INSTRUMEN IPSG

1. Pencegahan Infeksi
Metode: wawancara
Nama perawat:
Tanggal Observasi:
No
.
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.

Pertanyaan

Jawaban

Apakah perawat melakukan kebiasaan

cuci tangan (baik hand washing/hands
rub) sebelum dan sesudah melakukan
tindakan ke pasien?
Jumlah hands rub yg tersedia?
Jumlah wastafel?
Jumlahtempattisu?
Keterjangkauan hands rub? Apakah
berada di dekat pasien atau di troly
tindakan?
Berapa lama penggantian linen?
Apakah ada media pendkes ke keluarga
tentang pencegahan infeksi?
Misalnya: penkes cuci tangan dan
perawatan luka.
Adakahketentuanpembatasanpengunju
ngpasien di ruangan?
Bagaimana ketersediaan set balutan?
Apakah 1 set digunakan untuk 1 pasien
atau bersamaan?
Bagaimana angka kejadian infeksi

2. Identifikasi Pasien
Metode: Observasi
Nama perawat:
Tanggal Observasi:
Indikator

1. Perawat memberikan salam

2. Perawat menyebutkan nama dan
tugas
3. Perawat menanyakan nama
pasien
4. Perawat menyanyakan tanggal
lahir pasien
5. Apabila pasien tidak dapat
berkomunikasi secara verbal dan
non verbal, perawat menanyakan

Dilaksana
kan
Ya
Tida
k

Alasan Tidak
Dilaksanakan

Indikator

Dilaksana
kan
Ya
Tida
k

Alasan Tidak
Dilaksanakan

kepada keluarga pasien

6. Perawat menjelaskan prosedur
pemasangan gelang dan
tujuannya kepada
pasien/keluarga
7. Perawat memeriksakan ulang
data yang tertulis pada gelang
sebelum dipakaikan ke pasien
8. Perawat memasangkan gelang
pada lengan kanan/kiri pasien
dengan memperhatikan
kenyamanan pasien (tidak terlalu
sempit ataupun longgar)
9. Perawat memastikan gelang
terpasang dengan baik dan
nyama untuk pasien
10.Perawatmenginformasikan
pasien dan keluarga agar tidak
melepas gelang selama
menjalani perawatan
11.Perawat mengecek kondisi
gelang pasien setiap kali
pergantian jaga perawat
3. Pemberian Obat
Metode: Observasi
Nama perawat:
Tanggal Observasi:
Indikator
1. Perawat menjelaskan prosedur dan
tujuannya kepada pasien
2. Sebelum memberikan obat, perawat
meminta pasien untuk menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahir kemudian
dicocokkan dengan yang tercantum di
rekam medis dan gelang pasien
3. Perawat memberikan obat sesuai prosedur
7B (Benar obat, Benar Dosis , Benar
Waktu , Benar Cara/Rute ,Benar Pasien,
Benar Informasi, Benar Dokumentasi)
4. Perawat tidak melakukan prosedur
pemberian obat jika pasien tidak memakai
gelang atau data pasien tidak lengkap
5. Perawat memisahkan kemasan obat sesuai

Dilaksana
kan
Ya
Tidak

Alasan Tidak
Dilaksanakan

Indikator

Dilaksana
kan
Ya
Tidak

Alasan Tidak
Dilaksanakan

identitas pasien
6. Perawat menggunakan disposable spuit
dalam pemberian obat injeksi
7. Perawat membuat daftar/label obat-obatan
baik yang mempunyai kewaspadaan tinggi
maupun tidak
8. Perawat memeriksa obat dan kelengkapan
sticker high alert dan menyimpannya di
lemari obat pasien denganmencocokan
identitas pasien di etiket obat dan di
lemariobat pasien
9. Pera'wat melakukan pengecekan ganda
terhadap semua obat High alert sebelum
diberikan kepada pasien sesuai dengan
Panduan Pengelolaan Obat-Obatan
Kewaspadaan Tinggi.
10.Khusus untuk obat kewaspadaan tinggi
dalam bentuk infus, setelah melakukan
pengecekan ganda kedua petugas juga
membubuhkan paraf pada label infus
terpasang.
11.Perawat mendokumentasikan pemberian
obat dan paraF pengecekan ganda oleh
perawat lain pada catatan Pengobatan di
buku Rekam Medis pasien sesuai dengan
prosedur Instruksi Medis Farmakologis
(pengisian catatan pengobatan) di Rekam
Medis.
12.Perawat mengembalikurn segera obat
High Alert yang tidakdigunakan ke depo
farmasi.

4. Komunikasi Efektif
Metode: Observasi
Nama perawat:
Tanggal Observasi:
Indikator
1. Perawat melaporkan keadaan
pasien, hasil kritis dan serah
terima pasien menggunakan
teknik SBAR (Situation,
Background, Assesment,
Recomendation)

Dilaksanaka
n
Ya
Tidak

Alasan
TidakDilaksanakan

2. Perawat menggunakan teknik

TBAK (Tulis/Baca kembali) saat
menerima instuksi verbal
a. Seluruh pesan verbal dan
telepon atau hasil tes ditulis
ulang oleh penerima pesan
b. Seluruh pesan verbal dan
telepon atau hasil tes
dibacakan kembali oleh
penerima pesan
c. Pesan atau hasil tes
dikonfirmasi oleh pemberi
pesan
d. Pesan tertulis diverifikasi
(ditandatangani dan diberi
nama) oleh pemberi pesan
3. Perawat melakukan pencatatan
tindakan yang telah dilakukan
dalam catatan terintegrasi
5. Persiapan Operasi
Metode: Observasi
Nama perawat:
Tanggal Observasi:
Indikator

1. Perawat mendampingi dokter dalam memberikan informasi kepada

pasien dan keluarga mengenai tujuan operasi
2. Perawat mendampingi dokter dalam memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga mengenai prosedur tinfakan operasi
3. Perawat mendampingi dokter dalam memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga mengenai efek samping tindkan operasi
4. Perawat mendampingi dokter dalam memberikan penandaan dengan
spidol permanen di area operasi sebelum dibawa ke ruang operasi
5. Perawatmengkajipemahamankliendankeluargaterkaitpenjelasan yang
dberikandanmempersilahkankliendankeluargabertanyattghalygbelmdipa
haminya
6. Perawat mendampingi dokter dalam memberikan penandaan dengan
spidol permanen di area operasi sebelum dibawa ke ruang operasi
7. Perawatmengkajikecemasanklien
8. Perawatmelakukanupayapengelolaankecemasanbilaklienmenunjukkange
jalakecemasan
9. Perawat ruangan mengantarkan pasien ke ruang operasi
10. Perawat runagan dan perawat OK melakukan serah terima pasien
11. Petugas ruangan menyiapkan peralatan untuk
melakukan penandaan area operasi, diantaranya:
a. Skin Ma;ker
b. Hasil Pemeriksaan diagnostik
c. Formulir Penandaan Area Operasi

Dilaksanak
an
Ya
Tidak

Alasan
Tidak
Dilaksanak
an

6. Resiko Jatuh
Metode: Observasi
Nama perawat:
Tanggal Observasi:
Indikator
1. Perawat mengkaji risiko jatuh
pada setiap pasien baruyang
datang ke rumah sakit (Skala
Morse digunakan untuk mengkaji
risiko jatuh
pasien dewasa dan lansia, skala
Humpty Dumpty untukpasien
anak, dan skala Edmonson untuk
pasien psikiatri)
2. Perawat mengkaji ulang risiko
tinggi jatuh setiap hariPada
pasien berisiko tinggi jatuh
3. Perawat mendokumentasikan
hasil pengkajian di berkasrekam
medis pada lembar pengkajian
awal keperawatanatau pengkajian
ulang risiko jatuh pada pasien
dewasa dan lansia serta anak

Dilaksanaka
n
Ya
Tidak

Alasan Tidak
Dilaksanakan