

Monitoring
KU/VS/SH/8 jam
BCD/8 jam

Follow up minggu 6 maret 2016

KU : tampak sakit sedang, CM,
VS : Laju jantung : 92 x/menit
Suhu : 36,6 C (per
aksilar)
Laju napas : 20 x/menit
Kepala : mesocephal
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/- ,
pupil isokor 2mm/2mm, refleks cahaya
+/+
Telinga : sekret -/Hidung : NCH (-), sekret (-)
Mulut
: mukosa basah (+), faring hiperemis (-),
tonsil T1-T1
Leher
: pembesaran KGB (-)
Toraks : retraksi (-)

Cor

: I : iktus kordis tidak tampak

P : Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan tidak melebar
A : Bunyi jantung I normal, bunyi jantung II
tunggal, intensitas normal, irama regular, bising (-)
Pulmo anterior :
I : pengembangan dinding dada kanan sama
dengan kiri
P : fremitus raba kanan sama dengan kiri
P : sonor /sonor
A : Suara Dasar Vesikuler (+/+) , Suara napas
tambahan (-/-) RBK (-/-)

Pulmo posterior :
I : pengembangan dinding punggung kanan sama dengan kiri
P : fremitus raba kanan sama dengan kiri
P : sonor /sonor
A : Suara Dasar Vesikuler (+/+) , Suara napas tambahan (-/-)
RBK (-/-)
Abd : I : Dinding perut sejajar dinding dada
A : Bising usus (+) normal
P : Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
P : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
membesar
Extremitas : Edem : -/-/-/ADP teraba kuat CRT < 2

AD : -/-

Diagnosis kerja
Vomitus ec gastritis akut
Gizi baik, underweight, stunted

Terapi
1.
2.
3.
4.
5.

Perawatan di bangsal gastroenterologi anak

IVFD D1/2 ns 17 tpm makro
Inj Ondansetron (0,15mg/kgbb/12 jam) 4 mg/12 jam
Inj Ranitidine (1mg/kg/8 jam) 20 mg/8 jam
Antasida syr 3x1 cth p.o

Plan
cek H. pilori

Monitoring
KU/VS/SH/8 jam
BCD/8 jam

Terima Kasih