ANAMNESIS VOCAL

1-. Datos personales

Nombre
Rut
Fecha
de
nac.
Edad
Direccin
Estado civil
Con quin
vive
Escolaridad
Ocupacin
Motivo de
consulta
Fecha
de
evaluacin

2-. Antecedentes mrbidos

Enfermedad
relevante
Hospitalizaciones
Medicamentos
Cirugas
Tratamiento
fonoaudiolgico
Tratamiento
psicolgico
Otros
3.- Antecedentes mdicos
Alergia SI
NO
Asma
SI
NO
Sinusiti SI
NO
s
RGE
SI
NO
RFL
SI
NO
Proble
SI
NO
mas
cardac
os
4.- Sntomas vocales
Sntoma principal
Aparicin
del Brusco ___

Progresivo ___

problema

Intermitente ___
Crnico ___

Causa
Trastorno
mayor

es En la maana ___
En la tarde ___
En la
noche ___
Otras situaciones ___
Trastorno mejora Vacaciones ___ Fin de semana ___ Diurno ___
en
Nocturno___
Otras situaciones ___
Sntomas
Disfona ___ Afona ___Ardor ___ Prurito ___
Fonastenia ___
Cambio de voz ___ Secrecin ___ Odinofagia ___
Tos o carraspera ___ Dolor en cuello___ Dificultad
para respirar ___
Diplofonia ___ Sensacin de cuerpo extrao ___
Tensin cervical ___ Descarga posterior ___
Como
usted
percibe su voz
actual,
a
diferencia de su
voz antes de la
patologa
Qu
nota
le
pondra a su voz
del 1 al 7
5.- Abuso y mal uso vocal
Tabaco ___

Alcohol ___

Alimentos
irritantes
___
Hidratacin ___
Exposicin a cambios Grita ___
de T___
Imita voces ___
Sonidos no verbales Susurros ___
___
Exposicin a polvos o Habla en ambientes
sprays ___
ruidosos ___
Observaciones
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Firma del examinador