C.

INTERVENSI
No.
Dx.Keperawatan
1.
Risiko

Tujuan dan KH
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam,

Intervensi
NIC: Hyperglicemic Management

ketidakseimbangan

masalah keperawatan risiko ketidakstabilan kadar glukosa

1. Monitor glukosa darah klien melalui hasil

kadar glukosa darah

darah dapat diatasi melalui :

lab.
2. Monitor ada tidaknya keton dalam urin

NOC : Blood Glucose Level

Indikator
Level glukosa darah
Glukosuria
Ketonuria
Pasien mematuhi

rekomendasi managemen
diet

melalui hasil lab.

3. Pelihara akses IV.
4. Monitor TD dan nadi.
5. Kolaborasikan dengan

dokter

terkait

dengan pemberian terapi insulin.

6. Monitor status cairan (IV maupun oral).
NIC penyuluhan program diet
1. Menetapkan hubungan terapeutik

Level glukosa darah

1
200

2
185

3
175

4
165

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

5
150
mg/dL

2. Menentukan intake makanan pasien dan

kebiasaan makan
3. Menggunakan standar nutrisi yang diterima
untuk menilai klien saat mengevaluasi
intake diet yang adekuat
4. Menyediakan informasi , yang diperlukan
tentang modifikasi diet yang dibutuhkan
untuk kesehatan:

kelebihan berat badan,

kehilangan berat badan

5. Mendiskusikan makanan yang disukai dan
tidak disukai oleh pasien

2.

Risiko gangguan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam,

NIC : High-Risk Pregnancy Care

hubungan ibu dan

masalah keperawatan risiko gangguan hubungan ibu dan janin

1. Tentukan

janin

dapat diatasi melalui :

1

DJJ

medis

yang

yang buruk seperti diabetes dan hipertensi

2. Review riwayat obstetrik yang berhubungan
dengan faktor risiko kehamilan saat ini misal
preeklampsia, prematur, dsb
3. Kenali faktor demografi yang terkait dengan
outcome kehamilan yang buruk seperti usia
saat hamil yang terlalu tua atau terlalu

NOC: Fetal Status

Indikator

faktor

berpengaruh terhadap outcome kehamilan

NOC : Maternal Status : Antepartum

Indikator
Tekanan darah
Pusing
Edema
Proteinuria

adanya

muda
4. Tentukan pengetahuan klien tentang faktor
risiko yang teridentifikasi
5. Instruksikan klien dalam teknik perawatan
diri untuk meningkatkan kesehatan seperti
modifikasi diet dan normalisasi gula darah
6. Rujuk klien untuk program tertentu yang
sesuai seperti pendidikan tentang diabetes
7. Instruksikan klien untuk menggunakan
medikasi yang telah diresepkan seperti obat
antihiperglikemi
8. Instruksikan klien

dalam

keterampilan

monitorin diri seperti pengukuran glukosa

darah dan monitoring aktivitas intrauterin
9. Tuliskan panduan untuk tanda dan gejala
yang

membutuhkan

perhatian

medis

dengan cepat seperti bright red vaginal

bleeding,
kontraksi

penurunan
4x

atau

gerakan

lebih

dalam

janin,
sehari

sebelum usia kehamilan 37 minggu, dan

sakit kepala
10. Monitor status fisik dan psikologis dalam
kehamilan yang berisiko
11. Dokumentasikan
pendidikan

yang

diberikan pada klien, hasil lab, dan respon

klien
Prenatal Care
1.
2.
3.
4.

Monitor TD
Monitor glukosa urin dan tingkat proteinnya.
Monitor dJJ.
Kolaborasikan pemberian diuretik untuk

mengurani edema klien.

Vital sign monitoring
1. Monitor BP, N, RR
2. Catat fluktuasi BP
3. Monitor BP stelah medikasi
4. Monitor iraman jantung
5. Monitor monitor RR dan iramanya
6. USG
7. Kolaborasi dengan dokter tentang medikasi
dan kolaborasi dengan bidan tentang hasil
USG
8. Palpasi intensitas kontraksi
9. Monitor hasil lab proteinuria

3.

Kerusakan integritas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam,

NIC : Wound Care

jaringan

masalah keperawatan kerusakan integritas jaringan dapat

1. Monitor

diatasi melalui :

drainase, warna, ukuran, dan bau.

2. Bersihkan luka dengan normal saline, jika

NOC : Wound healing : secondary intention

Indikator
Granulasi
Ukuran luka berkurang
Purulen
Serosa
Inflamasi luka
Terowongan

infeksi.
Mempraktekkan strategi

diperlukan.
3. Berikan perawatan pada luka.
4. Oleskan salep yang sesuai untuk kulit atau

jumlah

eksudat dan drainase.

8. Inspeksi luka setiap pergantian dressing
9. Bandingkan dan catat beberapa perubahan
3

pada luka secara teratur.

10.Reposisi pasien kurang lebih setiap 2 jam,

jika diperlukan
11. Berikan cairan, jika diperlukan
12.Ajari pasien dan keluarga cara perawatan

untuk mencegah infeksi.

NOC :Tissue Integrity : Skin & Mucous Membranes
1. Hidrasi membaik (4)
2. Tissue perfusion (5)

termasuk

melakukan perawatan luka.

7. Ganti dressing sesuai dengan

luka

lesi, jika diperlukan.

5. Berikan dressing sesuai dengan tipe luka.
6. Pertahankan teknik dressing steril saat

NOC : Risk control : Infectious Process

Indikator
Strategi untuk mengontrol

karakteristik

luka
13.Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
14.Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan
kenampakan luka.

D. IMPLEMENTASI
Tanggal

No

28/10/14

Dx
1

28/10/14

Implementasi

Respon Klien

Tanda
Tangan

Pengukuran kadar glukosa darah menggunakan glukostik

dan memberikan edukasi tentang pola makan
1. Melakukan pengkajian Leopold
2. Melakukan kolaborasi untuk melakukan USG dan
mengkolaborasikan hasil cek Leopold dan USG dengan
bidan untuk memastikan hasil
3. Merencanakan untuk pemeriksaan Leopold dan USG
selanjutnya
4. Mengkaji ulang frekuensi dan intensitas kejang pada klien
5. Menjaga jalur pernafasan klien tetap paten dan lakukan
suction jika diperlukan serta memberikan oksigen jika
diperlukan
6. Menjaga IV access klien tetap paten
7. Memonitor status neurologis dan TTV klien
8. Mengajarkan dan menjelaskan pada keluarga tentang
tanda dan gejala kejang
9. Mengkolaborasikan dengan dokter terkait medikasi
10. Mendokumentasikan hasil pengkajian seperti frekuensi,

1. Kadar glukosa px menurun = 190 g/dL

2. Px mengerti cara menjaga pola makannya
- Klien menunjukkan peningkatan
kesadaran, berkurangnya kejang dan janin
dapat mencapai denyut jantung yang
normal
- Keluarga dapat memahami dan
menjalankan apa yang telah diajarkan

intensitas dan medikasi kejang yang telah didapatkan

28/10/14

klien
Merawat luka dengan pemberian dressing hidrogel

1. Pasien merasa nyaman setelah dilakukan

rawat luka
2. Pasien tidak merasa nyeri ketika dilakukan
rawat luka
3. Evaluasi luka:
- ukuran = 1
- kedalamanan = 3
- tepi luka = 3
- terowongan = 3
- jenis jaringan nekrotik = 3
- jumlah jaringan nekrotik = 2
- jenis eksudat = 4
- jumlah eksudat = 3
- warna sekitar luka = 2
- edema jaringan perifer = 1
- indurasi jaringan perifer = 3
- jaringan granulasi = 3
- epitelisasi = 3