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PORRES
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA
CURSO:
CIRUGÍA E INSTRUMENTACIÓN EN
OBSTETRICIA
CICLO : VI
Lima-Perú
PLAN DE SESIÓN
I. INFORMACIÓN GENERAL:
Asignatura : Cirugía e Instrumentación en Obstetricia
Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano
Tema : Cirugía. Acto quirúrgico. Tiempos fundamentales de la
operación quirúrgica. Táctica y Técnica quirúrgica
Sesión Nº : 2
II. CAPACIDAD DE LA SESIÓN
• Aplica conceptos generales y principios de la cirugía
• Clasifica los tipos de cirugía
• Define acto quirúrgico: Táctica y técnica quirúrgica.
• Determina los tiempos fundamentales de la Técnica quirúrgica
• Enuncia algunos sufijos y trazos quirúrgicos
III. CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES:
I. LA CIRUGÍA
La Cirugía es la rama de la medicina que tiene por objeto curar las enfermedades
mediante procedimientos cruentos: secciones, punciones, extirpaciones y resecciones a través
de intervenciones manuales. Cirugía es pues, sinónimo de trabajo manual y así fue interpretado
hasta el siglo pasado en que el cirujano todavía obedecía las órdenes del medico clínico y
ejecutaba las operaciones con su indicación y supervisión.
Las operaciones quirúrgicas deben cumplir tres requisitos: la incisión no debe causar
dolor; la hemorragia se debe cohibir, y la herida debe cicatrizar. La cirugía moderna ha tenido
un impulso notable gracias a la capacidad de asegurar la cicatrización por medio de un
tratamiento aséptico. Por tal motivo, la necesidad de asepsia es el elemento que regula la
conducta de los cirujanos, es decir, el “ritual” de la operación, la forma de los instrumentos e
incluso el diseño y la construcción de hospitales.
El cirujano actual ha de poseer además de habilidad manual congénita y susceptible de
perfeccionarse, un profundo conocimiento de toda la patología que, unido a la sagacidad,
rapidez de juicio y equilibrio mental, le permitan resolver sin dilación cualquier problema clínico
durante el acto operatorio.
Tipos de cirugía:
a) Cirugía General b) Cirugía Externa c) Cirugía Interna d) Cirugía Mayor
e) Cirugía Menor f) Cirugía Curativa g) Cirugía Paliativa h) Cirugía de Reconstrucción
i) Cirugía Constructiva j) Cirugía Ablativa
OTRAS:
Cirugía electiva- Cirugía de urgencia- Cirugía de emergencia.
PRINCIPIO QUIRURGICO
1. El paciente es el centro de toda atención
2. Prevenir la infección
3. Evitar el dolor
4. Organización del equipo quirúrgico
5. Conducta dirigida: Cuidados a técnica de disección
6. Mantener las actividades vitales en optimas condiciones
Semiología Quirúrgica
Estudia síntomas y signos, no se aparta de la semiología de las enfermedades
“internas” o quirúrgicas, posibles de tratamiento médico.
Patología quirúrgica
Estudia cada enfermedad, desde su etiología y sintomatología hasta el diagnóstico y
tratamiento.
Clínica quirúrgica
OPERACIÓN QUIRURGICA
El BISTURÍ
Es el principal de todos, sirve para establecer una solución de continuidad o sea la división
terapéutica de los tejidos:
• Comunes, de uso corriente para apertura de pared y resto de la operación, empleados
siempre en partes blandas
Especiales, para tiempos delicados, cirugía estética
De lámina cambiables
Cuchillos de amputación para tejidos óseos
Técnica para tomar el bisturí
El bisturí se empuña para cortar los tegumentos, sosteniéndolos entre el pulgar y los
dedos medio, anular y meñique, con apoyo sobre el lomo de la hoja.
Al realizar el corte de la piel debe ejercerse presión uniforme y discreta, deslizando el
filo con un movimiento decidido, sin titubeos. La sección de los tejidos subcutáneos se hará
mediante pequeños cortes suaves, profundizando los planos.
La Hemostasia se irá realizando a medida que el bisturí avanza, para evitar la
acumulación de sangre que entorpece la buena visión del campo operatorio y desangra
innecesariamente al enfermo. Cuando se trata de abrir un absceso o drenar una cavidad, se
emplea el bisturí de punta aguda.
TIJERAS
Es otro instrumento para cortar, y por tanto, debe estar bien afilada; una tijera
estropeada secciona magullando y triturando los tejidos, estableciendo así las condiciones que
propician la infección y retardan la cicatrización.
Las tijeras pueden ser cortas o largas, rectas o curvas, de punta redondeadas o
agudas, o con una rama terminada en punta y la otra redondeada.
Las rectas se emplean para seccionar tejidos superficiales, y las curvas en regiones
profundas; las de extremidad aguda no se deben usar en la vecindad de órganos que pueden
ser lesionados.
En ningún caso, cuando se opera, se cerraran las hojas de la tijera sin tener a la vista
sus extremidades.
Las tijeras se emplean frecuentemente como instrumento de disección insinuando sus
puntas cerradas entre los tejidos y separándolas sucesivamente para ir despejando la zona
interesada (Metzenbaum)
HEMOSTASIS
Hemostasis es toda maniobra que se ejecuta para evitar o cohibir una hemorragia. Una
hemostasis adecuada es esencial para obtener buenso resulatdos. La insuficiente cohibición
de la hemorragia ocasiona una perdida de sangre innecesaria, y la formación de hematomas,
cuya eventual infección contribuye de modo subtancial a la morbilidad post-operatoria.
Algunas boquillas sangrantes de vasos pequeños suelen cerrarse en forma espontánea
con gran rapidez.Los vasos sangrantes de mayor tamaño deben cerrarse con ligaduras y
pinzamiento o suturas hemostáticas.
Las pinzas hemostáticas son un instrumento de acero inoxidable a base dos ramas que
se entrecruzan en su porción intermedia formando una articulación fija o desarmable; tienen un
mango con dos anillos y los extremos convocados de las más variadas formas para coger los
vasos. Unas tienen la extremidad ranurada sin dientes, como la pinza Kelly, y otras como las de
Kocher tienen, además dientes en su extremidad.
Cerca del anillo cada rama presenta, por su cara interna, unos que se enganchan
recíprocamente al cerrar la pinza, impidiendo que esta se abra espontáneamente. De este
modo, la presa que hace el instrumento sobre los tejidos se mantiene firmemente.
Para aflojarla, basta con separar ligeramente en sentido lateral los anillos de la pinza,
mediante el adecuado movimiento de los dedos que la sostienen; esta maniobra libera los
dientes del mango.
Técnica
A medida que el cirujano secciona los planos del campo operatorio, van apareciendo
hemorragias de pequeños o grandes vasos. El ayudante enjuga la sangre, comprimiendo para
individualizar el o los puntos que sangran, mientras aquel toma con su mano derecha una
pinza de Kocher, con el pulgar y el medio introducidos en el anillo del mango, y el índice contra
la rama que es inferior con respecto a la toma de la pinza y mantiene firmemente; abre las
ramas de la pinza de Kocher y las cierra sobre el vaso seccionado, de dos maneras: con toma
de punta, cuando el eje de la pinza continua el eje del vaso; con toma de través, cuando el eje
de la pinza se aplica perpendicular u oblicuo respecto del eje del vaso.
La primera es una toma delicada que se puede hacer cuando el vaso está aislado y
desnudo y tiene la ventaja de favorecer la cicatrización porque el tejido aprisionado es mínimo.
Siempre conviene hacer hemostasis de los dos cabos del vaso para evitar la
hemorragia secundaria por vía recurrencial.
Si al colocar una pinza la hemorragia se detiene solo parcialmente, es porque la pinza
esta mal colocada, en cuyo caso el cirujano deberá hacer la retoma vascular correctamente.
Si un vaso se hallara en el campo operatorio, molestara al cirujano y su sección no
acarreará inconveniente para el enfermo, se procede según una de las dos técnicas siguientes:
se lo aisla, se lo levanta y se lo toma con dos pinzas de Kocher, a pocos milímetros una de
otra, para cortarlo entre ellas y ligar cada uno de los cabos; se lo aisla, se lo levanta y se
colocan dos ligaduras de 0,5 cm una de la otra, para cortarlo, finalmente, entre ellas.
Separación
Técnica operatoria que tiene la acción y efecto de mantener aparte o dividir órganos y tejidos.
Impide mezclarse.
Instrumentos de separación
Son instrumentos que separan los labios de la herida operatoria o determinados
órganos y tejidos para facilitar el acceso y la visión del foco operatorio donde se efectuará la
intervención quirúrgica propiamente dicha. Estos instrumentos reciben el nombre genérico de
Separadores. Por Separador de doble extremo angulado y punta roma. Modelo Parker. Son
similares a los separadores de Farabeuf.
Tracción
Es la acción de arrastre o estiramiento que se ejerce en una extremidad en dirección distal.
Instrumentos de prehensión
Son todos aquellos que toman firmemente los tejidos y órganos para ejercer tracción
sobre ellos.
Por ejemplo las pinzas:
♦ Pinzas de Campos
♦ Pinza de Campo de Backhaus
♦ Pinza de Campo de Doyen
DISECCIÓN
Es la técnica operatoria que tiene la acción de disecar, cortar o separar las diferentes
estructuras siguiendo sus líneas naturales por división del armazón del tejido conectivo.
Instrumentos de disección
Son instrumentos que desecan, liberan los planos anatómicos de la zona operatoria.
Pinzas de disección
Están constituidas por dos láminas alargadas de acero, unidas en uno de sus extremos
y en el extremo opuesto ambas tienen pequeños dientes. La flexibilidad de sus ramas las
mantienen abiertas.
Sirven para coger provisionalmente los tejidos y “presentarlos”. Las hay delicadas,
rectas, curvas y acodadas o bayoneta, especiales para tejidos delicados, mucosas (Farkas).
Sonda acanalada
Es un instrumento con un mango aplanado y de un cuerpo delgado con un surco en
toda su extensión y con el extremo distal romo, tiene una función como la pinza de disección de
presentar al cirujano los tejidos o planos de clivaje por donde debe efectuarse la disección.
También se convierte en instrumento de exploración de cavidades, trayectos fistulosos y planos
de clivajes, durante el curso de la disección.
OCLUSIÓN
Técnica de cerrar o juntar un órgano o conducto.
PLAN DE SESIÓN
I INFORMACIÓN GENERAL:
Asignatura : Cirugía Obstétrica e Instrumentación
Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano
Tema : Quirófano
Sesión Nº : 3
II CAPACIDAD DE LA SESIÓN
Describe las instalaciones del quirófano y sus áreas .
Explica la importancia de los accesorios de sala de operaciones .
III CONTENIDOS
AREA DE QUIROFANO
ZONA BLANCA
Es el área de mayor restricción; comprende la sala de operaciones, lugar donde se
lleva a cabo la operación quirúrgica.
Tamaño
Se recomienda un ambiente de aproximadamente de 36m( 6X6m de superficie) y
3metros de altura, algunos quirófanos necesitan más espacio, pues en ellos se necesitan
equipos accesorios muy complejos.
Puertas
Lo ideal es que se utilicen puertas corredizas ya que se eliminan las corrientes de aire
causadas por las puertas abatibles, pero por lo general son de tipo volandero, provistas de un
visor de 25X25 cm y de 1.50 m de ancho para permitir el paso de las camillas.
Paredes y techos
Deben ser duros, lisos, resistentes al fuego, impermeables, a prueba de manchas, sin
grietas, de fácil limpieza, sin brillo, sin colores agotadores para la vista y absorbentes del
sonido.
No se construyen repisas o salientes que puedan albergar polvo. Las salas de
operaciones estarán desprovistas de ventanas.
Piso
Debe ser resistente al agua y conductor de corriente para evitar la acumulación de
cargas electrostáticas que puedan provocar chispas. Las esquinas deben ser redondeadas
para facilitar el aseo.
Ventilación
La concentración de partículas y bacterias en el aire debe ser similar a cuartos estériles
que se utilizan en las industrias de alta tecnología. Estas concentraciones bajas se alcanzan
cambiando el aire de la sala de 20 a 25 veces cada hora y haciendo pasar el flujo de aire que
penetra por filtros de alta eficacia para partículas en aire, los cuales eliminan 99.97% de las
partículas mayores de 0.3 micras de diámetro.
Las bacterias presentes en el aire de la sala de operaciones están unidas con
partículas: descamación, polvo, pelusas, y gotas secas (saliva, secreciones nasales).
Aunque la sala de operaciones y el aire que penetra en ella pueden estar muy limpios,
el número de partículas viables aumenta sustancialmente en cuanto entra el personal debido a
descamación, pelusa y otras partículas, en las cuales se dispersan por la turbulencia aérea
que produce el movimiento del personal y fuentes de calor como las lámparas.
El mejoramiento del ambiente en la sala de cirugía se obtiene principalmente con un
personal bien entrenado, que usa el pijama quirúrgico correctamente, que transita sólo lo
indispensable dentro del quirófano, que habla lo menos posible durante la intervención y que se
apega a las normas de asepsia y antisepsia establecidas.
Las recomendaciones actuales para la ventilación de las salas de operaciones indican
que el aire que penetra en ellas se difunda por el área de 3 X 3 metros del techo directamente
sobre la mesa de operaciones y que los sitios de escape se localicen en la periferia, a nivel del
friso inferior. Este sistema de flujo aéreo disminuye la turbulencia en la mesa de operaciones y
evita el paso del aire desde la periferia.
La presión en la sala de operaciones debe ser positiva (0.12 a 0.25 cm de agua) en
relación con el corredor exterior, para prevenir la entrada de partículas y bacterias a la sala.
Temperatura y humedad
La temperatura ambiente de la sala de cirugía con frecuencia representa el equilibrio
entre las necesidades del paciente y del personal médico; a su vez, la temperatura deseada por
el personal varía de acuerdo con las necesidades del tipo de ropa quirúrgica que usan (pijama
únicamente o bata y guantes adicionales), también depende de las condiciones del paciente y
de sus características.
En términos generales se puede establecer temperaturas entre 18 y 26ºC con 50%
de humedad que de ser mayor puede producir condensación de las superficies frías y, de ser
menor, la humedad favorece la estática eléctrica.
Iluminación
La iluminación equilibrada en la sala de operaciones proporciona al cirujano una visión
clara del campo quirúrgico, evita forzar la vista y permite una iluminación adecuada a la
circulante y al anestesiólogo.
Tanto la iluminación en el área operatoria como la general en la sala debe ser flexible,
ajustable y controlable. La relación entre la brillantez del sitio quirúrgico, la periferia del mismo y
el perímetro del quirófano debe ser 5:3:1. Se recomienda que la brillantez de la iluminación
general sea hasta de 70 bujías por metro. Las fuentes de iluminación no deben causar
destellos o reflejos indeseables.
La cantidad de luz necesaria durante la intervención quirúrgica varía según el cirujano y
el sitio operatorio.
Otros aspectos de la iluminación de la sala de operaciones que se sabe varían según
el cirujano, la especialidad y el procedimiento son los siguientes:
♦ La distancia focal
♦ La dirección del dispositivo luminoso
♦ La posibilidad de disminuir las sombras
♦ El tamaño del campo quirúrgico
♦ La capacidad para cambiar la posición del foco de iluminación en condiciones
estériles.
Aparatos de calefacción
En niños, ancianos y pacientes quemados resulta de especial importancia mantener la
temperatura corporal, en virtud de que todos estos pacientes tienen trastornos de la
termorregulación. También se debe considerar que todos los paciente sometidos a anestesia
general tienen el riesgo de hipotermia.
Accesorios de la sala de operaciones
Entre los más destacables, se requieren contactos bifásicos, fuentes de oxígeno, de
aspiración e inyector de aire centrales, un reloj de pared.
Mobiliario
El mobiliario básico debe estar en contacto con el piso mediante materiales
conductores. El mobiliario de acero inoxidable es liso, durable y puede limpiarse con facilidad.
El quirófano estará equipado con:
♦ Mesa De Operaciones
Es metálica, con un colchón cubierto con caucho conductor, accesorios para colocar en
posición conveniente al paciente y abrazaderas. Debe ser regulable a diferentes alturas
por un sistema hidráulico o mecánico que puede suministrar diferentes posiciones. Está
montada sobre ruedas y se fija por un sistema de frenos.
♦ Mesa Auxiliar o De Riñón
Se usa para colocar la ropa, el material e instrumental que se requiere para el
procedimiento quirúrgico y que no es de uso continuo durante la operación.
♦ Mesa De Pasteur
Es de forma rectangular, está construida de acero inoxidable y se utiliza como recurso
de apoyo a la circulante y al anestesiólogo.
♦ Mesa De Mayo
Es una mesa de altura variable, con una barra de soporte apoyada en una base.
Posee un marco para una charola rectangular de acero inoxidable que se coloca arriba
y en sentido transversal al paciente, a una altura conveniente del campo quirúrgico. Se
emplea para colocar los instrumentos que serán de uso continuo durante la
intervención.
Trípode
Se usa para colocar las soluciones que se administran al enfermo por vía endovenosa
Cubeta de patada
Es de acero inoxidable; se coloca sobre carretillas que facilitan su desplazamiento con
el pie. En estas cubetas se depositan los materiales de desecho durante la intervención
quirúrgica.
Lámpara quirúrgica
Son medias esferas metálicas cuya concavidad refleja en dirección convergente hacia
la región anatómica los haces luminosos de uno o varios focos cuya propiedad es generar más
luz con menos calor.
Estas lámparas están sujetas al techo y tienen la facilidad de poderse mover en varios
sentidos, ubicuidad que permite orientarlas de la manera más conveniente hacia el campo
operatorio, por más profundo que éste sea.
Los focos más utilizados son de halógeno, en algunos casos cuentan con un sistema
de control de encendido digital.
Mobiliario adicional
Son los bancos de reposo metálicos generalmente para el anestesiólogo, y los bancos
de altura (25 cm) que sirven para apoyar un pie o elevar la estatura de alguno de los
integrantes del equipo quirúrgico.
Equipos de anestesia en quirófano
Todo quirófano debe contar con una máquina de anestesia y un aspirador eléctrico,
además del de pared, es grave violación iniciar cualquier procedimiento quirúrgico sin contar
con estos recursos, así como cánulas endotraqueales, laringoscopios y el resto del equipo de
anestesia general.
Equipos adicionales
Unidad de Electrocoagulación.
Es un generador de radiofrecuencia de 500 watts que se usa para cortar y coagular
tejidos. Este elemento también representa un riesgo por lo que requiere estrecha vigilancia.
Unidad de rayos x
Son aparatos portátiles que, se utilizan con frecuencia en el transoperatorio, sobre todo
en cirugía ortopédica y de las vías biliares y que exigen requisitos de seguridad para su
empleo, debe evitarse la exposición innecesaria a la radiación y el personal debe colocarse lo
más alejado posible del aparato.
Monitores
Con el avance de la cirugía endoscópica (artroscópica, laparoscópica, toracoscópica).
Es un elemento que en la actualidad es indispensable en el quirófano es el manómetro
del insuflador de CO2 que suministra información sobre el gas administrado al paciente,
presión del mismo y cantidad total utilizada. También, monitor de imagen tomada por la lente.
Oxímetros de pulso necesarios para el trabajo del anestesiólogo en este tipo de pacientes.
QUIRÓFANO DE OBSTETRICIA
Sala de partos
• Esta diseñada con los principios similares a una sala de operaciones
mayores (aproximadamente 45 metros cuadrados).
• Material en sala de partos:
• Cama articulada la cual se puede poner en posición ginecológica, donde se
realiza el parto.
• Fuente de luz quirúrgica.
• Cuna de reanimación neonatal. Este aparato compacto incluye una superficie
inclinada sobre la que se coloca el neonato, con la cabeza a un nivel algo más
baja que los pies, una fuente de calor radiante elevada, un sistema de aporte
de oxígeno con regulador, un aspirador y cronómetro. También estarán
disponibles de inmediato un ventilador manual, con la válvula de alivio de
presión regulada a 30 cm de agua (como el Laerdal o el Ambubag), un juego
de mascarillas facial y tubos endotraqueales de diferentes tamaños (2.5, 3 y
3.5 mm), laringoscopios, catéteres venosos y arteriales.
• Carro de anestesia, con material específico para hacer anestesia.
• Material tocúrgico para realizar el parto.
Equipo quirúrgico
El equipo operatorio puede definirse como el dos o más personas que trabajan juntas
para llenar las necesidades de salud de un enfermo en un medio específico.
Las responsabilidades y funciones de cada miembro del departamento quirúrgico están
claramente definidas por escrito en las normas del quirófano o el manual de procedimientos del
hospital. Estas normas están visibles y escritas para clarificar la descripción del trabajo y
establecer responsabilidades de cada miembro del equipo. Estas normas deben ser cumplidas
estrictamente porque ellas definen el alcance del ejercicio de cada empleado y proveen la vía
jerárquica necesaria para el desarrollo de operaciones seguras y eficientes.
La cantidad y tipo de personal que compone el plantel del quirófano depende del
tamaño del hospital y de la cantidad de casos quirúrgicos.
Los miembros principales que suelen estar presentes en una intervención son:
- Cirujano es el que realiza la operación, su responsabilidad más evidente es realizar el
procedimiento quirúrgico en forma correcta y segura, también tiene otras responsabilidades
con el paciente antes y después de la operación. Deberá estar correctamente vestido,
debe cepillarse y lavarse las manos en forma adecuada siguiendo las técnicas
establecidas. Puede ayudar a colocar los campos quirúrgicos. Al terminar la operación,
coloca los apósitos en su lugar, ayudará a pasar al enfermo a la camilla de recuperación
posanestésica y escribir sus indicaciones postoperatorias.
- Anestesiólogo es la persona que administra el anestésico al enfermo, debe estar
adecuadamente vestido antes de entrar al quirófano. Es responsable de a inducción de la
anestesia. Examina al paciente y expediente buscando cambios de último minuto, como
solicitudes especiales o pruebas adicionales de laboratorio.
- Ayudante del cirujano es el responsable de asistir al cirujano en la forma que lo
solicite. Después de realizar el cepillado secado y colocación de bata y guantes en forma
correcta puede ayudar a colocar los campos quirúrgicos y al enfermo. Al terminar la
operación pude cerrar la incisión y ayudar a colocar los apósitos.
- Instrumentista es quien arregla los instrumentos y materiales estériles y ayuda al
cirujano cuando es necesario. Realiza el cepillado, secado y colocación de bata y guantes
estéril.
- Enfermera circulante no lleva ropa estéril y ayuda a todo el grupo.
Cada individuo del grupo del quirófano tiene la responsabilidad de conocer y practicar los
principios básicos de las técnicas de asepsia incluyendo buena salud y limpieza personal
IV FUENTE DE INFORMACIÓN
• BEREY Y KONNT, “Técnica de Quirófano “ Editorial Interamericana MC Graw
Hill. Séptima Edición. 1995
• GANDSAS MARIO, “Fundamentos de Enfermería Quirúrgica e
Instrumentación”, Editorial Ateneo, Cuarta Edición.
I INFORMACIÓN GENERAL:
I. ANTISEPSIA Y ASEPSIA
GENERALIDADES
Antisepsia es la acción de combatir la infección. Esto se logra mediante el empleo de
sustancias que destruyen directamente a los gérmenes infectantes o que inhiben su desarrollo;
FUENTES DE INFECCIÓN
La causa más importante de que una herida no cicatrice como debiera normalmente es
la infección. Los microorganismos llegan a los tejidos durante la operación o los cambios de
apósitos, o por cualquier interferencia leve en la incisión. Son transportados y trasmitidos por
personas (incluido el paciente y cualquiera que toque la incisión o disperse microorganismos
en el ambiente); objetos inanimados (instrumentos, materiales de sutura, lencería quirúrgica,
torundas, soluciones, colchones y mantas), y el aire que está alrededor de la herida (que
puede contaminarse con polvo y gotitas de humedad que provenga de cualquiera que auxilie
en la operación o cuide la herida)
Las principales fuentes de infección que contaminan o infectan las heridas limpias en la
sala de operaciones, tenemos:
• La piel del paciente.
• La nariz y la garganta de las personas que se hallan en sala de operaciones.
• Las manos de los cirujanos.
• El aire de la sala de operaciones.
• Los instrumentos quirúrgicos y materiales de ligaduras y suturas
La nariz y la garganta
La contaminación por los gérmenes de la nariz y la garganta del personal de sala de
operaciones se reduce al mínimo con el empleo de la máscara o tapaboca correctamente
colocado sobre la boca y nariz de todo el personal, incluyendo los empleados que por alguna
razón tengan que entrar en el quirófano.
PLAN DE SESIÓN
I INFORMACIÓN GENERAL:
Asignatura : Cirugía Obstétrica e Instrumentación
Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano
Tema : Instrumentación en Sala de Operaciones
Sesión Nº : 5
II CAPACIDAD DE LA SESIÓN
Clasifica el instrumental quirúrgico
Organiza la mesa del instrumental en Sala de Operaciones
III CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES:
INSTRUMENTACIÓN
INSTRUMENTACION OPERATORIA
Se inicia con la preparación del campo operatorio de la siguiente forma:
a) La piel de la zona operatoria indicada y siempre con un gran margen en todo
su contorno, es lavada con gasa humedecida en solución jabonosa germicida o
utilizando jabón carbólico; se enjuaga con otra gasa humedecida en agua y por
ultimo se seca.
Con una pinza larga de FOERSTER, que sostiene una gasa entre los dos anillos en
que termina, se aplica sobre la piel éter o bencina para eliminar todo vestigio de
grasa.
Con otra pinza FOERSTER se fricciona la piel de la zona operatoria con alcohol e
inmediatamente se concluye la preparación de la piel aplicando antisépticos
elegidos según la preferencia personal del cirujano como por ejemplo la tintura de
yodo, la tintura de merthiolate al 1/1000, mercurio cromo, etc.
b) El campo operatorio se delimita con cuatro campos pequeños, fijando cada
ángulo de unión a la piel por medio de las llamadas PINZAS DE CAMPO tipo
VACKAUS que terminan en dos extremos puntiagudos; el resto del paciente y toda
la mesa de operaciones ase cubre con campos estériles de grandes dimensiones.
De los miembros del equipo quirúrgico, el cirujano, sus asistentes y su instrumentista,
son los que están en directo contacto con la zona operatoria y por eso luego del lavado de
manos por diez minutos con jabón germicida, deben usar mandil y guantes estériles.
El cirujano se sitúa a un lado de la mesa de operaciones, su primer asistente se coloca
frente a él, el segundo asistente a su derecha o izquierda, y el instrumentista se ubica en el
extremo distal de la mesa de operaciones teniendo a su alcance inmediato una mesa pequeña
(MESA DE MAYO) con los instrumentos de uso más frecuente y a corta distancia otra mesa de
mayores dimensiones con todo el instrumental restante (MESA AUXILIAR).
INSTRUMENTO QUIRÚRGICO
Los instrumentos de acero inoxidable son las herramientas del cirujano. La calidad, el
estado y el tipo de los instrumentos pueden afectar el resultado de un procedimiento quirúrgico.
Estos se agrupan según su tipo o aplicación.
Partes de un instrumento
Las partes que pueden ser identificadas en un instrumento son:
Las puntas de un instrumento constituyen sus extremos. Cuando el
instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente
aproximadas.
Las mandíbulas del instrumento aseguran la presión del tejido. La mayoría
son aserradas y algunas tienen una lámina recargable de carburo.
El mango es el área entre la cremallera y las anillas.
Las cremalleras mantienen al instrumento trabado cuando esta cerrado. Ellas
deben engranarse suavemente.
Clasificación del instrumental quirúrgico
1. Según los tiempos operatorios
2. Según sus fines
1. Clasificación del instrumental operatorio según los tiempos operatorios
Es necesario tener conceptos sobre los tiempos fundamentales de las operaciones y
sobre los instrumentos necesarios para cada uno.
Los tiempos operatorios fundamentales que requieren para su ejecución del
instrumental quirúrgico son tres:
a) Incisión o Apertura, que consiste en la solución de continuidad de la
superficie del organismo para obtener acceso a la lesión quirúrgica a tratar; se
realiza de la superficie a la profundidad de las estructuras orgánicas en un solo
block o por planos. El instrumental es a base de instrumentos cortantes como por
ejemplo el bisturí, las tijeras, las legras.
b) Operación propiamente dicha. Es la etapa importante y donde se emplea la
gama mas variada del instrumental se ejecuta con instrumentos que facilitan el
diagnóstico, la exposición del foco operatorio y del tejido enfermo, maniobras
operatorias temporales y definitivas.
Instrumentos de diagnóstico por ejemplo: Las sondas, estiletes curetas, son
instrumentos de presentación del foco operatorio, los separadores Farabeuf, etc.
Son instrumentos para las maniobras temporales, las sondas metálicas para
drenajes etc. Son instrumentos para maniobras definitivas, las pinzas de extracción
de cuerpos extraños, el cuchillo de amputación y el bisturí, cuando se emplean
para la extirpación de órgano o tejidos, etc.
c) Cierre de la herida operatoria; se refiere al afrontamiento y sutura de los planos
anatómicos incididos para llegar al foco operatorio y se lleva a cabo de la
profundidad a la superficie corporal. Son instrumentos de este tipo, las agujas de
sutura, las pinzas porta agujas, los clips metálicos.
2. Clasificación del instrumental quirúrgico según sus fines
Instrumentos de Diéresis y Exéresis
Instrumentos de Hemostasia
Instrumentos de Disección
Instrumentos de Separación
Instrumentos de Prehensión
Instrumentos de Oclusión
Instrumentos de Síntesis
Instrumentos de usos exclusivo en especialidades quirúrgicas
Instrumentos y materiales quirúrgicos accesorios
Instrumentos básicos de diéresis y exéresis
Son los instrumentos cortantes usados para los distintos planos.
Los instrumentos de diéresis, sirven para establecer una solución de
continuidad, o sea la división terapéutica de los tejidos.
Los instrumentos de exéresis, son los que se utilizan para la separación
quirúrgica de una parte natural o accidental del organismo, por ejemplo los
instrumentos para biopsia, curetajes y fraccionamiento de tumores. También los de
destrucción in situ de los tejidos (cauterizadores, electrocoagulación, etc.)
Para cortar ligaduras, suturas y materiales similares que emplean tijeras de
construcción sólida, de hojas fuertes y cortas; en ningún caso deben emplearse para esos
trabajos otras tijeras ya que ello llevaría a estropear su filo.
Instrumentos de hemostasia
Las manos del cirujano son las mejores armas hemostáticas para la identificación y
control del punto sangrante en la herida operatoria. Una hemorragia de gran magnitud puede
ser temporalmente detenida en forma instantánea por simple presión digital.
La pinza hemostática es un instrumento de acero inoxidable a base de dos ramas que
se entrecruzan en su porción intermedia formando una articulación fija o desarmable y que
tiene un mango con dos anillos y los extremos con bocados de las más variadas formas para
coger los vasos. Existe un inmenso número de nomenclaturas, citaremos las pinzas
hemostáticas de uso mas frecuente en sala de operaciones:
1. Pinza de Halstead, llamada también “mosquito” por su pequeño tamaño, puede
alcanzar en longitud hasta las cinco pulgadas(5”), es una pinza fina, de extremo
recto ó curvo, con ó sin dientes tipo ratón. Los bocados que cogen los vasos o
tejidos sangrantes están fabricadas con estriaciones transversales en toda su
extensión.
2. Pinza Kelly, es de tamaño mediano, 5 1|2 “, cuyos extremos no tienen dientes y los
bocados que cogen los vasos tienen estriaciones transversales en solo la mitad
distal, pueden ser rectas o curvas.
3. Pinza Crile, es de tamaño mediano 5 1|2 “, cuyos extremos no tienen dientes, los
bocados que cogen los vasos tienen estriaciones transversales en toda su longitud.
4. Pinza Pean Hemostática, es de tamaño pequeño, se identifica por que los
extremos de la pinza tienen una forma ovalada y una vez cerrada la pinza su
extremo terminal es romo.
5. Pinza de Rochester-Pean, tiene gran longitud, 6 1|4 “ o 7 1|4”, pueden ser rectas o
curvas, la estriación de los bocados es transversal en toda su extensión, los
bocados son anchos.
6. Pinza Rankin, tiene gran longitud, pueden ser rectas o curvas, la estriación de su
bocado es transversal y solo ocupa los 3|4 distales .
7. Pinza Carmalt, también son de gran longitud 6 1|4” ó 7 1|4” la estriación de su
bocado es longitudinal, pueden ser de extremo rectas o curvas.
8. Pinza Mixter, son pinzas largas, de extremo muy fino y curvado en un ángulo de
casi 90º, se utilizan para hemostasia y también para disección, los bocados tienen
estriaciones transversales en toda su extensión.
9. Pinza Kocher, es de tamaño mediano (51|2”), con estriación transversal en toda
la longitud de su bocado y con el extremo con dientes tipo ratón. Puede ser recta o
curva.
10. Pinzas Vasculares, se caracterizan por poseer bocados con estriación muy fina, a
base de varias hileras de dientecitos de punta roma, los mas usados tienen dos o
tres hileras longitudinales de esta estriación de tal forma que cuando se cierra el
clamp quedan colocadas en forma alterna ejerciendo una presión uniforme sobre
el vaso sanguíneo.
♦ Pinza de Babcock, es similar a las anteriores, se caracteriza por ser una pinza
atraumática que forma sus bocados a base de un triángulo, perforado en el centro y
curvado en tal forma que la concavidad de orientación transversal queda hacia la
parte interna, al cerrarse la pinza se une el borde inferior de cada triángulo con el
que le corresponde del lado opuesto; sólo la base de cada triángulo de los
bocados, que se encuentra más distal, es la que tiene en su superficie interna unos
dientes muy finísimos de punta roma. Estos clamps se usan por ejemplo en cirugía
gastrointestinal.
Instrumentos de oclusión
Son instrumentos cuya finalidad es de obliterar el lumen de un órgano para impedir la
salida de su contenido al campo operatorio cuando éste es incidido, también se utiliza para la
oclusión de conductos o vías de drenaje en ciertos órganos.
Los instrumentos de oclusión más usados son:
♦ Clamp intestinal de Doyen, rectos o curvos, es una pinza de gran longitud y
de forma semejante a una pinza hemostática pero se diferencia porque las ramas
distales a la articulación son largas con estriaciones oblicuas y elásticas, por éste
detalle las pinzas completamente cerradas no tienen un cierre hermético y por eso sólo
oblitera el lumen de los órganos o conductos donde se aplica sin traumatizarlos.
♦ Clamp de Payr, está formado por un sistema de articulación especial que
permite mantener el clamp cerrado sin necesidad de mantener presión continua con las
manos, las ramas distales a la articulación tienen una estriación longitudinal en toda la
extensión. Es un instrumento que siempre produce trauma y una vez cumplida su
finalidad de oclusión, extirpar la zona pinzada.
Es utilizado para oclusión del píloro.
Pinzas de tracción más usadas:
♦ Pinza de Foerster
♦ Pinza de Allis
♦ Pinza de Duval
♦ Pinza de Babcock
Instrumentos y material accesorio
Entre el material quirúrgico necesario consideramos a todos aquellos instrumentos que
facilitan la labor del cirujano en el campo operatorio y que no están comprendidos dentro de los
fines de la instrumentación, entre los que se puede mencionar:
♦ El aspirador de Yankauer
♦ Instrumentos de Punción
♦ Entre los materiales accesorios tenemos las gasas, la cinta umbilical, los tubos de
drenaje, etc
Los instrumentos deben recibir un adecuado manejo y mantenimiento, así podrán durar
mucho tiempo.
El manejo descuidado de las herramientas del cirujano causa la frustración de éste, así
como una gran perdida económica.
La habilidad del cirujano se ve obstaculizada si se le obliga a trabajar con equipos de
inferior calidad (tijeras desafiladas, pinzas que luego de tomar vasos sangrantes no
permanecen cerradas, porta agujas que se abren espontáneamente.)
La instrumentadora y la enfermera comparten la responsabilidad de participar en el
mantenimiento de los instrumentos.
Señas manuales
Muchos cirujanos emplean señas manuales para indicar que instrumentos necesitan.
La instrumentadora juzga a través de su experiencia cual es el tamaño de pinza requerido de
acuerdo con la profundidad y la rigidez del tejido que se va a pinzar.
Cuando se requiere un bisturí, el cirujano coloca su mano como si estuviera
sosteniéndolo. La instrumentadora lo debe pasar con el filo hacia abajo y el mango dirigido
hacia la mano del cirujano. El cirujano lo empuñara entre los dedos pulgar e índice. Al pasar el
bisturí, asegúrese antes de soltarlo de que el cirujano lo sostiene firmemente.
Al pasar una pinza de tejidos, tómela por su extremo y colóquela entre el pulgar y el
índice del cirujano.
Cuando s e solicita una sutura, el cirujano puede girar el puño de la mano en
semicírculo, simulando el movimiento que se requiere para suturar. La instrumentadora le
pasara el porta aguja armado con la aguja y sutura de manera que se encuentre listo para
realizar la sutura sin necesidad de efectuar sin modificación alguna. Cuando el cirujano
necesita una ligadura al aire, el simplemente extenderá su mano con la palma mirando hacia
abajo, ya que esta es la posición de la mano al ligar un vaso sangrante.
La instrumentadora toma la ligadura por sus extremos y la hace tomar contacto firme
con la palma del cirujano.
La instrumentadora debe pasar los instrumentos con un movimiento firme y claro. De
esta manera, el instrumento sin necesidad sin necesidad de tener que quitar la vista de la zona
de la incisión. Deberán evitarse los golpes dolorosos durante el pasaje de los instrumentos. Un
pasaje eficiente generara un suave y agudo chasquido conforme el instrumento hace contacto
con la palma del cirujano. En el caso de los instrumentos mas pesados, como los separadores
o instrumentos ortopédicos, se les debe pasar delicadamente.
Gasas
Las gasas quirúrgicas son utilizadas de muy diferentes maneras a fin de lograr
hemostasia. Su función primaria es secar y absorber la sangre y otros fluidos corporales en la
herida quirúrgica.
Las gasas, debido a su compactibilidad y flexibilidad cuando están húmedas, pueden
quedar alojadas en la herida quirúrgica y ser difíciles de diferenciar del tejido. Por este motivo,
todas las gasas quirúrgicas están cosidas o impregnadas con un material radioopaco ( visible
con rayos X) que permite identificar fácilmente su localización dentro de la herida quirúrgica
en caso necesario.
Tipos de gasas
Gasas diez por diez cm ( 10 x 10 ) o gasa chica están hechas de gasa laxamente
entrelazada, que al ser fabricadas se doblan en una medida de 10 por 10 centímetros. Este tipo
de gasa se utiliza en cirugía superficial cuando la herida es poco profunda. Debe estar siempre
montada en una pinza para su utilización en incisiones profundas tales como las de la cavidad
torácica.
Gasas de laparotomía o compresas se utilizan toda vez que la cavidad abdominal o
torácica estén abiertas, en cirugía ortopédica mayor y durante cualquier otro procedimiento
quirúrgico en el que se encuentren grandes vasos sanguíneos. Miden aproximadamente 30 x
30 cm y están confeccionadas con un lazo de tela de algodón en una esquina. Estas gasas se
utilizan también como secante y para absorción de líquidos, las gasa abdominales se
emplean para separar estructuras anatómicas tales como intestinos u otros órganos
abdominales que no constituyen el foco del procedimiento abdominal.
PLAN DE SESIÓN
I INFORMACIÓN GENERAL:
Asignatura : Cirugía Obstétrica Menor e Instrumentación
Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano
Tema : Hilos. Clasificación según origen
Nudos. Nudos de cirujano
Suturas. Condiciones para una sutura.
Sesión Nº : 6
II CAPACIDAD DE LA SESIÓN
I. HILOS
Los hilos disponibles para sutura y ligaduras deben garantizar la unión de los planos y
la hemostasia perfecta. Es necesario seleccionar aquellos hilos que ofrezcan facilidad de
obtención, de preparación y de esterilización, que sean económicos y que no ocasionen
reacciones desmedidas en la intimidad de los tejidos.
Cualquiera de ellos actuará como cuerpo extraño, provocando una reacción defensiva
del organismo que se manifestará por un proceso de inflamación aséptica y cuya resultante
fibrosa vendrá a constituir el verdadero y definitivo elemento de unión y de oclusión vascular. El
proceso inflamatorio tiene una intensidad y duración variables según el hilo empleado.
Origen y clasificación
• Hilos Absorbibles
• Hilos no Absorbibles.
nudo, pero el hilo pierde resistencia; cuando el hilo se emplea húmedo, aumenta su
coeficiente de elasticidad .
Acondicionamiento. El hilo se prepara cortándolo en hebras de 30 cm que enseguida
se reúnen y envuelven en papeles; también se enrollan los hilos de 8cm en bobinitas de vidrio.
También se esterilizan en autoclave.
Hilos orgánicos de origen animal.
Seda. Los hilos de seda son blancos retorcidos o trenzados y de espesores variables; con
ellos se pueden hacer nudos muy firmes y no presentan ninguno de los inconvenientes del
catgut.
Se humedecen e hinchan en contacto con los líquidos de los tejidos, volviéndose
permeables para los gérmenes; por esta razón no se los aconseja para suturar para la piel.
Por su resistencia se los emplea en las suturas aponeuróticas, pero de punto separados; nunca
en surget ni en sutura en masa.
Algunas ventajas más de la seda quirúrgica: Resistencia excepcional a la tracción;
facilidad de manejo; conservación de la resistencia después de varias esterilizaciones y
economía.
Nudo simple
Cualquiera tiene la noción practica de cómo se hace un nudo, pero para ejecutarlo con
técnica y rapidez conviene emplear dos manos o bien dos pinzas hemostáticas.
Nudo cirujano
Cuando los hilos son resbaladizos o tiene que aproximar bordes muy separados de una
herida, suele ocurrir que el primer medio nudo se corre, entreabriéndose aquella. Para evitarlo
se emplea un primer medio nudo con dos o mas vueltas, llamado de cirujano, que se remata
en un segundo medio nudo simple. Este nudo, si bien no se afloja porque aumenta el frote
entre los cabos, no es aconsejable debido a que representa un exceso de material que
contradice los preceptos de una buena técnica. Se lo reemplaza con una pinza de Pean, que
sostiene suavemente el primer medio nudo mientras se coloca el segundo medio nudo de
fijación.
Nudos especiales
Se refieren a las ligaduras de tejidos extra cutáneos, que han sido atravesados por el
hilo, razón por la cual se los llama, también, “nudos de ligaduras por transfixión”. Estas
ligaduras se aplican en pedículos, sobre todo si son breves y friables; en muñones profundos;
en el epiplón y en los mesos. La transfixión puede hacerse con aguja simple, con aguja de
mango y con pinza de Kocher.
Procedimientos de sutura
Clasificación
Existen distintos criterios para clasificar las suturas, según cual sea el elemento que se
tome como base para llevarlas a cabo. Por su ubicación se dividen en: superficial, que se
realiza en el plano tegumentario constituido por piel y tejido celular subcutáneo, y profunda,
que toma desde el plano aponeurótico hasta el peritoneo inclusiva; por la forma como reúne los
tejidos: en masa, por planos y mixta; por la disposición que se da al hilo: en continua y en
puntos separados; por el material utilizado: en absorbible y no absorbible; por el tipo de puntos
que emplea: en común y especial y, finalmente, por la permanencia del hilo: en transitoria y
definitiva.
Normas generales
Algunas normas generales respecto de cómo debe realizarse.
Cuando el plano de sutura es profundo, se empleara la aguja curva y esta comenzara a
pasarse de izquierda a derecha, de tal manera que la parte ya suturada que de siempre a la
vista.
Cuando el plano es superficial, como en el tegumentario, por ejemplo, la sutura puede
hacerse, indistintamente, con cualquier aguja: si es curva, se procederá en la forma antes
expresada; si es recta, se hará la sutura de derecha a izquierda o viceversa. En cuanto al tipo
de sutura, lo mismo puede ser continúa como de puntos separados. Finalmente, cuando la
herida tiene gran longitud, se aconseja colocar el primer punto en la mitad de ella para facilitar
el afrontamiento correcto de sus bordes; después se irán colocando simétricamente los puntos
restantes en cada uno de los segmentos formados.
Suturas Continuas
Se llaman así a las que se ejecutan con puntos comunes en el tejido celular
subcutáneo, en la aponeurosis, en el peritoneo y en las vísceras huecas; en la piel también se
las emplea pero con menos frecuencia. Tiene la ventaja que ahorran tiempo, pero el
afrontamiento de los bordes no es tan perfecto como en las de puntos separados; sin embargo,
pueden ser aplicadas en regiones donde no tiene tanta importancia el resultado estético.
Sutura Continua Simple
Es la más sencilla y rápida entre todas. Esta indicada cuando los bordes de la herida
no son muy espesos y se hallan poco separados; además, cuando no hay peligro de infección.
Se le denomina también sutura de peletero, y puede practicarse con aguja simple o con
aguja de mango. En los dos casos, la sutura progresa de izquierda a derecha o de delante
hacia atrás, según la situación de la herida, lo que permite dejar a la vista la porción afrontada.
Sutura en Feston (Reverdin)
Es llamada así por los franceses; representa un excelente método de sutura continua,
porque realiza un afrontamiento muy firme y exacto en los tejidos aunque causa inversión en
los bordes de la herida. En realidad, es un surjet simple en el que todos los puntos han sido
pasados sobre un costado de la herida.
El hilo, como en toda sutura continua, deberá ser mantenido tenso durante el proceso.
Las agujas podrán ser las comunes o las de mango.
Sutura de Puntos Separados
Este tipo de sutura discontinua es el más usado. Presenta la gran ventaja de permitir,
en caso necesario, la apertura parcial de la herida para evacuar una colección, o colocar
secundariamente un avenamiento, bastando para ello la sección de uno o más puntos sin que
el resto de la sutura pierda solidez, y puede realizársela con aguja simple o con aguja de
mango. Con la primera y si es curva, el hilo se pasa a 0,5 cm de cada borde de la herida, y
desde el distal al proximal; en cambio, si es recta, se lo pasa en sentido inverso, es decir, del
borde proximal al distal.
Sutura De Puntos En U o En Asa
Con Aguja Recta
Se pasa del borde proximal al distal y luego en sentido inverso, cuidando que la aguja
penetre a 1 cm del punto de salida. De este modo queda en el borde distal de la herida el asa
de la U, y en el proximal los dos cabos libres del hilo, que se anudan según la técnica indicada.
Punto En X
Se lo denomina, también, punto cruz o en zigzag y se lo aplica para aumentar la
superficie de apoyo de una sutura con fines de aproximación o de hemostasis.
Punto De Blair-Donati
Para evitar la inversión de los bordes de la herida, Donati ha ideado un punto, que
también se llama en U vertical; es hemostático y elimina los espacios muertos entre fascia y
tejido celular.
Su técnica es la siguiente: a 2 cm del borde cruento se introduce la aguja hasta el plano
aponeurótico; se la hace avanzar contra este sin incluirlo para que salga por el borde opuesto y
la misma distancia. El cabo distal del hilo se aprovecha para hacer el segundo plano
intradérmico que penetra y sale a 2 mm del borde cruento.
IV. FUENTE DE INFORMACIÓN
OTTO LENGHI, Christmann; ”Técnica Quirúrgica”, 12da Edición, Editorial Ateneo,
Buenos Aires.
C. MENDOZA “PRINCIPIOS DE TÉCNICA OPRATORIA” UNMSM.1987 Lima.
PLAN DE SESIÓN
I FORMACIÓN GENERAL:
I. PISO PELVICO
LIMITES OSEAS
Límite anterior : Borde inferior de la sínfisis del pubis
Límite posterior : Vértice del cóccix
Límite lateral : De la tuberosidades isquiáticas a la sínfisis del pubis están las
ramas isquiopubianas
De las tuberosidades isquiáticas al vértice del cóccix están el
ligamento sacrociático mayor.
PERINEO
PLAN DE SESIÓN
I FORMACIÓN GENERAL:
ANESTESIA EN OBSTETRICIA
La mujer embarazada se producen importantes cambios fisiológicos con respecto a las
condiciones del adulto sano determinando la necesidad de una valoración y manejo anestésico
individualizado, así como la disponibilidad de monitorización exhaustiva y adecuada a cada
caso. El operador debe conocer y valorar adecuadamente dichos cambios para realizar un acto
anestésico y una reanimación correctos y sin incidencias. E n obstetricia el objetivo es el
bienestar de la madre y el feto. La aplicación de anestésicos debe ser adecuado a la paciente
sin presentar efectos indeseables sobre el feto.
Las técnicas anestésicas pueden dividirse en dos grupos, las técnicas locorregionales,
que son de elección y las técnicas generales, indicadas únicamente en situaciones concretas.
Anatómicamente
Vaso dilatación capilar en el tracto respiratorio y edema, por lo tanto estas estructuras
fácilmente sangran.
La fragilidad capilar unidad al edema hace más difícil la entubación orotraqueal de la
mujer embarazada, por lo que se debe aplicar el empleo de tubos orotraqueales de calibre
inferior a los habituales y aumentando la incidencia de fracasar en la entubación y ventilación
de estas pacientes.
La función respiratoria observa un descenso de la capacidad residual funcional sin
cambios en el volumen de cierre, lo que determina una mayor tendencia a la formación de
atelectasias. También existe un aumento de volumen minuto creándose un estado de
hiperventilación con hipocapnia, llevando a una ligera tendencia a la alcalosis respiratoria que
se verá potenciada por la hiperventilación asociada al dolor de las contracciones uterinas y a la
ansiedad durante el trabajo de parto. El consumo de oxígeno está elevado durante todo el
embarazo llegando a duplicarse durante el parto.
La hiperventilación materna determina la aparición de episodios de apnea por
hipocapnia, que pueden provocar hipoxia en la madre y el feto.
Sistema cardiovascular se produce un estado hiperdinámico acentuado durante el trabajo de
parto, debiendo evitarse estímulos adicionales, tales como el dolor y la ansiedad, en pacientes
cardiópatas.
El útero grávido produce en la posición de cubito supino una compresión aorto-cava
que determina el descenso del retorno venoso y del gasto cardíaco, descenso que se verá
compensado por la respuesta vasomotora de la paciente, manteniendo la tensión arterial por
el aumento de las resistencias periféricas.
La ventilación mecánica con presión positiva provoca un descenso del gasto cardíaco
por disminución de la recarga, disminuyendo el flujo transplacentario y potenciando los efectos
de la comprensión aorto-cava.
Los bloqueos espinales al provocar vasodilatación rompen la respuesta vasomotora
de la paciente acentuando el síndrome de compresión aorto-cava. La aparición de este
síndrome se ve contrarrestada por el desplazamiento manual del útero hacia la izquierda o
colocando a la paciente de cubito lateral.
Aparato gastrointestinal durante el embarazo se produce un aumento de ácido
clorhídrico y de enzimas en el jugo gástrico, un alargamiento del período de vaciado gástrico y
la aparición de reflujo gastroesofágico, que puede verse aumentado por el empleo de fármacos
anticolinérgicos. Durante el parto aparece inhibición de la motilidad gástrica. Todo ello unido a
la posición en litotomía y a las maniobras obstétricas facilita el reflujo gástrica cavidad oral,
surgiendo el riesgo de broncoaspiración o espasmos glóticos reflejo.
Anestésicos locales
Amidas
Lidocaína ++ ++ 5
Mepivacaína ++ ++ 5
Prilocaína ++ + 5
Bupivacaína ++++ ++++ 1
Etidocaína ++++ ++++ 1
Esteres
Clorprocaina: Se presenta al 1% para infiltración y al 2% para bloqueo troncular y
anestesia epidural. Tiene su máxima utilidad en anestesia obstétrica.
Tetracaína: Se usa en forma de clorhidrato, al 1 y 2% en anestesia raquídea.
Benzocaína: Su utilidad principal es como anestésico tópico, en afecciones
bucofaríngeas.
Amidas
Se presentan químicamente como clorhidratos.
Lidocaína: Es el anestésico local de uso mas difundido y esta disponible en solución
inyectable, en concentraciones al 1,2,5 y 10%. Ello motiva que se debe precisar la dosis
farmacología en función de la presentación con objeto de evitar sobredosis, ya que como todo
fármaco, se debe dosificar en miligramos por kilogramo de peso del paciente y no en función de
milímetros, pues esta forma de calculo es imprecisa hasta no conocer la concentración exacta
del medicamento. Se utiliza al 1 ó 2% para infiltración.
Mepivacaína: Se emplea en anestesia por infiltración, bloqueo troncular y
subaracnoideo; se presenta para inyección al 1,2 y 3%. La dosis máxima recomendada es de
300 a 500 miligramos.
Bupivacaína: Se expende en soluciones al 0.25, 0.50 y 0.75% para anestesia por
infiltración, bloqueo troncular y anestesia epidural, caudal y subaracnoidea. Tiene amplias
indicaciones en anestesia obstétrica, por sus mínimos efectos sobre el feto y falta de bloqueo
motor (trabajo de parto). La dosis máxima es de 300 miligramos.
PLAN DE SESIÓN
I FORMACIÓN GENERAL:
I FORMACIÓN GENERAL:
I. ANESTESIA
El termino anestesia, al unir las raíces griegas an, que significa sin, y estesia,
sensibilidad. Es una técnica empleada para evitar el dolor durante las intervenciones
quirúrgicas, aunque etimológicamente el bloqueo del dolor se ajusta al termino analgesia, an,
sin, algia, dolor.
Actualizando el termino, puede definirse anestesia como la perdida reversible de la
sensibilidad por empleo de agentes químicos y con fines de terapéutica quirúrgica. De acuerdo
con la extensión de la anestesia, se divide en:
a) General, cuando su efecto se ejerce a nivel del sistema nervioso central, que se
asocia a la perdida reversible de la conciencia y es extensiva a todo el cuerpo;
b) Regional, cuando el bloqueo es a nivel de troncos nerviosos y ocasiona la perdida
de la sensibilidad en una región anatómica;
c) Local, cuando por deposito de los agentes anestésicos en un sitio o área
determinada se bloquean las fibras nerviosas terminales.
ANESTESIA REGIONAL
La anestesia regional ocupa una parte importante del quehacer anestesiológico, que
incluye tanto técnicas como drogas propias, y que tiene una amplia aplicación
especialmente en obstetricia. Existe una enorme variedad de técnicas de anestesia
regional, pudiendo realizarse tanto en el "neuro-eje" (columna) como en los nervios
periféricos, y se pueden ocupar diversas combinaciones de drogas para lograr distintos
objetivos.
La administración de anestesia regional implica tener conocimientos de anatomía y
fisiología en cuanto a las vías nerviosas que conducen las señales sensitivas (ej. dolor,
temperatura, tacto) y motoras (ej. contracción muscular) como también farmacología
por la elección de drogas a administrar.
Anatomía
Existen diversos tipos de receptores en la periferia (piel, músculos, huesos, etc.) que
tienen la capacidad de convertir un estímulo (ej. dolor, frío, etc.) en una señal
"eléctrica" que viaja por los nervios hacia la médula espinal.
Anestesia Espinal
Anestesia Epidural
Sin embargo, se puede obtener bloqueo sensitivo sin bloqueo motor (bloqueo
diferencial) mediante la combinación cuidadosa de drogas anestésicas, lo que permite
que el paciente pueda movilizarse, incluso caminar, sin dolor como sucede en
analgesia para el trabajo de parto y analgesia postoperatoria.
Los opiáceos, que son ampliamente utilizados en anestesia general, tienen utilidad en
anestesia regional, especialmente en anestesia espinal y epidural, porque desde estas
ubicaciones pueden tener acceso a la médula espinal, la cual contiene receptores para
estas drogas, y a través de su estimulación se obtiene excelente analgesia.
Por otra parte, la epinefrina actúa por analgesia directa a través de la estimulación de
receptores a nivel medular, lo que explica su utilización en anestesia epidural y espinal.
Anestesia espinal y epidural
Las vértebras y el sacro en conjunto crean un tubo en su interior (canal raquídeo), por
el cual baja la médula espinal y de ésta nacen las raíces que dan origen a los nervios.
La médula espinal está bañada por el líquido céfalo-raquídeo (LCR) y está envuelta
por las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta última se encuentra el
espacio epidural, el cual contiene vasos sanguíneos y las raíces que van saliendo para
ANESTESIA ESPINAL
La anestesia espinal puede ser simple o contínua, y se realiza sólo a nivel lumbar (desde
L2-L3 a caudal), para evitar la punción de la médula espinal que termina a nivel de L2. La
anestesia espinal simple se realiza con agujas espinales que pueden ser biseladas o punta
de lápiz ("pencil point") y en general, la tendencia es utilizar de agujas de diámetro pequeño
(25G o 27G)
ANESTESIA EPIDURAL
La anestesia epidural puede ser simple y contínua, desde la región cervical hasta la región
lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G ó 18G. En la
técnica contínua se instala un catéter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el
espacio epidural. En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores de solución
anestésica, dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el
• Mayor latencia
• Bloqueo menos predecible
• Mayor probabilidad de bloqueo diferencial
LA ANESTESIA CAUDAL
El bloqueo del nervio ciático (Bloqueo ciático) proporciona anestesia a la cara posterior del
muslo, pierna (excepto cara medial) y pie. Se puede efectuar a nivel del glúteo y muslo, y es
principalmente utilizado para analgesia postoperatoria de pierna y pie. Se realiza con
neuroestimulador y puede ser simple o contínuo.
El bloqueo del nervio femoral (Bloqueo femoral) proporcional analgesia a las caras medial,
anterior y lateral del muslo y rodilla. Se realiza a nivel de la región inguinal y es utilizado para
analgesia de cirugías sobre el fémur y rodilla. El bloqueo femoral puede ser simple o contínuo y
se utiliza el neuroestimulador por las razones antes mencionadas.
BLOQUEO DE PUDENDOS
Es una técnica muy utilizada por la seguridad y ausencia de alteraciones fetales, además
requiere de un mínimo personal y gastos reducidos.
En 1,908, W.B. Muller lo denomina “ la base de todos los bloqueos de inducción en
obstetricia.”
Con el bloqueo del nervio pudendo interno se consigue anestesiar el tercio inferior de la
vagina, vulva y perineo; aunque no se alcanza el músculo elevador del ano.
Es una técnica ideal para el segundo estadio del parto, porque produce alivio satisfactorio del
dolor que aparece durante el expulsivo a consecuencia de la distensión y estiramiento de las
estructuras perineales. Facilita la instrumentación simple, el alumbramiento manual de
placenta y la episiotomía; y sobre todo asegura la colaboración activa de la paciente en todo
momento.
En comparación con las técnicas espinales y generales, la incidencia de complicaciones del
bloqueo de pudendos es muy baja. Entre sus ventajas destacan la ausencia de hipotensión
materna, al no involucrar al sistema simpático, y un riesgo de depresión fetal mínimo, ya que
el paso transplacentario de anestésico es reducido.
El porcentaje de éxito es de un 90% por vía transvaginal y 80% por vía transperineal.
CONSIDERACIONES MORFOLÓGICAS
El nervio pudendo nace del plexo sacro y de las fibras sensitivas, motoras y simpáticas que
dependen de las raíces S2,S3, y sobre todo S4. Sale de la pelvis atravesando la porción inferior
del agujero isquiático mayor y pasa por detrás y por el exterior de la espina isquiática y del
ligamento sacroespinoso, medial a los vasos pudendos; en este punto se aborda para su
bloqueo. Continua su recorrido para entrar en la pelvis atravesando el agujero isquiático menor
y se divide posteriormente en tres ramas:
1.-Rama hemorroidal inferior
2.-Rama superior.
3.-Rama perineal.
INDICACIONES
Está indicado en la segunda fase del trabajo de parto, cuando la cabeza no esta muy baja. Esta
técnica se aplica cuando no se puede realizarse una anestesia peridural y la anestesia
general resulta peligrosa para la paciente.
Es necesario remarcar que el bloqueo de pudendos no permite una manipulación obstétrica
invasiva ; por ello , sólo debe aplicarse en caso de instrumentación baja con presentaciones
en cuarto plano, bien apoyadas sobre el suelo pélvico y con la rotación ya efectuada.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Preparación quirúrgica de lavado de manos, colocación de guantes y disposición de equipo
estéril, se realiza asepsia vulvar y perineal con solución desinfectante y entallado de la zona; se
debe evitar las soluciones alcohólicas que pueden provocar quemazón.
En las dos vías de abordaje del nervio pudendo se bloquea el nervio por fuera del ligamento
sacroespinoso y por debajo de la espina ciática.
VIA TRANSPERINEAL
Esta indicada cuando la presentación de la cabeza fetal ocupa la vagina e imposibilita el
abordaje transvaginal.
Se identifica la zona palpando la tuberosidad isquática, si se utiliza la mano derecha,
introducirá el dedo índice de la izquierda preferiblemente en la vagina por ser más aséptica y si
utiliza la mano izquierda, introducirá la mano derecha.
Se practica anestesia dérmica o habón cutáneo en el punto señalado por una “X” con una aguja
de 20 G-40 mm perpendicular a la piel y a través del habón cutáneo practicado. Se avanza
lentamente la aguja a través de la fosa isquiática y se mantiene en todo momento el dedo en
la fosa para guiar la aguja hacia la tuberosidad isquiática, que se encuentra a una profundidad
de 2,5-3,8 cm del plano cutáneo, según la corpulencia de la gestante.
Una vez que se alcanza la espina ciática, y previa aspiración, se inyecta de 5-7 ml de la
solución anestésica; de esta manera , se bloquea el nervio pudendo inferior que es la rama del
nervio cutáneo femoral posterior. A continuación, se avanza la aguja 1 cm más hasta alcanzar
el ligamento sacroiliaco, lo cual se percibe mediante un “clic”; se inyectan entonces previa
nueva aspiración otros 5-7 ml de la solución anestésica, para bloquear el nervio hemorroidal
inferior.
Por ultimo, se repite la técnica para el contrario cambiándonos previamente los guantes.
VIA TRANSVAGINAL
Es importante valorar el estado de dilatación, así como la altura de la presentación para
determinar la posible duración del parto y la aplicabilidad de la técnica, ya que tanto una
duración excesiva como una presentación demasiado baja contraindican el bloqueo de
pudendos.
Se introducen los dedos índice y medio de la mano ipsilateral por la vagina hasta alcanzar la
espina ciática, se desliza la aguja entre ambos dedos hasta conectar con dicha espina. Utilizar
de preferencia aguja intradural tipo Yale calibre 22 y de 90mm de longitud con protector de
plástico semirígido, para evitar pellizcar la mucosa vaginal o las pequeñas arrugas que forman
los guantes. El empleo de estas agujas ha desplazado casi totalmente a las agujas de Kobak o
Iowa.
Una vez que la aguja contacta con la espina ciática, se avanza con cuidado a través de la
mucosa hasta que la punta se ancla en el ligamento sacroespinoso; en este punto se depositan
previa aspiración 5-7 ml de la solución anestésica. Luego, se avanza muy lentamente hasta
percibir la pérdida brusca de resistencia, lo cual indica que la aguja ha pasado al otro lado del
ligamento y descansa en el mismo plano del nervio y los vasos; en este momento, se inyectan
otros 5-7 ml de anestésico, previa aspiración cuidadosa y mantenida.
Este bloqueo es imposible realizarlo cuando el parto está muy avanzado y la cabeza fetal, muy
baja. La vía transvaginal es más segura y fiable , ya que la aguja tiene que atravesar menos
espesor de tejido, lo cual hace la técnica más fácil, segura y precisa.Existe menos riesgo de
hematomas del perineo y menos riesgo de perforación del recto.
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA
ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESIÓN
I INFORMACIÓN GENERAL
I. EPISIOTOMÍA
Mediana
1. Su cierre se hace con mayor facilidad.
2. Su cicatrización es mejor
3. El dolor es menor durante el puerperio
4. Los resultados anatómicos posteriores son mejores
5. La pérdida de sangre es menor
6. Desde el punto de vista funcional, produce menos dispareunia
7. El desgarro del esfínter anal y aun del recto, es mayor.
Mediolateral
1. Su cierre se hace con mayor dificultad
2. Su cicatrización puede ser defectuosa.
3. El dolor es mas frecuente durante el puerperio
4. Los resultados anatómicos posteriores son más deficientes
5. La pérdida sanguínea es mayor
6. Desde el punto de vista funcional, la dispareunia se presenta con mayor frecuencia
7. El desgarro del esfínter anal y aun del recto es menor
Es difícil decir cual de las dos es mejor. El estudiante de pregrado y el médico que se
inicia como especialista debe conocer y poner en practica los dos tipos de episiotomía, con la
supervisión adecuada, antes de inclinarse por cualquiera de las dos. Como puede observarse,
la principal ventaja de la mediolateral sobre la mediana es la disminución de los desgarros
perineal y rectal.
Aspecto Anatómico
Solamente se mencionan algunos detalles anatómicos relacionados con la episiotomía
y su reparo posterior. Los músculos y las aponeurosis del perineo tienen la misma disposición
en la mujer que en el hombre. La diferencia se encuentra en el músculo transverso profundo.
Además, en la mujer existen dos orificios: la uretra y la vagina, localizados en una porción
mediana, deprimida en sentido anteroposterior, llamado vestíbulo, el cual divide en dos mitades
laterales la vulva y separa los músculos de cada lado. En la región perineal de la mujer se
describen tres planos musculares a saber: el profundo, el medio y el superficial.
Plano Profundo
El principal músculo es el elevador del ano con sus porciones que se comportan como
músculos diferentes. Son el pubiococcígeo y el ileococcígeo, toman sus nombres de los sitios
de inserción. Tienen una función constrictora sobre la vagina y el ano.
Plano Medio
El transverso profundo es mas largo en la mujer que en el hombre y se une firmemente
en el centro, en una zona tendinosa; la cual esta situada en el espacio triangular recto vaginal,
comprendido entre la parte perineal del recto y la vagina. El esfínter externo de la uretra
termina en la parte inferior, en el tejido conectivo denso que une estrechamente la uretra y la
vagina.
Plano Superficial
Este plano esta constituido por cinco músculos. El esfínter externo del ano se localiza
en el triángulo rectal del perineo. Los cuatro restantes ocupan el triángulo urogenital y son: el
transverso superficial, el isquiocavernoso, el bulbocavernoso y el constrictor de la vagina. Este
ultimo, produce la contracción de la vagina y es el causante del vaginismo inferior. Las
aponeurosis acompañan a los músculos en su recorrido y también se dividen en superficial,
media y profunda o endopelvia.
Esta es la más importante. Los músculos y aponeurosis que constituyen el piso pélvico,
tiene un significado valioso en la filosofía sexual, por lo cual, la atención que se brinde a la
madre durante el parto y la correcta ejecución de la episiotomía y sutura posterior, redundaran
en un beneficio desde este punto de vista.
II. TÉCNICA
DESGARROS
Es una de las principales causas de hemorragia postparto. Pueden ocurrir como
consecuencia de un parto precipitado, expulsivo mal conducido, tamaño exagerado del feto,
tejidos rígidos y aplicación incorrecta de fórceps. Se localiza principalmente en el cuello, en la
vagina o en el perineo. Se deben sospechar cuando el útero se encuentra bien contraído
después de la expulsión de la placenta y el sangrado por vagina es significativo.
La recomendación de revisar el canal del parto después de toda intervención durante el
expulsivo, es una medida preventiva del choque hipovolémico que se presenta como
consecuencia de la hemorragia. Además, se pueden detectar algunas laceraciones que sin
provocar hemorragia pueden ser la causa de posteriores alteraciones del cuello tales como:
cervicitis y ectropión.
Cervicales
La mayoría de las veces se localizan en las comisuras y pueden ser pequeños o
extensos de acuerdo a la causa. Así, cuando el fórceps se aplica sin estar el cuello en la
dilatación completa o si una de las cucharas se coloca incorrectamente, la profundidad del
desgarro puede alcanzar el ligamento ancho. Cuando se efectúa la revisión uterina se puede
sospechar el desgarro. Con la mano introducida en la vagina se localiza el cuello, mientras la
mano abdominal rechaza el fondo del útero hacia arriba. En este momento se introduce los
dedos índice y medio de la mano vaginal y se recorre el cuello en toda su extensión. Primero,
en el sentido contrario a las manecillas del reloj y luego en el otro sentido. Cuando ocurre un
desgarro los dedos del examinador se encontraran en el sitio donde esta el defecto.
Una modificación de esta maniobra consiste en colocar el pulgar en la cara externa y
anterior del cuello y los restantes cuatro dedos se introducen y después de sujetar los labios, se
efectúa el recorrido como en el procedimiento anterior. Para realizar el diagnóstico definitivo de
localización y extensión del desgarro es indispensable visualizar el cuello. La iluminación
adecuada, un ayudante, dos valvas vaginales, dos o tres pinzas de foerster, una pinza de
disección larga y suficiente gasa, son necesarios para efectuar la revisión del cuello en el
postparto inmediato. Con las pinzas se va recorriendo el cuello sujetando sus bordes y
fraccionándolos suavemente hasta inspeccionar completamente toda la superficie,
preferencialmente las comisuras.
Después de localizar el sitio y la extensión, se procede a la sutura. En este sentido,
algunos consideran que una laceración menor de 2.5 cm que no sangre, no es necesario
corregir, sin embargo, la cicatrización posterior del cuello es mejor cuando se suturan todos los
desgarros por pequeños que ellos sean. El material de sutura por lo general es el catgut
cromado 00 y el cierre se puede efectuar con puntos separados o continuos según la extensión
y la intensidad de la hemorragia. El cierre debe comenzar un poco por detrás del ángulo
superior del desgarro hasta el borde del cuello.
Vaginales
Se produce cuando no se conduce bien el expulsivo en un parto espontáneo, la
episiotomía es insuficiente para el grado de rigidez de los tejidos o el tamaño del feto o se
aplica incorrectamente un fórceps.
Perineo
Las causas de los desgarros perineales son iguales a las que causaron las lesiones
vaginales. Existen en ocasiones algunas condiciones desfavorables en la constitución del
perineo que facilitan los desgarros a pesar de la experiencia de la persona que atiende el parto.
Esto se observa en la extracción de algunos fórceps cuando hay rigidez del tejido muscular.
Se clasifican en 4 grados así:
I. Compromete solo la piel y los tejidos superficiales sin interesar el músculo
II. Además de la piel y los tejidos superficiales están comprometidos los músculos
del perineo
III. Se extiende a los músculos perineales y al esfínter del ano
IV. Además de comprometer las anteriores estructuras, existe lesión de la mucosa
rectal, no importa su extensión.
HEMATOMAS
Se presentan ocasionalmente y pueden ser de tal magnitud que desencadenan un
choque hipovolémico además del dolor tan molesto en las primeras horas del postparto. La
mayoría de las veces ocurre por la laceración de un vaso sin lesión visible de los tejidos
adyacentes. Se presentaba con mayor frecuencia cuando se aplicaba el bloqueo paracervical o
pudendo. También se puede deber a una presión excesiva de la presentación sobre la vagina y
las estructuras pélvicas de soporte. La aplicación de fórceps cuando se acompaña de una
rotación o queda muy ajustado en la vagina.
Casi siempre el hematoma se forma gradualmente cuando la sangre estravasada se
acumula en los tejidos de la pelvis. La paciente experimenta un dolor a medida que crece el
hematoma y manifiesta la sensación de un peso en la región recto perineal con deseos de
defecar.
El diagnóstico se hace con la inspección y la palpación recto-vaginal. De acuerdo con
la anatomía de las distintas fascias del piso pélvico se pueden dividir en: vulva, vaginal y
rectroperitoneal.
Vulvar
Poco tiempo después del parto y cuando ya la paciente se encuentra en la habitación,
se queja de un dolor intenso localizado en la región vulvo-vaginal. A la inspección se observa
que la vulva esta tensa y equimótica y no es raro que la puérpera se encuentre ansiosa,
sudorosa e hipotensa. El hematoma debe drenarse para poder hacer la hemostasia y evitar la
infección. Es preciso retirar las suturas, limpiar la zona del hematoma, visualizar el o los vasos
que están sangrando. Esto no es fácil y casi siempre se colocan puntos profundos con catgut
cromado 0 con aguja traumática. No se puede reconstruir la episiotomía mientras no haya
seguridad de la hemostasia.
Es frecuente la retención urinaria después del procedimiento por lo que se recomienda
estimular la micción y en caso contrario practicar un cateterismo vesical. La mayoría de las
veces se requiere el uso de antibióticos para evitar la infección que acompaña con frecuencia al
hematoma.
Vaginal
El diagnóstico se confirma por la inspección y la palpación. Casi siempre esta
localizado por debajo de la mucosa vaginal y es una continuación de la perineorrafía. Es
preciso abrir la vagina, drenar el hematoma y reconstruir la zona afectada.
Retroperitoneal
Es el más grave y ocurre en las primeras horas del postparto. Se presenta como una
complicación de un desgarro cervical extenso que no fue suturado adecuadamente.
Ocasionalmente tiene lugar en las primíparas después de un parto normal. La lesión de la
arteria uterina o de una de las ramas del tronco anterior de la arteria hipogástrica, puede ser la
causa de esta variedad de hematoma.
El diagnóstico se sospecha por el intenso dolor abdominal, el estado de choque y la
palpación de una masa localizada a nivel de los ligamentos anchos.
IV .REPARACION DE LA EPISIOTOMÍA
Sutura de la episiotomía
Episiorrafía o Perineorrafía: El cierre de la herida debe ser muy cuidadoso, es decir,
plano por plano, con los instrumentos y materiales necesarios para la colpoperinorrafía. El
momento oportuno de realizarla es variable, para unos inmediatamente después del parto,
aprovechando la anestesia; para otros después que se ha expulsado la placenta.
En el primer caso, se presenta el inconveniente de que la sangre oscurece el campo;
se contiene con un gran tapón de gasa atado con hilo largo, que servirá para no olvidarlo.
En el segundo caso, la ventaja es que ya no hay sangre en el campo y que la sutura no
estará expuesta a desgarros por la necesidad de nuevas maniobras en el momento de ser
expulsada la placenta.
Material de sutura
Es recomendable catgut simple 0, 00. El catgut cromado es útil para puntos profundos
cuando se han interesado los elevadores.
Técnica
Se entreabre bien los labios vulvares y los bordes de la herida, se hace hemostasia y
comienza la sutura con puntos separados o puntos continuos por el ángulo superior de la
herida de la mucosa y de su fascia.
El último hilo en la sutura de la mucosa se coloca en los puntos donde el circulo
himeneal ha sido seccionado.
En lo sucesivo se hace la sutura de los músculos perineales con puntos separados, con
catgut simple, en dos o mas planos de acuerdo a la profundidad de los músculos interesados;
En el elevador del ano se colocan puntos de catgut cromado.
Se coloca una valva separando la pared vaginal del lado del desgarro y se procede a la
sutura por puntos separados no mas de 0,5 cm uno del otro, o mediante surjet contínuo o punto
pasado.
Es recomendable comenzar la sutura por la parte no desgarrada del cuello, por encima
del ángulo superior de la herida, debido de que allí se halla el vaso retraído.
Suturas vaginales
La sutura se hace en todo el espesor de la superficie.
Si esta es profunda o complicada, debe hacerse la sutura en dos o mas planos con las
técnicas correspondientes a los órganos involucrados (vejiga, recto).
Si la vejiga esta afectada, es de rigor la colocación de una sonda permanente.
Se pasa la aguja por la base del himen para efectuar la reconstrucción de la fosa
navicular (muy importante para evitar molestias posteriores durante el acto sexual).
Los labios del himen deben aproximarse sin que queden incluidos en la sutura. No es
necesario tomar tejidos profundos; la colocación de los puntos se sigue hasta llegar a la
horquilla.
Suturas perineales
Se empieza la sutura inmediatamente después del alumbramiento, puesto que la herida
no está aún contaminada.
• Es conveniente revisar antes el cuello del útero y la vagina
• En el desgarro 1ro. y 2do. Grado se utiliza anestesia local, puntos separados
que afronten todo el espesor de la herida, lo importante es no dejar espacios
“muertos”.
• En el desgarro de 3er. Grado, se utiliza anestesia general. Se procede por
plano; teniendo cuidado de reparar previamente los casos de esfínteres externo
• En el desgarro de 4to. Grado implica una cuidadosa preparación y hemostasia
de la pared rectal y del esfínteres del ano.
• En el desgarro central del periné se secciona el puente representado por la
horquilla.
Técnica
Se inicia con el cierre de los planos profundo en el cual queda incluido los músculos
(puntos separados).
La aproximación de los músculos bulbo cavernoso y transverso superficial debe
realizarse con mucho cuidado sin presionar demasiado los bordes.
Después de terminar la reconstrucción de los músculos, se toma la aguja que se había
dejado sobre la región supera púbica y se inicia el cierre de la piel por medio de la sutura
subdérmica o en todo caso con los puntos separados.
• Desgarro de 1er. Grado ---------------------- Puntos separados (piel y tejidos superficiales)
• Desgarro de 2do. Grado ---------------------- La sutura es por planos
- 1er. Plano -------------mucosa ------------------- puntos continuos
- 2do. Plano ------------músculos ----------------- puntos separados
- 3er. Plano ------------piel -------------------------puntos separados
Afecta a los músculos
perineales
• Desgarro de 3er. grado ----------------------- La sutura es por planos
- 1er. Plano ------------ (músculos) esfínter externo -------puntos separados
- 2do. Plano ------------mucosa ---------------------------------puntos continuos
- 3er. Plano -------------mm ------fascies perienales -------puntos separados
- 4to. Plano -------------piel ---------------------------------------puntos separados
Incluye al esfínter externo del ano
• Desgarro de 4to. Grado ---------------------------- la sutura es por planos
- 1er. Plano ----------------- mucosa rectal ----------------------- puntos continuos
- 2do. Plano ----------------- mm. Esfínter externo ------------- puntos separados
- 3er. Plano ------------------ mucosa vaginal ----------------- -- puntos continuos
- 4to. Plano ------------------ mm. Y facies perineales ----- --- puntos separados
- 5to. Plano ------------------ piel ------------------------------------ puntos separados
Afecta la pared del recto.
Llegamos a este diagnóstico de 1er, 2do, 3er, 4to grado a través de la palpación
mediante tactos: vaginales y rectales.
El cierre incorrecto favorece la cicatrización defectuosa y puede ser causa de
dispareunia; formándose también hematomas que producen mucho dolor y facilitan la infección.
PLAN DE SESIÓN
I FORMACIÓN GENERAL:
I. HERIDAS
Por herida se entiende la intersección de la continuidad anatómica y funcional del tejido
vivo con lesión celular en alguna región superficial o profunda del cuerpo, causada por agresión
micro o microscópica, programada o no.
Las heridas son lesiones de los tejidos blandos, en las que la piel esta abierta y se
hallan expuestos diferentes tejidos internos. Producen hemorragia, frecuentemente desarrollan
infección y a veces perdida de la función por sección de nervios o tendones, implican la rotura,
laceración, incisión perforación o daño de alguna zona u órgano del cuerpo.
La herida origina una respuesta inflamatoria asociada a un grado variable de
contaminación bacteriana y desvitalización del tejido.
1. La localización
2. La profundidad
3. El agente agresor
Localización:
Profundidad:
Hay diferencia en la profundidad de las heridas así, por ejemplo, una herida de 2
cms. de profundidad en el ángulo anterior del cuello que en la región glútea, pues en la primera
fácilmente se pueden lesionar estructuras vasculares importantes que provoquen la muerte del
paciente, mientras que en la segunda sólo lesionará músculo.
Agente agresor
La importancia radica en el daño tisular que provoque. Una herida por arma blanca o
vidrio será lineal, mientras que por bala, o aplastamiento, tendrá gran daño de tejido con
pérdida de sustancia, severa contaminación, mayor tendencia a la infección, lo cual hace más
difícil su manejo y pronóstico.
Anatomía
La localización de una herida y su profundidad permiten determinar cuales son las
estructuras anatómicas mas probablemente afectadas.
La cantidad y espesor del tejido celular subcutáneo varían de acuerdo con la región del
cuerpo y el grado de obesidad. Cuanto mayor es el grosor del tejido celular subcutáneo, mayor
es el riesgo de infección, porque la capacidad de este tejido para defenderse de la invasión
bacteriana es reducida.
Las heridas paralelas a estas líneas cicatrizan con poca fibrosis, mientras que las
heridas no paralelas producen cicatrices anormales, caracterizadas generalmente por la
retracción de los tejidos comprendidos en la herida.
Por debajo del tejido celular subcutáneo se encuentra la estructura muscular y su
aponeurosis (tejido fibroso que rodea los músculos), que envuelve todo el cuerpo dándole
forma y unidad funcional.
Cuando esta estructura se encuentra lesionada, abierta, existe el peligro de daño
profundo de los tendones, nervios y arterias en los miembros, y de penetración a las cavidades
abdominales y torácicas.
TIPOS DE HERIDAS
Las hay de diferentes clases, y será necesario distinguirlas para poder así prestar los
cuidados debidos (según el tipo de herida y su localización)
I. POR LA MANERA COMO SURGIERON
1. Heridas Abiertas
Son aquellas en que existe rotura visible en la piel o en la membrana mucosa. Ellas se
subclasifican a su vez según el tipo de extensión de la herida
a) Abrasiones, Escoriaciones, Arañazos O Raspaduras:
b) Cortes E Incisiones
c) Punzaduras
d) Davulsiones
2. Heridas Cerradas
Se producen en la parte interior del cuerpo, por lo que no existe una lesión externa en
la piel que sangre. Puede haber hemorragias por oídos, nariz y boca.
a) Heridas cerradas leves – Contusiones
b) Heridas cerradas graves
Heridas Quirúrgicas
El tratamiento aséptico de una herida es un intento de evitar la contaminación por
bacterias de las fuentes de infección como el paciente, personal, los objetos inanimados y el
aire, durante la operación y en la primera semana o días ulteriores de la cicatrización.- Los
métodos modernos para evitar la infección en las heridas “limpias” incluyen también el uso de
técnicas quirúrgicas cuya finalidad es hacer que la herida no constituya un medio para la
proliferación bacteriana: manejo suave, disección limpia y neta hemostasis adecuada y
aposición precisa de los bordes sin tensión cuando se cierra la herida. Es imposible
eliminar por completo las bacterias del campo quirúrgico, pero las medidas asépticas prácticas
permiten reducir el riesgo de contaminación a un nivel aceptable.
Este tipo de heridas se trata con reposo del área afectada y curaciones diarias con
gasas humedecidas con agua oxigenada, solución de Dakin (solución de hipoclorito de sodio) o
suero fisiológico solamente.
El cambio de curación debe ser diario o cada 12 horas, porque así la herida se debrida
y se limpia.
La herida con estas curaciones cicatriza sola por segunda intención en un periodo de
10 a 15 días, ya que las heridas de piel y tejido celular subcutáneo se cicatrizan así
biológicamente.
La cicatriz residual no es estética, debido a que su apariencia no es la definitiva y
desde este punto de vista es importante continuar el seguimiento, se requieren de tres a seis
meses para conocer o precisar el resultado estético de una cicatriz y si se desea mejorarla
deberá practicarse un procedimiento quirúrgico plástico.
Cuando la infección se instala, este endurecimiento es mas amplio, aumenta el calor
local y el enrojecimiento, y aparece el dolor superficial que antes no existía. Este proceso se
desarrolla en forma progresiva instalándose el absceso (acumulación de tejidos muertos e
infectados que se denomina pus) hasta la descarga espontánea del pus al exterior o la
intervención quirúrgica (drenaje del absceso).
Cuando la herida produce fiebre, escalofríos y malestar general es necesario el uso de
antibióticos (penicilina, cloranfenicol).
Si los servicios de salud conocen la epidemiología de las infecciones en su área de
influencia y saben, por ejemplo, que un gran porcentaje de las infecciones es originado por
gérmenes resistentes a la penicilina, se usara entonces el recomendado (cloxacilina) o, en caso
contrario (que es la generalidad), se realizara cultivos del pus en el momento de la referencia.
Recuérdese que cuando la herida crepita a la palpación, hay efisema subcutáneo, lo
que significa la presencia de infección por anaerobios y, por lo tanto, en este caso debe
utilizarse penicilina y cloranfenicol, y luego referirse.
Pero es necesario saber si el paciente sufre de alguna enfermedad capaz de interferir
con el tratamiento, por ejemplo diabetes, enfermedad crónica de los riñones, alergias o
sensibilidad a drogas antibióticas o analgésicas.
Carro de curaciones
Es una mesa de 1 o 2 pisos, en la cual se halla todo lo necesario para una curación:
soluciones antisépticas: instrumental, gasas y apósitos. El piso inferior del carro esta destinado
a recibir el material que ha sido utilizado y que se considera contaminado o sucio. En un balde
se hecha el material descartable.
Procedimientos
1. Descubrir la región que ha de curarse, si existiera la posibilidad de mojar la
cama con secreciones o durante el lavado de la herida, se debe proteger
convenientemente.
2. Retirar las telas adhesivas que fijan la curación, haciéndolo en forma rápida o
empleando una solvente para ablandar el adhesivo.
3. Abrir un paquete con instrumental. No debe tocarse la superficie interna del
papel, que esta esterilizada.
4. El paquete de gasas abierto correctamente se coloca sobre el carro de
curaciones o al extraerlo del recipiente hacerlo con pinzas para no contaminar a los
demás.
5. Tomamos una gasa y con un par de pinzas, se confecciona un hisopo.
6. Se vierte el antiséptico sobre el hisopo.
7. Se pincela la herida con el antiséptico y se comprueba el estado de la herida, si
los bordes cicatrizan favorablemente y si no hay infección.
8. Se lava la herida con gasas y jabón liquido en forma circular o externa o de
arriba hacia abajo.
9. Con una gasa limpia y el antiséptico se vuelve a pincelar la herida.
10. Se seca la herida con otra gasa.
11. Se vuelve a cubrir con gasa y apósito que se fijan con tela adhesiva.
12. Las gasas y apósitos de las heridas con drenaje pueden, cambiar
frecuentemente hasta varias veces al día si se mojan con secreciones.
13. Alrededor de los drenajes tubulares que deben mantenerse un tiempo
prolongado se forma una costra sobre la piel, que es preciso remover con agua o
con soluciones o detergentes.
14. Las gasas no serán apoyadas directamente sobre los drenajes, sino que los
deben rodear, formando un orificio a través del cual el drenaje quede exteriorizado.
15. Las conexiones de los drenajes aspiratorios deben quedar limpias e
identificadas con un rotulo si hay mas de uno.
16. Los drenajes deben fijarse a la curación con un imperdible a fin de evitar su
extracción accidental.
Las personas que realizan las curaciones de heridas deben de mantener la asepsia
adecuada, debe lavarse las manos antes y después de que cura a cada paciente y debe
utilizar instrumental esterilizado para cada paciente.
FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA
ESCUELA DE OBSTETRICIA
PLAN DE SESION
I INFORMACIÓN GENERAL:
Asignatura : Cirugía Obstétrica Menor e Instrumentación
Profesor : Flor de María Chumpitaz Soriano
Tema : Inflamación- Infección quirúrgica.
Sesión Nº : 13
II CAPACIDAD DE LA SESIÓN
• Establece diferencias entre Inflamación y de la Infección Quirúrgica
• Identifica las infecciones quirúrgicas.
I. INFLAMACION
Definición
Se entiende por inflamación a la reacción de los tejidos contra un agente agresor,
microbiano o no, con el objeto de destruirlo y eliminarlo para luego proceder a la reparación de
los tejidos dañados.
Las características fundamentales son:
Enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor.
En la actualidad se define la inflamación como la alteración en la estructura
fisicoquímica de los tejidos frente a un agente agresivo o irritante.
No solamente los gérmenes pueden producir inflamación sino otros agentes como:
Agentes físicos, entre ellos el calor, el frío y los rayos X.
Agentes químicos, entre ellos los ácidos y los álcalis. Que dan lugar a
reacciones de los tejidos y al desencadenamiento inflamatorio.
Fisiopatología de la inflamación
Al ingresar el agente agresor al organismo da lugar a dos procesos:
a. Hiperemia. Al inicio las pequeñas arterias se dilatan y luego los capilares, y por
acción de la histamina y de la 5-hidroxitriptamina aumenta su permeabilidad.
Las proteínas plasmáticas atraviesan la pared capilar en las células
endoteliales constituyendo el exudado. Esta se manifiesta por rubor y calor.
b. Exudación. Es la salida del plasma por los espacios entre las células
endoteliales de los capilares, esto se da por la acción de polipéptidos
vasoactivos o quininas. Esta se manifiesta por tumor y dolor.
Inflamación aguda
Se caracteriza por el aumento de aporte sanguíneo hacia la zona de lesión,
principalmente a la lesión arterial y a la apertura de lechos capilares. El incremento de
permeabilidad vascular da lugar a la acumulación de fluido extravascular rico en proteínas es
decir exudado. Las proteínas del plasma abandonan los vasos a través de las uniones
ensanchadas entre las células endoteliales de las venulas o por lesión directa de las propias
células endoteliales.
Los leucocitos entre los que al inicio predominan, los neutrofilos, se adhieren al
endotelio por las moléculas de adhesión, realizan la trasmigración a través del mismo y migran
hasta las zonas de lesión por la influencia de los factores quimiotácticos. A continuación se
produce la fagocitosis del agente lesivo dando lugar a la destrucción de los microorganismos
durante la quimiotaxis y la fagocitosis, los leucocitos activados liberan metabolitos tóxicos y
proteasa hacia el extravascular lo que a su vez puede ser la causa de la lesión tisular.
Presenta 3 componentes principales:
1. Modificaciones en el calibre de los vasos que dan lugar al aumento en el flujo
sanguíneo.
2. Alteraciones en la estructura de la microvasculatura permitiendo la salida de la
circulación de las proteínas plásticas y los leucocitos.
3. Emigración de los leucocitos desde que abandonan la microcirculación hasta el
foco de lesión en el que se acumulan.
La adhesión y la trasmigración de leucocitos se da por la fijación de moléculas
complementarias de adhesión a la superficie de los leucocitos y células endoteliales (como una
llave y una cerradura) y que los mediadores químicos (factores quimiotácticos y ciertas
citocinas) influyen en la expresión de superficie y la intensidad de fijación de estas moléculas
de adhesión.
Etiología y patogenia
Tenemos entre las bacterias a los: estafilococos, neumococos y meningococos.
Entre los bacilos están: el productor del tétanos, el colibacilo, el proteus, el piociánico,
el BK, el de Ducrey, del chancro blando y el perfringes de la gangrena gaseosa. Además de
estas bacterias existen otros gérmenes como: virus y espirilos, rickettsias y actinomices y
ciertos protozoos y hongos causantes de diversas enfermedades en el hombre.
Sintomas y evolución
Se caracteriza por una serie de síntomas locales, conociéndose como signos
cardinales siendo: calor, rubor, tumor y dolor que suele acompañare de manifestaciones en
general que expresan la reacción del organismo a la difusión del proceso como fiebre,
quebrantamiento, cefalea, leucocitosis, etc.
En respuesta a la agresión, los tejidos reaccionan con mayor actividad vital,
produciendo cambios que tienden a anular y a eliminar la causa que los irrita como:
vasodilatación e hiperemia, leucocitosis, exudación, marginación de los leucocitos. Diapedesis
y fagocitosis.
Vasodilatación e hiperemia
Es el aumento rápido de aflujo sanguíneo con que el organismo responde a la
agresión. Al inicio existe una vasoconstricción momentánea en el área afectada; seguido a esto
hay una vasodilatación y disminución de la velocidad sanguínea estableciéndose el rubor y el
calor.
Leucocitosis
Es el aumento en la sangre del numero de leucocitos con predominio casi absoluto de
los polimorfonucleares. Tiene un alto valor clinio al diagnostico hematológico como es:
Una mayor gravedad corresponde no solo mayor leucocitos, sino también mayor
aumento de elementos polimorfonucleares jóvenes, tales como intermediarios, y mas aún, a la
aparición de los juveniles y otras formas más inmaduras (mielocitos, etc.).
Exudación
Es el paso del plasma desde el interior de los vasos sanguíneos al espacio intersticial.
Esto da lugar a un tumor o aumento de volumen del área afectada, constituyéndose los
signos cardinales de la inflamación.
Los elementos del plasma, al pasar al espacio intersticial, destienden las mallas del
tejido conectivo separando sus elementos celulares y fibras; al irritar mecánica o químicamente
las terminaciones sensitivas nerviosas producen el dolor.
Inflamación crónica
Es una inflamación prolongada (semanas, meses) en la que se puede observar
simultáneamente signos de inflamación activa, destrucción celular y a menudo asintomática.
Esta ultima respuesta de inflamación crónica se observa en algunas enfermedades
como: artritis reumatoide, arteriosclerosis, TBC y neumopatías crónicas.
La inflamación crónica se manifiesta por:
1. Infiltración por macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, reflejando una
reacción persistente a la lesión.
2. Destrucción tisular inducida por las células inflamatorias
3. Intentos de reparación por separación de tejido conectivo, es decir con
proliferación de vasos de pequeño calibre y especiales fibrosis
Inflamación granulomatosa
Es un patrón característico de la reacción inflamatoria crónica, predominando un
macrófago activado cuyo aspecto es de tipo epitelial modificado.
Su patogenia se relaciona con las reacciones inmunitarias
Un granuloma es la acumulación microscópicas de macrófagos en células epiteloides,
rodeadas por un collar de leucocitos mononucleares, principalmente linfocitopos y en
coacciones células plasmáticas.
II. INFECCION
La infección es el proceso de invasión del organismo por agentes patógenos y la
correspondiente reacción de los tejidos frente a esos agentes y las toxinas que producen.
El Sistema Reticuloendotelial
Son células fagocíticas fijas en el tejido linfático, hígado, bazo, medula ósea y otros
tejidos. Sirven como filtro y fagocitan los microorganismos en la circulación sanguínea o
linfática.
Respuesta inflamatoria
Cualquier daño a los tejidos (como el establecimiento de microbios) produce una
respuesta inflamatoria.
Esta consiste en:
a) dilatación de capilares;
b) escape de plasma;
c) edema del área, y
d) oclusión de los vasos linfáticos con fibrina para encapsular la zona afectada
Los microbios dentro del área inflamatoria son englobados y dirigidos por los fagocitos.
El medio de acidifica y las enzimas destruyen los fagocitos. Los macrófagos engloban a los
fagocitos (leucocitos) y preparan el área para la resolución del proceso.
Además de leucocitos, el plasma aporta anticuerpos y proteínas del complemento, que
juntos disponen los microorganismos para su englobamiento y destrucción.
La alteración o la lucha entre el agente agresor y la respuesta del huésped en el
proceso inflamatorio pueden resolverse de tres modos:
1) Con la cicatrización total de la destrucción del microbio y la reparación de los
tejidos.
2) Por la destrucción progresiva de los tejidos y muerte de los fagocitos que se
aíslan en un espacio llamado absceso que contiene el pus y que puede romperse
espontáneamente y sanar o tratarse en forma quirúrgica y sanar.
3) Por la diseminación de la infección que produce septicemia y luego la muerte
del paciente.
Efectos Locales
La infección dificulta la función específica del órgano y la cicatrización de la herida
quirúrgica; por ejemplo, una infección de vías urinarias puede producir pielitis y un menoscabo
ulterior de la función renal, una apendicitis puede ocasionar perforación con peritonitis,
obstrucción intestinal, toxicidad sistémica y compilaciones remotas como pieloflebitis.
Las heridas infectadas cicatrizan de modo imperfecto. La infección produce una
acumulación de liquido hístico y pus que separan físicamente la herida, haciendo que resulte
imposible la aposición directa y la formación inmediata de puentes por el proceso de
cicatrización. Puede producirse una curación superficial epitelial con desorganización en la
profundidad, seguida de una eventual curación con cicatrización. Las consecuencias a largo
plazo son cicatrices de mal aspecto, hernias o heridas con mal funcionamiento debido a su
debilidad estructural. El epitelio de superficie no llega a recubrir el área infectada y la
contracción de la herida se resiente, apareciendo rigidez, fibrosis y una herida
comparativamente avascular, difícilmente plegable y sin función.
I INFORMACIÓN GENERAL
II CAPACIDAD DE LA SESION
• Identifica los abscesos de la mama
• Determina los abscesos de la Glándula de Bartholino
III CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES
ABSCESOS MAMARIOS
Equipo :
Pinzas portaesponjas, 4 pares
Mango de bisturí con hoja, 1
Jeringa de 5 ml con aguja , 1
Tijeras de disección, 1 par
Tijeras para corte de suturas, 1 par
Portaagujas,1
Pinzas hemostáticas curvas pequeñas, 3 pares.
Pinzas hemostáticas curvas grandes, 2 pares
Pinzas hemostáticas rectas grandes, 2 pares
Pinzas Kocher-Ochsner curvas, 1 par
Sonda metálica acanalada
Sonda flexible, 1
Dren de caucho( corrugado)
Alfileres de seguridad, 2
Gasa vaselinada
Jeringa de 10 ml con aguja de calibre grueso, 1
Pinzas de disección con diente, 1par
Pinzas de disección sin dientes, 1 par
Vasija para soluciones, 1
Riñonera, 1
Torundas de gasa
Frascos para muestras,2
Suturas de catgut crómico 2 / 0 libres para ligaduras y montadas en aguja
Suturas de hilo 2 / 0, libres para
Guantes estériles, 2 pares.
Lencería estéril
Otros:
Lidocaína al 1%
GLANDULAS DE BARTHOLINO
Son dos pequeños órganos situados a amabos lados de los labios menores de la vulva, justo
al lado del orifico vaginal externo. Si la vulva fuera unreloj las glándulas de bartholino estarían
localizadas en horas 4 y 8.
BARTHOLINITIS
Proceso inflamatorio de una o ambas glándulas vestibulares de Bartholino provocado por
agentes bacterianos .Habitualmente se debe al estreptococo o estafilococo o a una cepa de
gonococos. El proceso se cracateriza por la inflamación en la región infectada.Normalmente
estas glándulas pasan desapercibidas , pero cuando éstas se infectan, lo que se conoce con el
nombre de bartholinitis, se produce una hinchazón exagerada en la zona debido a una
acumulación de líquido purulento en las mismas.Además de la hinchazón, la zona se vuelve
especialmente sensible y dolorosa, tanto que cualquier presión ejercida contra la vulva, como
sentarse o incluso el mismo hecho de caminar puede provocar undolor intenso. La existencia
de fiebre suele ser frecuente.La palpación de la porción posterior de los labios mayores entre el
pulgar y el índice permite a menudo palpar la glándula, que se halla aumentada de tamaño y
dolorosa al tacto.
El proceso puede extenderse con rapidez, dando lugar a la aparición de una masa
extraordinariamente dolorosa, del tamaño de un huevo o una naranja, y que afecta a la mitad
posterior del labio.Eventualmente puede producir un absceso fluctuante bajo una zona de piel
enrojecida y edematosa, y una linfodenopatía regional. Este absceso agudo puede mantenerse
como tal o dar lugar a una bartholinitis crónica.
BARTHOLINITIS CRONICA: La presencia de signos de un aumento de tamaño glandular,
con absceso recurrentes y tendencia a la formación de quistes.
La marsupialización es una técnica para tratar un gran absceso que dificulta la exéresis
De la glándula, por que puede practicarse con relativa facilidad .
En esta operación se abre ampliamente la pàred del absceso y deja que drene el exudado
purulento.A continuación sutura la capsula del absceso a la mucosa vaginal y a la piel del
introito para lograr la granulación y reepitelización de la herida desde el fondo del absceso
hasta la supèrficie.
La operación es rápida , sin dificulatdes para la hemostasia, y puede realozarse con anestesia
local.
I INFORMACIÓN GENERAL
Sesión Nº : 15
II CAPACIDAD DE LA SESION
• Identifica y relaciona las fases de la cicatrización
• Determina los factores que influyen en la cicatrización.
III CONTENIDOS Y/ O ACTIVIDADES
-
CICATRIZACION
Introducción
FASES DE LA CICATRIZACION
FASE INFLAMATORIA
La eliminación de restos de células y de tejidos destruidos es labor quirúrgica esencial.
El daño tisular profundo y la presencia de cuerpos extraños y bacterias prolongan la fase
inflamatoria por largo tiempo, lo que no ocurre en la mayoría de las incisiones quirúrgicas. La
duración e intensidad de la respuesta inflamatoria depende de la cantidad de tejido dañado.
La vasoconstricción transitoria inicial es seguida de una dilatación de los pequeños
vasos, que se acompaña de aumento en la permeabilidad a las proteínas y de exudación de
plasma en unos minutos, así como de edema. Las células sanguíneas se agregan entre sí,
provocan estasis y emigración, y en pocas horas se liberan sustancias vasoactivas como:
Factores plasmáticos:
• Cininas (bradicininas, cininas C, leucocinina)
• Fibronectinas
Factores tisulares
• Aminas vasoactivas(histamina, serotonina)
• Anafilaxia lenta
• Proteínas cationicas lisosomales (neutrofilos)
• Factores reactivos cutáneos (linfocitos)
• Factor de permeabilidad del gangleo linfático
• Sustancia P
• Neurotensina
Epitelialización
La epitelialización es activa y termina cuando la cicatrización del tejido conjuntivo
apenas empieza, esto en las heridas con cierre de primera intensión.
En unas cuantas horas las células básales del epitelio emigran hacia el centro de la
herida, la cual en caso de estar suturada, queda cubierta por epitelio en 24 a 48 horas.
Contracción de la herida
Este fenómeno notable, mediante el cual las grandes heridas abiertas de tejidos
blandos pueden llegar a cerrar sin dejar cicatriz, es una forma de Remodelación hística y un
vestigio filogenético de una función hoy en día ya muy atenuada en el ser humano.
SEGUNDA FASE
La segunda fase o proliferativa, fibrógena, intermedia o fibroblástica se caracteriza por
activación de factores de crecimiento, que son proteínas con receptores específicos de alta
afinidad ubicados en su superficie, que les capacitan para simular células “blanco”. Estos
receptores funcionan de modo:
• Endocrino
• Paracrino (de la célula a la célula vecina)
• Autocrino (de la célula hacia sí misma)
Fibroplasia
Alrededor del segundo o tercer día aparece el fibroblasto en las profundidades
lesionadas. Probablemente se deriva de células del mesenquima local, en particular de las
células de la adventicia vascular; de allí sale al espacio abierto por la herida y es visible al
quinto día con el microscopio normal.
La proliferación fibroblástica se encarga de la formación de colágena fibrilar, fase
anabólica que se extiende aproximadamente del quinto al vigésimo día. La formación de tejido
fibroso produce cohesión; los fibroblastos se dividen a partir del retículo endoplásmico,
emigran nacía todas las áreas del espacio de la herida y reemplazan casi todas las células. Al
cuarto o quinto día, en el espacio de la herida, las fibrillas de colágena se orientan de manera
irregular, aumentan en tamaño y en numero en las tres dimensiones y llegan a constituir una
red importante.
En el décimo día la herida es una estructura con abundantes elementos celulares entre
los que predominan los fibroplastos.
Al final de la segunda semana, el espacio de la herida esta lleno de capilares en una
densa trama, gran numero de fibroblastos y cantidades moderadas de colágena de reciente
formación.
TERCERA FASE
La tercera fase, de maduración o Remodelación, se inicia a partir de la tercera semana
y tiene una duración que se puede prolongar semanas o meses. En esta etapa la cicatriz
alcanza su máxima cohesión y por lo tanto consolida su fuerza tensil.
Toda cicatriz cambia de forma y volumen a través de los años y se hace menos
ostensible; es la Remodelación, que influirá en la funcionalidad de la cicatriz.
Los tejidos mesenquimatosos poseen mecanismos de síntesis y deposito, así como de
destrucción de colagena. Existen colagenasas especificas en el útero en involución, en la
membrana sinovial reumatoidea y en las cicatrices, además de otras proteasas que participan
en la fase de Remodelación del tejido cicatrizal; estas favorecen la organización dinámicas de
las fibras de colagena metabólicamente activas por periodos prolongados. Luego disminuyen
los fibroblastos, los capilares se reducen a una red bien definida y las fibras de colagena se
mantienen unidas con firmeza al lado opuesto de la herida.
La vascularización que proporciona el color rojizo original, conforme avanza el proceso,
se reduce y el área adquiere aspecto pálido.
En los doce meses que siguen, la colagena adquiere mayor suavidad y regularidad. La
síntesis y destrucción simultaneas de la colagena mantienen el equilibrio dinámico de la
cicatriz durante la Remodelación y después de ella en forma vitalicia.
Bioquímica de la cicatrización
La síntesis de colagena puede estudiarse en detalle en modelos experimentales de
tejido de granularción de heridas abiertas, de implantes de cilindros de malla de alambre, de
esponjas sintéticas o bolsas granulomatosas. También por la infiltración local de aceite de
croto o de caragenina in vivo e in vitro.
La colagena es la principal proteína estructural de los animales vertebrados, representa
90% del peso del tejido cicatrizal maduro seco. La colagena en pequeñas fibras sin orientación
arquitectónica aparece el quinto día y sustituye a la trama de la fibrina.
Cada fibra de colagena esta ligada a las demás por enlaces intra e intermoleculares
con lo que adquiere una gran fuerza. En las primeras tres semanas, la cantidad de colagena
aumenta con gran celeridad para después mantenerse constante y metabólicamente activa.
La colagena es una proteína especifica que contiene grandes cantidades de glicina, prolina e
hidroxiprolina. En primera instancia, la colagena proporciona a la herida la resistencia tensional
inicial, que se incrementa en la medida que una pequeña cantidad de ella se entrecruza: esta
proteína se somete a un continuo proceso de síntesis y lisis.
Biofísica de la cicatrización
Las propiedades físicas de los tejidos mesenquimatosos, los de la cicatriz incluidos,
dependen del contenido de colagena y su arquitectura. El resto de los componentes no
proporciona resistencia a la cicatriz, aunque contribuye a su funcionamiento y puede influir en
el tamaño, forma y organización física de las fibras de colagena.
La cicatriz cambia de tamaño, color, resistencia tensil y elasticidad a través del tiempo
gracias la actividad metabólica permanente de la colagena. Estas propiedades se modifican
lentamente según los cambios de arquitectura y de los enlaces covalentes intercolagenicos.
La cicatriz adquiere mayor resistencia tensional con el tiempo y ello se relaciona con la
selección de la incisión adecuada, manipulación de los tejidos, materiales de sutura utilizados
y con los cuidados post operatorios generales y locales.
En los primeros días, la débil cohesión de os bordes descansa en las células
epiteliales, en los escasos fibroblastos y en las células endoteliales. La situación se modifica
de manera saludable en los días y semanas posteriores con la fibroplasia.
Las propiedades físicas de la herida y de la cicatriz se miden por la cohesión o
resistencia a la tensión, a la rotura y al desgarramiento. Las heridas incisas obtienen el 5% de
la fuerza cohesiva en siete días y el 15% en tres semanas. Al aparecer la colagena aumenta la
resistencia.
Alrededor del vigesimoprimer día, la tensión medida como resistencia a la rotura puede
soportar un kilo por centímetro lineal de la herida.
FUENTES DE INFORMACION
Fuentes Bibliográficas.
- BERRY Y KOHN”Técnicas de Quirófano”,Editorial Interamericana .McGraw-
Hill, 7ª edición, Mexico
- BOTERO JAIME, “Obstetricia y Ginecología”, 1990, Editorial Carvajal, 4ta.
Edición. Colombia.
- CHRISTMANN FEDERICO E, “Técnica Quirúrgica”, 1989, Editorial Ateneo,
Duodécima Edición, Argentina.
- FULLER JOANNA, Ruth.”Instrumentación Quirúrgica” Editorial
Panamericana 1999.
- GUYTON ARTUR C, “Tratado de Fisiología Médica”, Editorial
Interamericana, Quinta Edición, México.
- MARTINEZ DUBOIS SALVADOR, “Cirugía – Bases del Conocimiento
Quirúrgico”, 1996, Editorial McGraw - Hill Interamericana, México.
- ROMERO TORRES, Raúl. “ Tratado de Cirugía “ 3ª edición. Editorial Grafica
Horizonte. Lima . 2000
- SCHWARTZ SEYMOUR. “Principios de cirugía”. Editorial Interamericana..
México.2000
- TESTUD- LATARJET. “Tratado de Anatomía Humana”. Editorial Salvat S.A.
9ava. Edición.
- WILLIAMS. “Obstetricia”. Editorial Salvat S.A. México.