F

O
R
M
U
L
I
R
I
S
I
A
N
P
E
G
A

W
A
I
(

U
N
T
U
K
P
E
M
U
T
A
K
H
I
R
A
N
D
A
T
A
E
P
U

P
N
S
2
0
1
5
)

PERHATIAN:

H
a
l
a
m
a
n

1. Harap diisi dengan lengkap clan

benar serta gunakan huruf KAPITALI
CETAK
2. Berikan tanda silang ( X) salah satu
kolom pilihan untuk jawaban yang
diberikan.

I.
DAT
A
UTA
MA
1.

NIP

2.

Nama Lengkap

](

]<Nama sesuai SK CPNS dan tanpa Gelar)

:
pan Nama)

3.

Gelar Keserjanaan

4.

Tempat dan Tanggal Lahir

: [

De

5.

Jenis Kelamin

: [j.] Laki-laki

[o2:
:

6.

Agama

: L0.1:] Islam

[2..] Protestan

7.

Status Kepegawaian

: [1.] Calon PNS

LO.?.:] PNS

Dibelakang Nama)
I Perempuan

]Tgl. [

I [ LO.~:]
I Katholik
]

,,! 06 ,

;,

8.
Jenis
Kepega
waian

9.
Keduduk
an
Pegawai

: L0.1:] PNS
Daerah Otonom
[2..] PNS
Pusat
DEPDAGRI
LO.~:] PNS
Pusat
DEPDAGRI
DPK

: [j.jAktif
lo2:] Cuti Luar
TanggunganN
egara
;,
:
[03:1
Perpanjangan
C
LT; N
:
lo4:]Tugas
Belajar
;,
:

10. Status
Perkawinan

11.
Golongan
Darah
12 Alamat
Tempat
Tinggal

: [j.] Belum
Kawin LO.?.:]
Kawin
: L0.1:]A
L.2..] B
L.3..]AB

[~.] PNS
Pusat

Lainnya

!O?:]ABRI yang
ditugas
karyakan
;,
:

DEPDAGRI DPB
LO.~:] PNS
Pusat DEP. LAIN
DPK [6..] PNS
Pusat DEP. LAIN
DPB LO.~:]

[oii
:

Pejabat Negara

110: ] Keberatan atas

Penjatuhan
;,
:
HOP sesuai PP.
53/2010

Pemberhentian
Sementara
106:] Penerima
Uang
Tunggu
;,
:
[o?:lwajib
Militer
:
;
108:] PNS yg.
Dinyatakan
hilang
;,
:
[3..] Janda

[~.]o

LO.~:] Duda

13.
NomorTelepon
14. Nomor
KARPEG
15. Nomor
Kartu TASPEN
16.

NPWP

1.

Pejabat yang menetapkan

2.

No. Surat Keputusan PNS

3.

Pangkat I Gol. Ruang

4.

T.M.T PNS

5.

Sumpah/Janji. PNS

Kab./Kody
a ') :
]Provinsi

Ponsel :
Rumah :
[
] Kantor :

t
.
.
.
i

*) Coret yang tidak perlu

L
.
.
i

1. No. Nota
Persetujuan
BAKN

2.

Pejabat

yg
menetapkan
3. Surat
Keputusan
CPNS

4.

T.M.T
CPNS
5. Pangkat I
Gol. Ruang

6.

1-A.
DATA
PENG
ANGK
A TAN
SEBA
GAI
CPNS

No.SP

MT
7. Tgl.
Melaksanakan
Tugas
,
,

;.
;

: !..
..!

NGKA TAN SEBAGAI

PNS

,
,

!..
..!

1-B.
DATA
PENGA

,
,

: !..
..!

: Lj.] Sudah

[0.?.:] Belum

- lsi kolom pilihan dengan tanda silang

II. DATA
RIWAYAT
KEPANGKATA
N

A-1. Jenis
Kenaikan
Pangkat
,,
,,

,.

: ! 01 !Reguler
! 02 iPilihan
(Jabatan Struktural) ! 03 !Pilihan
(Jabatan FungsionalTertentu)
,.
,
,.

2. No. Nata
persetujuan
BAKN

,,
!

3.

Angka Kredit

4.

Pejabat yg menetapkan

5.

No. Surat Keputusan Pangkat

6.

Pangkat I Gol. Ruang

7.

T.M.T Pangkat

H
al
a
m
a
n
2

B-1.
Jenis
Kenaikan
Pangkat

i 04 [Pilihan (Penyesuaian ljasah)! 05 [Pilihan

(Sedang melaksanakanTugas Belajar)
i 06 iPilihan
(Penemuan
Baru)
;,
;
;.
;
;,

,.

,.

i 07 i Pilihan (Selesai Tugas Belajar) i 08 i Pilihan

(Diperbantukan/dipekerjakan
lnstansi Lain)
;,
;
;,
;
.,-i
r1

ri

i 09 i Pilihan (Prestasi Luar Biasa)

i 10 i Pilihan
(Pejabat
Negara) i 11 i Pilihan (Selama
DPK/DPB)
;,
;
;,
;

[12dari Pengadaan CPNS

I Golongan

;,

;,

,,
,

,.

,,

: ! 01 !Reguler
! 02 iPilihan (Jabatan Struktural) !
03;, !Pilihan
(Jabatan
FungsionalTertentu)
;
;.
;
;,
;

,.
,.

,,

i 04 [Pilihan (Penyesuaian ljasah)!

;,

,.

2. No. Nata
persetujuan
BAKN

;
;.

05 [Pilihan
(Sedang
melaksanakanTugas
Belajar)
i
06
iPilihan
(Penemuan
Baru)
;
;,
,.
!
;

3.

Angka Kredit

4.

Pejabat yg menetapkan

5.

No. Surat Keputusan Pangkat

6.

Pangkat I Gol. Ruang

7.

T.M.T Pangkat

i 07 i Pilihan (Selesai Tugas Belajar) i 08 i Pilihan

(Diperbantukan/dipekerjakan
lnstansi Lain)
;,
;
;,
;

C-1.
Jenis
Kenaikan
Pangkat

.,-i
r1

ri

i 09 i Pilihan (Prestasi Luar Biasa)

i 10 i Pilihan
(Pejabat
Negara)
i
11
i
Pilihan
(Selama
DPK/DPB)
;,
;
;,
;

[12dari Pengadaan CPNS

I Golongan

;,

;,

,,
,

,.

,,

: ! 01 !Reguler
! 02 iPilihan (Jabatan Struktural) !
03;, !Pilihan
(Jabatan
FungsionalTertentu)
;
;.
;
;,
;

,.
,.

,,

i 04 [Pilihan (Penyesuaian ljasah)!

;,

,.

2. No. Nata
persetujuan
BAKN
3. Angka
Kredit

;
;.

05 [Pilihan
(Sedang
melaksanakanTugas
Belajar)
i
06
iPilihan
(Penemuan
Baru)
;
;,
,.
!
;

4.

Pejabat yg menetapkan

5.

No. Surat Keputusan Pangkat

6.

Pangkat I Gol. Ruang

7.

T.M.T Pangkat
0-1. Jenis Kenaikan Pangkat

i 07 i Pilihan
(Selesai
Tugas
Belajar) i
08 i Pilihan
(Diperbantuka
n/dipekerjakan
lnstansi
Lain)
;,
;
;,

.,-i
ri
r1

I Golongan dari Pengadaan CPNS

;,

i 09 i Pilihan
(Prestasi Luar
Biasa)
i
10 i Pilihan
(Pejabat
,,
,
,.
!
,,
Negara) i 11
,
i Pilihan
: ! 01 !Reguler
! 02 iPilihan (Jabatan Struktural) !
(Selama
03;, !Pilihan
(Jabatan
FungsionalTertentu)
;
;.
;
;,
DPK/DPB)
;
;,
;
;,
;,

,.
,.

i 04 [Pilihan (Penyesuaian ljasah)!

;,

,.

;
;.

,,

05 [Pilihan
[12
i 06(Sedang
iPilihanmelaksanakanTugas
(Penemuan Baru) Belajar)
;

,.

;,

i 07 i Pilihan (Selesai Tugas

Belajar) i 08 i Pilihan
(Diperbantukan/dipekerjakan
lnstansi
Lain)
;,
;
;,

.,-i
ri
r1

i 09 i Pilihan (Prestasi Luar Biasa)

i 10 i Pilihan (Pejabat Negara) i
11
i Pilihan
(Selama DPK/DPB)
;,
;

[12 I Golongan dari Pengadaan CPNS

;,

2.

No. Nata persetujuan BAKN

3.

Angka Kredit

4.

Pejabat yg menetapkan

5.

No. Surat Keputusan Pangkat

6.

Pangkat I Gol. Ruang

7.

T.M.T Pangkat

;,
;

;,

') lsi kolom pilihan dengan tanda silang

Halaman 2
(sambunga
n)

II. DATA
RIWAYAT
KEPANGKATA
N
(Sambungan)
,.
,.

E-1. Jenis
Kenaikan
Pangkat ;; .
;,

3. Angka
Kredit
4. Pejabat yg
menetapkan

,,

: ! 01 iReguler
! 02 !Pilihan (Jabatan Struktural) ! 03
iPilihan
(Jabatan
FungsionalTertentu)
:..
;
;,
;
;.
,,
,,

,,, ,

2. No. Nata
persetujuan
BAKN

,.

! 04 [Pilihan (Penyesuaian ljasah)i 05

[Pilihan (Sedang melaksanakanTugas
Belajar) ! 06 [Pilihan (Penemuan
Baru)
5.

No. Surat Keputusan Pangkat

6.

Pangkat I Gol. Ruang

7.

T.M.T Pangkat
F-1. Jenis Kenaikan Pangkat

2. No. Nata
persetujuan
BAKN
3. Angka
Kredit

5.

No. Surat Keputusan Pangkat

6.

Pangkat I Gol. Ruang

7.

T.M.T Pangkat
H-1. Jenis Kenaikan Pangkat

4. Pejabat yg
menetapkan
5. No. Surat
Keputusan
Pangkat
6. Pangkat I
Gol. Ruang
7. T.M.T
Pangkat
G-1. Jenis
Kenaikan
Pangkat

2. No. Nata
persetujuan
BAKN
3. Angka
Kredit
4. Pejabat yg
menetapkan

2.

No. Nata persetujuan BAKN

3.

Angka Kredit

4.

Pejabat yg menetapkan

5.

No. Surat Keputusan Pangkat

6.

Pangkat I Gol. Ruang

7.

T.M.T Pangkat

! 07 i Pilihan
(Selesai Tugas
Belajar) ! 08
i Pilihan
(Oiperbantukan/
dipekerjakan
lnstansi
Lain)
;.
;
;.

,.-;
r;
ri

! 09 i Pilihan
(Prestasi Luar
Biasa)
i 10
i Pilihan
(Pejabat
Negara) i 11
i Pilihan
(Selama
DPK/DPB)
;.
;
;.
;.

: [o1 I

:..

I o4]

Reguler lo2] Pilihan (Jabatan Struktural) [o3

Pilihan (Jabatan
Fungsional Tertentu)
;
;,
;
;.

Baru)
;.
;
;.

loi]Pilihan (Selesai Tugas Belajar) los]Pilihan

(Diperbantukan/dipekerjakan
lnstansi Lain)
;.
;
;.
;
lo9] Pilihan (Prestasi Luar Biasa)
1o] Pilihan
(Pejabat
Negara)
1111
Pilihan
(Selama
DPK/DPB)
;.
;
;.
;

;.

112]Golongan
;
:..

dari Pengadaan CPNS

r1Tgl

rr! Bin

.'~'.,I

LL!

1Tgl
rr!

Bin .'~'.,I
Thn.

r..,1.1..'
1.....................1

'
_

Pi Ii han (Penemuan
;,

06 ]

112]Golongan
dari Pengadaan
CPNS
;
:..

,
!

I Pi Ii han (Sedang

Pi Ii han (Penyesuai an ljasah) [o5

melaksanakan Tugas Belajar)

LL!
_

'

Thn. r..,1.1..'1.....................1

: [o1 I

:..

I o4]

Reguler lo2] Pilihan (Jabatan Struktural) [o3

Pilihan (Jabatan
Fungsional Tertentu)
;
;,
;
;.

Baru)
;.
;
;.

Pi Ii han (Penemuan
;,

loi]Pilihan (Selesai Tugas Belajar) los]Pilihan

(Diperbantukan/dipekerjakan
lnstansi Lain)
;.
;
;.
;
lo9] Pilihan (Prestasi Luar Biasa)
1o] Pilihan
(Pejabat
Negara)
1111
Pilihan
(Selama
DPK/DPB)
;.
;
;.
;
;.

I Pi Ii han (Sedang

Pi Ii han (Penyesuai an ljasah) [o5

melaksanakan Tugas Belajar)

06 ]

112]Golongan
dari Pengadaan
CPNS
;
:..

: [o1 I

:..

I o4]

Reguler lo2] Pilihan (Jabatan Struktural) [o3

Pilihan (Jabatan
Fungsional Tertentu)
;
;,
;
;.

Baru)
;.
;
;.

1Tgl
rr!

Bin .'~'.,I
Thn.

r..,1.1..

06 ]

Pi Ii han (Penemuan
;,

I Pi Ii han (Sedang

Pi Ii han (Penyesuai an ljasah) [o5

melaksanakan Tugas Belajar)

loi]Pilihan (Selesai Tugas Belajar) los]Pilihan

(Diperbantukan/dipekerjakan
lnstansi Lain)
;.
;
;.
;

lo9] Pilihan (Prestasi Luar Biasa)

1o] Pilihan
(Pejabat
Negara)
1111
Pilihan
(Selama
DPK/DPB)
;.
;
;.
;
;.

112]Golongan
;
:..

dari Pengadaan CPNS

'1.....................1

,
!
'
_

LL!
_
r1Tgl

rr! Bin

LL!

.'~'.,I

'

Thn. r..,1.1..'1.....................1

') lsi kolom pilihan dengan tanda silang

Bila kolom isian yang tersedia tidak cukup, bisa ditambah dengan /embar
baru sesuai formatyang ada.
("'J

Ill. D
JAB

Halaman 3

Jenis Jabatan
: [?.1.] Struktural
3.

o2. ]

;.

o3. ] F ungsi onal Tertentu

;

F ungsi

onal Um
um
[1.?.-J I. B
;.

4.

Eselon
5.

Nama
Jabata
n
6.

SKPD
tempat
tugas

7.

T.M.T
Jabatan
8.

No.

SK.
Pelanti
kan

:
[
1
1
.
]

[?.1.] II.A
[~?.-liv.s

I ?.?.-] 11. B
[~~; I 111. B

[~1.] Ill.A

I ~?.-] V.B

[?. I Non Eselon

[~1.]v.A

I
.
A
l~
1.
]1
v
.
A
: Tgl. [

] Bin. I

I ] Thn. I I

]
r

1rg1
. Thn .
L

_.1.................1................1

sin.

i_.. .................. .. ..................

r................... . 1.....................1...............1..........................1

I ?.?.-] Belum

Sumpah Jabatan
: [?.1.] Sudah
9.

Jeni s Jabatan
: [?.1.] Struktural
3.

lo2.]Fungs
ional
Umum
[1.?.-J 1.8
;.

4.

Eselon

[
l

5.

Nama
Jabata
n

;.

o3. ] Fungsional Tertentu

;

I ?.?.-]

[?.1.] II.A

11.B

[~?.-I 1v.B

[~1.]

[~1.]v.A

Ill.A
[~~;I
111.s
l~?.-]v.

6.

SKPD
tempat
tugas

B
[?.

Non
Eselo
n
7.

T.M.
T
Jaba
tan
8. No.
SK.
Pelantik
an

Tgl. [

]s1n.j

]rhn.l

rL
!1 r g1 .

_.1..................1................_.I

sin. hn .
T

i_...................1..

r................... .

1.....................1..................1.................
......1

I ?.?.-] Belum

Sumpah Jabatan
: [?.1.] Sudah
9.

Jeni s Jabatan
[?.1.] Struktural
3.

o2. ]

;.

o3 ] Fungsi onal Tertentu

;

Fungsi
onal Um
um
[1.?.-J I. B
;.

4.

Eselon
5.

Nama
Jabatan
6.

SKPD
tempat
tugas

7.

T.M.
T
Jaba
tan

:
[
1
1
.
]

[?.1.] II.A
[~?.-I 1v.B

l?.?.-]11.s
[~~;1111.s

[~1.]111.A

I ~?.-] V.B

[?.

I Non Eselon

[~1.]v.A

I.
A
l~
1.
]
1
v
.
A
: Tgl. [

]sin.I

]
8.

No. SK. Pelantikan

]rhn.l

rL

_.i..
............1....

s in .

_.1..................1..........

.... .

._ .I

r....................
1.....................1...................1......................1

T hn .
....

!1 r g1 .
I ?.?.-] Belum

Sumpah Jabatan
: [?.1.] Sudah
9.

Jenis Jabatan
: [?.1.] Struktural
3.

o2. ]

;.

o3. ] F ungsi onal Tertentu

;

F ungsi

onal Um
um
[1.?.-J 1.8
;.

4.

Eselon
5.

Nama
Jabatan
6.

SKPD
tempat
tugas

7.

T.M.
T
Jaba
tan

:
[
1
1
.
]

[?.1.] II.A
[~?.-l1v.B

l?.?.-]11.s
[~~;1111.s

[~1.]111.A

I ~?.-] V.B

[?.

I Non Eselon

[~1.]v.A

I.
A
l~
1.
]1
v
.
A
: Tgl. [
]

]sin.I

]rhn.l

8.

No.

rL

_.1..................1............

SK.
!1 r g1 .
Pelantik
an
9. Sumpah Jabatan
[?.1.] Sudah

Jenis Jabatan
: [?.1.] Struktural
3.

s i n.
...._ .I

i_.. .. ....................

Thn

r.................... 1.....................1................1.......................1

?.?.-] Belum

o2. ]

;.

o3. ] F ungsi onal Tertentu

;

F ungsi

onal Um
um
[1.?.-J 1.8
;.

4.

Eselon
5.

Nama
Jabata
n
6.

SKPD
tempat
tugas

7.

T.M.T
Jabatan

:
[
1
1
.
]
I.
A

[?.1.] II.A
[~?.-liv.s

l?.?.-]11.s
[~~;1111.B

[~1.]111.A

I ~?.-] V.B

[?.

I Non Eselon

[~1.]v.A

l~
1.
]1
v
.
A
8.

No. SK. Pelanti kan

I ] Thn. I

: Tgl. ] Bin. I
[

rL
!1 r g1 .

_.1..................1................_

Sumpah Jabatan
: [?.1.] Sudah
9.

Thn .

r................... .

1.....................1...............1..........................1

in .

.I

i_..

..............
........
.

I ?.?.-] Belum

') lsi kolom pilihan

dengan tanda silang

1
1
1
A
.

1.
Nama
Sekolah
lnduk
Nama
Sekolah T
empat
Mengajar

2.

D
A
T
A
G
U
R
U

3. Jenis
Bidang
Studi

4.

Mata Pelajaran yang diampu

5.

T.M.T Mengajar

Hala
man
3
(Ta
mba
han)

6.
Tunjangan
Sertifikasi

lo2.]Guru
Mata Pelajaran
: [?.1.] Guru Kelas
lo3.]Guru
Bimbingan ;. Konseling/Konselor
;

: [?.1.] Sudah

-r

7.
No.
SK
.Ser
tifik
asi

l??.-]Belum
hn .
1............... .1............. .1.. . . . . . . . .
. _-.I
r................

1rg1

. 1................1............ . .1.Bin.

i . .... . . .. . . .. . . . . . . . T1

,, ,

.
.

,,

;.

j
-

8. Jumlah Jam
Pelajaran /
Minggu

:I

I Jam

: L..1. ..JYa

L.?.JTidak

9. Tugas
Tambahan sbg
Kepala Sekolah
1 No. SK.
0 Pengangk
atan sbg
Kepala
Sekolah
.
Li
11.
TMT
sbg
Kepala
Sekol
ah

.
1.............

in.

.. .1.. . . .. . .....
B1

i . ... . . . . .. ... . .. . . . . .1. Thn.

-

r................

1.. . . . . . . . . ..1................. 1..............._-.I

111-B. DATA DOKTER

1. Jeni s Unit Kesehatan

[?.?.;IPusekesmas
l?~-]Poliklinik
Pelabuhan

: [?1.]Rumah Sakit
[?.~]Balai
[?.~]Kantor Kesehatan

2.

Nama Unit Kesehatan

3. Jenis Dokter
: [o1.I Dokter Umum [o2:1 Dokter Gigi

4.

,
Bidang
Spesialis

5.

Jumlah Kemampuan Penanganan Pasien

I;. o3. ] Dokter Spesiali s

;

;,
;,

:[
P
a
s
i
e
n
/
H
a

r
i

') lsi kolom pilihan dengan tanda silang

Halaman 3
(sambunga
n)

Ill. DATA RIWAYAT

JABATAN
F1.Pajab~~ngmen~ (Sambungan)
apkan

2.

]Tgl

No. Surat Keputusan Jabatan

ii

Thn .

Jenis Jabatan
: [?.1.] Struktural
3.

o2. ] F

!03.]

Bin

'

'i .................... 1

Fungsional Tertentu

ungsi on al
Um
um
;.
[1.?.-] l.B

;.

4.
Eselon

5.

Nama
Jabatan
6.

SKPD
tempat
tugas

LL!

r................... . 1.................. ..1....................1.....................1

:
[
1
1
.
]
I.
A

[?1.] II.A
[~?.-I 1v.B
[~1.]v.A

l~
1
.]
1
v
.
A
7.

T.M.T Jabatan

I??..] 11.B
[~~;1111.B

[~1.] Ill.A

I ~?.-] V.B

[?.

I Non Eselon

: Tgl.
[

] Bin. I

I
] Thn.
I
I
I

]
8.

No.

SK.
Pelantik
an

rL
!

1rg1

Eselon

5.

Nama
Jabatan
6.

SKPD
tempat

Bin ...

1.................. ....................t

r................... . 1................. ...1...................1......................1

Belum

lo2.]Fungsi
onal
Umum
;.

Jenis Jabatan
: [?.1.] Struktural
3.

1............... ..1.................1

Thn .

.
I??..]

Sumpah Jabatan
: [?.1.] Sudah
9.

4.

;.

o3.] Fungsional Tertentu

;

t
u
g
a
s

[11.] I.A

[1.?.-] I.B

l~1.]1v.A

[~1.]v.A

[?1.] II.A [~?.-l1v.B

I?.?..] 11.B
[~1.] Ill.A
7.

T.M.T
Jabata
n
8.

[
: Tgl. [

I ~?.-] V.B
[?. I Non
I

SK.
Pelantik
an

I.

] Bin. I

] Thn. I I

No.

Eselon

rL

1.

1rg1

1.............. ..1................

Bin.

i_.'_. ............

Thn . r...................
......1.
.

1.................. ..1.............
.......1.....................1

l??..]Belum

Sumpah Jabatan
: [?.1.] Sudah
9.

lo2.]Fungsi
onal
Umum
;.

Jenis Jabatan
: [?.1.] Struktural
3.

4.
Eselon

5.

Nama
Jabatan

6.

SKPD
tempat
tugas

;.

o3. ] Fungsi on al Tertentu

;

:
[
1
1
.
]
I.
A
l~
1
.]
1
v
.
A

[1.?.-] l.B
1v.B

[?1.] II.A [~?.-I

[~1.] V.A

I?.?.] 11.B
[~1.] Ill.A

7.
T.M.T
Jabata
n
8.

No.

SK.
Pelantik
an

: Tgl. [

[~~;I 111.B

l~?.-]v.B

I.

] Bin. I

] Thn. I I

. rL
!

1rg1

I Non Eselon

1............... ..1.................

Bin.

[?.

i_.'_ .................. ..

..................

Thn . r................... .

. 1

1................ ...1..............
.....1......................1

l??.]Belum

Sumpah Jabatan
: [?.1.] Sudah
9.

lo2.]Fungsi
onal
Umum
;.

Jeni s Jabatan
: [?.1.] Struktural
3.

4.

Eselon

5.

Nama
Jabatan
6.

SKPD
tempat
tugas

;.

o3.] Fungsional Tertentu

;

:
[
1
1
.
]
I.
A

[1.?.-] LB
[?1.] II.A
[~?.-I 1v.B
[~1.]v.A

l~
1.
]1
v.
A
7.

T.M.T Jabatan

8.

No. SK. Pelantikan

l??..]11.B
[~~;1111.B

[~1.]111.A

I ~?.-] V.B

[?.

I Non Eselon

: Tgl. [

I ] Thn. I I

] Bin.

_.1................ .1...............

BI n.

. . 1

. iL
] TgI .
!

i_.'................. ...............
......_.I

Th n.

,f....................

1................ ...1..............
.....1......................1

l??..]Belum

Sumpah Jabatan
: [?.1.] Sudah
9.

J lsi kolom pilihan dengan tanda silang

Bila kolom isian yang tersediatidak cukup, bisa ditambah dengan /embar baru
sesuai format yang ada.
C"J

,,
A-1.
Tingkat
Pendidik
an
2.
Na
ma
Sek
olah
3.
Stat
us
Sek
olah
4.
N
o
m
or
lja
za
h

IV. DATA
, RIWAYAT
PENDIDIKAN
L?.1JSekolah Dasar
,
,

,-;

1g1J Negeri
,
,

l.J

[g2.J Swasta

5.

Tanggal ljazah

Tgl. [

] Bin.

] ]

,, ,

Thn.

6. Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS

L.....2...JTidak
7.

r ]

L.....1....JYa

Nama Kepala Sekolah

,
,

8.
TempaUDo
misili
Sekolah
B-1. Tingkat
Pendidikan
2.
Na
ma
Sek
ola
h
3.
Stat
us
Sek
ola
h

l.

,, ,

!;. 02 i SLTP/Sederajat
;

,
,

,-;

4.

Jurusan

5.

Nomor ljazah

Lg1J
Neg
eri
L?.2.
J
Sw
asta
6.

,
,

l.
J

Tanggal ljazah

Tgl.

r ]

I Bin.

,,[ , I

I Thn.

,;

7. Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS

[.g2.....JTidak

1g1JYa

,
,

8. Nama
Kepala
Sekolah

l.
J

9.
Tempat/Do
misili
Sekolah
C-1. Ti
ngkat
Pendi di
kan

3.

2.
Nama
Status
Sekolah
Sekolah

4.

Jurusan

5.

Nomor ljazah

6.

Tanggal ljazah

~SLTNSederajat

[o1

;,

I Negeri

l.

8.

pen
Tingkat Pendidikan sebagai dasar
tan
CPN
Nama Kepala Sekolah

9.

Tempat/Domisili Sekolah

7.

,l......o.....2...S....w._lasta

.J

: fo1
l??.]Tidak

IYa

,
,

l.
J
D-1.
Tingkat
Pendidik
an
2.
Nama
Sekol
ah
3.
Stat
us
Sek
olah

4.
Fa
kul
tas
5.
Jur
usa
n

6.
Pro
gra
m
Stu
di

foils-1
L

,
,

l.
J

asta

o1 ]

Negeri
.r......o....2.. . S..
.;.. ,w1

7.

Nomor ljazah

8.

Tanggal ljazah

,
,

l.

l.

Tgl. [

,
,

I Bin.

I Thn. [

r ]
6. Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS
[?.?.]Tidak

[?1.]Ya

,
,

10. Nama
Kepala
Sekolah

l.
J

11.
Tempat/Do
misili
Sekolah
E-1.
Tingkat
Pendidik
an
2.
Nama
Sekol
ah

loils-1
L
..i
[o1

I
Ne
ger

3.
Status
Sekola
h

4.

.s.. ..

Fakul
tas

w_l

,l......o.
....2. .

as
ta
;,
;

,
,

5.
Jur
us
an

l.
J
,
,

6.
Pro
gra
m
Stu
di

l.
J

7.
No
mo
r
ljaz
ah
8.
Ta
ng
gal
ljaz
ah
6. Tingkat Pendidikan
sebagai dasar pengangkatan
CPNS

.J

: fo1
l??.]Tidak

IYa

10. Nama Kepala

Sekolah/Rektor
11.
TempaUDom
isili
Sekolah

J lsi kolom pilihan

,
,

l.
J
dengan tanda silang

IV.
DA
RIWA
PEND

Halaman 4
(sambunga
n)

N
(Sambungan)
F-1.
Tingkat
Pendidi
kan

,
,

4.
Fa
kut
tas
5.
Juru
san
6.
Pro
gra
m
Stu
di

,
,

L
.
~
J
0
.11

L
.6
.J
0
.Ill

2.
Nama
Sekol
ah
3.
Stat
us
Sek
olah

,
,

7.

Nomor ljazah

8.

Tanggal ljazah

,,
!

L.
6.J
O.I
V

,,

iL 07 ..i!S-1

,,
,,

!
,

l.

[.1J
Negeri
L.?.J
Swas
ta

J
,
,

l.
J

,
,

Tgl. [

] Bin.

] ]

r I]

Thn.
,,

6. Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS

L....?...JTidak
10. Nama Kepala Sekolah/Rektor
7. Nomor ljazah
11.
Tempat/Oo
8. Tanggal ljazah
misili
Sekolah
G-1.
Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah

2.

3. Status
Sekolah

4.
Fakultas
5.
Jurusan
6.
Program
Studi

I
,,

I
,

L....1 .JYa

,
,

,
,

l.

l.
J

[?.
~10
.11
[?.
~10
.111

;.

,
,

.r......o....2.....

S wasta
....,1

l.
J
,
,

fo
i]

l.
J

S-1
6.

o1 ] Negeri

Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS

,
,

10. Nama
Kepala
Sekolah/Rektor

l.
J

11.
Tempat/Oomisi
li Sekolah
H-1.
Tingkat
Pendidik
an

2.
Nama
Sekol
ah
3.
Status
Sekol
ah

4.

Fakuttas

5.

Jurusan

6.

Program Studi

7.

Nomor ljazah

8.

Tanggal ljazah

lo1lva

[?.?.lridak

,
,

[osiPasc
a
sarjana
;,
;

[o1

l.
J

,
,

l.

Negeri
,l......o.....2.....

..._]

Tgl. [

wasta
;,
;

] Bin.

Thn.

10. Nama Kepala Sekolah/Rektor

,
,

l.
J
;.

1-1.
Tingkat
Pendidika
n

2. Nama
Sekolah
3.
Stat
us
Sek
olah

] ]

6. Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS

[~?.]Tidak

11.
Tempat/Oo
misili
Sekolah

r I]

,
,

OS ] Pasrca Sarjana
;

l.
J

r o1

asta

Negeri
.r......o....2....

..

;.

...

,1

4.

Fakultas

5.

Jurusan

[~1]Ya

,
,

6.
Pro
gra
m
Stu
di

l.
J
,
,

l.

7.
No
mo
r
ljaz
ah

J
Tgl.

I Bin. [

I Thn. [

r ]

8.
Tan
gga
l
ljaz
ah

6. Tingkat Pendidikan sebagai dasar pengangkatan CPNS

[?.?.]Tidak

[?.1.]va

,
,

10. Nama
Kepala
Sekolah/Rektor

l.
J

11.
Tempat/Oomisil
i Sekolah

lsi kolom pilihan dengan tanda silang

Bila kolom isian yang tersedia tidak cukup, bisa ditambah dengan /embar baru
sesuai formatyang ada.
!'"!

,.

,, ,

V
,
.

,,

Halaman 5
A-1. Nama
Diklat
Struktural

2.

L.1JSEPADNADUM/SEP
ALAIADUMLAIDIKLAT
PIM IV
L?.3.
JSE
SP
A/S
PA
ME
NDI
KLA
TPI
M
II

L?.2.JSEPADYNSPAMADIKLATPIM
Ill
L.~JLEMHANAS/SPATl/DIKLAT
PIM I

Penyelenggara

3. Agkatan
4. Tempat Diklat
5. Lama Di klat
6
.
N
o
.
S
T
I
P
L
B-1. Nama
Diklat
Struktural

,, ,

,
.

L ?.1J

,,

SEPADNADUM/SEPALAIADUMLAI
DIKLAT PIM IV

L.2.JSEPAD
YNSPAMA

D,.

L.3.
JSE
SP
A/S
PA
ME
NDI
KLA
TPI
M
II
2.

Penyelenggara

3.

Agkatan

L?.~JLEMHANAS/SPATl/DIKLAT
PIM I

4.

T
emp
at Di
klat

Tgl rT1 Bin rr1 Thn rTrT1 s/d Tgl

rT1 Bin . . .. -....'I Thn. , . r..'1.... 1 . . '1.. '

5.
Lama
Di
klat
.

,1

...............

iL

l1

J1

iL

,1 ...................

1...................1

....1.........
..........

iL

l
..i

6.
N
o.
S
T
IP
L
C-1. Nama
Diklat
Struktural

... 1.. .. 1 . . 1.' BI n.

.
....f ' ...1Thn, . .
1.. .. 1 . '1. .. 1. 'I

fL
J] TgI.

,, ,

2.

Penyelenggara

L.1JSEPADNADUM/SEPALAIADU
MLAIDIKLAT
PIM IV

3.

Agkatan

,.

L?.3.JSESPA
/SPAMENDI
KLATPIM
II

AD
YN
SP
AM
ADI
KL
AT
PIM
Ill
L.~
JL
EM
HA
NA
S/S
PA
Tl/
DIK
LA
T
PIM
I

,
.
!

,
,
?
.
2
.
J
S

,
E
P
4.
Temp
at
Dikl
at

T T I
Tgl I
T
I Bin f
T
]Thn r
T
s/d Tgl 1. -1. '1.' Bin. , r. ' 'IThn 1. -1 ... '1. -1. 'I

5.
Lam
a
Dikl
at
.

.1

6
.
N
o
.
S
T
I
P

t1 .

.t
J1
.

i.

l1

i.

l1

D-1. Nama
Diklat
Struktural

2.
Penyelengga
ra

[?.1.]sEPADNADUM/SEP
ALAIADUMLAIDIKLAT
PIM IV

[?~]SEPADYNSPAMADIKLATPIM
Ill
[?.~]LEMHANAS/SPATl/DIKLAT
PIM I

l?
~]sESPA/SPAMENDIKLA
TPIM
II

3.
Agkatan
4.
Temp
at
Dikl
at

T T T ]
Tgl f
I
] Bin I

IThn f
s/d Tgl , r. '1. .. 1.B in 1. -. '1.Thn. , r. '1. 1 . . - '1. 'I

5.
Lam
a
Dikl
at
.

,1

iL

l1

iL

J1

................
...1..........
.........

iL

6.
N
o.
S
T
IP
L

..i

rL

1rg1

. 1.. .. 1. . 1.' Bin ..

r..'
.-

lrhn

1.. .. 1... . 1. . .. 1. I

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT

FUNGSIONAL/TEKNIS/PENATARA
N

A-1.
Tipe
Diklat

[?.1.1 Formal

[?.~]Non

Formal

2.
Jenis
Dikl
at
3.
Nam
a
Dikl
at

4.
Lam
a
Dikl
at
5.
Tem
pat
Dikl
at
6.
lnst
ansi

7
.
l
n
s
ti
t
u
s
i
P

lrg1

..1

1. - .1. Bin ... 1. . . lrhn..

1. .1. .. 1. -.1

r...

B1.
Tip
e
Di
kl
at

[?.1.1 Formal

[?.~]Non

Formal

2.
Jenis
Dikl
at
3.
Nam
a
Dikl
at

4.
Lam
a
Dikl
at
5.
Tem
pat
Dikl
at
6.
lnst
ansi
7
.

l
n

lrg1

..1

.
.

1. - .1. Bin ... 1. . . lrhn..

1. .1. .. 1. -.1

r...

J lsi kolom pilihan

dengan tanda silang

.
.

Halaman 5 (sambungan)

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT

FUNGSIONAUTEKNIS/PENATARAN
(sambungan)
C-1.
Tip
e
Dikl
at
2.
Je
nis
Di
kla
t

3.
Na
m
a
Di
kl
at

4.
La
m
a
Di
kl
at
5.
Te
mp
at
Dik
lat

6.

ln
st
a
n
si

,-;

[?.1 J Formal

,-;

7.
lnstitusi
Penyelen
ggara

8.

No.
STIPUS
ertifikat
D-1. Tipe
Diklat
2. Jenis
Diklat

Formal

E-1. Tipe Diklat

2.

Jenis Diklat

3.

Nama Diklat

4.

Lama Diklat

5. Tempat Diklat

6.

lnstansi

7.

lnstitusi Penyelenggara

8.

No. STIPUSertifikat

3.
Nama
Diklat

F-1. Tipe Diklat

2.

Jenis Diklat

3.

Nama Diklat

4.

Lama Diklat

5.

Tempat Diklat

6.

lnstansi

lnstansi

7.

lnstitusi Penyelenggara

7.

8.

No. STIPUSertifikat

4.
Lama
Diklat
5.
Tempat
Diklat

6.

lnstitusi
Penyelen
ggara

8.

No.
STIPUS
ertifikat

G-1. Tipe Diklat

2.

Jenis Diklat

3.

Nama Diklat

4.

Lama Diklat

5.
Tempat
Diklat

6.
lnstansi

7.
lnstitusi
Penyelen
ggara

8.

No.
STIPUS
ertifikat
H-1. Tipe
Diklat
2. Jenis
Diklat

3.
Nama
Diklat

4.
Lama
Diklat
5.
Tempat
Diklat

6.
lnstansi

7.
lnstitusi
Penyelen
ggara

8.

No. STIPUSertifikat

[?.1.1

i Tg1

[?.~I

Formal

Non Formal

_.r...

B in.
. . .
rhn
1..-

.1

_.r...

1...1...1..

-.1

..i
.
.

[?.1.1
Formal

[?.~I

Non
Formal

i
i TgI

r... 1..-

B I n. . .
.. .. Thn .
.1

r...
1....1.

1..-.1

..i
.
.

iL Tg1

B in. . . . rhn

_.r... 1..-

.1

..i

[?.1.1 Formal

i
iL TgI

r... 1..-

[?.~I

Non Formal

B I n. . . .. .. Thn .
.1

..i

[?.1.1

_.r... 1...1...1..-.1

Formal

[?.~I

Non Formal

r... 1....1. 1..-.1

[?.1.1

Formal

i
iL TgI

[?.~I

Non Formal

i Tg1

_.r...

B in.
. . .
rhn
1..-

.1

_.r...

1...1...1. .

-.1

..i
.
.

r... 1..-

B I n. . . .. .. Thn .
.1

..i

r... 1....1. 1..-.1

') /si kolom pilihan dengan tanda silang

<"J Bila kolom isian yang tersedia tidak cukup, bisa ditambah dengan /embar

baru sesuai format yang ada.

VII. DATA
KELUARGA
A. ORANG TUA (AYAH)
1. NamaAyah
2.
Tempat
dan
Tanggal
Lahi r

esehatan/Askes
B. ORANG TUA (IBU)
1.

Nama lbu

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

3.

Pekerjaan

4.
Status

4.

Status

5.

5.

No. BPJS Kesehatan/Askes

3.
Pekerjaan

No.
BPJS

C. ISTERI I
SUAMI (.. )

[?
1.]
N
on
P
N
S
10
1.I
Hi
d
u
p
;.

[??..IPNS
lo2.i
;.

Meninggal

[??..IPNS
lo2.i
;.

Meninggal

[?
1.]
N
on
P
N
S
10
1.i
Hi
d
u
p
;.
;

A1.
Na
ma
lst
eri
I
Su
ami

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

3.

Pekerjaan

4.

Tanggal Menikah

5.

Tanggal Meni nggal

6.
Tanggal
Cerai

7.

No.
BPJS
Kesehatan
/Askes
D
.
I
S
T
E
R
I
I
S
U
A
M
I
(
.
.
)
B-1.
Na
ma
lste
ri I
Su
am
i
2.
Tempat
dan
Tanggal
Lahi r
3.
Pekerjaan

4.

Tanggal Menikah

5.

Tanggal Meninggal

'
jTgl. [
] Bin.[
]Thn.[

Thn.111
I
I

Tgl.1

Bin. I

]Thn.111

11

]
lo1.i Non
PNS
(sebutkan)
;.
:
[??..IPNS

No. Karis

'
I Tgl.1

]
r

Bin. I

Thn.111

r ]
lo1.i Non
PNS
(sebutkan)
;.
;
[??..IPNS
Tgl.1
Bin. I

r ]
r ]

r ]
r

r ]
r ]

6.

Tgl. I

Tanggal
Cerai

IThn .

I Bin.

No.
Akta
Cerai No. Karis/Karsu :

. l..................1..................1..................1..................I

7. No.
BPJS
Kesehata
n/Askes

;.
:

;.

;.

') lsi kolom pilihan dengan tanda silang

f""J Ko/om isian bisa ditambah sesuai keperluan sebagaimana format yang

ada.
E.ANAK

,
,

l.
J

,
,

A
1
.
N
a
m
a

l.
J
,
,
,

,,

,,

,,

,,

,,

A
n
a
k
2.
N
a
m
a
lb
u
3.
Tempat
dan
Tanggal
Lahir

I'.
j Tgli ,.1...............!................I Bin .. ,1 .................-1 .................IThn.. 1 ................-.1..................-1 .................-1
.................1

4.

Jenis Kelamin
lo1:1 Laki-laki
L

5.

Status Anak
[?.1.] Kandung
6. Status Pendidikan
fo1:]
Anak

[?.?] Perempuan
[?.?.]Tiri

Be
lu

[?.~]Angkat

Sekolah

fo2:] PAUD/TK

[o3:]
Masi
h
Seko
lah

[?.~]
Tidak
melanj
utkan
Sekola
h/Putu
s
Sekol
ah

l.

l.

,
l.

7. Alasan Ti dak
melanjutkan
Sekolah/Putus Sekolah
:
8. Tingkat Pendidikan
Terakhir Anak
fo1:]
Sekolah Dasar
l.

l.
J
[?.?]sLTP
[?.~]SLTA
lo4:1 D-1

1L

1
0
6
.l
D
11
1

l
o
i:l
DIV

108:1

s.i
L

L
J

lo9:ls-2
J
L

110.ls-3
[11.] SLTP Kejuruan

Kejuruan
,
,

9.

Pekerjaan (Diisi bila sdh

Bekerja)
[?.1.] Non PNS
(sebutkan)

l.
J
L?.?

[13.] SLTA

10. Status Perkawinan Anak

[03.] Janda/Duda

fo1:] Kawin

fo2:] Belum Kawin

l.
J

l.

,
,

11. No.
BPJS
Kesehatan/
Askes

l.
J
,
,

E.ANAK
,
,

l.
J

l.

l.

B-1. Nama
Anak

2. Nama
lbu
3.
Tempat
dan
Tanggal
Lahir

,
,

,,

,,

.I,

,,

,,

I Bin .. ,1 ................._1 .................1

Thn .. 1 ..............._.1.................._1

! TglLL,

................ .1

[?.?] Perempuan

4.

Jenis Kelamin
lo1:1 Laki-laki
L

,,

[?.~.] Angkat

[?.?]Tiri

5.

Status Anak
[?.1.] Kandung
6. Status Pendidikan
Anak
fo1:]
Belum Sekolah
l.

fo2:]
PAU
D/TK

[o3:]
Masih
Sekola
h
l.

,
l.

8.

Tingkat Pendidikan
Terakhir Anak
fo1:]
Sekolah Dasar
l.

l.
J
[?.?]sLTP
[?.~]SLTA
lo4:1 D-1

1
0
5
:1
D
11
L

l
o
6
:1
D
111
L

l
o
?
:
l
D
1
v
L

lo9:ls-2
J
L

7. Alasan Tidak
melanjutkan
Sekolah/Putus
Sekolah :

[?.~]Tidak melanjutkan
Sekolah/Putus Sekolah

108:1

s.i
L

,
110.l
S-3
,

[11.]

SLTP Kejuruan
[1?] SLTA Kejuruan
9. Pekerjaan (Diisi bila sdh
Bekerja)
[?.1.] Non PNS
(sebutkan)

l.
J

L?.?
10. Status Perkawinan Anak
[o3:] Janda/Duda

fo1:] Kawi n
l.
J

,
,

11. No.
BPJS
Kesehatan
/Askes

fo2:] Belum Kawi n

l.

l.

l.
J

') lsi kolom pilihan dengan tanda silang

VII.
DA
TA
KE
LU
AR
GA
(Sa
mb
un
ga
n)
E.ANAK
C-1. Nama Anak
2.

Nama lbu

3.

Tempat dan Tanggal Lahir

Halam
an 6
(samb
unga
n)

4. Jenis Kelamin
lo1.I Laki-laki
L

lo2.I
;.

..i

Perempuan
loilAngkat

[??.-!riri

5. Status Anak
lo1.I Kandung
;.
:

lo4.ITidak melanjutkan
Sekolah/Putus
Sekolah
;.
;

[??.-! PAUO/TK
[?~-!Masih
Sekolah

6. Status Pendidikan
Anak
[?1.]
Belum Sekolah

;.

7. Alasan Tidak
melanjutkan Sekolah/Putus
Sekolah:
8. Tingkat Pendidikan
Terakhir Anak
[?1.]
Sekolah Oasar

l
o
5
.
I
0
1
1

[??.-!sLTP
[?~-!SLTA
104.10-1

lo
6
.I
0
111

108.1

lL

s.i
L

..i

L
..i

109.ls-2
L
.J

1
1
0
.I
S
3
L

111.1
SLTP
Kejuru
an
;.
:

I;. 12. I: SLTA Kejuruan

.
J

9.

Pekerjaan (Oiisi bila sdh Bekerja)

lo1.I

;.

Non PNS (sebutkan)

[??.-!PNS
10. Status Perkawinan Anak
~-!Janda/Duda
11.

[?1.] Kawin

L.?.:J Belum Kawin [?

No. BPJS Kesehatan/Askes

E.ANAK
0-1. Nama Anak
2. Nama lbu
3. Tempat dan
Tanggal Lahir

4. Jenis Kelamin
Laki-laki
5. Status Anak
Kandung

lo1.I
L

..i

lo1.I

..i

;.

lo2.I
;.

Perempuan

lo3.1Angkat
[??.-!riri
;.
;
lo4.ITidak melanjutkan
[??.-! PAUO/TK
6. Status Pendidikan Anak
Sekolah/Putus
Sekolah
[?~-!Masih
;.
:
[?1.] Belum Sekolah
Sekolah

7. Alasan Tidak
melanjutkan Sekolah/Putus
Sekolah:
1
0
5
_
1
D
1
1

[??.-isLTP
[?~-!SLTA
104.10-1

8.

Tingkat Pendidikan
Terakhir Anak
[?1.]
Sekolah Dasar

lo
6
D
111
L
..i

l
o
?
.
l
o
1
v

108.1

s.i
L

L
..i

i
.

i
.
.
.
i

109.ls-2
L

..i

1
1
0
.I
S
3

111.1
SLTP
Kejuru
an
;.
;

112.lsLTA
;.
;

Kejuruan

L
.
.
i

9.

Pekerjaan (Diisi bila sdh Bekerja)

lo1.I

;.

Non PNS (sebutkan)

[?.?.-!PNS
10. Status Perkawinan Anak
~]Janda/Duda
11. No. BPJS Kesehatan/Askes
E.ANAK
F-1. Nama Anak
2.

Nama lbu

3.

Tempat dan Tanggal Lahir

[?.1.]Kawin

..i

L.?.:JBelum Kawin !?

4. Jenis Kelamin
lo1.1 Laki-laki
L

lo2.I
;.

..i

Perempuan
loilAngkat

[?.?.-!riri

5. Status Anak
lo1.I Kandung
;.
;

lo4.ITidak melanjutkan
Sekolah/Putus
Sekolah
;.
;

[?.?.-! PAUO/TK
[?.~-! Masih
Sekolah

6. Status Pendidikan
Anak
[?.1.]
Belum Sekolah

;.

7. Alasan Tidak
melanjutkan Sekolah/Putus
Sekolah:

8.

Tingkat Pendidikan
Terakhir Anak
[?1.]
Sekolah Oasar

1L

[?.?.-!sLTP
[?~-!SLTA
104.10-1

l
o
6
.I
0
11
1
L

109.ls-2
L

..i

1
1
0
.I
S
3

.
.
i

111.1
SLTP
Kejuru
an
;.
;

112.lsLTA
;.
;

l
o
7
.
1
0
1
v

..i

108.1

s.i
L

..i

Kejuruan

L
.
.
i

9.

Pekerjaan (Oiisi bila sdh Bekerja)

lo1.I

;.

Non PNS (sebutkan)

[??.-!PNS
10. Status Perkawinan Anak
[?.~-!Janda/Duda

[?.1.] Kawin

L.?.:J Belum Kawin

11. No. BPJS Kesehatan/Askes

J lsi kolom pilihan

dengan tanda silang

<""J Ko/om isian bisa ditambah sesuai keperluan sebagaimana format yang

ada.

VIII. D

Halaman 7
A. BPJS KESEHATAN I ASKES
1.

Nomor Kartu Peserta

2. Nama Peserta
B.
BA
PE
RT
AR
UM
PN
S
1. Apakah Anda
telah memiliki
rumah? : ! 01 !Ya
L

..i

,.

0
2
!
B
el
u
m
L

,.

..i

2. Apakah Anda pernah

memanfaatkan Layanan
Bapertarum PNS ? :

01
!
Y
a

,.

L
..i

2a. Apa ! 01 !Bantuan sebagian biaya Uang

Layanan Muka KPR (UM)
tersebut?

; .

,.

! 02 !
Bantuan
sebagian
biaya
membang
un rumah
ditanah
milik
sendiri
; .
,.

,.

! 03 ! Pinjaman tambahan biaya

Uang
Muka KPR
;.
;
,.

! 04 i Pinjaman tambahan biaya

membangun rumah ditanah milik
sendiri
(TBM)
;.
;
: i 01 !Ya

C. KARTU
PEGAWAI
ELEKTRONIK
(KPE)
3. Apakah
Anda telah
memiliki KPE?

,
.

..i

i 02 !Belum

3a ,.
!
Bagaiman
i 01 !Baik
a
KPE
?
,.

.. i

i 02 !
Rusak
.. i
,.

! 03 !
Hilang
;.
;
3b. Bagaimana pemanfaatan
KPE tersebut? :

,.

i 01L !ATM
..i

I ?.?.]

Absensi
lo3loebit
L
..i

I ?.~]

ldentitas
lo2lse1um
L
..i

J lsi kolom pilihan dengan tanda silang

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau
tercatat dalam formulir ini adalah bener, je/as dan /engkap
menurut keadaan yang sebenarnya

Tanjung,

2015

Di entri dalam Aplikasi e-PUPNS

Oleh :

Diisi o/eh, Tanda T angan :

Tanta tangan:
N
N

N
N

Tanggal: