IPD 1 Blok

Respirasi
SM genap
2015/2016

Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik Paru
Linda Armelia
Bag. Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ YARSI

Alur untuk menegakkan diagnosis

Anamnesis

Ringkasan
(resume) /
permasalahan)

Pengobatan

Pemeriksaan
fisik

Pemeriksaan
penunjang dan
laboratorium

Permasalahan

D/sementara
dan D/ banding

D/ pasti

Rencana pem.
Khusus dan
follow up

Prognosis

Anamnesis

Asal
kata
Definis
i
Perana
n

Yunani
Arti: mengingat kembali
Cara pemeriksaan yg dilakukan
dg wawancara baik secara
otoanamnesis maupun
alloanamnesis
80% dapat membantu dalam
menegakkan diagnosis

Tujuan anamnesis
Mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya
mengenai penyakit pasien
Ada beberapa penyakit yang sudah dapat
ditegakkan dengan anamnesis saja
Membantu menegakkan diagnosis sementara
Menetapkan diagnosis banding
Membantu menentukan penatalaksanaan
selanjutnya

Tehnik anamnesis

Seni dan skill

Kemampuan komunikasi
Biarkan pasien menceritakan keluhan
Jangan diarahkan
Bedakan keluhan: relevan, kurang relevan dan
tidak relevan

Langkah-langkah dalam
pembuatan anamnesis
Pastikan identitas pasien dengan lengkap
Keluhan utama Keluhan yang menyebabkan
penderita datang berobat
Apakah ada keluhan tambahan
Riwayat perjalanan penyakit sekarang
Sejak kapan pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat
dilakukan anamnesis

Riwayat penyakit terdahulu

Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang maupun
yang tidak ada kaitannya

Riwayat penyakit dalam keluarga

Keluhan organ
Riwayat hidup

Identifikasi
IDENTIFIKASI

Medical record

Nama lengkap
Jenis kelamin
Tgl. Lahir/umur
Alamat
Pekerjaan
Agama
Kawin/tidak kawin

No. reg RS
No. Record
Tgl. Pemeriksaan
Dokter yang
memeriksa
Co. asisten
Tgl MRS

Keluhan utama
Didapat dari penderita/keluarga/orang lain
(hubungan dengan penderita)
Keluhan yang menyebabkan pasien dibawa/datang
ke RS untuk berobat
Harus ditanyakan berapa lama keluhan dirasakan
Tidak harus sejalan dengan diagnosa utama
Keluhan tambahan: keluhan yang menyertai keluhan
utama
yang dirasakan dg karakteristik lebih sama atau
lebih ringan

Contoh

Nyeri dada hebat sejak 4 jam yl

Sembab/bengkak seluruh badan sejak 3 hari yl
Perut makin membesar sejak 1 minggu SMRS
Demam makin tinggi sejak 1 minggu SMRS

Sesak (-) ?
* kerja berat --- sedang --- ringan--- istirahat
Batuk (-) ?
Sembab (-) ?
B.A.K ?
Berdebar-debar (-) ?

1 th yl

6 bln
yl

3 bln
yl

1 mg
yl

3 hr yl

Riwayat perjalanan penyakit

Nama lain: riwayat penyakit sekarang

Riwayat rinci (kronologis) kel. Utama
Apakah ada keluhan lain / tambahan
Uraikan:

lokasi
intensitas
kualitas
bgm mulainya/stop
intermiten/kontiyu
sdh brp lama terjadi
meningkat/menurun
hub dg keluhan lain sehari hari spt makan, BAB, kerja, tidur,
obat yg dikonsumsi

Riwayat perjalanan penyakit

Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai

keadaan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa
berobat
Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan:
Kapan
Dengan siapa
Obat apa yang telah diberikan

Perkembangan penyakit kemungkinan tjd komplikasi atau

gejala sisa
Pada penyakit menular ditanyakan apakah disekitar tempat
tinggal ada yg menderita penyakit yg sama
Pada penyakit keturunan perlu ditanyakan apakah saudara
sedarah atau orang tua ada yang menderita penyakit yg sama
Ditanyakan keadaan atau penyakit yg mungkin berkaitan dg
penyakit sekarang. Misal: Penyakit kulit yang mendahului
penyakit ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului

Riwayat perjalanan penyakit

Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti
Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :
Lamanya keluhan berlangsung
Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak,
perlahan-lahan, atau terus menerus

Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya

Menetap, menjalar, menyebar

Berat ringannya keluhan

Apakah menetap, bertambah berat atau berkurang

Apakah keluhan tersebut baru pertama kali atau sudah

pernah sebelumnya

Riwayat penyakit dahulu

Peny sekarang
berhubungan
dengan peny
lampau
RHD rematik
fever
SN Malaria
SH hepatitis

Peny sekarang
kelanjutan
penyakit lampau

Peny sekarang
kaitan pykt
lampau

DC HHD
hipertensi
GN GNC
RF

ASHD DM
CKD
Nefropati
diabetik DM

Riwayat lainnya
Riw
penyakit
dalam
keluarga

Menular
Keturunan

Kel. organ

Kel tambahan lain

Hal2 yg tdk terungkap komplit
Boleh overlaping dg RPP

Riw. hidup

Sosek pddk
Gizi perinci

Status Gizi

PF dan
Antropometris:
Klinis:
1. Inspeksi lihat
proporsi
tubuhnya
kurus/gemuk
2. Palpasi cubit tebal
jaringan lemak
subcutan

- BB
- TB
- Lingkaran lengan atas
- Tebal lipatan kulit
- Lingkar kepala, dada
dan
perut

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesan keadaan sakit
Pemeriksaan fisik
harus selalu
Kesadaran
Dinilai apakah sakit
dimulai dg
penilaian keadaan
umum yang
mencakup :

Kesan keadaan sakit,

termasukmuka & posisi
pasien
Kesadaran
Kesan status gizi

ringan, sedang atau

berat

Komposmentis
Apatik
Somnolen
Sopor
Koma
Delirium

Kesadaran

Dinilai dengan menggunakan Glasgow Outcome scale (GCS)

Kesadaran
a. Komposmentis
Pasien sadar sepenuhnya dan
memberi respon adekuat terhadap
semua stimulus yang diberikan
b. Apatik
Pasien dalam keadaan sadar, tetapi
acuh tak acuh terhadap keadaan
sekitarnya.
Akan memberikan respon yang
adekuat bila diberikan stimulus
c. Somnolen
Kesadaran dimana pasien tampak
mengantuk
Selalu ingin tidur, tidak respon
terhadap stimulus ringan, tetapi
memberikan respon terhadap
stimulus yang agak keras,
kemudian tertidur lagi

d. Sopor
Pasien tidak memberikan respon
ringan ataupun sedang. Tetapi
masih memberi sedikit respon
terhadap stimulus yang kuat.
Reflek pupil terhadap cahaya masih
(+)
e. Koma
Pasien tidak dapat bereaksi
terhadap stimulus apapun, refleks
pupil terhadap cahaya (-).
Tingkat kesadaran yang paling
rendah
f. Delirium
Keadaan kesadaran yang menurun
serta kacau, biasanya disertai
disorientasi, iritatif & halusinasi

Tanda-tanda Vital
Nadi

Frekuensi
Irama: Reguler/ irreguler
Kualitas
Ekualitas nadi: ke-4 ekst
sama

Tekanan
darah

Posisi duduk/berbaring
Normal/Hipotensi/Hipertensi

Pernafas
an

Frekuensi pernapasan
Irama / keteraturan
Kedalaman
Type / Pola pernafasan

Suhu

Normal
Hiperpirek
sia

Bagian-bagian Yang Diperiksa

Kepala

Bentuk : Normal,
hidrocephalus,
mikrosephalus
Rambut
(warna, mudah dicabut /
tidak )
UUB ( cekung, menonjol,
menutup/belum )

Telinga

Bentuk
Liang telinga
(Membrane thympani
)
Mastoid

Bagian-bagian Yang Diperiksa

Muka

Simetris
Mongoloid
Paralisis

Mata

Palpebrae (edema)
Konjunctiva (anemis)
Sclera (ikterus)
Pupil : Reflex cahaya
(miosis,
midriasis)
Cornea

Bagian-bagian Yang Diperiksa

Mulut

Leher

Bibir : Kering, sianosis,

simetris
Gigi : Selaput lendir
( stomatitis )
Lidah : papil atrofi
Faring, tonsil, dan
tenggorokan

Bentuk
Bendungan vena
Trachea ( simetris / tidak )
Tortikolis
Kelenjar gondok
KGB
Kaku kuduk

Dada - Paru
Inspeksi

Palpasi

Diam
Bergerak

Simetris
Stem fremitus (taktil dan
vokal)

Perkusi

Auskultasi

Sonor, Redup, Pekak

Batas paru-hati
Batas paru-jantung

Vesikuler, Bronchial
Bunyi tambahan: Wheezing,
rhonki

Kelainan Bentuk Toraks

Pectus Carinatum (pigeon chest)

Pectus Excavatum
Back

Palpasi Paru
Telapak tangan diletakkan datar pada dada
Meraba dengan telapak tangan dan ujung jari
Dinilai : fremitus suara (waktu anak menangis / disuruh
mengatakan tujuh-tujuh):
Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua
telapak tangan
Meninggi bila ada konsolidasi (pneumonia)
Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis,
pleuritis, tumor, efusi pleura )
Krepitasi subcutis menunjukkan adanya udara dibawah
jaringan kulit

Perkusi Paru
Normal : Sonor
Redup : Tidak ada udara (misal: tumor, cairan)
Hypersonor: Udara lebih banyak daripada padat
(misal:
emfisema, pnemothorax)
Thympani : Pada hernia diphragmatika

Auskultasi Paru

Pada paru paru didengarkan

suara :
Dasar: vesikuler, bronchial
Tambahan:

Ronki basah
Ronki kasar
Suara nafas vesikuler :
suara inspirasi lebih keras dan
Amforik
panjang dari ekspirasi
Wheezing
Suara nafas bronkhial :
Krepitasi
Inspirasi keras yang disusul oleh
Pleural Friction Rub
ekspirasi yang lebih keras
Sukusio Hippocrates
Hanya ada didaerah parasternal
Kalau dada digerak-gerakkan atas dada depan dan
interscapular belakang
terdengar suara kocokan

Ronki
Ronki basah

Ronki kering

Suara nafas tambahan

berupa vibrasi terputusputus akibat getaran yang
terjadi karena cairan dalam
jalan nafas dilalui oleh udara.

Suara kontinu yang terjadi

oleh karena udara melalui
jalan nafas yang menyempit
baik akibat:

Ronki basah halus: duktus

alveolus, bronkiolus dan
bronchus halus
Ronki basah sedang: bronchus
kecil dan sedang
Ronki basah kasar:bronchus
diluar jaringan paru

Faktor intraluminar (Spasme

bronchus, edema, lendir,
benda asing)
Faktor extraluminar (desakan
olleh tumor) lebih jelas pada
fase ekspirasi

Wheezing ( Mengi )
Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor
Wheezing pada fase inspirasi
Obstruksi saluran nafas bagian atas(Edema laryng atau
benda asing)

Wheezing pada fase ekspirasi

Obstruksi saluran nafas bagian bawah(asma bronkial)

Dada
JANTUNG

Inspeksi
Iktus (Sela
iga V
midclavicula
kiri)
Pericordial
bulging

Palpasi
Iktus (dapat
diraba, kuat
angkat, luas
serta frekuensi
dan kualitas)
Trill

Perkusi

Batas
atas,
kanan
dan kiri

Auskultasi

BJ I II
Murmur

Perkusi Jantung
Menentukan besar dan batas jantung secara kasar
Normal :
Batas atas: Intercostalis II parasternal kiri
Batas Kanan: Intercostalis IV garis parasternal kanan
Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri

Perkusi dilakukan mulai pada sela iga kedua

Auskultasi jantung
a. Lokasi:
Katup
Katup
Katup
Katup

Mitral: Iktus cordis(sela iga V garis midclavicula kiri)

Pulmonal: Sela iga II kiri sternum
Aorta: Sela iga II kanan sternum
Trikuspid : Sela iga IV parasternal kiri bawah

b. Mitral : Apeks Menentukan bunyi jantungI dan II

- BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid
- BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal
- Intensitas pada kualitas BJ
- BJ III dan BJ IV
- Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gallop) yang menunjukkan adanya
kegagalan jantung
- Murmur sistolik dan diastolik