Nama Puskesmas :

Alamat

Berilah tanda centang () pada checklist data dokumen di bawah ini!

Dokumen Telusur Internal
No.
Dokumen Kebijakan
1
2

SK Ka Puskesmas Tentang Jenis Pelayanan

SK Ka Puskesmas Tentang penetapan penanggungjawab UKM
dan penanggungjawab UKP

SK Kepala Puskesmas tentang penanggungjawab upaya/ program

SK Kepala Puskesmas tentang panduan pentahapan pencapaian

kinerja UKM dan UKP
SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala
Puskesmas dan penanggungjawab

5
6

SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di

Puskesmas

7
8

SK penanggungjawab manajemen mutu

SK tentang media komunikasi

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target

10

SK hak dan kewajiban sasaran program (sasaran program serta

semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan
program)

11

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program

(Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan Program)

12

SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan program

13

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program

14

SK evaluasi kinerja program

15
16

SK persyaratan kompetensi
SK Penetapan Penanggung-jawab program

17

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab

program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas
masyarakat
SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program

18
19
20

SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya buktibukti inovasi program

21

SK penyampaian hak dan kewajiban pasien

22

SK uraian tugas petugas rekam medis

23

SK tim interprofesi

CEK
ADA

24
25

SK tentang rencana layanan medis dan layanan terpadu

SK tentang pemberian pelayanan klinis

26
27

SK penangung jawab petugas IGD

SK tentang pelayanan dan jenis pemeriksaan laboratorium

28
29
30

SK tentang petugas Laboratorium

SK penetapan nilai rentang hasil (Laboratorium)
SK penanggungjawab pelayanan obat

31

SK tentang pelayanan obat 24 jam

32

SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat V

33
34

SK tentang petugas yang berhak memberikan

narkotika/psikotropika
SK tentang standar kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
dan pembakuan singkatan yang digunakan

35

SK penangungjawab rekam medik dan uraian tugas

36
37
38
39

SK
SK
SK
SK

40

SK tentang kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

41
42
43

SK tentang Tim Rekrutmen SDM

SK tentang penangung jawab pelayanan klinis
SK tentang evaluasi mutu pelayanan klinis

44
45

SK tentang peningkatan keselamatan pasien

SK tentang penanganan KTD,KPC,KNC dan resiko pelayanan klinis

tentang isi rekam medis

pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik
pemantauan dan perbaikan sarana dan perlatan
penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

Pasuruan,
Dilengkapi oleh,

(
)

- 2016

Nama Puskesmas :
Alamat

Berilah tanda centang () pada checklist data dokumen di bawah ini!

Dokumen Telusur Internal
No.

Dokumen SOP

SOP Penyusunan RUK

2
3
4

SOP komunikasi dan koordinasi

SOP pengumpulan dan analisis data
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

5
6
7

SOP penanganan keluhan

SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pengendalian
SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan program
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program

8
9
10
11

SOP pengelolaan dan pelaksanaan program

SOP evaluasi kinerja program

12
13

SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat

SOP dan hasil kajian kebutuhan sasaran program

14

SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,

rekomendasi hasil pembahasan
SOP perubahan rencana kegiatan program
SOP kajian ulang uraian tugas
SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan
SOP koordinasi LP, LS
SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi LP dan LS

15
16
17
18
19

CEK
ADA

20

SOP minimalisasi resiko (pelaksanaan kegiatan terhadap

lingkungan)

21
22

SOP Pemberdayaan masyarakat

SOP pelaksanaan SMD

23

SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program

24

SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

25

SOP pengarahan kepada pelaksana (Program)

26

SOP pendaftaran

27
28
29
30
31

SOP identifikasi pasien

v
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
SOP penyampaian informasi pendaftaran, tariff, jenis pelayanan, v
rujukan,
ketersediaan
tidur
SOP penyampaian
haktempat
dan kewajiban
pasien
v
SOP koordinasi antara pendaftaran dengan unit
v
penunjang/terkait
SOP alur pelayanan pasien
v
SOP pelayanan klinis untuk masing- masing penyakit

32
33
34

35
36
37
38
39
40

SOP pemberian informasi pelayanan klinis kepada pasien oleh

petugas
SOP pengkajian awal klinis
SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis
SOP pelayanan klinis
SOP asuhan keperawatan
SOP pencatatan rekam medis
SOP penyimpanan dan pemanfaatan rekam medis

41
42
43

SOP triase
SOP rujukan pasien emergensi
SOP pendelegasian wewenang

44

SOP penyusunan rencana layanan medis dan terpadu

45

SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan
SOP pemberian informasi ttg rencana layanan,efek samping dan v
resiko pengobatan
SOP evaluasi kesesuaian rencana terapi
SOP penanganan pasien gawat darurat masing-masing penyakit v

46
47
48
49
50
51
52
53

SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
dll)

penanganan pasien beresiko tinggi

pencegahan dan pengendalian infeksi
proteksi diri
melakukan anestesi dan sedasi
pemberian informasi terkait pembedahan (resiko, manfaat

54
55
56
57

SOP
SOP
SOP
SOP

pendidikan/penyuluhan pasien
rujukan
persiapan pasien/keluarga untuk dirujuk
alur komunikasi rujukan

v
v

v
v
v

v
v
v

58
59
60

SOP pendampingan pasien yang dirujuk

SOP pemeriksaan
SOP pengambilan ,penanganan dan penyimpanan spesimen

61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP
SOP

72

SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat termasuk

narkotika/psikotropika
SOP penyimpanan dan pengelolaan narkotika/ psikotropika

73
74
75

proteksi diri di lab

penyerahan hasil lab/(SPO pelaporan hasil lab kritis)
pemantauan dan monitoring alat lab dan reagen
pengendalian mutu pelayanan lab
Rujukan spesimen
pengelolaan reagen
pengelolaan limbah
kalibrasi
penyediaan dan penggunaan obat
pengadaan stok obat bila habis
evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

76
77
78
79

SOP penulisan label dan etiket pemakaian

SOP pemberian obat kepada pasien dan pemberian informasi
penggunaan obat (termasuk efek samping)
SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak
SOP pencatatan dan pelaporan efek samping obat
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
SOP tentang penyimpanan dan akses terhadap rekam medis

80

SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

81

SOP monitoring dan evaluasi pengelolaan rekam medis

82
83
84
85
86

SOP pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik

v
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain
SOP penangulangan kebakaran/SPO jika terjadi kebakaran APAR
SOP proteksi terhadap kebakaran
SOP pemantauan dan perbaikan sarana dan perlatan
v

87
88
89

SOP Pengelolaan limbah

SOP Pemeliharaan alat
SOP rekrutmen tenaga klinis

Pasuruan,
Dilengkapi oleh,

(
)

v
v
v
v
v
v

- 2016

Nama Puskesmas :
Alamat

Berilah tanda centang () pada checklist data dokumen di bawah ini!

Dokumen Telusur Internal
No.
Arsip
1

Hasil evaluasi kinerja Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan

Puskesmas

CEK
ADA

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Hasil SMD-MMD
Hasil analisis data Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan
Puskesmas
Dokumen RUK
Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program dalam SPM
Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
terhadap program
Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas
sektor dan masyarakat
Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program SPM dan
diluar SPM
Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas
Dokumen Lokakarya mini bulanan (LP) ( memuat review
kegiatan, corective action, RTL secara lengkap)

11

Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS) ( memuat review

kegiatan, corective action, RTL secara lengkap)

12

Kunjungan Pusling tim dengan dokter ke Pustu, Poskesdes dan

lokasi lainnya secara rutin dan berkesinambungan minimal 4 kali
dalam setahun (jadwal dan laporan)

13
14

Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan UKM

Hasil evaluasi masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas baik
UKM dan UKP

15

Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan non

kesehatan (furnitur, meubelair)
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan alkes terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut

16

17

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dan

monitoring

18

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi danbukti pelaksanaan

kalibrasi
Dokumen analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja

19
20
21

Uraian tugas untuk setiap tenaga yang ada

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut

22

Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM dan UKP

dan pelaksana kegiatan

23

Dokumen evaluasi pelaksanaan uraian tugas Kepala Puskesmas

dan penanggungjawab upaya

24

Bukti pelaksanaan orientasi kegiatan bagi petugas baru

25

Hasil lokakarya mini lintas sektor

26

Bukti peran serta penanggungjawab UKM dan UKP dalam

perencanaan, penggunaan dan monitoring anggaran

27

Uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab manajemen mutu

28
29
30
31

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja

Hasil evaluasi peningkatan mutu dan kinerja
Hasil pertemuan tinjauan manajemen
Dokumen survey mawas diri

32

Dokumen Kebutuhan Upaya Puskesmas (analisis masalah)

33

Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan program, bukti

pelaksanaan dan SOP kegiatan

34

Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS

35

Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik

(Upaya Puskesmas Melibatkan Masyarakat/ Kelompok)

36

Instrumen analisis kebutuhan masyarakat (Upaya Puskesmas

Melibatkan Masyarakat/ Kelompok)
Dokumen hasil identifikasi umpan balik (Upaya Puskesmas
Melibatkan Masyarakat/ Kelompok)
RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan analisis
(Upaya Puskesmas Melibatkan Masyarakat/ Kelompok)

37
38

39

Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP)

40

Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes

(Pengembangan dan Inovasi)
Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas
(Pengembangan dan Inovasi)

41
42

Dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut

kesepatan LS dan masyarakat sasaran

43
44

Dokumen perencanaan (Pengembangan dan Inovasi)

Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut upaya inovatif

45

Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta

tenaga pelaksana

46

Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL

47

Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan dan jadwal

pelaksanaan),
Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode
dan teknologi yang dipakai)
Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi
Daftar hadir sosialisasi
Hasil identifikasi masalah dan hambatan Puskesmas dalam
pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan analisis masalah Puskesmas dalam
pelaksanaan kegiatan
Bukti analisis keluhan masyarakat

48
49
50
51
52
53

54
55
56

Bukti pelaksanaan tindak lanjut keluhan masyarakat

Bukti pelaksanaan umpan balik keluhan masyarakat
Dokumen hasil pengumpulan data (Evaluasi kinerja pelaksanaan
upaya puskesmas)

57

Dokumen analisis data (Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya

puskesmas)
Dokumen pelaksanaan tindak lanjut (Evaluasi kinerja
pelaksanaan upaya puskesmas)

58
59

Bukti tindak lanjut (Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi,

misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program)

60

Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP

61
62
63
64

Hasil monitoring (peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam

pengelolaan dan pelaksanaan program)
Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring
Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program

65

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program

66

RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program/upaya

67

KA program

68
69

Jadual kegiatan program

Hasil analisis (Perencanaan kegiatan berdasarkan kebutuhan
sasaran pihak terkait untuk peningkatan kesehatan masyarakat)

70

RPK (Perencanaan kegiatan berdasarkan kebutuhan sasaran

pihak terkait untuk peningkatan kesehatan masyarakat

71

Jadwal kegiatan program sesuai dengan usulan

masyarakat/sasaran (Perencanaan kegiatan berdasarkan
kebutuhan sasaran pihak terkait untuk peningkatan kesehatan
masyarakat)

72
73
74
75
76

Hasil penyesuaian rencana kegiatan (program)

Hasil analisis kompetensi
Pedoman Penyelenggaraan Program (kompetensi)
Rencana Peningkatan Kompetensi
Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam
kerangka acuan program

77
78

Bukti pelaksanaan sosialisasi

Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran,
dan tata nilai

79
80
81

Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan

Jadwal pembinaan
KA, tahapan, jadwal kegiatan program dan bukti sosialisasi

82

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat

akibat pelaksanaan program

83

Hasil analisis risiko (pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan)

84

86

Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko (pelaksanaan

kegiatan terhadap lingkungan)
Bukti pelaksanaan kegiatan (pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan)
Bukti tindak lanjut (pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan)

87
88
89

Dokumen uraian tugas Penanggungjawab

Dokumen uraian tugas pelaksana
Isi dokumen uraian tugas

90
91
92

Bukti pendistribusian uraian tugas

Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang (Uraian
tugas)

93

Uraian tugas yang direvisi

94
95

Ketetapan hasil revisi uraian tugas

identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing-masing

96

Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas

97

Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas

85

98
99

KA program memuat peran LP dan LS

Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS (Lihat di dokumen
lokmin tribulanan)
100 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut thd
pelaksanaan koordinasi LP dan LS
101 Bukti pelaksanaan kajian (Akuntabilitas pengelolaan dan
pelaksanaan program)
102 Bukti pelaksanaan tindak lanjut (Akuntabilitas pengelolaan dan
pelaksanaan program)
103 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (Akuntabilitas
pengelolaan dan pelaksanaan program)
104 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
105 Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
106
107
108
109
110
111

Dokumen rencana perbaikan kinerja

Dokumen rencana kaji banding
Instrumen kaji banding
Laporan pelaksanaan kaji banding
Evaluasi kaji banding
Dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding

112 Dokumen tindak lanjut hasil survei (pendaftaran pasien)

113 kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat
114 Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi
115 Laporan penanganan pasien gawat darurat dan resiko tinggi
116 Kajian kasus pasien gawat darurat dan resiko tinggi
117 Dokumen daftar pelayanan anestesi dan sedasi yang tersedia

118 Kajian pelaksanaan pembedahan dan rencana asuhan

pembedahan
119 Dokumen pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien
120 Laporan pasien yang dirujuk atau menolak dirujuk
121 Jadwal pemantauan dan monitoring pelaksanaan prosedur
(Laboratorium)
122 Dokumen lama waktu tunggu suatu pemeriksaan (Laboratorium)
123 Kerangka acuan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, peralatan baru (Laboratorium)
124 Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (Laboratorium)
125 Daftar obat yang tersedia
126 Dokumen pencatatan dan pelaporan penggunaan obat
127 Dokumen pelaporan efek samping obat dan KTD dan tindak
lanjutnya
128 Jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan lingkungan
fisik
129 Dokumen pemeliharaan dan pemantauan serta tindak lanjut
hasil
130 Kerangka acuan pelatihan kebakaran
131 Dokumen pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah
keamanan lingkungan
132 RTL terhadap masalah yang telah diidentifikasi
133 Dokumen kajian perhitungan kebutuhan tenaga klinis
134 Kerangka acuan peningkatan kompetensi, pemetaan
kompetensi,rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
135 Dokumen tentang Pemilihan dan penetapan prioritas indikator
mutu klinis di fasyankes berdasarkan sumber daya yang tersedia
dan standar pencapaian
136 Dokumen hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan
berkala indikator mutu klinis
137 Laporan KTD, KPC, KNC
138 Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC, KNC
139 Jadwal pertemuan rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan
klinis

Pasuruan,
Dilengkapi oleh,

(
)

- 2016

Nama Puskesmas :
Alamat

Berilah tanda centang () pada checklist data dokumen di bawah ini!

Dokumen Telusur Internal
No.
Lain-lain
1

Media informasi pelayanan Puskesmas untuk masyarakat

pengguna dan mitra kerja (Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
poster)

Foto/dokumentasi pemenuhan persyaratan lingkungan sehat

CEK
ADA

Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia
lanjut

4
5
6
7

Bukti ijin operasional Puskesmas

Bukti registrasi Puskesmas
Surat Ijin Praktek
Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh KaDinkes
Kab/Kota
Bukti penyampaian informasi
Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Dokumentasi pelaksanaan SMD
Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta

8
9
10
11
12

13

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

(Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program)

14
15
16

Bagan alur pendaftaran

Form survey kepuasan pasien
Media informasi di tempat pendaftarandan mudah terlihat

17
18
19

24
25

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan

Sertifikat pelatihan petugas pendaftaran
Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien ditempat
yang mudah dilihat
Media informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan
MoU dengan sarana kesehatan lain untuk rujukan
Form informed consent
Persyaratan kompetensi tenaga, pola ketenagan yang
memberikan pelayanan klinis
Form rekam medis
Sertifikat pelatihan emergensi bagi petugas gawat darurat

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

Form rujukan
Form Surat pendelegasian wewenang
Rekam medis
Mou Kerjasama dengan Fasyankes lain
laporan operasi
Media dan alat bantu penyuluhan
Daftar Fasyankes lain terdekat
Sertifikat dan bukti pelatihan petugas laboratorium
Laboratorium untuk masing-masing jenis
Form laporan hasil pemeriksaan lab
Daftar inventaris peralatan di fasyankes
Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang bertugas

20
21
22
23

Pasuruan,
Dilengkapi oleh,

- 2016

(
)

CEK

KETERANGAN

TIDAK

7.1.3

8.2.1

8.2.2

8.4.4

CEK
TIDAK

KETERANGAN

7.1.1.1
7.2.1.1
7.1.2.3
7.1.3.3
7.1.3.7
7.1.4.1

7.2.1.1
7.6.1.1

7.2.3.1
7.2.3.4
7.3.1.3

7.4.3.5

7.6.2.2

7.7.1.3

7.4.3.7 dan 7.8.1.1

7.5.1.1
7.5.1.3

8.1.1.1
8.1.2.1
8.1.2.8
8.1.4.1
8.1.7.1
8.1.2.10
8.1.2.11
8.1.7.2
8.2.1.2
8.2.1.8

7.4.3.5
8.2.3.7
8.2.4.3
8.2.4.4
8.4.3.3
8.4.4.2

8.5.1.1

8.5.1.3
8.5.1.4
8.1.2.11

CEK
TIDAK

KETERANGAN

CEK
TIDAK

KETERANGAN

Nama Puskesmas :
Alamat
:

Berilah tanda centang () pada checklist data dokumen di bawah ini!

No.

Dokumen Eksternal

CEK

Dasar Hukum
UU no. 8 tahun 1999 Tentang Perlindungan
Konsumen

UU no 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik

UU no. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

UU no 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

UU No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional

UU no 24 tahun 2011 Tentang BPJS

Perpres No 8 tahun 2012 Tentang Kerangka Kualifikasi

Indonesia

8
9

Perpres Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem

Kesehatan
Permenkes nasional
No 128/Menkes/SK/II/2004 Tentang Kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat

10

Permenkes No. 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang izin

Pelaksanaan praktik kedokteran

11

Peraturan Menteri Kesehatan no 9 tahun 2014

Tentang Klinik

12

Permenkes no 75 tahun 2014 Tentang Puskesmas

No.

Dokumen Eksternal
Dasar Hukum

1
2
3
4
5
6
7
8
9

ADA

TIDAK

CEK
ADA

TIDAK

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Pasuruan,
Dilengkapi oleh,

(
)

- 2016

KETERANGAN

KETERANGAN