Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
EPIZODA
SEMINARSKI RAD IZ OPTE PSIHOPATOLOGIJE
www.maturski.org
UVOD
Shizovfreni poremeaji spadaju u grupu psihotinih poremeaja. Stari naziv za ovu
bolest je dementio praecox (praecox pre sazrevanja), uveo ga je Emil Krepelin krajem 19.
veka. Poetkom 20. veka Blojler demenciju prekoks naziva shizofrenijom i ukazuje na to da
rascep izmedju pojedinih psihikih funkcija predstavlja osnovnu karakteristiku ove grupe
poremeaja [1]. Ova grupa duevnih poremeaja ima specifine psihike simptome koji u
velikom broju sluajeva dovode do dezorganizacije bolesnikove linosti [2].
Naziv shizofrenija potie od grke rei schizis ( rascep ) i phrenos ( dua ). Sam naziv
ukazuje na injenicu da postoji rascep ili nesklad izmedju pojedinih psihikih funkcija, a pre
svega izmedju miljenja i afekta [3].
Akutna shizofrena epizoda, ili na latinskom - psychosis acuta schizophreniae similis je
oboljenje slino shizofreniji i spada u neprocesni tip shizofrenije, ili popularno nazvano
pozitivni tip shizofrenije sa dominantnim produktivnim simptomima[1].
U etvrtij reviziji Dijagnostikog i statistikog prirunika mentalnih bolesti (DSM-IV)
ovaj poremeaj nosi naziv shizofreniformni[4].
Opravdanje za postojanje ove forme shizofrenije nalazimo kod bolesnika kod kojih
postoji akutan poetak bolesti i razvoj primarnih i sekundarnih simptoma shizofrenije u trajanju
od nekoliko nedelja bez progresije, kao i remisije bez skvela. Poremeaj je prolaznog karaktera,
a dijagnoza se postavlja prilikom prve hospitalizacije, najee u adolescentnom periodu, kada je
posle tretmana dolo do skoro potpune klinike i socijalne remisije. U narodu je popularan naziv
ove bolesti mladalako ludilo. U novijim klasifikacijama se termin akutna shizofrena
epizoda zamenjuje terminom akutni prolazni psihotini poremeaj koji moe biti slian
shizofreniji ili sa shizofrenom simptomatologijom. Postoji i trea varijanta ovog poremeaja bez shizofrene simptomatologije [1], ali ona ovde nee biti razmatrana.
Dobro je pomenuti da odreene studije opovrgavaju izofrenoformni poremeaj kao
posebnu grupu dijagnostikom entiteta, tj. podgrupu izofrenih poremeaja. Oni tvrde da ovaj
poremeaj predstavlja samo poetnu fazu pre postavljanja dijagnoze izofrenije ili izoafektivnog
poremeaja[5].
KLINIKA SLIKA
Klinika slika akutne shizofrene epizode je identina klinikoj slici shizofrenije, izuzevsi
par karakteristika.
Osoba esto smatra da su njene najintimnije misli, oseanja i postupci poznati drugima,
ili da ih dele sa njom, o emu ona moe razviti sumanuta objanjenja u smislu da prirodne ili
natprirodne sile utinu na njene misli i postupke i to esto na bizaran nain. este su
halucinacije, naroite auditivne i mogu se javljati u vidu komentara ponaanja ili misli obolelog.
Opaanje je esto poremeeno na druge naine: boje ili zvuci mogu se initi preterano ivim ili
izmenjenog kvaliteta, a beznaajne osobine obinih stvari mogu se initi vanijim od celog
objekta ili date situacije. U ranim fazama moe se javiti smetenost koja esto vodi uverenju da
svakodnevne situacije sadre posebno, obino zlosutno znaenje usmereno ka oboleloj osobi [7].
Dezorganizacija u izofeniji obuhvata poremeaj miljenja i shodno tome govora, ponaanja i
afekta[7].
Proces miljenja postaje nejasan, eliptian i opsukran, to se izraava u povremeno
nerazumljivom govoru. esti su prekidi i ubacivanja u misaonom toku, a oboleloj osobi se moe
initi kao da joj misli oduzima neka spoljna sila. Raspoloenje je na karakteristian nain
povrno, kapriciozno ili neskladno. Ambivalencija i poremeaj volje moe se ispoljavati kao
inercija, negativizam ili stupor. Moe biti pristuna katatonija[7].
Poremeaj govora odra je formalnog poremeaja miljenja i prema Blojleru,
najupadljiviji je simptom izofrenije. Dezorganizovan govor siromaan je, oskudnog je sadraja,
odgovori na pitanja nisu direktni ve vie u stranu i obino u razgovoru dolazi do gubitka
loginog asocijativnog toka (gubitak determiniue tendence, tangencijalno miljenje). Osim
toga, u komunikaciji sa bolesnikom zapaaju se neologizmi, eholalija, blok misli, perservacija.
Dezorganizacija ponaanja postoji kako u sferi motorike, tako i u domenu socijalnih
interakcija. Poremeaji motorike idu od potpune ukoenosti u katatonom stuporu, do gubitka
kontrole u stanju visoke agitacije, a osim toga, obleli su ponekad skloni da zauzimaju neobine
poloaje i da ostaju u njima due vreme, da stereotipno ponavljaju odreene pokrete koji nemaju
jasnu svrhu[7]. Osoba moe pokazivati neodgovarajua oseanja kao npr. Smejuljenje, smejanje
ili luckast izraz lica u odsutnosti odgovarajue drai[4]. Takoe, mogu da neobino grimasiraju,
imitiraju pokrete druge osobe, pokazuju automatsku poslunost i poput robota izvravaju naloge
druge osobe, ili budu negativistini i odbijaju svaku saradnju[7].
Kod obolelih od izofrenije (u pitanju su istraivanja metodom faktorske analize),
pokazano je da postoje tri glavne dimenzije psihopatologije:
1. pozitivni sindrom (u izofreniji nastaje usled poremeene obrade
informacija i poremeenog doivljaja stvarnosti, a sastoji se od
halucinacija i sumanutih ideja)
2. dezorganizacija (formalno oteenje miljenja i kontrole ponaanja)
3. negativni sindrom (gaenje pojedinih psihikih funkcija, lo terapijski
odgovor)
Za akutnu shizoidnu epizodu su karakteristini pozitivni simptomi i
dezorganizacija [7].
Prema najderu, postoji nekoliko tipova halucinacija i sumanotosti koji ukazuju na
izofreniju. To su tzv. najderovi simptomi prvog reda, ili produktivni (pozitivni simptomi) [8].
U njih se ubrajaju [7]:
1. Ozvuenost misli
2. Slune halucinacije dijaloga
3. Glasovi koji komentariu postupke pacijenta
4.
5.
6.
7.
8.
9.
DIJAGNOSTIKA UPUTSTVA
Akutna shizoidna epizoda spada u grupu akutnih i prolaznih psihotinih poremeaja
prema ICD-10 i to kao akutni polimorfni psihotini poremeaj sa simptomima shizofrenije i
akutni psihotini poremeaj slian shizofreniji [6].
Akutna shizoidna epizoda ima sledee bitne karakteristike [1] :
FREKVENCA %
97
74
70
66
66
65
64
64
52
50
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Razlika izmedju dijagnostikih kriterijuma za shizofreniju i shizofreniformni
poremeaj se ogleda prvenstveno u trajanju bolesti. Prema DSM-IV shizofreniformni poremeaj
traje najdue est meseci i ako se do tada ne povuku shizofreni simptomi nastupa shizofrenija. U
ICD-10 akutni psihotini poremeaj sa simptomima shizofrenije traje do mesec da na gde nakon
toga nastupa shizofrenija. Zahtev za trajanjem kod shizofrenoformnog poremeaja je srednji:
izmeu onog kod kratkog psihotinog poremeaja (kod kojeg simptomi traju najmanje jedan dan,
ali krae od jednog meseca) i shizofrenije (kod koje simptomi traju barem est meseci) [4].
Suprotno shizofreniji, oteenja socijalnog i radnog delovanja nisu neophodna za
dijagnozu shizofrenoformnog poremeaja. Ipak, veina osoba doivljava smetnje u razliitim
podrujima svakodnevnog delovanja (posao, kola, meuljudski odnosi i dr.)[4]. Takoe,
shizofrenoformni poremeaj se razlikuje od shizofrenije po manjoj izraenosti negativnih
simptoma[10].
Shizofreniformni poremeaj razlikuje i od kratkog psihotinog poremeaja u pogledu
trajanja gde kratki psihotini poremeaj traje najdue jedan mesec [6].
Pri dijagnozi akutnog psihotinog poremeaja slinom shizofreniji iskljuuje se
ograniski (shizofreniji slini) poremeaj sa sumanotou shizofreniformni poremeaj neoznaen
na drugi nain[6].
Kod dijagnoze shizofreniformnog poremeaja moraju se iskljuiti shizoafektivni
poremeaji i poremeaji raspoloenja[4]. Dakle, ni jedan poremeaj iz ove grupe ne ispunjava
kriterijume ni za maninu niti za depresivnu epizodu, iako emotivne promene i individualni
afektivni simptomi mogu biti povremeno izraen[6].
Ovi poremeaji su takoe definisani odustvom organskih uzroka kao to su potres mozga,
delirijum ili demencija. Zbunjenost, zaokupljenost sobom i odsustvo panje u neposrednom
razgovoru esto su prisutni, ali ako su oni toliko naglaeni ili perzistirajui da ukazuju na
organski uzrokovan delirijum ili demenciju postavljanje dijagnoze treba odloiti dok ispitivanja i
opservacija ne razjasne ove pojave. Slino, akutne prolazne psihotine poremeaje ne treba
7
TOK I ISHOD
Poremeaj je akutan i prolaznog je karaktera ali ako dodje do hroniciteta i
obogaivanja simptomatologije treba promeniti dijagnozu u neki od tipova shizofrenije [6].
Kod akutne shizoidne epizode se najee javljaju produktivni simptomi: postojanje
sumanutih ideja, halucinacija, bizarnog i dezorganizovanog ponaanja, pozitivni poremeaji
govora ( nepovezani govor, rasulo misli, tangencijlani govor) i psihomotorne ekscitacije. Ono
poemu se ovi simpotmi razlikuju od neproduktivnih je u povoljnoj reakciji na terapiju. Kod
produktivnih simptoma dejstvo snanih neuroleptika je ublaio njihovo postojanje[1].
Da bi se sa sigurnou odredilo da li pacijent ima shizofreniju ili samo akutnu
shizoidnu epizodu potrebno je, prema ICD-10, praenje bolesnika minimum od jedne godine.
Postoje tri grupe shizofrenog toka [1]:
- Epizodino-remitirajui (periodini) tok. Shizofrena slika se javlja i onda sledi
povlaenje koje ne ostavlja nikakve ili beznaajne znake bolesti. Takodje je mogue
vie javljanja ovih epizoda pri emu izmedju dva javljanja dolazi do kompletnog
povlaenja simptomatologije.
- Epizodino-sekvelarni (ubovni) tok. Kod ovakvog toka dolazi do pogoranja
klinike slike koja zahteva intezivnije leenje, najee hospitalizaciju.
- Procesni (kontinuirani) tok. Ovaj tok je nepovoljan i, vie ili manje, vodi ka
opustoenju linosti bez zadovoljavajuih socijalnih i klinikih slika.
Tok bolesti moe biti razliit i ne mora neizbeno biti hronian ili sa stalnim
pogoravanjem. U izvesnom broju sluajeva, koji se proporcijalno razlikuje u razliitim
kulturama i socijalnim sredinama ishod bolesti je potpuni, ili skoro potpuni oporavak koji moe
nastati u roku od 2 3 meseca ili pak nekoliko sedmica ili dana [6]. Shodno tome, da bi se
odredila bolja prognoza za shizoformni poremeaj mogu se uzeti u obzir sledee odrednice [4]:
1.
Sa dobrim prognostikim obelejima kada su prisutna barem dva od
sledeih obeleja: poetak upadljivih simptoma unutar etiri nedelje od prvih uoljivih
promena u uobiajenom ponaanju ili delovanju, smetenost ili zbunjenost u glavnini
psihotinih epizoda, dobro premorbidno socijalno ili radno delovanje, i odustnost tupih ili
zaravnjenih oseaja
2.
Bez dobrih prognostikih obeleja kada nisu pristuna dva ili vie od
prethodnih obeleja.
Od prilike jedna treina osoba sa poetnom dijagnozom shizofrenoformnog poremeaja
oporave se unutar estomesenog razdoblja. Preostale dve treine razvie simptome do
8
KOMORBIDITET
Shizofreni poremeaji mogu biti komorbidni i sa svim telesnim povredama a
najvie zstupljene bolesti su: hiperlipoporteinemija, hipertenzija, gojaznost, poremeaj
tolerancije glukoze, infarkt miokarda i druge infektivene bolesti [1].
Procenjuje se da se komorbidna depresija javlja kod 50% pacijenata sa simptomima
shizofrenije. Takoe, 47% pacijenata je tokom ivota imalo dodira sa zloupotrebom supstanci.
esto se javljaju i komorbidni anksiozni poremeaji i to sa prevalencom od 15% za panini
poremeaj, 23% za opsesivno-kopmulsivni poremeaj i 29% za posttraumatski stresni
poremeaj[14].
Pstoji vie studija koje potvruju nalaze da akutnu psihotinu epizodu prati neorganska
depresija[15], kao i velika depresiju i anksiozni poremeaji[16].
Prema DSM IV postoji komorbiditet sa poremeajim vezanim za zloupotrebu
supstanci ukljuujui i nikotinsku zavisnost [4].
NEUROLOKI NALAZI
EPIDEMIOLOGIJA
Prevalencija tokom ivota za shizofreniformni poremeaj je oko 0.2%, s
jednogodinjom prevalencijom od 0.1% [4].
Rizik oboljevanja od shizofrenih poremeaja se u optoj populaciji kree oko 1% [4],
dok neki autori smatraju da ta prevalenca iznosi 1.5% [25] [26]. Ovi poremaji se podjednako
javljaju i kod mukaraca i kod ena s tim to se kod mukaraca javljaju ranije gde je vreme
javljanja prve epizode oko 21. godine ivota a kod ena oko 27. godine [1]., dakle, rane ili
srednje dvadeste kod mukaraca i kasne dvadeste kod ena [2]. Uzroci razliitog vremena
poetka bolesti u odnosu na pol nisu poznati.
Odreene studije su pokazale da mogu postojati polne razlike u sklonosti ka iskustvu
halucinacija tokom akutnih psihotinih epizoda, naime, osobe enskog pola bez obzira na godite
pokazuju veu uestalost halucinacija (bez obzira na teinu halucinacija)[27].
Prema istraivanjima amerikih psihijatara shizofreni bolesnici su najee pripadnici
niih socio-ekonomskih slojeva i da je uestalost i rasprostranjenost ove bolesti vea u velikim
gradovima. Postoji nekoliko hipoteza koje objanjavaju ove injenice [2]:
- Hipoteza socijalnog propadanja (drift hipoteza) - prema ovoj hipotezi, procenat
shizofrenih oboljenja u niim socio-ekonomskim slojevima nije posledica socijalne
mobilnosti bolesnika, ve bolesti koja ih onesposobljava da odre odgovarajui
posao.
- Sociogena hipoteza - ova hipoteza smatra da individue koje su odgajane u niim
socio-ekonomskim slojevima, koje su nedovoljno obrazovane i sa stresovima u vidu
10
ETIOLOGIJA
Etiologija shizofenije obuhvata bioloke faktore, socijalne faktore i faktore
individualnog ivotnog iskustva. U bioloke faktore mogu spadati : genetska predispozicija,
konstitucionalni faktori i metaboliki poremaji. Shizofreni poremeaji se najee javljaju u
niim socioekonomskim klasama gde predstavljaju konani ishod pogrenog progresivnog
prilagodjavanja individue sredini u kojoj ivi i to pogreno prilagodjavanje se odvija tokom
detinjstva i adolescencije[1].
Bioloki uzroci se mogu pdeliti u one koji ine[2]:
- heredodegenrativnu osnovu. Giro smatra da shizofrenija nastaje kao posledica ranih
involutivnih, u osnovi heredodegenerativnih, promena u mezodijencefalnoj regiji
mozga. Kako su ovi delovi mozga u vezi sa instiktivno-afektivnim ivotom dolazi
do javljanja atimohromija, tj. slabljenja nagonskih i afektivnih dinamizama
bolesnika [28].
- refleksoloko shvatanje. Prema ovom shvatanju, pojavu shizofrenih simptoma
uslovljava koritkalna inhibicija i retikularna dezaktivacija. U kori velikog mozga
ispoljena je i dezintegracija senzomotornih funkcija i promene u pravcu
nemogunosti sticanja uslovljenih refleksa. Sve ovo vodi ka gubitku sposobnosti
odgovarajuih reakcija na okolinu i do neusaglaenosti izmedju emocija i njihovog
motornog izraavanja te se tako javlja ideoafektivna disocijacija i drugi shizofreni
fenomeni[2].
- patofizioloko shvatanje. Ovo shvatanje ukazuje na promenu senzornih percepcija
psihotine osobe gde je prijem senzornih informacija oteen i netaan, a centralna
obrada ne regulie pravilno njihovu sintezu pa je poremeen i proces integracije
informacija. Poremeaj u oblasti retikularnog sistema dovodi do pogrenog
razumevanja zvuka, shvatanja prostora, telesne sheme, smanjenja nadraljivosti
vestibularisa i nesposobnosti za apstrakciju [2].
Genetski uticaj:
11
TERAPIJA
Najvie primenjivan metod leenja kako u akutnoj fazi ili recidivu bolesti tako i u toku
remisije odnosno u hroninoj fazi bolesti je primena psihofarmaka i to pre svega neuroleptika.
Medjutim, velika specifinost svake klinike slike i psiho-fizikih svojstava bolesne osobe, jo i
danas spreava sigurnu dijagnozu klinike slike to oteava izbor lekova. Pored primene lekova
potrebno je sprovoditi psihoterapiju i socioterapiju [2].
Terapija za shizofreniformni poremeaj je ista kao terapija koja se primenjuje kod leenja
shizofrenije. [33].
Ciljevi primene antipsihotika se definiu u zavisnosti od faze premeaja u kojoj se
pacijent nalazi te tako leenje shizofrenije moe obuhvatati dve faze [1]:
- akutnu fazu
- terapiju odravanja.
Svrha akutne faze u leenju shizofrenije je da se u to veoj meri ublae zanci aktivne
faze poremeaja. Jedan od vanijih zadataka ove faze leenja je da ublai produktivne simptome
to e omoguiti da pacijent polako pone da se ukljuuje u terapijske procedure. Prilikom izbora
lekova u terapiji akutne faze leenja lekar bi trebalo da se rukovodi sledeim podacima [1]:
da li je pacijent ranije leen antipsihoticima
12
13
Reference:
14
29. Zerbin-Rudin E. Genetic research and the theory of schizophrenia, Int. J. Ment. Health;
1972; pp. 42-62.
30. Craddock N, O'Donovan MC, Owen MJ. Genes for schizophrenia and bipolar disorder?
Implications for psychiatric nosology. Schizophrenia Bulletin.2006;32 (1): 916.
31. J. L. T. Birley B.M, B.Ch, M.R.C.P, D.P.M, G. W. Brown Ph.D. Crises and Life Changes
preceding the Onset or Relapse of Acute Schizophrenia: Clinical Aspects. The British
Journal of Psychiatry .1970; 116: 327-333.
32. Day R, Nielsen JA, Korten A, Ernberg G, Dube KC, Gebhart J, Jablensky A, Leon C,
Marsella A, Olatawura M, et al. Stressful life events preceding the acute onset of
schizophrenia: a cross-national study from the World Health Organization. Culture,
Medicine and Psychiatry. 1987; 11(2): 123205.
33. Leucht S, Komossa K, Rummel-Kluge C, Corves C, Hunger H, Schmid F, et al. A
meta-analysis of head-to-head comparisons of second-generation antipsychotics in the
treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry. 2009; 166(2):152-63.
34. Sheldon Roth M.D. The Seemingly Ubiquitous Depression Following Acute
Schizophrenic Episodes, A Neglected Area of Clinical Discussion .Am J Psychiatry.
1970;127:51-58.
15
35. Emsley RA. Risperidone in the treatment of first-episode psychotic patients: a doubleblind multicenter study.Risperidone Working Group.Schizophr Bull. 1999; 25(4):721-9.
36. Sanger TM, Lieberman JA, Tohen M. Olanzapine versus haloperidol treatment in firstepisode psychosis. Am J Psychiatry.1999; 156(1):79-87.
37. McFarlane WR, Dixon L, Lukens E, Lucksted A . Family psychoeducation and
schizophrenia: a review of the literature. J Marital Fam Ther . 2003; 29 (2): 22345.
38. Glynn SM, Cohen AN, Niv N. New challenges in family interventions for
schizophrenia. Expert Review of Neurotherapeutics. 2007;7 (1): 3343.
39. Compton MT. Barriers to initial outpatient treatment engagement following first
hospitalization for a first episode of nonaffective psychosis: a descriptive case series. J
Psychiatr Pract. 2005; 11(1):62-9.
40. Cormac I, Jones C, Campbell C . Cognitive behaviour therapy for
schizophrenia. Cochrane Database of systematic reviews (1); 2002.
41. Stromgren LS. Electroconvulsive Therapy in Aarhus, Denmark, in 1984: Its Application
in Nondepressive Disorders. Convuls Ther. 1988; 4(4):306-313.
www.maturski.org
16