INSTRUMEN FLOW OF CARE

DISCHARGE PLANNING PASIEN

NO
1

2
3

5
6
7
8
9

1
2

3
4

PERNYATAAN

TAHAP PENGKAJIAN
Perawat Mengidentifikasi ulang biodata klien dengan
menuliskan dan menanyakan : Nama, Umur, JK, Tanggal
Masuk Ruagan, Keluhan yang sering dirasakan klien.
perawat mengidentifikasi terapi yang diberikan kepada klien
perawat mengkaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai
penyakit meliputi: tanda gejala, penyebab timbulnya
penyakit, cara penularan/pencegahan, pertolongan pertama
saat kambuh
perawat mengkaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai
obat yang diberikan meliputi : manfaat, efek samping, waktu
pemberian obat dan dosis pemberian obat
perawat mengkaji kemampuan klien tentang pentingnya
mobilisasi atau pentingnya melakukan mobilisasi
perawat mengkaji kemampuan klien dalam melakukan ROM
pasif atau aktif
perawat mengkaji orang-orang di sekitar klien yang bisa
membantu melakukan ROM dan mobilisasi
mengkaji pengetahuan klien tentang tanda-tanda awal
terjadinya luka dekubitus
perawat mengidentifikasi kemampuan klien dan keluarga
dalam beraktifitas dan perawatan sehari-hari (aktifitas
makan, minum, berpakaian, kemampuan fungsi tubuh klien
dalam beraktifitas setelah klien masuk RS, harga diri klien,
dan ideal diri klien)
TAHAP PERENCANAAN
Memprediksi permasalahan kesehatan klien yang akan
dihadapi saat klien pulang
Melakukan kolaborasi/kerjasama dengan tim kesehatan lain
untuk menyelesaikan permasalahan klien (dengan dokter,
ahli gizi, fisioterapis,dll)
Menentukan rencana perawatan untuk mempersiapkan
perawatan kesehatan Klien di rumah sesuai kebutuhan klien
Mencatat perencanaan/intervensi sesuai dengan kebutuhan
Klien dalam pendokumentasian

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

NO
1
2

PERNYATAAN

TAHAP PELAKSANAAN
Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang konsep
penyakitnya (gejala dan penyebabnya)
Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang konsep
perawatan berkelanjutan di rumah

Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang

pemberian obat

perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang diet

sesuai penyakit
perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang
pentingnya control ulang

Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang tandatanda komplikasi dan memburuknya kondisi kesehatan klien

Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang cara

merawat luka post operasi

Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang

kegawatdaruratan terhadap kondisi kesehatan dan
penanganan pertama yang dilakukan klien

Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga agar segera

menghubungi pelayaanan kesehatan terdekat apabila terjadi
kegawatdaruratan terhadap kondisi kesehatan di rumah

10

Perawat memberikan dukungan psikologi pada klien dan

keluarga

11

Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang sumber

daya manusia dan sarana pelayanan kesehatan yang dapat
dihubungi apabila membutuhkan pertolongan

12

Pencatatan tindakan yang dilakukan dalam

pendokumentasian

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

NO
1

PERNYATAAN

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

Tanggal/Jam

TAHAP EVALUASI
Perawat menilai respon klien dan keluarga terhadap penkes
yg diberikan

Perawat menilai kemampuan keluarga untuk memenuhi

kebutuhan paska rawat klien di rumah

Perawat menilai kondisi psikologis klien dan keluarga

Perawat menilai kesiapan pulang klien

Perawat mencatat hasil evaluasi dalam pendokumentasiaan

**Keterangan:
Cara mengisi:
1. Isi tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam kedatangan pasien baru.
2. Beri tanda ceklis () pada kegiatan yang dilakukan oleh perawat sesuai dengan pernyataan yang diberikan pada kolom pernyataan.

Tanggal/Jam