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Atualizao

Vigilncia ambiental em sade e sua

implantao no Sistema nico de Sade
Environmental surveillance in health in
Brazils Unified Health System
Christovam Barcellosa,* e Luiz Antnio Dias Quitriob
a

Departamento de Informaes em Sade. Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica. Fundao

Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. bCentro de Vigilncia Sanitria. Ncleo de Planejamento e
Informao. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil
Descritores
Vigilncia ambiental. Exposio
ambiental. Vigilncia em sade.
Saneamento. SUS.

Resumo
A incorporao da vigilncia ambiental no campo das polticas pblicas de sade
uma demanda relativamente recente no Brasil. Um dos principais desafios da vigilncia
ambiental em sade a definio do seu objeto e a especificidade de suas aes. O
conceito ampliado de exposio, tratado no como um atributo da pessoa, mas do
conjunto de relaes complexas entre a sociedade e o ambiente, central para a
definio de indicadores e para a orientao da prtica de vigilncia ambiental. Entre
as dificuldades encontradas para sua efetivao no Sistema nico de Sade esto a
necessidade de reestruturao das aes de vigilncia em sade e a formao de
equipes multidisciplinares, com capacidade de dilogo com outros setores, alm da
construo de sistemas de informao capazes de auxiliar a anlise de situaes de
sade e a tomada de decises. Nesse sentido, foi realizada uma reviso do objeto e
conceitos da vigilncia ambiental em sade, bem como identificados os desafios para
a sua implantao no Sistema nico de Sade.

Keywords
Environmental surveillance.
Environmental exposure. Health
surveillance. Sanitation. SUS (BR).

Abstract
The incorporation of environmental surveillance in the field of public health policies
is a relatively recent demand in Brazil. One of the major challenges in environmental
health surveillance is defining its object and the specificity of its practice. The expanded
concept of exposure, treated as a set of complex relations between a society and the
environment, and not as a personal attribute, is central to the definition of indicators
and should guide the practice of environmental surveillance in the health sector.
Among the difficulties encountered in applying this concept within the Brazilian Health
System, is the need to restructure health surveillance activities and to form
multidisciplinary teams capable of dialoguing with other sectors. Furthermore,
information systems capable of aiding in health situation analysis and decision
making must be constructed. Taking this into consideration, a review of the object and
concepts of environmental health surveillance was undertaken and the challenges
with respect to its implementation in the Brazilian Health System were identified.

Correspondncia/ Correspondence:
Christovam Barcellos
Departamento de Informaes em Sade
Fiocruz
Av. Brasil, 4365
21045-900 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: xris@fiocruz.br

*Bolsista pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq - n. 303798/2004-1)

Recebido em 20/12/2004. Reapresentado em 29/6/2005. Aprovado em 8/8/2005.

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INTRODUO
A crise ambiental global tem obrigado todos os
setores da sociedade a rever conceitos e valores, explicitado conflitos de interesse e evidenciado a insustentabilidade do modelo de desenvolvimento. A
crise ambiental tambm uma crise de conhecimento. O saber ambiental , como uma alternativa crise,
o reconhecimento da complexidade que envolve as
relaes entre sociedade e ambiente.13
So evidentes os sinais de deteriorao do ambiente na escala planetria. A destruio de ecossistemas,
a contaminao crescente da atmosfera, solo e gua,
bem como o aquecimento global so exemplos dos
impactos das atividades humanas sobre o ambiente.
Esses problemas so exacerbados em situaes locais em que se acumulam fontes de riscos advindas
de processos produtivos passados ou presentes, como
a disposio inadequada de resduos industriais, a
contaminao de mananciais de gua e as ms condies de trabalho e moradia. No raro esses problemas
interagem sobre grupos populacionais vulnerveis.
comum citar a coexistncia dos efeitos da industrializao e urbanizao com a permanncia de problemas seculares como a falta de saneamento na descrio dos problemas ambientais brasileiros.8 Essa conjuno de fatores torna o Brasil, e alguns outros pases em desenvolvimento, singulares na configurao
dos riscos sade advindos de condies ambientais
adversas. Por outro lado, impe a necessidade de estudar e intervir sobre novos problemas, bem como
abordar velhos problemas segundo uma nova perspectiva integradora.
O setor sade tem sido instado a participar mais
ativamente desse debate,2,10,15 seja pela sua atuao
tradicional no cuidado de pessoas e populaes atingidas pelos riscos ambientais (como as intoxicaes
por produtos qumicos, os acidentes de trnsito, as
doenas transmitidas por vetores) seja pela valorizao das aes de preveno e promoo de sade.
Essa tendncia tem apontado a necessidade de superao do modelo de vigilncia sade baseado em
agravos e a incorporao da temtica ambiental nas
prticas de sade pblica.
Nesse sentido, foi realizada uma reviso do objeto
e conceitos da vigilncia ambiental em sade, bem
como identificados os desafios para a sua implantao no Sistema nico de Sade (SUS).
EXPOSIO COMO OBJETO DA VIGILNCIA
AMBIENTAL EM SADE
Apesar de freqentemente utilizado na epidemiolo-

Vigilncia ambiental em sade

Barcellos C & Quitrio LAD

gia, o conceito de exposio tratado de forma vaga

pela maioria dos textos bsicos da disciplina. Operacionalmente, a exposio pode ser definida como a
relao entre o ambiente (o externo) e o indivduo (o
interno), bem como sua capacidade de reagir a condies adversas. O esquema de anlise que relaciona fatores de risco e efeitos sobre a sade, realizado por
meio de medidas de associao entre pares de variveis coletadas no nvel individual, sem dvida contribuiu para a comprovao de hipteses causais sobre os
danos sade de diversas substncias qumicas. Esses
esquemas so baseados na separao de subpopulaes
expostas e no-expostas a esses fatores de risco. Dentre as crticas a esse modelo de anlise destacam-se a
desconsiderao de possveis gradaes e aes sinrgicas entre formas de exposio, que pode conduzir os
resultados a uma falsa inverso na tendncia e magnitude dos riscos.9 A estratgia de dicotomizao da exposio empobrece os estudos sobre a relao entre
condies de sade e ambiente. A idia de exposio
zero a substncias qumicas uma meta dos programas de vigilncia ambiental e ocupacional que no
encontra factibilidade devido ao espalhamento global de substncias, tanto naturais como industriais.1
Em diversos outros casos, como o aquecimento global, deve-se considerar todos como expostos por falta
de dados de comparao.14
Alm disso, esses modelos no consideram as interaes entre os fatores de risco e os macro-determinantes socioespaciais, produzindo anlises descontextualizadas. Grande parte das aes de sade pblica ocorrem no nvel coletivo, que no pode ser
captado por estudos de base individual.6 Alguns autores tm proposto a separao entre as causas (imediatas) dos problemas de sade e seu contexto (estrutural), como estratgia para a revelao de determinantes desses problemas.2 O processo de produo de
doenas determinado e condicionado por diversos
fatores ambientais, culturais e sociais, que atuam no
espao e no tempo, sobre as condies de risco e populaes sob risco. A organizao espacial que a sociedade adquire historicamente viabiliza a circulao de agentes patognicos ao estabelecer um elo,
que une, de um lado grupos populacionais com caractersticas sociais que podem magnificar efeitos
adversos, e do outro, fontes de contaminao, locais
de proliferao de vetores e outros. A sociedade impe uma lgica de localizao e funcionamento de
materiais e populaes, tanto para a produo quanto sua reproduo. O exemplo da sade dos trabalhadores talvez o mais evidente, em que a posio do
indivduo no espao de trabalho est fortemente relacionada funo por ele exercida e toda a estrutura
de produo. 4 Esse conjunto de variveis, que
indissocivel, determina as condies de risco a que

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os trabalhadores esto submetidos. Tais relaes no so to evidentes no chamado ambiente geral, isto , no espao de moradia, de
circulao e de consumo. Nesse caso, cabe
vigilncia em sade investigar o conjunto
de fatores ambientais que atuam sobre a populao e as relaes sociais que estruturam
estes fatores. Em resumo, essas relaes so
complexas e historicamente construdas, sendo mediadas por fatores sociais, econmicos
e culturais. Breilh5 sugere a substituio da
categoria exposio pelo estudo da imposio, j que essas situaes so raramente voluntrias, mas produzidas pela prpria organizao de produo e reproduo social.

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Fontes de risco

Exposio

Agravo sade

Presena do agente de risco,

Presena de suscetveis,

Dinmica do agente de risco.

Contato entre agente e suscetveis,

Produo de efeitos clnicos.

Produo de efeitos adversos.

Figura 1 - Processo de desenvolvimento de riscos ambientais (adaptado

de Thacker et al,17 1996).

Foras motrizes

Presso

Estado

Exposio

Efeito

Figura 2 - Modelo para a construo de indicadores em sade e ambiente

(Corvaln et al,7 1997).

Alguns modelos conceituais tm sido propostos

para a anlise de riscos ambientais sade. Dentre
eles, destacam-se a associao entre fontes de risco e
os agravos sade, proposto por Thacker et al17
(1996); a relao entre presso-estado-resposta, sugerido pela Organization for Economic Cooperation
and Development (OECD); e o modelo de construo
de indicadores ambientais elaborado por Corvaln et
al7 (1997). Em comum, todos esses modelos ressaltam o papel dos macro-determinantes sociais e ambientais dos agravos sade, situando a exposio
como evento central da determinao dos agravos. A
preocupao comum de contextualizar riscos sade indica que h algo alm ou anterior exposio,17
ou a exposio , por si, um processo complexo envolvendo diversos fatores de risco que atuam sobre
diferentes nveis de determinao.6 O objeto da vigilncia ambiental em sade , portanto, a exposio,
deslocando o foco tradicional da vigilncia dos agravos para a vigilncia dos fatores coletivos de risco.
A vigilncia ambiental em sade apoiada no reconhecimento da relao entre riscos e seus efeitos adversos sobre a sade.17 Uma das tarefas primordiais para
o estudo da relao entre ambiente e sade a seleo
de indicadores para esses nveis de manifestao dos
problemas ambientais. Esses componentes devem estar combinados para que se defina uma estratgia eficaz para a preveno ou reduo do impacto dos problemas ambientais sobre a sade. Um modelo de
interligao desses componentes mostrado na Figura 1, onde so destacados os eventos que devem ser
monitorados pelas aes de vigilncia ambiental.
Por meio da unio entre os processos desencadeadores de riscos ambientais pode-se estabelecer uma
seqncia de passos metodolgicos que permitem a
anlise global de riscos sade. A proposta para desenvolvimento metodolgico dos indicadores da Organizao Mundial da Sade apia-se no modelo

divulgado pela OECD. A sua adaptao para a gesto

de sade e ambiente voltada para o atendimento
das especificidades dessa rea, permitindo anlises
das questes relacionadas sade e vinculadas s
questes ambientais. Dessa maneira possibilita a definio de indicadores, organizados conforme o esquema enunciado por Corvaln et al,7 mostrando cinco nveis em que os riscos ambientais podem ser avaliados (Figura 2).
A adoo desse modelo conceitual, denominado
FPEEEA (fora motriz, presso, estado, exposio,
efeito e ao), objetiva fornecer um instrumento de
entendimento das relaes abrangentes e integradas
entre sade e meio ambiente que auxilie na adoo
do conjunto das aes de promoo e preveno a
serem desenvolvidas. O modelo sistematiza as principais etapas do processo de gerao, exposio e
efeitos dos riscos ambientais, bem como as principais aes de controle, preveno e promoo que
podem ser desenvolvidas. Esse modelo revela a necessidade de integrar as anlises dos efeitos dos riscos ambientais para a sade das populaes, com o
desenvolvimento e implementao de processos
decisrios, polticas pblicas e prticas de gerenciamento de riscos. O modelo tambm indica a necessidade de integrao entre as vrias polticas relacionadas ao desenvolvimento com as necessidades sociais, de sade e intersetorialidade, j que as aes nessas fases envolvem necessariamente diferentes nveis
e setores do governo e da sociedade.
As foras motrizes representam as caractersticas mais
gerais do modelo de desenvolvimento adotado pela
sociedade e produzem atividades e fontes de risco
sade, condicionando o ambiente e suas repercusses
sobre a sade. Por exemplo, favorecem a proliferao
de atividades poluentes ou a existncia de grupos sociais mais vulnerveis. A presso corresponde s caractersticas das principais fontes de presso sobre o
ambiente e populaes, como emisses de poluentes
ou a manuteno de ambientes propcios para a proli-

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ferao de vetores. Esto associadas s caractersticas

da ocupao e explorao do ambiente, como o
desmatamento, crescimento urbano e a produo industrial, que so fontes de poluio ou geram outros
fatores diretos de degradao ambiental. O estado refere-se condio e qualidade do ambiente que se
encontram em permanente modificao, dependendo
das presses que recebem. Inclui no somente os nveis de poluio por fatores biolgicos e no biolgicos, mas tambm os riscos naturais, como os associados s enchentes, inundaes e secas, que podem ser
agravados pelas atividades humanas.
A exposio envolve a relao direta entre o ambiente imediato com determinados grupos de populao. No caso de substncias qumicas, a exposio
inclui a dose absorvida pelo organismo e pelos rgos atingidos. No caso das doenas transmissveis,
a exposio corresponde ao processo de infeco das
pessoas. Finalmente, os efeitos sobre a sade podem
manifestar-se em populaes expostas e podem variar em funo do tipo, magnitude e intensidade, dependendo do nvel e durao da exposio, idade,
formao gentica, e outros.
Os indicadores de cada um desses nveis formam
um conjunto interligado de meios para a avaliao e
monitoramento de condies ambientais adversas,
isto , um sistema de indicadores.3 Esse modelo foi
adaptado para a vigilncia da qualidade da gua para
consumo humano pelo antigo Centro Nacional de
Epidemiologia. A prpria contaminao da gua deve
ser tomada, nesse caso, no s como causa de agravos
sade, mas tambm como conseqncia de processos sociais e ambientais, configurando uma cadeia
de eventos relacionados ao saneamento que so monitorados por meio de indicadores especficos.
No se pode esperar uma associao direta e linear
entre os indicadores de risco dos diferentes nveis
sugeridos. Por exemplo, os locais prximos a fontes
de emisso de contaminantes nem sempre so os que
apresentam maior contaminao. Da mesma maneira,
as populaes que habitam reas mais contaminadas
podem no ser as mais afetadas pela contaminao. O
raio de influncia de uma atividade poluidora pode
variar em funo da forma qumica na qual um contaminante emitido e das condies locais de transporte dessa substncia. Por exemplo, o regime local
de ventos pode afetar a distncia que um contaminante ser transportado e onde ser acumulado. Em
alguns casos, como no acidente de Minamata, Japo,
as vtimas da intoxicao por mercrio residiam a
dezenas de quilmetros da fonte de emisso.

Cabe vigilncia ambiental examinar esse conjunto de indicadores e, pelo relacionamento entre esses,
analisar os contextos particulares em que os riscos ocorrem. A ausncia de relao entre os indicadores, ao
contrrio de ser um resultado negativo de uma investigao , antes de tudo, uma pista para identificar padres de proteo ou de agravamento de riscos.
O desenvolvimento e aperfeioamento de indicadores especficos para a qualidade de vida associados aos de qualidade do ar, da gua, nvel de rudo, e
outros, bem como a sistematizao, difuso e disseminao da informao de modo gil devem fazer
parte das aes de vigilncia ambiental em sade.
Uma abordagem integrada considera os indicadores
como elementos interdependentes, j que, na prtica,
esto referidos a uma realidade dinmica em que diversos aspectos interagem.3 Outro aspecto a ser considerado a construo de metodologias integradoras
de indicadores para a constituio de um sistema de
informao. Essas devem ter a capacidade de, simultaneamente, serem amplas o bastante para abranger
uma grande diversidade de problemas, e bem delimitadas para permitir a comparabilidade de resultados.
IMPLANTAO DA VIGILNCIA AMBIENTAL
EM SADE NO BRASIL
Diversos programas, planos e prticas propostos pelo
setor sade envolvem aspectos ambientais. Historicamente as aes de saneamento tm concentrado maior
interesse do setor entre as intervenes de sade de
cunho ambiental. bastante conhecida e amplamente
divulgada relao entre a sade e a proviso de gua
em quantidade e qualidade apropriadas, e seu respectivo destino ps-utilizao (esgotamento). Essa relao moveu, e ainda hoje move, o setor sade na direo das chamadas prticas sanitrias que, sistematizadas, conformam a rea temtica do saneamento.
Definido anteriormente como modo de vida, qualidade de viver expressa em condies de salubridade, com casa limpa, comrcio e indstria limpos (...)
[e] sendo um modo de vida, deve vir do povo, ser
alimentado pelo saber e crescer como um ideal (...)
nas relaes humanas.* O saneamento tem sua expresso mais cabal nas intervenes do homem sobre
o meio ambiente mediante a construo de sistemas
de abastecimento de gua, de coleta e tratamento de
esgotos, de drenagem em reas inundveis, entre outros. Nesse sentido, fazer saneamento se reduz a fazer
obras de saneamento, e em setores que permitam um
rpido retorno do capital investido por meio da tarifa. Isso tambm explica a concentrao desse tipo de

*Fundao Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP). Manual de saneamento. 2a ed. Rio de Janeiro; 1981.

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Vigilncia ambiental em sade

Barcellos C & Quitrio LAD

investimento nas reas urbanas de maior densidade

populacional no Brasil. Abordar o saneamento urbano fora desse paradigma soa, ainda hoje, como uma
utopia, embora exista vasta literatura e experincias
indicando a viabilidade das chamadas intervenes
no-estruturais. Essas intervenes so centradas na
adoo de novos comportamentos em sade e aliando padres tecnolgicos apropriados s condies
socioculturais e econmicas dos usurios.*
A participao do setor sade nas aes de saneamento vem oscilando ao longo da histria. O clssico Manual de Saneamento, editado em 1947 pela extinta
Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP), fornece
subsdios para que o prprio profissional de sade oriente a construo de sistemas de abastecimento, fossas
e redes coletoras de esgoto, entre outras atividades tpicas do chamado saneamento bsico (abastecimento de
gua, coleta e tratamento de esgotos e do lixo). Embora
fruto de poltica pblica do setor sade, os Servios
Autnomos de gua e Esgotos (SAAE) deveriam buscar as melhores relaes com as Unidades Sanitrias,
garantindo o adequado desempenho dos papis j definidos. Unidade Sanitria caberia empenhar-se para
que o sistema de abastecimento atingisse, o quanto antes, sua meta de ligaes efetivamente realizadas, mediante as conhecidas estratgias de persuaso e coero,
via fiscalizao sanitria. Aos SAAE competiria estender redes de abastecimento e coleta de esgotos, para o
qual o financiamento, via retorno tarifrio, componente fundamental.
A extenso da cobertura de abastecimento de gua
e coleta de esgotos propiciada pelo Plano Nacional
de Saneamento (Planasa) durante as dcadas de 70 e
meados de 80, ocorreu notadamente nos grandes centros urbanos, mediante a constituio de empresas
estaduais. Ela determinou que as aes de saneamento ocupassem lugar especfico nos organogramas da
administrao pblica. Com isso, essas aes leiase obras passaram a ser definidas no bojo do planejamento das empresas de saneamento, obedecendo a
critrios prprios e, no raro, descolados de qualquer
referencial de sade.
Aparentemente, esse distanciamento que mobiliza
o setor sade na regulamentao do artigo 200 da Constituio Federal, Lei 8.080/90, art. 6o, inciso II, com
dispositivo que inclui no campo de atuao do SUS a
participao na formulao da poltica e na execuo
de aes de saneamento. Concretamente, entretanto,
as metas de saneamento, incluindo a tecnologia, o
porte e a localizao das obras continuam obedecendo lgica das empresas, com poucas excees. No

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setor sade, por seu lado, percebe-se um deslocamento

gradual das aes mais prximas da execuo de obras
para as atividades de vigilncia sanitria sobre o ambiente. A vigilncia da qualidade da gua para consumo
humano exemplo emblemtico do papel de auditoria da qualidade que o setor sade passa a desempenhar a partir do incio da dcada de 90.
Se no tocante ao tema saneamento bsico o SUS
encontrou um espao de atuao no escopo das aes
de vigilncia sanitria, o mesmo no ocorre quando
o assunto poluio do ar (contaminao e rudo) ou
do solo (por produtos perigosos), temas recorrentes
na pesquisa acadmica brasileira nos anos 90. O monitoramento da qualidade do ar est no escopo do
Sistema Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA), que
tem nos rgos estaduais de controle ambiental os
principais executores da poltica.
O setor sade poderia estender a vigilncia epidemiolgica s doenas com etiologias associadas queles contaminantes. Iniciativas nesse sentido nunca
avanaram na direo de sua absoro como rotina
pelos sistemas locais e estaduais de sade e, ainda
que o tivessem, restaria a questo de o que fazer com
os resultados obtidos. Na questo da gua para consumo humano existe uma empresa de saneamento responsvel legal pelo adequado tratamento e distribuio dessa gua e, portanto, passvel de auditoria pelo
SUS. Porm, na questo do ar e solo contaminados os
responsveis esto, na maior parte das situaes, distribudos em diferentes nveis da cadeia produtiva,
cuja auditoria, de parte deles, competncia de rgos extra-SUS (as Agncias Estaduais de Controle
da Poluio, por exemplo).
O modelo que permite visualizar o setor sade nesse cenrio preconizado pela promoo da sade,
que estabelece como estratgias fundamentais defesa da sade, a capacitao e a mediao. Por defesa
da sade entende-se a luta para que fatores polticos,
econmicos, socioculturais e ambientais sejam cada
vez mais favorveis sade. A capacitao pressupe indivduos aptos a conhecer e controlar os fatores determinantes da sua sade. Finalmente, o entendimento de que a sade se realiza num contexto de
mltiplos atores e interesses determina a necessidade
de mediao entre eles. Nesse sentido, a sade deve
ser vista menos como um compartimento da administrao pblica e mais como um pressuposto na formulao de polticas, planos, programas e projetos. A
participao da sociedade civil neste processo primordial para garantir a priorizao, continuidade e
transparncia de polticas pblicas.

*Quitrio LAD. Educao e participao em aes de saneamento no reassentamento Fazenda Laranjeiras [dissertao de mestrado]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo; 1995.

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A incorporao da vigilncia ambiental no campo

das polticas pblicas de sade uma demanda relativamente recente no Brasil. Entre as dificuldades encontradas para sua efetivao esto a necessidade de
reestruturao das aes de vigilncia nas secretarias
estaduais e municipais de sade e de formao de equipes multidisciplinares, com capacidade de dilogo
com outros setores. Alm dessas, cita-se a construo
de sistemas de informao capazes de auxiliar a anlise de situaes de sade e a tomada de decises. Por se
tratar de uma rea de interface entre diferentes disciplinas e setores, o papel do SUS no controle ambiental
tem sido sobre uma das discusses em curso. A Lei
8.080/90 inclui no campo de atuao do SUS a colaborao na proteo do meio ambiente, bem como o
controle da gua para consumo humano e de substncias txicas e radioativas. No mbito do SUS, a incorporao de programas de vigilncia sobre o ambiente
est sendo implementada, no nvel federal, pela criao da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental
(CGVAM), em 1999, responsvel pela implementao
do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (SNVA). Em alguns Estados houve a criao de departamentos e programas de vigilncia ambiental.

recomendar e adotar as medidas de preveno e controle dos fatores de riscos e das doenas ou agravos
relacionados varivel ambiental.10

Segundo a lgica de descentralizao, a execuo

dos programas de co-responsabilidade do municpio ou, dentro desses o distrito sanitrio, o que impe
a necessidade de se estabelecer canais de dilogo
entre as diferentes esferas de governo. O Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (SINVAS)
foi regulamentado com a Instruo Normativa No 1
do Ministrio da Sade, de 25 de setembro de 2001,
que definiu competncias no mbito federal, dos Estados e dos municpios. No entanto esse sistema vem
adquirindo diferentes configuraes institucionais em
cada um desses nveis de governo. Nas secretarias
estaduais e municipais de sade, a vigilncia ambiental em sade tem sido organizada, ora dentro dos departamentos de epidemiologia, ora em departamentos de vigilncia sanitria, ora como departamentos
autnomos. Na rede bsica de sade, a atuao de
agentes de sade dos Programas de Sade da Famlia
e de controle de endemias podem garantir a necessria capilaridade do sistema.

Um outro limitante diz respeito prpria cultura

do setor sade, voltado historicamente para a vigilncia de agravos. Apesar dos incentivos estabelecidos por meio de projetos induzidos (e.g., Vigisus), de
instrumentos financeiros (e.g., Programao Pactuada Integrada) e de programas (e.g., PACS/PSF) que
promovem a superao do modelo assistencial do
SUS,16 alguns problemas tm sido enfrentados para a
efetiva implementao das aes de vigilncia ambiental como prtica do setor sade. A vigilncia em
sade constituda pelas etapas de coleta, anlise e
interpretao sistemtica de dados sobre eventos de
sade que afetam a populao.17 A vigilncia da sade tem uma concepo mais abrangente, alm da simples anlise de situao ou da integrao institucional
entre a vigilncia sanitria e epidemiolgica. Ela prev
a interveno sobre problemas de sade; a nfase em
problemas que requerem ateno e acompanhamento contnuos; a operacionalizao do conceito de risco; a articulao de aes de promoo, preveno e
assistncia; a atuao intersetorial; as aes sobre o
territrio; e a interveno sob a forma de operaes.16
A ampliao do campo de atuao da vigilncia da
sade faz parte do mesmo processo de descentralizao e territorializao dessas aes.

Por outro lado, cabe ao setor sade o controle sistemtico de fatores ambientais que possam ocasionar
risco, dentre esses a qualidade da gua e do ar, que no
entanto, ainda no dispe de informaes ou instrumentos tcnicos para sua operacionalizao. A vigilncia ambiental em sade definida pelo SUS como
um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores
determinantes e condicionantes do meio ambiente
que interferem na sade humana, com a finalidade de

A articulao interinstitucional uma alternativa

s lacunas ou sobreposies de atribuies entre os
setores de sade e ambiente. Para sua efetivao, um
programa de vigilncia da qualidade da gua, por
exemplo, deve contar com infra-estrutura laboratorial,
meios de notificao e investigao de doenas de
veiculao hdrica, instrumentos para a proteo de
mananciais, mecanismos legais de coero junto a
companhias de saneamento, de inspeo aos sistemas de abastecimento de gua, de alimentao e anlise de informaes, entre outros. Um programa com
essa abrangncia pressupe a articulao institucional
entre rgos de controle ambiental, departamentos
de vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica,
secretarias de obras, saneamento e recursos hdricos.
As primeiras iniciativas de implantao desse programa datam de 1986, tendo sido efetivado somente
em alguns Estados do Brasil, com graus de desenvolvimento dependentes da infra-estrutura e capacidade
de articulao local.

Finalmente, os tcnicos e pesquisadores atuantes

nessa interface ainda carecem de instrumentos que
permitam analisar conjuntamente informaes tanto
sobre o ambiente quanto de sade. Para conhecer mais
detalhadamente as condies de sade da populao

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Vigilncia ambiental em sade

Barcellos C & Quitrio LAD

necessrio trabalhar com meios que permitam observar a distribuio desigual de situaes de risco e
dos problemas de sade, com dados demogrficos,
socioeconmicos e ambientais, promovendo a integrao dessas informaes. Nesse sentido, fundamental que as informaes sejam contextualizadas
no tempo e no espao, fornecendo elementos para
construir uma cadeia explicativa dos problemas de
sade e aumentando o poder de orientar aes
intersetoriais especficas.
ABORDANDO O SANEAMENTO COM OS
INSTRUMENTOS DA VIGILNCIA AMBIENTAL
EM SADE
Conforme o exposto, um dos exemplos mais
marcantes da interao entre sade e ambiente dado
pelo saneamento. O processo de urbanizao nos pases perifricos tem tido o papel duplo de permitir um
maior acesso a diversos servios pblicos, mas por
outro lado, promove o aumento de interaes entre
agentes infecciosos e populaes. Isso aumenta risco
de adoecer e morrer nos grupos populacionais sem acesso a esses servios. A proteo sade colocada invariavelmente como uma das conseqncias benficas
do saneamento. A comprovao epidemiolgica dessa
relao , no entanto, de difcil verificao devido ao
grande nmero de variveis intervenientes no processo de determinao das doenas. Os riscos de infeco
e adoecimento de uma populao esto relacionados
suas condies de habitao,de hbitos, concentrao e tipo de agentes patognicos ingeridos e
suscetibilidade e estado geral de sade da populao.11
Apesar das relaes tericas e tcnicas entre recursos hdricos, saneamento e sade, estes setores so geridos por uma grande diversidade de rgos federais,
estaduais e municipais. Desse modo, as informaes
sobre tais temas tm sido coletadas pelos instrumentos
e sistemas de informao prprios de cada instituio.
Isso dificulta a anlise integrada de dados sobre qualidade e quantidade da gua, o acesso da populao a
este recurso, bem como sobre sua condio de sade.
A construo de indicadores epidemiolgicos para
o saneamento tem como primeira etapa a seleo de
doenas que melhor representem condies ambientais adversas e sua categorizao segundo os mecanismos de transmisso em que a gua est envolvida.11 Devido s suas diferentes caractersticas de
infectividade, patogenicidade e virulncia, as doenas de veiculao hdrica podem ser captadas com
maior ou menor eficincia pelos sistemas de informao em sade. Por isso, a construo de indicadores epidemiolgicos para o saneamento pode ser afetada pela representatividade dos dados disponveis.

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A gua servida populao pode ser um veculo de

disseminao rpida de agentes infecciosos, causando surtos, principalmente quando o sistema de abastecimento distribui gua fora dos padres bacteriolgicos de potabilidade (presena repetida de coliformes). Esse indicador, altamente sensvel para a contaminao fecal nos pases de clima temperado,
pode estar sujeito, em pases tropicais, a interferncias da presena de animais, temperatura e da alta
concentrao de nutrientes nas guas.12 Mesmo na
ausncia de coliformes, podem ser encontrados alguns vrus em sistemas de abastecimento, como o de
hepatite A. Tambm os indicadores quantitativos de
cobertura dos sistemas de abastecimento so insuficientes para avaliar a proteo da populao e a satisfao das necessidades de saneamento bsico. Esses
indicadores no levam em considerao a intermitncia no fornecimento de gua, que constitui um
risco para a sade das comunidades atingidas.
Os sistemas de informao de sade passaram por
um processo inegvel de melhoria de qualidade, principalmente ao longo da dcada de 1990, bem como de
facilitao e universalizao de acesso e anlise por
meio de sistemas computacionais simples. No entanto, dados sobre condies ambientais so muitas vezes coletados e organizados de forma assistemtica.
Os componentes dos sistemas de abastecimento de gua
(tipo de manancial, estao de tratamento e pontos de
amostragem) esto sendo cadastrados pelo Sistema de
Informao do Programa de Vigilncia da Qualidade
da gua para Consumo Humano (Sisagua), de responsabilidade da Secretaria de Vigilncia em Sade do
Ministrio da Sade (SVS/MS). O Sisagua permite a
recuperao de dados sobre o abastecimento de gua
de modo que se produzam periodicamente relatrios
sobre o funcionamento do sistema e a qualidade da
gua, incluindo as chamadas solues alternativas de
abastecimento. A Agncia Nacional de guas (ANA)
mantm um programa de monitoramento da qualidade da gua com postos de monitoramento situados nos
maiores rios do Brasil, o que permite a utilizao dessas informaes em um sistema integrado.
Alm das informaes coletadas por esses sistemas,
outros dados podem ser incorporados para a anlise
de condies de vida e infra-estrutura urbana no nvel local. Nesse caso, alguns dados podem ser buscados em rgos e entidades de atuao restrita, como
por exemplo as agncias locais de saneamento, cujos
dados no fazem parte dos grandes sistemas de informao, de cobertura nacional.
CONSIDERAES FINAIS
A incorporao da Vigilncia Ambiental em Sade

Rev Sade Pblica 2006;40(1):170-7

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envolve alguns processos mais gerais que tem ocorrido no sistema de sade brasileiro, tal como a
descentralizao de aes de sade e a reestruturao
do campo da vigilncia em sade. Por outro lado, ser
necessria a delimitao mais precisa do objeto de trabalho da vigilncia ambiental em sade e sua diferenciao em relao a reas tradicionais da sade coletiva como a vigilncia sanitria e a vigilncia epidemiolgica. Neste trabalho ressalta-se a exposio como
objeto especfico da vigilncia ambiental em sade,
que deve ser tratada no como um atributo da pessoa,
mas do conjunto de relaes complexas entre a sociedade e o ambiente. Esse esforo pressupe tambm a
ampliao das aes ambientais coordenadas pelo setor sade, que tem se mantido como parceiro de outros
setores, principalmente nas aes de saneamento. A
vigilncia ambiental em sade tambm estende sua
atuao sobre fatores biolgicos representados por
vetores, hospedeiros, reservatrios e animais peonhentos, bem como fatores no biolgicos como a gua,
o ar, o solo, contaminantes ambientais, desastres naturais e acidentes com produtos perigosos.10
Esse novo campo de atuao do setor sade carece

Vigilncia ambiental em sade

Barcellos C & Quitrio LAD

ainda de instrumentos de avaliao e controle. Entre

as metodologias propostas para a vigilncia ambiental em sade destaca-se o papel do mapeamento e da
avaliao de riscos, bem como a incorporao da abordagem epidemiolgica para questes ambientais.
O modelo conceitual da vigilncia das situaes de
risco baseado no entendimento que as questes pertinentes s relaes entre sade e ambiente so integrantes de sistemas complexos, exigindo abordagens
e articulaes interdisciplinares e transdisciplinares,15
palavras de ordem da promoo da sade. Atuar nessa
perspectiva reconhecer e encarar a complexidade
inerente ao processo de produo da sade, exigncia
do atual estgio no qual as sociedades defrontam, a
um s tempo, a necessidade de garantir a permanncia
e democratizao das condies ambientais favorveis vida j conquistadas nas sucessivas etapas do
desenvolvimento e de reivindicar a correo ou mitigao das conseqncias desfavorveis desse mesmo
desenvolvimento. Engajada na tarefa de consolidar o
SUS, a Vigilncia Ambiental em Sade deve emergir
tendo a intersetorialidade e a interdisciplinaridade
como pressupostos e a humildade como atitude.

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