PMDT 2014 PDF

616.
995
616.995
Ind
Indp
p

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
616.995
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI.
P
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit

Dan Penyehatan Lingkungan

Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian

Tuberkulosis Resistan Obat ---- Jakarta :
Kementerian Kesehatan RI. 2013

ISBN 978-602-235-535-9

1. Judul I. TUBERCULOSIS, DRUG RESISTANT

II. TUBERCULOSIS-LAW AND REGULATION

III. DRUG THERAPY MANAGEMENT
DAFTAR PENYUSUN
Tim Penyusun:

Sub Direktorat Tuberkulosis, Ditjen PP PL

RSUP Persahabatan Jakarta

RSUD. Dr. Soetomo Surabaya

DInas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta

DInas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

WHO Indonesia

KNCV Indonesia
Kontributor :

Sub Direktorat RS Khusus, DItjen Bina Upaya Kesehatan

Sub Direktorat Mikrobiologi dan imunologi, DItjen Bina Upaya Kesehatan

Sub Direktorat HIV/AIDS, Ditjen PP PL

Departemen Mikrobiologi FK UI

Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya

Tim Ahli Klinis RS. Persahabatan

Tim Ahli Klinis RS. Dr. Soetomo

Tim Ahli Klinis RS. Dr. Syaiful Anwar

Tim Ahli Klinis RS. Dr. Moewardi

Tim Ahli Klinis RS. Labuang Baji

Tim Ahli Klinis RS. Adam Malik

Tim Ahli Klinis RS. Hasan Sadikin

Tim Ahli Klinis RS. Sanglah

Tim Ahli Klinis RS Sardjito

Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah

Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan

Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat

Dinas Kesehatan Propinsi Bali

DInas Kesehatan Propinsi DI Yogyakarta

FHI 360
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT
ii
DAFTAR ISI
DAFTAR PENYUSUN.................................................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................................... iii
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI................................................................ v
KATA PENGANTAR...................................................................................................... xi
DAFTAR SINGKATAN.................................................................................................. xii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................... 1

A. Latar Belakang......................................................................................... 1

B. Pengertian................................................................................................. 2

C. Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya TB Resistan Obat............... 2
BAB II KEBIJAKAN DAN STRATEGI..................................................................... 5

A. Tujuan....................................................................................................... 5

B. Kebijakan.................................................................................................. 5

C. Strategi...................................................................................................... 6
BAB III PENGORGANISASIAN DAN JEJARING.................................................. 9

A. Organisasi Pelaksana............................................................................... 9

B. Jejaring Penatalaksanaan Pasien TB Resistan Obat............................ 11
BAB IV PENATALAKSANAAN PASIEN TB RESISTAN OBAT........................... 15

A. Penemuan Pasien TB Resistan Obat..................................................... 15

B. Penegakan Diagnosis TB Resistan Obat............................................... 17

C. Pemeriksaan Laboratorium Untuk TB Resistan Obat........................ 22

D. Klasifikasi dan Tipe Pasien TB Resistan Obat..................................... 25

E. Pengobatan............................................................................................... 26

F. Inisiasi Pengobatan dan Penentuan Tempat Memulai Pengobatan . 34

G. Pengelolaan pasien yang menolak memulai pengobatan TB MDR.. 36

H. Konseling dan dukungan psikososial kepada pasien dan keluarga
pasien ....................................................................................................... 36

I. Penanganan Efek Samping .................................................................... 37

J. Pengobatan TB MDR Pada Keadaan Khusus...................................... 48

K. Pemantauan Kemajuan Pengobatan..................................................... 51

L. Evaluasi Hasil Akhir Pengobatan TB MDR......................................... 53

M. Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Sembuh atau Pengobatan Lengkap 54

N. Tatalaksana Pasien Putus Berobat dan Gagal...................................... 54

O. Pengobatan Pasien Ko-infeksi TB MDR dan HIV.............................. 60

P. Pelacakan Kasus Mangkir....................................................................... 74
iii

Q. Manajemen Kontak Erat Pasien TB Resistan Obat............................. 74
BAB V PENGELOLAAN LOGISTIK....................................................................... 77

A. Jenis Logistik............................................................................................ 77

B. Pengelolaan OAT.................................................................................... 77

C. Pengelolaan Logistik Non OBAT......................................................... 81
BAB VI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)...................... 83

A. Pengendalian Manajerial untuk TB MDR............................................ 83

B. Pengendalian Administratif untuk PPI TB MDR............................... 84

C. Pengendalian Lingkungan...................................................................... 85

D. Alat Pelindung Diri (APD).................................................................... 85
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI................................................................ 87

A. Pencatatan dan Pelaporan...................................................................... 88

B. Indikator Pelaksanaan Kegiatan MTPTRO......................................... 90
BAB VIII PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA.................................... 93

A. Standar Ketenagaan................................................................................. 93

B. Pelatihan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat...... 94

C. Supervisi dan Evaluasi Pasca Pelatihan................................................ 98
BAB IX ADVOKASI, KOMUNIKASI DAN MOBILISASI SOSIAL (AKMS)...... 101

A. Batasan dan Tujuan................................................................................. 101

B. Strategi AKMS........................................................................................ 101

C. Kelompok Sasaran AKMS...................................................................... 102

D. Kegiatan AKMS....................................................................................... 102

E. Keluaran AKMS TB MDR...................................................................... 104
BAB X PEMBIAYAAN Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat.. 105
BAB XI PENUTUP....................................................................................................... 107
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................... 109
LAMPIRAN .................................................................................................................... 111
iv
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 13 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU
PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa TuberkuIosis Resistan Obat merupakan penyakit

yang berdampak, pada kesehatan masyarakat dengan jumlah
kasus yang semakin meningkat sehingga memerlukan upaya
pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat;

Mengingat
b.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis
Resistan Obat;
: 1.
Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984
Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3273);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 4431);
3.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang. Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844)
4. Undang-Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 3437, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3447);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 3637);

7.
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan
Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/PER/

VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Tahun
585);
vi
9.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/ SK/V/2009

tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 565/Menkes/Per/III/2011

tentang Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis Tahun
2011 2014 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Tahun 169);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN
MENTERI
KESEHATAN
TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN
TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT.
Pasal 1
Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat harus
dijadikan acuan bagi tenaga kesehatan daniatau pelaksana program di bidang kesehatan
dalam penyelenggaraan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat.
Pasal 2
(1) Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat
meliputi aspek manajerial dan aspek teknis klinis pengendalian Tuberkulosis
resistan obat.
(2)
Pedoman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 3
Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab melaksanakan pengendalian

Tuberkulosis Resistan Obat.
Pasa1 4
Dalam melaksanakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Pemerintah
bertanggung jawab
a.
menetapkan kebijakan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat;
b.
merencanakan program pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat;
c.
menjamin ketersediaan obat, alat kesehatan, dan logistik lain yang diperlukan;
d.
mendorong ketersediaan dan peningkatan kemampuan Sumber Daya Manusia;
e.
menjamin mutu laboratorium rujukan Tuberkulosis Resistan Obat;
f. mengoordinasikan dan melakukan kemitraan kegiatan pengendalian
Tuberkulosis resistan obat dengan institusi terkait; dan
g.
melakukan monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan pengendalian
Tuberkulosis Resistan Obat.
vii
Pasal 5
Provinsi bertugas:
a.
Merencanakan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat di provinsi;
b. mengoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan
Obat di provinsi;
c.
mendorong ketersediaan dan peningkatan kemampuan Sumber Daya Manusia;
d. memfasilitasi berjalannya fungsi jejaring pelaksanaan kegiatan pengendalian
Tuberkulosis Resistan Obat;
f.
membantu pengadaan dan distribusi obat, alat kesehatan, dan logistik lain yang
diperlukan;
g.
melaksanakan mutu laboratorium rujukan Tuberkulosis Resistan Obat;
h. melakukan koordinasi dan melakukan kemitraan kegiatan pengendalian
Tubekulosis Resistan Obat dengan institusi terkait;
i.
melaksanakan monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan pengendalian
Tuberkulosis Resistan Obat; dan
j.
melakukan pencatatan dan pelaporan.
Pasal 6
Kabupaten/Kota bertugas :
a.
merencanakan kegiatan pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat di kabupaten/
kota;
b.
menyediakan dan meningkatkan kemampuan Sumber Daya Manusia;
c.
membantu pengadaan dan distribusi obat, alat kesehatan, dan logistik lain yang
diperlukan;
d. menjamin berjalannya fungsi jejaring pelaksanaan kegiatan pengendalian
Tuberkulosis Resistan Obat;
e.
memfasilitasi pelacakan kasus mangkir;
f. melakukan koordinasi dan kemitraan kegiatan pengendalian Tuberkulosis
Resistan Obat dengan lintas program dan institusi terkait,
g.
melakukan monitoring, evaluasi, dan bimbingan teknis kegiatan pengendalian
Tuberkulosis Resistan Obat; dan
h.
melakukan pencatatan dan pelaporan.
viii
Pasal 7
Pembiayaan terkait dengan penyelenggaraan Peraturan Menteri ini dibebankan kepada
APBN, APBD, serta sumber pendanaan lain yang sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
Pasal 8
Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Menteri ini dilakukan
oleh Kementerian Kesehatan. Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota dan Organisasi Profesi sesuai dengan tugas, fungsi dan kewenangan masingmasing.
Pasal 9
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini
dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggaI 1 Februari 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
Pada tanggal 15 Februari 2013
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 225
ix
KATA PENGANTAR
Indonesia menempati urutan ke-8 di antara 27 negara yang mempunyai beban
tinggi untuk TB Multi Drug Resistance atau TB resistan OAT (WHO Report of Global
TB Control, 2011). TB MDR pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia,
sebagai akibat dari pengobatan yang tidak adekuat dan penularan dari pasien TB MDR.
Penatalaksanaan TB MDR lebih rumit dan memerlukan perhatian yang lebih banyak
dibanding penatalaksanaan TB yang tidak Resisten.
Penatalaksanaan TB MDR ini dikenal dengan Programmatic Management of Drug
Resistant TB (PMDT), atau Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan
Obat (MTPTRO). Pada saat ini penatalaksanaan TB MDR belum banyak diketahui oleh
pemberi pelayanan kesehatan, oleh karena itu perlu adanya pedoman yang dapat dijadikan
acuan bagi tenaga kesehatan dan pengelola program TB MDR.
Pedoman ini direkomendasikan untuk menjadi pegangan seluruh pengelola program
TB MDR dan tenaga kesehatan yang ada di Fasilitas Pelayanan Kesehatan baik Rumah Sakit
Rujukan TB MDR, Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM), Balai Kesehatan
Paru Masyarakat (BKPM), Puskesmas Satelit, dan pihak-pihak terkait lainnya. Dengan
buku petunjuk ini diharapkan kasus TB MDR dapat ditangani dengan baik dan terarah
sehingga tidak menimbulkan penularan dan menjadi masalah kesehatan masyarakat yang
berat nantinya.
Akhirnya kami sampaikan penghargaan dan terima kasih kepada tim penyusun dan
narasumber serta semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan Pedoman ini.
Semoga Pedoman ini bermanfaat bagi semua pihak terkait, khususnya dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat.
xi
DAFTAR SINGKATAN
3TC
ACH
AKMS
APD
ART
ARV
AZT
B/BLK
Binfar & Alkes
BTA
CD4
Cm
Cs
DOT
DOTS
E
EFV
Eto
Fasyankes
FLD
HEPA
HIV
IDA
IRIS
ISTC
KIE
Km
KTIPK
Lfx
xii
= Lamivudine
=
Air Change Per Hour
=
Advokasi Komunikasi dan Mobilisasi Sosial
= Alat Pelindung Diri
= Anti Retroviral Therapy
= Anti Retroviral (Obat)
= Zidovudine
= Balai (Besar) Laboratorium Kesehatan
= Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
= Basil Tahan Asam
= Cluster of differentiation 4
= Capreomycin
= Sikloserin
= Directly Observed Treatment
= Directly Observed Treatment, Shortcourse chemotherapy
= Etambutol
= Efavirenz
= Etionamid
= Fasilitas Pelayanan Kesehatan
= First Line Drug
= High-efficiecy Particulate Absorption
= Human Immunodeficiency Virus
= International Dispensary Association
= Immune Reconstitution Inflamatory Syndromes
= International Standard for TB Care
= Konseling Informasi Edukasi
= Kanamisin
= Konseling Tes atas inisiasi Petugas Kesehatan
= Levofloksasin
LPA
LPV/r
LSM
MDR
Mfx
MGIT
MTPTRO
NGO
ODHA
OAT
ORMAS
PAS
PMDT
PPI
PPK
RAN
SLD
TAK
TB
TDF
UV
WHO
XDR
Z
= Line Probe Assay

= Lopinavir/ Ritonavir
= Lembaga Swadaya Masyarakat
= Multi Drugs Resistance
= Moksifloksasin
= Mycobacteria Growth Indicator Tube
= Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
= Non governmental organization
= Orang Dengan HIV/AIDS
= Obat Anti Tuberculosis
= Organisasi Masyarakat
= Para amino salisilat
= Programmatic Management of Drug-resistant TB
= Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
= Pengobatan Profilaksis Kotrimoksasol
= Rencana Aksi Nasional
=
Second-line drugs
=
Tim Ahli Klinis
= Tuberkulosis
=
Tenofovir Disoproxil Fumarate
=
Ultra Violet
=
World Health Organization
= extensively drugs resistant TB
= Pirazinamid
xiii
xiv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Pada tahun 2011, Badan kesehatan dunia (World Health Organization/ WHO)
memperkirakan di dunia terdapat sekitar 500.000 kasus TB yang resistan terhadap
INH dan Rifampisin (TB MDR) setiap tahunnya dengan angka kematian sekitar
150.000. Dari jumlah tersebut baru sekitar 10% yang telah ditemukan dan diobati.
World Health Organization memperkenalkan manajemen terpadu untuk penanganan
pasien TB Resistan obat yang disebut sebagai Programmatic Management of Drug
Resistant TB (PMDT). Dalam Rencana Global Pengendalian TB (The Global Plan to
Stop TB) 2006-2015 yang telah direvisi, secara global direncanakan untuk mengobati
sekitar 1,6 juta pasien TB MDR di dunia pada tahun 2006 sampai 2015 dimana 60%
dari jumlah pasien tersebut berada di negara-negara dengan beban TB MDR tinggi
(MDR TB high burden countries).
Prevalensi TB MDR di dunia diperkirakan 2-3 kali lipat lebih tinggi dari insidens.
Global TB report dari WHO tahun 2011 mengenai hasil surveilans resistansi OAT di
beberapa negara menunjukkan terdapatnya negara atau wilayah yang memiliki angka
resistansi terhadap OAT yang sangat tinggi dan bahkan di beberapa wilayah seperti di
negara-negara pecahan Uni Soviet telah menghadapi ancaman endemi dan epidemi
TB MDR.
Indonesia telah melakukan beberapa survei resistansi OAT untuk mendapatkan data
resistansi OAT. Survei tersebut diantaranya dilakukan di Kabupaten Timika Papua pada
tahun 2004, menunjukkan data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah sebesar
2 %; di Provinsi Jawa Tengah pada tahun 2006, data kasus TB MDR di antara kasus
baru TB adalah 1,9 % dan kasus TB MDR pada TB yang pernah diobati sebelumnya
adalah 17,1 %; di Kota Makasar pada tahun 2007, data kasus TB MDR diantara kasus
baru TB adalah sebesar 4,1 % dan pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah
19,2 %. Hasil Survei terbaru yang dilakukan di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2010
menunjukkan angka 2% untuk kasus baru dan 9,7% untuk kasus pengobatan ulang.
Secara global, WHO pada tahun 2011 menggunakan angka 2% untuk kasus baru dan
12% untuk kasus pengobatan ulang untuk memperkirakan jumlah kasus TB MDR di
Indonesia.
Kegiatan Programmatic Management of Drug Resistant TB (PMDT) atau yang

kemudian dialihbahasakan menjadi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan
Obat (MTPTRO) sebagai upaya tatalaksana pasien TB resistan obat mulai dilaksanakan
di Indonesia sejak pertengahan tahun 2009 dengan suatu kegiatan uji pendahuluan
di 2 (dua) wilayah yaitu Kota Jakarta Timur dan Kota Surabaya. Uji pendahuluan
tersebut bertujuan untuk mencari dan menguji sistem manajemen yang paling tepat
untuk digunakan dalam pelaksanaan manajemen penatalaksanaan pasien TB MDR
di Indonesia, termasuk diantaranya adalah untuk menilai jejaring internal maupun
eksternal, aspek manajemen klinis serta manajemen program yang terkait dengan
pelaksanaannya serta hal-hal yang lainnya.

Uji pendahuluan untuk pengobatan 100 pasien telah dilalui dengan hasil cukup baik,
dimana angka konversi biakan mencapai 75% dan angka keberhasilan pengobatan
mencapai 70%. Hal ini menggambarkan prediksi awal untuk keberhasilan pengobatan
pasien TB MDR di masa mendatang. Berdasarkan hasil tersebut maka pengobatan
TB resistan obat ditetapkan menjadi bagian dari Program Pengendalian TB Nasional
dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 565/
MENKES/PER/III/2011 perihal Strategi Nasional Pengendalian TB tahun 20112014. Kegiatan ini pada awalnya dikenal sebagai Programmatic Management of Drug
Resistant TB (PMDT), untuk selanjutnya kegiatan ini disebut sebagai Manajemen
Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat(MTPTRO).
B. Pengertian

Resistansi kuman M.tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan di mana kuman

tersebut sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan OAT. TB resistan OAT pada dasarnya
adalah suatu fenomena buatan manusia, sebagai akibat dari pengobatan pasien TB
yang tidak adekuat maupun penularan dari pasien TB resistan OAT. Penatalaksanaan
TB resistan obat OATlebih rumit dan memerlukan perhatian yang lebih banyak
daripada penatalaksanaan TB yang tidak resistan. Penerapan Manajemen Terpadu
Pengendalian TB Resistan Obat menggunakan kerangka kerja yang sama dengan
strategi DOTS dengan beberapa penekanan pada setiap komponennya.
C. Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya TB Resistan Obat

Faktor utama penyebab terjadinya resistansi kuman terhadap OAT adalah ulah
manusia sebagai akibat tatalaksana pengobatan pasien TB yang tidak dilaksanakan
dengan baik. Penatalaksanaan pasien TB yang tidak adekuat tersebut dapat ditinjau
dari sisi:
1.
Pemberi jasa/petugas kesehatan, yaitu karena:

l
Diagnosis tidak tepat,
Pengobatan tidak menggunakan paduan yang tepat,
2.
3.
Dosis, jenis, jumlah obat dan jangka waktu pengobatan tidak adekuat,
Penyuluhan kepada pasien yang tidak adekuat
Pasien, yaitu karena :

l
Tidak mematuhi anjuran dokter/ petugas kesehatan
Tidak teratur menelan paduan OAT,
Menghentikan pengobatan secara sepihak sebelum waktunya.
Gangguan penyerapan obat
Program Pengendalian TB , yaitu karena :

l
Persediaan OAT yang kurang
Kualitas OAT yang disediakan rendah (Pharmaco-vigillance).
BAB II
KEBIJAKAN DAN STRATEGI
A. Tujuan

Mencegah TB resistan obat agar tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat dengan
memutuskan rantai penularan, serta mencegah terjadinya extensively drugs resistant
TB (TB XDR).
B. Kebijakan
1. Pengendalian TB Resistan Obat di Indonesia dilaksanakan sesuai tatalaksana
Pengendalian TB yang berlaku saat ini dengan mengutamakan berfungsinya
jejaring diantara fasilitas pelayanan kesehatan. Titik berat manajemen program
meliputi: perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta menjamin
ketersediaan sumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana)
2. Pengendalian TB Resistan Obat dilaksanakan dengan menggunakan kerangka
kerja strategi DOTS dimana setiap komponen yang ada di dalamnya lebih
ditekankan kepada penatalaksanaan kasus TB resistan obat dengan pendekatan
programatik yang disebut Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
(MTPTRO).
3. Penguatan kebijakan untuk meningkatkan komitmen para pelaksana terhadap
Pengendalian TB Resistan Obat
4. Penguatan MTPTRO Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatdan
pengembangannya ditujukan terhadap peningkatan mutu pelayanan, kemudahan
akses untuk penemuan dan pengobatan sehingga mampu memutuskan rantai
penularan dan mencegah terjadinya TB XDR.
5. Tatalaksana Pengendalian TB Resistan Obat mengacu kepada strategi DOTS dan
International Standard for TB Care (ISTC).
6. Pengembangan wilayah disesuaikan dengan rencana pengembangan MTPTRO
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatyang ada dalam Stranas TB
dan Rencana Aksi Nasional (RAN) PMDT, dilakukan secara bertahap sehingga
seluruh wilayah Indonesia dapat mempunyai akses terhadap pelayanan TB
resistan obat yang bermutu.
7. Pelayanan pasien TB resistan obat meliputi fasyankes pusat rujukan, sub rujukan
dan satelit, dengan titik berat pada fungsi jejaring rujukan.
8.
Pembiayaan untuk penanganan pasien TB resistan obat menjadi tanggung jawab

Pemerintah Pusat, Provinsi, Kab/Kota, dan sumber lain yang sah dan tidak
mengikat melalui mekanisme yang ada.
9. Laboratorium TB merupakan unit yang terdepan dalam diagnosis dan evaluasi
penatalaksanaan pasien TB resistan obat sehingga kemampuan dan mutu
laboratorium harus sesuai standar internasional dan selalu dipertahankan
kualitasnya untuk biakan dan uji kepekaan M. tuberculosis.
10. Pengobatan TB MDR dilaksanakan di fasyankes Rujukan TB MDR yang telah
ditunjuk, dan dapat dilanjutkan di fasyankes Sub rujukan atau satelit, dengan
mekanisme yang telah disepakati sebelumnya.
11. Pemerintah menyediakan OAT lini keduaTB resistan obat yang berkualitas dan
logistik lainnya untuk pasien TB resistan obat.
12. Mempersiapkan sumber daya manusia yang kompeten dalam jumlah yang
memadai untuk meningkatkan dan mempertahankan kinerja program.
13. Meningkatkan dukungan keluarga dan masyarakat bagi Pasien TB.
14. Memberikan kontribusi terhadap komitmen global.
C. Strategi
Penerapan MTPTRO anajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat menggunakan

kerangka kerja yang sama dengan strategi DOTS, untuk saat ini upaya penanganannya
lebih diutamakan pada kasus TB Resistan Rifampisin dan TB MDR.
Setiap komponen dalam penatalaksanaan pasien TB resistan obat lebih kompleks dan
membutuhkan biaya lebih banyak daripada penatalaksanaan pasien TB tidak resistan
obat. Dengan mePenanganan i pasien TB resistan obat dengan benar maka akan
mendukung tercapainya tujuan dari Program Pengendalian TB Nasional.
Komponen dalam MTPTRO manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan

Obat adalah:
1.
Komitmen Politik yang berkesinambungan
Komitmen politis yang berkesinambungan sangat penting untuk menerapkan

dan mempertahankan komponen MTPTRODOTS lainnya.
Dibutuhkan investasi dan komitmen yang berkesinambungan untuk menjamin

kondisi yang mendukung terintegrasinya manajemen kasus TB resistan obat ke
dalam program TB nasional. Kondisi yang mendukung tersebut diantaranya
adalah pengembangan infrastruktur, pengembangan sumber daya manusia,
kerjasama lintas program dan lintas sektor, dukungan dari kebijakan pengendalian
TB untuk pelaksanaan program secara rasional, termasuk tersedianya OAT lini

kedua dan sarana pendukung lainnya. Selain itu, Program Pengendalian TB
Nasional harus diperkuat untuk mencegah meningkatnya kejadian TB MDR
dan timbulnya TB XDR.
2. Strategi penemuan pasien TB resistan obat
pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.
yang rasional melalui
Diagnosis yang akurat dan tepat waktu adalah landasan utama dalam Program
Pengendalian TB Nasional, termasuk mempertimbangkan perkembangan
teknologi yang sudah ada maupun baru. Resistansi obat harus didiagnosis secara
tepat sebelum dapat diobati secara efektif.
Proses penegakan diagnosis TB resistan obat adalah pemeriksaan uji kepekaan

dengan tes cepat di Fasyankes Rujukan TB MDR, dilanjutkan dengan apusan
dahak secara mikroskopis, biakan, sertadan uji kepekaan konvensional yang
dilakukan di laboratorium rujukan yang sudah tersertifikasi. maupun penggunaan
tes cepat yang sudah mendapatkan pengakuan dari Badan Kesehatan Dunia dan
Kementerian Kesehatan RI.
3.
Pengelolaan pasien TB Resistan Obat yang baik dengan pengawasan langsung

dan menggunakan strategi pengobatan yang tepat dengan OAT lini kedua.
Untuk mengobati pasien TB resistan obat, diperlukan paduan OAT lini kedua
dan lini satu yang masih sensitif dan berkualitas dengan panduan pengobatan
yang tepat. OAT lini kedua lebih rumit dalam pengelolaannya antara lain
penentuan paduan obat, dosis, cara pemberian, lama pemberian, perhitungan
kebutuhan, penyimpanan dan sebagainya. Selain itu, harga OAT lini dua jauh
lebih mahal, potensi yang dimiliki lebih rendah dibanding OAT lini pertama
yang telah resistan, efek samping lebih banyak dan lebih berat daripada OAT lini
pertama. Strategi pengobatan yang tepat adalah pemakaian OAT secara rasional,
pengobatan didampingi pengawas menelan obat yang terlatih yaitu petugas
kesehatan. Pengobatan didukung oleh pelayanan TB MDR dengan keberpihakan
kepada pasien, serta adanya prosedur tetap untuk mengawasi dan mengatasi
kejadian efek samping obat.
4.
Jaminan ketersediaan OAT lini kedua berkualitas yang tidak terputus.
Pengelolaan OAT lini kedua lebih rumit daripada OAT lini pertama. Hal
ini disebabkan oleh beberapa hal, antara lain: waktu kadaluarsa yang lebih
singkat, cara penghitungan kebutuhan pemakaian yang berdasar kebutuhan
per individual pasien, jangka waktu pemberian yang berbeda sesuai respons
pengobatan, beberapa obat memerlukan cara penyimpanan khusus yang
tidak memungkinkan untuk dikemas dalam sistem paket. Kerumitan tersebut
memerlukan upaya tambahan dari petugas farmasi/petugas kesehatan yang
terlibat dalam pengelolaan OAT lini kedua di setiap jenjang, dimulai dari
perhitungan kebutuhan, penyimpanan, sampai persiapan pemberian OAT
kepada pasien.
Untuk menjamin tidak terputusnya pemberian OAT maka stok OAT harus
tersedia dalam jumlah cukup untuk minimal 6 bulan sebelum obat diperkirakan
habis. OAT lini kedua yang digunakan harus berkualitas dan sesuai standar pra
kualifikasi obat dari WHO.
5.
Pencatatan dan pelaporan secara baku
Prosedur penegakan diagnosis TB Resistan Obat memerlukan waktu yang

bervariasi (tergantung metode yang dipakai), masa pengobatan yang panjang
dan tidak sama lamanya, banyaknya jumlah OAT yang ditelan, efek samping yang
mungkin ditimbulkan merupakan hal-hal yang menyebabkan perbedaan antara
pencatatan pelaporan program Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan
Obat dengan sistem yang dipakai untuk TB tidak resistan obat yang selama ini
sudah berjalan. Perbedaannya antara lain adalah terdapatnya pencatatan hasil
pemeriksaan biakan dan uji kepekaan OAT, pengawasan pemberian pengobatan
dan respons selama masa pengobatan serta setelah masa pengobatan selesai.
Pencatatan dan pelaporan untuk kegiatan MTPTRO menggunakan formulir
yang baku. Hasil pencatatan dan pelaporan diperlukan untuk analisis kohort,
menghitung indikator antara dan laporan hasil pengobatan.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan untuk kegiatan MTPTRO saat ini didukung
dengan penggunaan eTB manager, suatu sistem pencatatan dan pelaporan
kegiatan MTPTRO yang berbasis internet. Penggunaan eTB manager tidak
menggantikan pencatatan dengan formulir standar yang sudah ada.
BAB III
PENGORGANISASIAN DAN JEJARING
A. Organisasi Pelaksana

1.
Tingkat Pusat
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO)merupakan

bagian dari upaya Pengendalian TB Nasional yang dilakukan melalui Gerakan
Terpadu Nasional Pengendalian Tuberkulosis (Gerdunas TB); yang merupakan
forum lintas sektor dibawah koordinasi Menteri Koordinasi Kesejahteraan
Rakyat sedangkan Menteri Kesehatan sebagai penanggung jawab kegiatan
Pengendalian TB Nasional.
Pelaksanaan MTPTRO di tingkat Nasional berada dibawah tanggung jawab

langsung Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, serta Direktorat Jenderal lain yang
terkait.
Sebagai unit pelaksana harian dari kegiatan MTPTRO adalah Sub- direktorat
TB, Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung, Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan yang bekerjasama dengan
Subdirektorat - Subdirektorat terkait lainnya.
Dalam pelaksanaan tugasnya, Subdirektorat TB mendapatkan bantuan teknis

dari kelompok kerja (POKJA) MTPTRO yang merupakan organisasi fungsional
yang bertugas memberikan input, melakukan analisis situasi dan membantu
untuk merumuskan kebijakan berkaitan dengan aspek program dan klinis.
Pokja MTPTRO beranggotakan perwakilan-perwakilan dari organisasi profesi,
fasyankes, Dinas Kesehatan Provinsi, mitra program TB, ahli klinis dan ahli
kesehatan lain yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan
2.
Tingkat Provinsi
Di tingkat Provinsi dibentuk Gerdunas TB Provinsi yang terdiri dari Tim

Pengarah dan Tim Teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan
kebutuhan daerah.
Pelaksanaan MTPTRO merupakan bagian dari pelaksanaan program TB ditingkat

Provinsi dimana Dinas Kesehatan Provinsi berperan sebagai penanggung jawab.
Untuk pelaksanaan kegiatan perlu dibentuk Tim MTPTRO Provinsi yang akan
membantu Dinas Kesehatan baik untuk aspek program maupun klinis. Bila
diperlukan tim ini bisa berkoordinasi dengan Pokja MTPTRO di tingkat Pusat.

3.
Tingkat Kabupaten/Kota
Ditingkat Kabupaten/Kota dibentuk Gerdunas TB Kabupaten/Kota yang terdiri

dari tim pengarah dan tim teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan
dengan kebutuhan Kabupaten/Kota.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bertanggung jawab terhadap pelaksaanan

MTPTRO di wilayahnya.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
a.
Rujukan TB MDR
Fasyankes Rujukan TB MDR merupakan fasyankes yang melaksanakan

MTPTRO mulai dari penjaringan suspek, penegakan diagnosis, pengobatan
baik rawat inap maupun rawat jalan, evaluasi kemajuan pengobatan,
penatalaksanaan efek samping, evaluasi keberhasilan pengobatan,
manajemen logistik dan pencatatan serta pelaporannya.
b. Sub RujukanTB MDR
10
Sub Rujukan TB MDR merupakan fasyankes yang melaksanakan MTPTRO

yang kegiatannya mulai dari penjaringan suspek, penegakan diagnosis,
pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan, evaluasi kemajuan
pengobatan, penatalaksanaan efek samping, pengelolaan logistik dan
pencatatannya. Dalam pelaksanaannya fasyankes ini memerlukan koordinasi
dan pendampingan fasyankes Rujukan TB MDR, karena ada beberapa
persyaratan yang belum bisa dipenuhi. Fasyankes Sub Rujukan dapat
ditingkatkan statusnya menjadi fasyankes Rujukan bila telah memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan.
c.
Satelit TB MDR
Fasyankes yang melaksanakan MTPTRO yang kegiatannya meliputi

penjaringan suspek,inisiasi pengobatan (pada fasyankes satelit dengan
kondisi tertentu dan telah dianggap mampu melakukan inisiasi pengobatan),
melanjutkan pengobatan, pengelolaan logistik dan pencatatan.
Tabel 1. Standar fasyankes untuk kegiatan MTPTRO

Rujukan
Tim Ahli Klinis (TAK)
Tim Ad hoc
Dokter pelaksana harian
Fasilitas penanganan efek samping
Ruang rawat inap standard TB MDR
Ruang rawat jalan standard TB MDR
Instalasi Farmasi sesuai standar
Laboratorium penunjang

+
+
+
+
+
+
+
+
Sub
Rujukan
+/+
+/+/+
+
+/-
Satelit
+
+
-
Tugas dan tanggung jawab di semua tngkat dan institusi pelaksana MTPTRO melekat
pada sistem yang sudah berlaku pada Program TB Nasional di semua tingkatan.
B. Jejaring Penatalaksanaan Pasien TB Resistan Obat

Secara umum, rumah sakit adalah fasyankes yang memiliki potensi yang besar dalam
penemuan pasien TBresistan obat (case finding), namun memiliki keterbatasan
dalam menjaga keteraturan dan keberlangsungan pengobatan pasien (case holding)
jika dibandingkan dengan Puskesmas. Untuk itu perlu dikembangkan jejaring baik
internal maupun eksternal.
1.
Jejaring Internal
Jejaring internal adalah jejaring antar semua unit terkait di dalam rumah sakit
yang menangani kasus TB termasuk TB resistan obat. Pada dasarnya jejaring
internal pelayanan untuk pasien TB resistan obat menggunakan sistem yang
sama dengan pelayanan pasien TB bukan resistan obat. Setiap fasyankesrujukan
harus mengembangkan suatu clinical pathway yang dituangkan dalam bentuk
Standar Prosedur Operasional (SPO) agar alur layanan pasien TB resistan obat
menjadi jelas.
Untuk keberhasilan jejaring internal, perlu didukung oleh tim DOTS rumah sakit.
Tim DOTS rumah sakit mengkoordinasikan seluruh kegiatan penatalaksanaan
semua pasien TB termasuk pasien TB resistan obat.
Tim ahli klinis (TAK) merupakan bagian dari struktur tim DOTS rumah sakit
yang khusus melaksanakan penatalaksanaan kasus TB resistan obat di fasyankes
rujukan. Bagan dibawah ini merupakan model generik dari TAK di fasyankes
rujukan TB MDR.
11
Pengorganisasian Tim Ahli Klinis di FasyankesRujukan TB MDR
Fasyankes
Rujukan TB MDR
Tim DOTS
Tim Ahli Klinis
TAK Ad Hoc /
Tim Terapeutik
Unit Pelayanan TB MDR

Rawat Inap Rawat Jalan
2.
Jejaring Eksternal
Jejaring eksternal adalah jejaring yang dibangun antara fasyankesrujukan

dengan semua fasyankes dan institusi lain yang terkait dalam Pengendalian TB,
termasuk penatalaksanaan pasien TB resistan obat dan difasilitasi oleh Dinas
Kesehatan setempat.
Tujuan jejaring eksternal :

a. Semua pasien TB Resistan obat mendapatkan akses pelayananMTPTRO
yang bermutu, mulai dari diagnosis, pengobatan,pemeriksaan pemantauan
dan tindak lanjut hasil pengobatan sampai akhir pengobatan.
b. Menjamin keberlangsungan dan keteraturan pengobatan pasien sampai
tuntas.
12
Jejaring Eksternal Layanan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat

SATELIT
DPS
PKM
BP4
Referal
RS
SATELIT
SUB RUJUKAN
PUSAT RUJUKAN
KAB / KOTA
LAB RUJUKAN
PROVINSI
Tabel 2. Fungsi Masing-masing Institusi Pada Jejaring Eksternal

Lab Rujukan
TB MDR
- Diagnostik:
biakan/uji
kepekaan
- Pemeriksaan
pemantauan
pengobatan
(follow up):
biakan
- Pencatatan
dan pelaporan
Rujukan
TB MDR
- Penemuan
Suspek
- Penetapan
Suspek
- Inisiasi
pengobatan
- KIE, inform
consent
- TAK
- Pemeriksaan
Penunjang
- Rawat Inap dan
jalan
- Manajemen
ESO
(menyeluruh)
- Evaluasi
Pengobatan
- Pencatatan dan
pelaporan
Sub RujukanTB
MDR
- Penemuan
Suspek
- Penetapan
Suspek
- Inisiasi
pengobatan
- KIE, inform
consent
- TAK
- Pemeriksaan
Penunjang
- Rawat Inap
dan jalan
- Manajemen
ESO (terbatas)
- Evaluasi
Pengobatan
- Pencatatan
dan pelaporan
Satelit TB
MDR
- Penemuan
Suspek
- Merujuk
Suspek
- Meneruskan
pengobatan
(rawat jalan)
- Monitoring
ESO
- KIE
- PMO
- Pencatatan
Dinkes
Kab/Kota
- Verikasi
- Pelacakan
pasien
- Logistik
- Pencatatan
dan
pelaporan
Dinkes
Provinsi
-
Monev
Koordinasi
Logistik
Pencatatan
dan
pelaporan
13
14
BAB IV
PENATALAKSANAAN PASIEN TB RESISTAN OBAT
A. Penemuan Pasien TB Resistan Obat

Penemuan pasien TB resistan obat adalah suatu rangkaian kegiatan yang dimulai
dengan penemuan terduga TB resistan obat menggunakan alur penemuan baku,
dilanjutkan proses penegakan diagnosis TB resistan obat dengan pemeriksaan dahak,
selanjutnya didukung juga dengan kegiatan edukasi pada pasien dan keluarganya
supaya penyakit dapat dicegah penularannya kepada orang lain.
Semua kegiatan yang dilakukan dalam kegiatan penemuan pasien TB resistan

obatharus dicatat dalam buku rujukan terdugaTB Resistan obat, formulir rujukan
terdugaTB Resistan obat dan buku register terdugaTB (TB 06) sesuai dengan fungsi
fasyankes.
1.
Kategori Resistansi Terhadap Obat Anti TB (OAT)
Resistansi kuman M.tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan dimana kuman

sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan OAT.
Terdapat 5 kategori resistansi terhadap obat anti TB, yaitu:
a. Monoresistance: resistan terhadap salah satu OAT, misalnya resistan
isoniazid (H)
b. Polyresistance: resistan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi
isoniazid (H) dan rifampisin (R), misalnya resistan isoniazid dan etambutol
(HE), rifampisin etambutol (RE), isoniazidetambutoldan streptomisin
(HES), rifampisin etambutol dan streptomisin (RES).
c. Multi Drug Resistance(MDR): resistan terhadap isoniazid dan rifampisin,
dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resistan HR, HRE,
HRES.
d. ExtensivelyDrug Resistance (XDR)
TB MDR disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan
fluorokuinolondan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin,
kanamisin dan amikasin).
e. TB Resistan Rifampisin (TB RR)

Resistan terhadap rifampisin (monoresistan, poliresistan, TB MDR, TB
XDR) yang terdeteksi menggunakan metode fenotip atau genotip dengan
atau tanpa resistan OAT lainnya.
15
16
2.
Kriteria Terduga TB Resistan Obat
Pada dasarnya, terduga TB resistanobat adalah pasien yang mempunyai gejala

TB dengan satu atau lebih kriteria dibawah ini yaitu:
1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan
pengobatan
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar
serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1
bulan
4. Pasien TB pengobatan kategori 1yang gagal
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default)
8. TerdugaTB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDR
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis maupun
bakteriologis terhadap pemberian OAT (bila penegakan diagnosis awal
tidak menggunakan GeneXpert)
Pasien dengan salah satu atau lebih dari 9 kriteria di atas merupakan pasien dengan
dugaan kuat atau risiko tinggi terhadap MDR TB, dan harus segera dilanjutkan
dengan penegakan diagnosis. Pasien yang memenuhi salah satu kriteria terduga TB
resistan obat harus segera dirujuk secara sistematik ke fasyankes Rujukan TB MDR
untuk dilakukan pemeriksaan metode cepat (rapid test) dan dilanjutkan pemeriksaan
dahak mikroskopis langsung, biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis di laboratorium
rujukanTB MDR.
Untuk mempermudah pemahaman di lapangan, maka semua pasien TB yang

mempunyai riwayat pengobatan TB sebelumnya (pasien TB gagal baik kategori
1 atau kategori 2, loss to follow up, dan relaps/kambuh) harus diperiksa dengan
GeneXpertterlebih dahulu sebelum memulai pengobatan TB kategori-2. Jika tidak
memungkinkan sekaligus dilakukan pemeriksaan GeneXpert, maka pemberian OAT
kategori-2 diberikan sambil menunggu hasil pemeriksaan GeneXpert. Jika hasil
pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil TB RR, maka paduan OAT langsung
diganti dengan OAT MDR. Demikian juga untuk pasien TB yang tidak mengalami
konversi, harus segera diperiksa GeneXpertnya, sambil meneruskan pengobatan
tahap lanjutan. Paduan OAT akan diganti dengan OAT MDR jika hasil GeneXpert
adalah TB RR.
Selain 9 kriteria di atas, kasus TB MDR bisa berasal dari kasus baru, utamanya
pada kelompok-kelompok tertentu, seperti pasien TB pada ODHA (termasuk pada
populasi kunci HIV) dan pasien TB pada populasi rentan lainnya (TB pada ibu hamil,
TB Anak, TB DM, TB pada kasus malnutrisi, gangguan sistem kekebalan tubuh),

pasien TB BTA (+) baru, Pasien TB BTA negatif dengan riwayat pengobatan TB
sebelumnya, TB Ekstraparu, dan lain-lain. Dalam pelaksanaannya, kegiatan ini harus
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi setempat dengan mempertimbangkan
situasi epidemiologi setempat berkoordinasi dengan Program Nasional Pengendalian
TB.
3.
Mekanisme rujukan pasien terduga TB Resistan Obat
Rujukan terduga TB Resistan obat dapat berupa rujukan pasien dimana pasien
terduga TB resistan obat langsung datang ke fasyankes Rujukan TB MDR dan
laboratorium rujukan atau berupa rujukan spesimen dahakdimana spesimen dahak
terduga TB MDR dirujuk ke fasyankes Rujukan TB MDR atau ke Laboratorium
Rujukan. Mekanismemerujuk pasien atau spesimen dahak ke fasyankes rujukan dan
laboratorium rujukan TB MDR dapat dilihat dalam lampiran 5 tentang mekanisme
rujukan pasien terduga TB resistan obat.
Gambar 1. Alur Rujukan TerdugaTB resistan obat dan Formulir yang Digunakan
Pasien terduga TB resistan obat dari
Fasyankes
(9 kriteria suspek)
Rujukan Pasien terduga TB

resistan obat ke Unit TB MDR
RS Rujukan
Pasien terduga TB reistan

obat tiba di Unit TB MDRRS
Rujukan
Formulir yang
digunakan
Penanggung
Jawab
Formulir rujukan
Pasien terduga TB
resistan obat
Dokter
fasyankes yang
bersangkutan
Buku rujukan
Pasien terduga TB
resistan obat
petugas TB/
fasyankes TB
MDR yang
bersangkutan
B. Penegakan Diagnosis TB Resistan Obat

1.
Strategi Diagnosis TB Resistan Obat
Diagnosis TB Resistan obat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan uji

kepekaanobat dengan metode standar yang tersedia di Indonesia. Uji kepekaan
obat ini bertujuan untuk menentukan ada atau tidaknya resistensi M.tb terhadap
OAT.
17
Guna menjamin kualitas hasil pemeriksaan, uji kepekaan obat tersebut

harusdilakukan di laboratorium rujukan yang telah tersertifikasi atau lulus uji
pemantapan mutu oleh laboratorium supranasional TB sehinggalaboratorium
rujukan ini mampu melakukan pemeriksaan biakan, identifikasi kuman dan uji
kepekaan obat sesuai standar internasional.
Pemeriksaan laboratorium untuk uji kepekaan M.tuberculosis dilakukan dengan

metode standar yang tersedia di Indonesia yaitu metode konvensional dan
metode tes cepat (rapid test).
a.
Metode konvensional
- Menggunakan media padat (Lowenstein Jensen/LJ) atau media cair
(MGIT).
- Digunakan untuk uji kepekaan terhadap OAT lini pertama dan OAT
lini kedua
b.
Tes Cepat (Rapid Test).

- MenggunakanXpert MTB/RIF atau lebih dikenal dengan GeneXpert.
l
Merupakan tes amplifikasi asam nukleat secara otomatis sebagai
sarana deteksi TB dan uji kepekaan untuk rifampisin.
l
Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 2
jam.
l
Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin
-
18
Menggunakan Line probe assay (LPA):

l
Dikenal sebagai Hain test/Genotype MTB DR plus
l
Hasil pemeriksaan dapat diperoleh dalam waktu kurang lebih 24
- 48 jam tergantung ketersediaan sarana dan sumber daya yang
ada.
l
Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin dan Isoniasid
2.
Alur Diagnosis TB Resistan Obat
Diagnosis TB Resistan Obat dipastikan berdasarkan uji kepekaan M.tuberculosis

baik menggunakan metode konvensional dengan menggunakan media padat
atau media cair, maupun menggunakan metode tes cepat (rapid test) dengan
GeneXpert atau dengan LPA.
Dengan tersedianya alat diagnosis TB Resistan Obat dengan metode cepat

menggunakan GeneXpert, maka alur diagnosis TB Resistan obat yang berlaku di
Indonesia adalah sebagai berikut:
Gambar 2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat

Terduga TB Resistan Obat
Tes Cepat dengan GeneXpert
Mtb Sensitif Rifampisin
Mtb Resistan Rifampisin
Mtb Negatif
Biakan dan identikasi kuman Mtb
Mtb tumbuh
Uji kepekaan OAT

Lini-1 dan lini-2
Mtb Tidak tumbuh
TB MDR (Jika ada tambahan resistensi

terhadap INH), lanjutkan pengobatan OAT
MDR standar.
Pre XDR (jika ada tambahan resistensi terhadap

Ooxsasin atau Kanamisin/Amikasin, sesuaikan
paduan OAT MDR
TB Resistan Rifampisin (TB RR),
obati dengan OAT MDR standar
TB XDR (jika ada tambahan resistensi terhadap

Ooxsasin dan Kanamisin/Amikasin), ganti
dengan paduan OAT XDR
Keterangan dan Tindak lanjut setelah penegakan diagnosis:

a. Pasien terduga TB resistan obat akan mengumpulkan 3 spesimen dahak, 1 (satu)
spesimen dahak untuk pemeriksaan GeneXpert (sewaktu pertama atau pagi) dan
2 spesimen dahak (sewaktu-pagi/pagi-sewaktu) untuk pemeriksaan sediaan apus
sputum BTA, pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.
19
b. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb negatif, lakukan investigasi terhadap

kemungkinan lain. Bila pasien sedang dalam pengobatan TB, lanjutkan pengobatan
TB sampai selesai. Pada pasien dengan hasil Mtb negatif, tetapi secara klinis terdapat
kecurigaan kuat terhadap TB MDR (misalnya pasien gagal pengobatan kategori-2),
ulangi pemeriksaan GeneXpert 1 (satu) kali dengan menggunakan spesimen dahak
yang memenuhi kualitas pemeriksaan. Jika terdapat perbedaan hasil, maka hasil
pemeriksaan yang terakhir yang menjadi acuan tindakan selanjutnya.
c. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Sensitif Rifampisin, mulai atau lanjutkan
tatalaksana pengobatan TB kategori-1 atau kategori-2, sesuai dengan riwayat
pengobatan sebelumnya.
d. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Resistan Rifampisin, mulai pengobatan standar
TB MDR. Pasien akan dicatat sebagai pasien TB RR. Lanjutkan dengan pemeriksaan
biakan dan identifikasi kuman Mtb.
e. Jika hasil pemeriksaan biakan teridentifikasi kuman positif Mycobacterium
tuberculosis (Mtb tumbuh), lanjutkan dengan pemeriksaan uji kepekaan lini pertama
dan lini kedua sekaligus. Jika laboratorium rujukan mempunyai fasilitas pemeriksaan
uji kepekaan lini-1 dan lini-2, maka lakukan uji kepekaan lini-1 dan lini-2 sekaligus
(bersamaan). Jika laboratorium rujukan hanya mempunyai kemampuan untuk
melakukan uji kepekaan lini-1 saja, maka uji kepekaan dilakukan secara bertahap.
Uji kepekaan tidak bertujuan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan GeneXpert,
tetapi untuk mengetahui pola resistensi kuman TB lainnya.
f.
Jika terdapat perbedaan hasil antara pemeriksaan GeneXpert dengan hasil pemeriksaan
uji kepekaan, maka hasil pemeriksaan dengan GeneXpert menjadi dasar penegakan
diagnosis.
g. Pasien dengan hasil uji kepekaan menunjukkan TB MDR (hasil uji kepekaan
menunjukkan adanya tambahan resistan terhadap INH), catat sebagai pasien TB
MDR, dan lanjutkan pengobatan TB MDR-nya.
h. Pasien dengan hasil uji kepekaan menunjukkan hasil XDR (hasil uji kepekaan
menunjukkan adanya resistan terhadap ofloksasin dan Kanamisin/Amikasin),
sesuaikan paduan pengobatan pasien (ganti paduan pengobatan TB MDR standar
menjadi paduan pengobatan TB XDR), dan catat sebagai pasien TB XDR.
Catatan:

20
Untuk pasien yang mempunyai risiko TB MDR rendah (diluar 9 kriteria terduga TB
Resistan obat), jika pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil Rifampisin Resistan,
ulangi pemeriksaan GeneXpert 1 (satu) kali lagi dengan spesimen dahak yang baru.
Jika terdapat perbedaan hasil pemeriksaan, maka hasil pemeriksaan yang terakhir
yang dijadikan acuan untuk tindak lanjut berikutnya
Fasyankes yang terlibat dalam pelaksanaanMTPTRO akan merujuk terduga TB

Resistan obat ke fasyankes Rujukan TB MDR untuk selanjutnya akan dirujuk kelaboratorium
rujukan TB MDR. Rujukan terduga TB resistan obat dapat berupa rujukan pasien atau
rujukan spesimen. Jika yang dirujuk adalah spesimen dahak terduga TB Resistan obat,
maka fasyankes akan mengirimkan data dasar ke fasyankes Rujukan TB MDR dan
mengirimkan spesimen dahak ke laboratorium rujukan TB MDR. Dalam hal ini, proses
pengiriman dahak dari fasyankes ke laboratorium rujukan TB MDR harus memperhatikan
tatacara pengumpulan dan pengemasan spesimen dahak yang benar seperti yang terdapat
pada lampiran 1 tentang pengumpulan dan pengiriman dahak ke laboratorium Rujukan
TB MDR.
Gambar3: Alur Penemuan TB MDR(pasien terduga TB Resistan obat datang langsung

ke fasyankes Rujukan TB MDR)
Formulir yang
digunakan
Penanggung Jawab
Suspek TB MDR diperiksa oleh

TAK di unit TB MDR
FasyankesRujukan TB MDR
Formulir Data Dasar

Suspek TB MDR
Dokter RS
Rujukan TB MDR
Mengisi TB-06, TB-05
TB 06
Petugas RS
Rujukan TB MDR
Mengembalikan lembar jawaban rujukan ke

fasyankes pengirim
Lembar Jawaban
Formulir Rujukan Suspek
TB MDR
Dokter RS
Rujukan TB MDR
Mengisi formulir TB-05
TB 05
Dokter RS
Rujukan TB MDR
Mengirim spesimen dahak / suspek ke

laboratorium rujukan TB MDR
Menunggu hasil pemeriksaan

Lembar Hasil
Pemeriksaan
Laboratorium
TB 05
Laboratorium Rujukan
TB MDR
Umpan balik hasil pemeriksaan laboratorium

diterima
Diganosis ditegakkan oleh TAK
21
C. Pemeriksaan Laboratorium Untuk TB Resistan Obat

Laboratorium rujukan TB MDR mempunyai peranan yang sangat penting dalam

kegiatan MTPTRO.Laboratorium rujukan TB MDR adalah laboratorium yang
sudah tersertifikasi oleh laboratorium supranasional. Sampai akhir tahun 2013
terdapat 8 laboratorium yang telah tersertifikasi untuk melakukan pemeriksaan
biakan dan uji kepekaan lini-1 maupun lini-2 dan secara rutin mengikuti PME yang
dilaksanakan oleh laboratorium supra nasional Indonesia (IMVS Adelaide, Australia)
dan Laboratorium Rujukan Nasional untuk biakan dan uji kepekaan yaitu BBLK
Surabaya.Pengembangan kapasitas laboratorium untuk pemeriksaan biakan dan uji
kepekaan terus diupayakan.Guna menghindari beban kerja yang terlalu banyak pada
laboratorium rujukan, maka saat ini pemilihan tempat rujukan untuk pemeriksaan
laboratorium TB MDR di atur oleh Kementerian Kesehatan RI.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Laboratorium rujukan TB MDR adalah:
1.
Pemeriksaan mikroskopis:
Pemeriksaan mikroskopis BTA dengan pewarnaan

dilaksanakan untuk:
Ziehl Neelsen yang
Pemeriksaan pendahuluan pada terdugaTB Resistan obat, dan dilanjutkan

dengan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis.
l Pemeriksaan dahak lanjutan (follow-up) dalam waktu-waktu tertentu
selama masa pengobatan, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan biakan
untuk memastikan bahwa M.tuberculosis sudah tidak ada lagi.
22
2.
Biakan dan identifikasi kumanM. Tuberculosis
Biakan dan identifikasi kumanM. tuberculosis dapat dilakukan pada media padat
(LJ) maupun media cair (MGIT).Masing-masing metode tersebut memiliki
kelebihan dan kekurangan masing-masing. Biakan menggunakan media padat
relatif lebih murah dibanding media cair tetapi memerlukan waktu yang lebih
lama yaitu 3-8 minggu.Sebaliknya bila menggunakan media cair hasil biakan
sudah dapat diketahui dalam waktu 1-2 minggu tetapi memerlukan biaya yang
lebih mahal.
Kualitas proses biakan dan identifikasi kumanM. tuberculosis yang dilakukan di

laboratorium sangat menentukan hasil pemeriksaan. Proses yang tidak mengikuti
prosedur tetap termasuk pembuatan media dan pelaksanaan biakan dapat
mempengaruhi hasil biakan misalnya: proses dekontaminasi yang berlebihan
atau tidak cukup, kualitas media yang tidak baik, cara inokulasi kuman dan suhu
inkubasi yang tidak tepat.
Kesalahan laboratorium seperti kesalahan pemberian identifikasi (label) dan

kontaminasi silang diantara spesimen dapat mengakibatkan hasil positif palsu
atau negatif palsu. Mengacu kepada semua hal tersebut diatas, maka hasil
pemeriksaan laboratorium harus selalu dikaitkan dengan kondisi klinis pasien;
bilamana perlu pemeriksaan laboratorium dapat diulang.
Hasil pemeriksaan biakan dengan media padat dicatat sesuai dengan

pertumbuhan koloni mengikuti standar nasional sebagai berikut:
Pembacaan
>500 koloni
200 - 500 koloni
100 200 koloni
20 100 koloni
1 19 koloni
Tidak ada pertumbuhan
Pencatatan
4+
3+
2+
1+
Jumlah koloni
Negatif
Pencatatan hasil biakan dilakukan sebagai berikut:

- Bila menggunakan media cair: tulis pos bila positif dan neg bila negatif
- Bila menggunakan media padat:tulis gradasi koloni kuman (negatif, angka 1-19,
1+, 2+, dst)
- Hasil pemeriksaan dicatat di formulirTB.06, TB.05, TB.04, TB.03 MDR dan
TB.01 MDR.
- Pencatatan ini dapat digunakan oleh TAK sebagai acuan dalam mendiagnosis
dan menilai kemajuan pengobatan pasien TB MDR.
3. Uji kepekaan M. tuberculosis terhadap OAT:

Saat ini uji kepekaan terhadap M. tuberculosis dapat dilakukan dengan cara
konvensional dan tes cepat. Ketepatan uji kepekaan M. tuberculosis yang dilakukan
dalam kondisi optimum bergantung kepada jenis obat yang diuji. Uji kepekaan untuk
OAT lini pertama dilakukan untuk rifampisin (R),isoniazid (H) dan, etambutol (E).
Untuk OAT lini kedua,uji kepekaan dilakukan untuk Amikasin (Am), Kanamisin
(Km)dan Ofloksasin (Ofl). Data tentang tingkat kepercayaan dan keterulangan
untuk OAT lini kedua yang lain masih sangat terbatas bahkan ada yang belum dapat
dilakukan.
Kedepan jenis OAT yang dilakukan uji kepekaan bisa berubah sesuai dengan
kebutuhan dan kemampuan laboratorium yang tersedia.
23
Alur Rujukan Pelayanan Laboratorium Biakan dan Uji Kepekaan
Dalam kegiatan MTPTRO, laboratorium rujukan TB MDR melakukan pemeriksaan

mikroskopis dahak, biakan dan uji kepekaan lini-1 dan lini-2segera setelah hasil
pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil TB Resistan Rifampisin. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk mengetahui pola resistensi kuman TB terhadap beberapa obat anti
TB, dan sebagai baseline pemeriksaan. Pemantauan pengobatan pasien TB RR/TB
MDR dilakukan setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 (dua) bulan pada fase
lanjutan dengan melakukan pemeriksaan mikroskopis dahak dan biakan.
Tergantung dengan sarana dan kemampuan yang ada, alur rujukan laboratorium
untuk biakan dan uji kepekaan disesuaikan dengan kemampuan laboratorium, yaitu:
- Jika laboratorium rujukan mempunyai fasilitas pemeriksaan uji kepekaan lini-1
dan lini-2, maka uji kepekaan lini-1 dan lini-2 dilakukan bersamaan.
- Jika laboratorium rujukan hanya mempunyai kemampuan untuk melakukan uji
kepekaan lini-1 saja, maka uji kepekaan dilakukan secara bertahap. Lakukan
pemeriksaan lini 1 terlebih dahulu, dan kemudian laboratorium tersebut
mengirimkan 2 tabung isolat kultur yang tumbuh berumur 2-3 minggu ke
laboratorium rujukan yang mampu melakukan uji kepekaan lini-2.
- Jika di provinsi hanya tersedia laboratorium dengan kemampuan biakan,
maka untuk keperluan diagnosis (baseline), pemeriksaan biakan dilakukan di
laboratorium tersebut. Pada saat biakan sudah tumbuh berumur 2-3 minggu,
isolat dikirimkan ke laboratorium uji kepekaan lini-1 dan lini-2.Laboratorium
biakan wajib menyimpan stok isolat yang dikirimkan.
Alur rujukan pelayanan laboratorium rujukan ditetapkan oleh Kementerian

Kesehatan.Alur rujukan tersebut dibentuk selain untuk meningkatkan kemampuan
laboratorium biakan, pemantauan kemajuan pengobatan pasien TB MDR dengan
pemeriksaan biakan dapat dilakukan dengan cepat tanpa harus merujuk ke
laboratorium di luar provinsi. Rentang waktu pemeriksaan tidak akan bertambah
lama, apabila aturan pengiriman isolat ditepati, sehingga di laboratorium rujukan uji
kepekaan tidak dilakukan sub-kultur.
Tatacara tentang penerimaan contoh uji dahak di laboratorium dan tentang

pengiriman isolat biakan Mtb ke laboratorium rujukan uji kepekaan terdapat di
lampiran 2 dan lampiran 3.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk uji kepekaanM. tuberculosis:
-
24
Laboratorium yang melakukan diagnosis TBMDR harus sudah tersertifikasi

(quality assured) oleh laboratorium supranasional atau oleh laboratorium
rujukan TB nasional (LRN).
- Terdapatnya jejaring laboratorium TB secara nasional dan juga dengan

laboratorium supra nasional.Jejaring laboratorium TB ini untuk menjamin
kemudahan mendapatkan saran atau masukan tentang rancang bangun
laboratorium, alur dan proses pengerjaan dahak, keamanan laboratorium,
pemeliharaan alat dan pemantapan mutu eksternal.
-
Strategi pelayanan laboratorium untuk mendukung kegiatan MTPTRO harus

dilakukan secara sistematis dan mempertimbangkan ketersediaan uji kepekaan
OAT lini kedua.
Pada saat ini uji kepekaan M. tuberculosis rutin terhadap OAT kelompok
4 (etionamid, protionamid, sikloserin, terizidon, PAS) dan OAT kelompok
5 (clofazimin, linezolid, amoksilin-klavulanat, tiosetason, klaritromisin,
imipenem) belum tersedia di laboratorium rujukan.
D. Klasifikasi dan Tipe Pasien TB Resistan Obat.

Klasifikasi pasien TB Resistan obatmengikuti klasifikasi baku untuk pasien TB, yaitu:
a.
Klasifikasi berdasarkan lokasi penyakit:

- Paru:

Apabila kelainan ada di dalam parenkim paru.
-

Ekstra Paru:
Apabila kelainan ada pada organ di luar parenkim parudibuktikan dengan
hasil pemeriksaan bakteriologis resistan obat untuk sampel pemeriksaan
yang diambil di luar parenkim paru.
Catatan: Bila dijumpai kelainan di paru maupun di luar paru maka pasien di
registrasi sebagai pasien TB RR/TB MDR dengan klasifikasi TB RR/TB MDR
Paru.
b. Pasien TB RR/TB MDR diregistrasi sesuai dengan klasifikasi pasien berdasar

riwayat pengobatan sebelumnya, sebagai berikut :
Tabel 3. Klasifikasi Pasien TB RR/TB MDR berdasar riwayat pengobatan sebelumnya
a.
Pasien Baru:
Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan

OAT atau pernah di obati menggunakan OAT kurang dari 1
bulan
25
b.
Pengobatan ulangan:
c. Lain-lain:
Pasien yang mendapatkan pengobatan ulang:

Kasus Gagal Pengobatan kategori 1
Yaitu pasien memperoleh pengobatan dengan paduan
kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahaknya tetap
positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima
atau lebih selama pengobatan.
Kasus Gagal Pengobatan kategori 2:
Yaitu pasien memperoleh pengobatan ulangan dengan
paduan kategori 2 yang hasil pemeriksaan dahaknya
positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke
lima atau lebih selama pengobatan. Hal ini ditunjang
dengan rekam medis dan atau riwayat pengobatan TB
sebelumnya.
Kasus Kambuh (relaps):
Yaitu pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan
pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, didiagnosis kembali sebagai
kasus TB rekuren berdasarkan hasil konfirmasi
pemeriksaan bakteriologis dari pemeriksaan dahak
mikroskopis,ataubiakan atau tes cepat.
Pasien kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/
default):
Yaitu pasien yang kembali berobat setelah loss to
follow-up/berhenti berobat paling sedikit 2 bulan
dengan pengobatan kategori-1 atau kategori-2 serta
hasil pemeriksaan bakteriologis menunjukkan
hasilterkonfirmasi.
Pernah diobati tidak diketahui hasilnya:
Yaitu pasien yang telah mendapatkan pengobatan TB >
1 bulan tetapi hasil pengobatannya tidak diketahui atau
terdokumentasi
Pasien TB yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak jelas
atau tidak dapat dipastikan

E. Pengobatan
1. Strategi Pengobatan Pasien TB MDR

Pada dasarnya strategi pengobatan pasien TB MDR mengacu kepada strategi

DOTS, yaitu:
a. Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB MDR ataupun resistan
Rifampisin berdasarkan pemeriksaan uji kepekaan M. tuberculosisbaik
26
dengan tes cepat maupun metode konvensional dapat mengakses

pengobatan TB MDR yang baku dan bermutu.
b. Paduan OAT untuk pasien TB MDR adalah paduan standar yang
mengandung OAT lini kedua dan lini pertama.
c. Paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji
kepekaan M. tuberculosis dengan paduan baru yang ditetapkan oleh TAK.

Bila diagnosis TB MDR telah ditegakkan, maka sebelum memulai pengobatan

harus dilakukan persiapan awal termasuk melakukan beberapa pemeriksaan
penunjang.
2.
Persiapan awal sebelum memulai pengobatan TB MDR
Persiapan awal sebelum memulai pengobatan TB MDR meliputi beberapa hal

yaitu:
Anamnesis ulang untuk memastikan kemungkinan terdapatnya riwayat
dan kecenderungan alergi obat tertentu, riwayat penyakit terdahulu seperti
hepatitis, diabetes mellitus, gangguan ginjal, gangguan kejiwaan, kejang,
kesemutan sebagai gejala kelainan saraf tepi (neuropati perifer) dll.
Pemeriksaan:penimbangan berat badan, fungsi penglihatan, fungsi
pendengaran.
Pemeriksaan kondisi kejiwaan. Pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan
strategi konseling dan harus dilaksanakan sebelum, selama dan setelah
pengobatan pasien selesai. Bila perlu bandingkan dengan pemeriksaan
sebelumnya saat pasien berstatus sebagai pasien terduga TB MDR.
Memastikan data dasar pasien terisi dengan benar dan terekam dalam
sistem pencatatan yang digunakan (eTB manager dan pencatatan manual)
Kunjungan rumah dilakukan oleh petugas fasyankes wilayah untuk
memastikan alamat yang jelas dan kesiapan keluarga untuk mendukung
pengobatan melalui kerjasama jejaring eksternal.
Pemeriksaan baseline penunjang.
Pemeriksaanpenunjang sebelum memulai pengobatan TB MDR meliputi:
1) Pemeriksaan darah lengkap
2) Pemeriksaan kimia darah:
Faal ginjal: ureum, kreatinin
Faal hati: SGOT, SGPT.
Serum elektrolit (Kalium, Natrium, Chlorida)
Asam Urat
Gula Darah(Sewaktu dan 2 jam sesudah makan)
27
3) Pemeriksaan Thyroid stimulating hormon (TSH)

4) Tes kehamilan untuk perempuan usia subur
5) Fototoraks.
6) Tes pendengaran (pemeriksanaan audiometri)
7) Pemeriksaan EKG
8) Tes HIV (bila status HIV belum diketahui)
3.
PenetapanPasien TB MDR yang akan Diobati.
Penetapan pasien TB MDR yang akan diobati dilaksanakan oleh Tim Ahli Klinis
(TAK) di FasyankesRujukan TB MDR.
Tabel 4 : Kriteria untuk penetapan pasien TB MDR yang akan diobati.
Kriteria
1.
28
Kasus TBRR/TB MDR
Keterangan
Pasien terbukti TB MDR berdasarkan

hasil pemeriksaanuji kepekaan yang
dilakukan oleh laboratorium yang
tersertifikasi.
Pasien yang terbukti Resistan terhadap

rifampisin berdasarkan pemeriksaan
genotipik (tes cepat) atau pemeriksaan
fenotipik (uji kepekaan konvensional).
2.
Penduduk dengan alamat yang jelas
Dinyatakan dengan Kartu Tanda Penduduk

(KTP) atau dokumen pendukung lain dari
otoritas setempat
3.
Bersedia menjalani program

pengobatan dengan
menandatangani informed
consentserta bersedia untuk datang
setiap hari ke fasyankes TB MDR
Pasien dan keluarga menandatangani

informed consent setelah mendapat
penjelasan yang cukup dari TAK
Pada prinsipnya semua pasien TB RR/TB MDR harus mendapatkan pengobatan

dengan mempertimbangkan kondisi klinis awal. Tidak ada kriteria klinis tertentu
yang menyebabkan pasien TB RR/TB MDR harus dieksklusi dari pengobatan.
Kondisi pada tabel 5 adalah kondisi khusus yang harus diperhatikan oleh TAK
sebelum memulai pengobatan TB RR/TB MDR. Penetapan untuk mulai pengobatan
pada pasien TBRR/TB MDR dengan kondisi khusus tersebut diputuskan oleh TAK
dengan masukan dari tim terapeutik.
Tabel 5 : Pasien TB MDR dengan kondisi khusus

1.
2.
3.
4.
Penyakit penyerta yang berat (ginjal, Kondisi berat karena penyakit utama atas
hati, epilepsi dan psikosis)
dasar riwayat dan pemeriksaan laboratorium
Kelainan fungsi hati
Kenaikan SGOT/SGPT > 3 kali nilai normal
atau terbukti menderita penyakit hati kronik
Kelainan fungsi ginjal
kadar kreatinin > 2,2 mg/dl
Ibu Hamil
Wanita dalam keadaan hamil
4.
Pengobatan TB MDR
a. Jenis OAT untuk pengobatan TB MDR.

Pengobatan pasien TB MDR dan TB RR menggunakan paduan OAT MDR
yang terdiri dari OAT lini kedua dan lini pertama, yang dibagi dalam 5
kelompok berdasar potensi dan efikasinya, yaitu:
Tabel 6. Pengelompokan OAT
Golongan
Jenis
Golongan-1
Obat Lini Pertama
Golongan-2
Obat suntik lini kedua
Golongan-3
Golongan Florokuinolon
Golongan-4
Obat bakteriostatik lini kedua
Golongan-5
Obat yang belum terbukti

efikasi-nya dan belum
direkomendasikan oleh WHO
untuk pengobatan standarTB
RR/TB MDR
Obat
Isoniazid (H)
Rifampisin (R)
Pirazinamid (Z)
Pirazinamid (Z)
Streptomisin (S)
Kanamisin (Km)
Amikasin (Am)
Kapreomisin(Cm)
Levofloksasin (Lfx)
Moksifloksasin(Mfx)
Ofloksasin (Ofx)
Etionamid (Eto)
Protionamid (Pto)
Sikloserin (Cs)
Terizidon (Trd)
Para amino salisilat (PAS)
Clofazimin (Cfz)
Linezolid (Lzd)
Amoksilin/ Asam
Klavulanat(Amx/Clv)
Klaritromisin (Clr)
Imipenem (Ipm).
29
b.

Paduan pengobatan TB MDR di Indonesia

Pilihan paduan OAT MDR saat ini adalah paduan standar(standardized
treatment), yang pada permulaan pengobatan akan diberikan sama kepada
semua pasien TB MDR.
1) Paduan standarOAT MDR yang diberikan adalah :

Km Eto Lfx Cs Z-(E) / Eto Lfx Cs Z-(E)
2) Paduan OAT MDRstandar diberikan pada pasien yang sudah

terkonfirmasi TB RR/MDRsecara laboratoris.
3) Bila ada riwayat penggunaan paduan OAT yang dicurigai telah ada
resistensi, misalnya pasien sudah pernah mendapat fluorokuinolon
pada pengobatan TB sebelumnya maka diberikan levofloksasin dosis
tinggi.
4) Paduan OAT MDR standar akan disesuaikan paduan atau dosisnya
jika:
* Terdapat tambahan resistensi terhadap OAT lainnya berdasarkan
hasil uji kepekaan. Contoh:
Etambutol tidak diberikan jika terbukti sudah resistan
Apabila pasien terbukti resistan terhadap Kanamisin maka
Kanamisin diganti dengan Kapreomisin
*
Terjadi efek samping berat dan obat penyebab sudah diketahui,

maka obat bisa diganti bila tersedia obat pengganti, contoh:
Apabila pasien mengalami efek samping gangguan kejiwaan
karena sikloserin maka sikloserin dapat diganti dengan PAS.
Apabila pasien mengalami gangguan pendengaran
karena kanamisin, maka kanamisin dapat diganti dengan
kapreomisin
Dosis atau frekuensi disesuaikan bila:

terjadi perubahan kelompok berat badan
terjadi efek samping berat dan obat pengganti tidak tersedia
5) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap kanamisin, maka paduan

standar adalah sebagai berikut:
Cm Lfx Eto Cs Z (E) / Lfx Eto Cs Z (E)
6) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap fluorokuinolon maka paduan
standar adalah sebagai berikut:
30
Km Mfx Eto Cs PAS Z (E) / Mfx Eto Cs PAS Z (E)

7)
Jika sejak awal terbukti resistan terhadap kanamisin dan fluorokuinolon

(TB XDR) maka paduan standar adalah sebagai berikut:
Cm Mfx Eto Cs PAS Z (E) / Mfx Eto Cs PAS Z (E)
8) Status HIV pasien TBMDRtidak mempengaruhi paduan pengobatan

TB MDR.
9) Penetapan paduan pengobatan pasien TB MDRmerupakan

kewenangan TAK.
c.
Dosis OAT MDR
Dosis OAT MDR ditetapkan oleh TAK dan diberikan berdasarkan kelompok
berat badan pasien.
Tabel 7.Perhitungan dosis OAT MDR
OAT
Berat Badan (BB)

< 33 kg
33-50 kg
51-70 kg
>70 kg
Pirazinamid
20-30 mg/kg/hari
750-1500 mg
1500-1750 mg
1750-2000 mg
Kanamisin
15-20 mg/kg/hari
500-750 mg
1000 mg
1000 mg
Etambutol
20-30 mg/kg/hari
800-1200 mg
1200-1600 mg
1600-2000 mg
Kapreomisin
15-20mg/kg/hari
500-750 mg
1000 mg
1000 mg
7,5-10 mg/kg/hari
750 mg
750 mg
750-1000mg
1000 mg
1000 mg
1000 mg
1000 mg
Moksifloksasin
7,5-10 mg/kg/hari
400 mg
400 mg
400 mg
Sikloserin
15-20 mg/kg/hari
500 mg
750 mg
750-1000mg
Etionamid
15-20 mg/kg/hari
500 mg
750 mg
750-1000mg
150 mg/kg/hari
8g
8g
8g
Levofloksasin
(dosis standar)
Levofloksasin
(dosis tinggi)
PAS
31
d. Lama dan cara pemberian pengobatan TB MDR

Lama pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan paling sedikit 18
bulan setelah terjadi konversi biakan
Pengobatan dibagi menjadi dua tahap, yaitu tahap awal dan tahap
lanjutan.Tahap awal adalah tahap pengobatan dengan menggunakan
obat suntikan (kanamisin atau kapreomisin) yang diberikan sekurangkurangnya selama 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.
Tahap lanjutan adalah tahap pengobatan setelah selesai pengobatan
tahap awal dan pemberian suntikan dihentikan.
Satuan bulan yang dimaksud adalah bulan sesuai dosis bukan bulan
kalender. Satu bulan pengobatan adalah bila pasien mendapatkan 28
dosis pengobatan (1 bulan = 4 minggu = 28 hari).
Pemberian obat oral selama periode pengobatan tahap awal dan tahap
lanjutan menganut prinsip DOT = Directly Observed Treatment
dengan PMO diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kader
kesehatan terlatih.
Obat suntikan harus diberikan oleh petugas kesehatan.
Cara pemberian obat:
- Tahap awal: suntikan diberikan 5 hari seminggu (Senin-Jumat),
obat per-oral ditelan 7 hari seminggu (setiap hari, Senin-Minggu)
didepan PMO. Jumlah obat oral yang diberikan dan ditelan
minimal 168 dosis dan suntikan minimal 120 dosis.
- Tahap lanjutan:Obat per oral ditelan selama 6 (enam) hari dalam
seminggu (Senin-Sabtu, hari Minggu pasien tidak minum obat)
didepan PMO. Obat suntikan sudah tidak diberikan pada tahap
ini.

32
Cara menentukan lama pengobatan.

-
Tahap awal, lama pengobatannya adalah:a + 4 bulan, a = bulan

pertama tercapai konversi biakan.Lama tahap awal minimal 6
bulan. Bila hasil biakan bulan ke-8 pasien tidak konversi maka
pengobatan dinyatakan gagal.
Tahap lanjutan, lama pengobatan tahap lanjutan adalah total

lama pengobatan dikurangi dengan lama pengobatan tahap awal,
dimana total lama pengobatan adalah: a + 18 bulan,a = bulan
pertama tercapai konversi biakan.
Contoh:
Hasil pemeriksaan dahak dan biakan pasien A
Bulan ke
1
2
3
4
5
Hasil BTA
1+
Neg
Neg
Neg
Neg
Hasil Biakan
Mtb
Mtb
Mtb
Neg
Neg
Tercapai konversi pada bulan ke-4 dan ke-5 (selisih 30 hari berturutan).
Jadi Lama tahap awal adalah = 4 + 4 = 8 bulan, dan total lama pengobatan
diperkirakan 4+18 = 22 bulan.
Pasien A menjalani tahap awal selama 8 bulan dan total lama pengobatan
adalah 22 bulan, jadi lama tahap lanjutan adalah 22-8 = 14 bulan.
e.
Pada pengobatan TB MDR dimungkinkan terjadinya pemberian obat

dengan dosis naik bertahap (ramping dose/incremental dose) yang
bertujuan untuk meminimalisasi kejadian efek samping obat. Tanggal
pertama pengobatan adalah hari pertama pasien bisa mendapatkan
obat dengan dosis penuh. Lama pemberian ramping dose tidak lebih
dari 1 (satu) minggu.
Piridoksin (vit. B6) ditambahkan pada pasien yang mendapat

sikloserin dengan dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin.
Berdasar sifat farmakokinetiknya pirazinamid, etambutol dan

fluoroquinolon diberikan sebagai dosis tunggal. Sedangkan etionamid,
sikloserin dan PAS (obat golongan 4) dapat diberikan sebagai dosis
terbagi untuk mengurangi efek samping jika terjadi efek samping yang
berat atau pada kasus TB MDR/HIV.
Indikasi perpanjangan pengobatan sampai dengan 24 bulan

berdasarkan terdapatnya kasus kronik dengan kerusakan paru yang
luas.
Pengobatan ajuvan pada TB MDR

Pengobatan ajuvan bisa diberikan jika diperlukan:
1) Nutrisi tambahan :
Pengobatan TB MDR pada pasien dengan status gizi kurang,
33
keberhasilan pengobatannya cenderung meningkat jika diberikan

nutrisi tambahan berupa protein, vitamin dan mineral (vit A, Zn,
Fe, Ca, dll).
Pemberian mineral tidak boleh bersamaan dengan fluorokuinolon
karena akan mengganggu absorbsi obat, pemberian masing
masing obat dengan jarak paling sedikit 2 jam sebelum atau
sesudah pemberian fluorokuinolon.
2) Kortikosteroid.
Kortikosteroid diberikan pada pasien TB MDR dengan gangguan
respirasi berat, gangguan susunan saraf pusat atau perikarditis.
Kortikosteroid juga digunakan pada pasien dengan penyakit
obstruksi kronik eksaserbasi.
F. Inisiasi Pengobatan dan Penentuan Tempat Memulai Pengobatan

Dasar strategi pengobatan untuk MTPTRO adalah pengobatan rawat jalan

(ambulatoir) sejak awal yang diawasi secara langsung oleh PMO. Sebelum pasien
memulai pengobatan, TAK menetapkan fasyankes dimana pasien akan memulai
pengobatan. Pasien dapat memulai pengobatan di fasyankes rujukan/sub rujukan
atau memulai pengobatan di fasyankes satelit.
a.

34
Inisiasi Pengobatan di Fasyankes Rujukan/Sub rujukan

Pada awal memulai pengobatan TAK akan menetapkan apakah pasien
memerlukan rawat inap atau tidak.
Rawat Inap:
Bila diperlukan, rawat inap dilakukan selama maksimal 2 minggu.
Kriteria pasien yang memerlukan rawat inap:
Tanda ada gangguan kejiwaan
Pneumonia
Pneumotoraks
Abses paru
Efusi pleura
Kelainan hati berat
Gangguan hormon tiroid
Insufisiensi ginjal
Gangguan elektrolit
Malnutrisi berat
Diabetes melitus
Gangguan gastrointestinal berat yang mempengaruhi absorbsi obat
Underlying disease lain yang memerlukan rawat inap.
Rawat Jalan:
TAK menentukan kelayakan pasien menjalani rawat jalan sejak awal berdasarkan:
Keadaan umum pasien cukup baik.
Tidak dijumpai kondisi klinis yang memerlukan rawat inap atau kondisi
penyulit telah dapat tertangani.
Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan jadual suntikan sesuai
dengan pedoman pengobatan TB MDR.
b.
Inisiasi pengobatan di Fasyankes Satelit
Pasien dapat memulai pengobatan sejak awal di fasyankes satelit jika fasyankes
satelit yang ditunjuk sudah pernah melakukan tatalaksana pengobatan TB
MDR sebelumnya dan mendapat persetujuan dari TAK.Hal-hal yang harus
diperhatikan bila pasien diobati di fasyankes satelit:
- Seminggu sekali pasien diupayakan bertemu dokter di Fasyankes Satelit
untuk berkonsultasi dan pemeriksaan fisis.
- Pasien yang diobati di Fasyankes Satelit berkonsultasi dengan dokter di
Fasyankes Rujukan/Sub Rujukan minimal sekali dalam sebulan (jadual
kedatangan disesuaikan dengan jadual pemeriksaan dahak atau pemeriksaan
laboratorium lain).
- Dokter fasyankes satelit wajib memastikan pasien dirujuk ke fasyankes
rujukan/sub rujukan TB MDR untuk pemeriksaan dahak follow up1 (satu)
bulan sekali pada tahap awal dan 2 (bulan) sekali pada tahap lanjutan.
TAKdi fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB MDR mengirim sampel dahak
ke laboratorium rujukan. Pasien mungkin juga dirujuk untuk pemeriksaan
laboratorium penunjang untuk pemeriksaan rutin lain yang diperlukan.
5. Melanjutkan pengobatan TB MDR di fasyankes satelit (Desentralisasi)

Rujukan lanjutan pengobatan pasien TB MDR ke fasyankes satelit harus dilakukan

sesegera mungkin,mengingat fasyankes Rujukan/Sub Rujukan kemungkinan tidak
dapat melayani pasien dengan optimal setiap hari dalam jumlah banyak dikarenakan
keterbatasan tempat, waktu dan sumber daya.Selain itu, rujukan melanjutkan
pengobatan TB MDR di fasyankes terdekat juga akan memberikan kemudahan bagi
pasien karena pasien dapat mengakses pengobatan di tempat yang lebih dekat dengan
tempat tinggalnya.
Secara umum, pasien TB MDR yang tidak memiliki efek samping obat yang berat atau
penyakit penyerta yang tidak terkontrol dapat dirujuk dan melanjutkan pengobatannya
di fasyankes terdekat yang telah ditunjuk dan disiapkan sebagai fasyankes satelit
TB MDR oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat. Tatacara mengenai proses
35
desentraliasi pengobatan pasien beserta hal-hal penting yang perlu dipersiapkan

untuk memastikan pasien melanjutkan pengobatannya sampai selesai dapat dilihat
pada lampiran 4 tentang proses desentralisasi pasien TB MDR ke fasyankes satelit TB
MDR.
G. Pengelolaan pasien yang menolak memulai pengobatan TB MDR

Bila seorang pasien TB RR/TB MDR menolak untuk memulai pengobatan, semua upaya
harus dilakukan untuk meyakinkan pasien, termasuk melibatkan keluarga pasien. Jika
pasien terus menolak memulai pengobatan, konseling tentang pengendalian infeksi
bagi keluarga dan pemantauan secara berkala perlu dilakukan. Jika pasien datang
kembali danbersedia untuk memulai pengobatan, pasien dapat segera diregister dan
dimulai pengobatannya. Pemeriksaan baseline mikroskopisdahak dan biakan perlu
diulang kembali jika pemeriksaan baseline sebelumnya sudah dilakukan lebih dari 30
hari.
H. Konseling dan dukungan psikososial kepada pasien dan keluarga pasien
36
Kegiatan pemberian konseling, edukasi kesehatan, dan motivasi kepada pasien TB

Resistan obat dan anggota keluarga mereka tentang penyakit dan tentang perlunya
pengobatan secara teratur sampai selesai adalah sangat penting. Kegiatan ini diberikan
kepada semua pasien dan anggota keluarga di setiap tingkat fasyankes, mulai dari
fasyankes satelit sampai kepada fasyankes Rujukan dan dimulai sejak awal yaitu
sebelum pasien didiagnosis sebagai TB MDR dan dilakukan secara terus menerus
pada setiap kunjungan pasien ke fasyankes.
Dukungan psikososial kepada pasien TB Resistan Obat sangat diperlukan untuk

keberhasilan pengobatan. Dukungan dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan pasien
secara berkala yang difasilitasi oleh petugas kesehatan, baik dalam bentuk pertemuan
kelompok pasien yang bertujuan untuk menumbuhkan ikatan antara sesama pasien
sejak tahap awal pengobatan dan pertemuan umum dengan melibatkan tokoh agama,
psikolog atau kelompok pendukung pasien lainnya yang dapat berasal dari organisasi
masyarakat atau LSM yang dapat menumbuhkan semangat dan motivasi pasien untuk
menyelesaikan pengobatannya. Dukungan psikososial dapat juga berupa pemberian
dukungan untuk mengatasi masalah transportasi selama masa pengobatan TB MDR,
pengurangan stigma di lingkungan masyarakat sekitarmya, dsb.
I.
Penanganan Efek Samping
Pemantauan terjadinya efek samping sangat penting pada pengobatan pasien TB

MDR karena dalam paduan OAT MDR terdapat OAT lini kedua yang memiliki efek
samping yang lebih banyak dibandingkan dengan OAT lini pertama.
Semua OAT yang digunakan untuk pengobatan pasien TB MDR mempunyai

kemungkinan untuk timbul efek samping baik ringan, sedang, maupun berat.
Bila muncul efek samping pengobatan, kemungkinan pasien akan menghentikan
pengobatan tanpa memberitahukanTAK atau petugas fasyankes (default) sehingga
KIE mengenai gejala efek samping pengobatan harus dilakukan sebelum pasien
memulai pengobatan TB MDR. Selain itu, penanganan efek samping yang baik dan
adekuat adalah kunci keberhasilan pengobatan TB MDR.
1.
Pemantauan efek samping selama pengobatan.

a. Deteksi dini efek samping selama pengobatan sangat penting karena
semakin cepat ditemukan dan ditangani maka prognosis akan lebih baik.
Untuk itu,pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap
hari.
b.
Efek samping OAT berhubungan dengan dosis yang diberikan.
c. Gejala efek samping pengobatan harus diketahui petugas kesehatan yang

menangani pasien dan juga oleh pasien serta keluarganya.
d. Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat dalam
formulir efek samping pengobatan.
2.
Tempat penatalaksanaan efek samping

a. Fasyankes TB MDR menjadi tempat penatalaksanaan efek samping
pengobatan tergantung pada berat atau ringannya gejala.
b. Dokter fasyankes satelit TB MDR akan menangani efek samping ringan
sampai sedang serta melaporkannya kefasyankes rujukan TB MDR.
c. Pasien dengan efek samping berat dan pasien yang tidak menunjukkan
perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus
segera dirujuk ke fasyankesrujukan TB MDR.
3.
Beberapa efek samping OAT MDR dan penatalaksanaannya
37
Tabel 8. Efek samping ringan dan sedang yang sering muncul.
No
1
Efek samping
Reaksi kulit alergi
ringan
Kemungkinan
OAT Penyebab
Z, E, Eto, PAS,
Km, Cm
Reaksi kulit alergi

Z, E, Eto, PAS,
sedang dengan/ tanpa Km, Cm
demam
Tindakan
-
Lanjutkan pengobatan OAT.
Berikan Antihistamin p.o atau hidrokortison krim
Minta pasien untuk kembali bila gejala tidak hilang atau

menjadi bertambah berat
Hentikan semua OAT dan segera rujuk ke RS Rujukan.
Neuropati perifer
Cs, Km, Eto, Lfx
Mual muntah ringan
Eto, PAS, Z, E, Lfx.

-
38
Jika pasien dengan demam berikan parasetamol (0.5 1 g,

tiap 4-6 jam).
Berikan kortikosteroid suntikan yang tersedia misalnya
hidrokortison 100 mg im atau deksametason 10 mg iv,
dan dilanjutkan dengan preparat oral prednison atau
deksametason sesuai indikasi.
Pengobatan TB MDR tetap dilanjutkan.
Tingkatkan dosis piridoksin sampai dengan 200 mg perhari.
Rujuklah ke ahli neurologi bila terjadi gejala neuropati berat
(nyeri, sulit berjalan), hentikan semua pengobatan selama
1-2 minggu.
Dapat diobati dulu dengan amitriptilin dosis rendah pada
malam hari dan OAINS (obat anti inflamasi non steroid).
Bila gejala neuropati mereda atau hilang OAT dapat dimulai
kembali dengan dosis uji.
Bila gejalanya berat dan tidak membaik bisa dipertimbangkan
penghentian sikloserin dan mengganti dengan PAS.
Hindari pemakaian alkohol dan rokok karena akan
memperberat gejala neuropati.
Pengobatan tetap dilanjutkan.
Pantau pasien untuk mengetahui berat ringannyanya
keluhan.
Singkirkan sebab lain seperti gangguan hati, diare karena
infeksi, pemakaian alkohol atau merokok atau obat-obatan
lainnya.
Berikan domperidon 10 mg 30 menit sebelum minum OAT.
Untuk rehidrasi, berikan infus cairan IV jika perlu.
JIka berat, rujuk ke fayankesRujukan TB MDR
No
Efek samping
Mual muntah berat
Kemungkinan
OAT Penyebab
Tindakan
Eto, PAS, Z, E, Lfx.

-
Anoreksia
Z, Eto, Lfx
Diare
PAS
Rawat inap untuk penilaian lanjutan jika gejala berat

Jika mual dan muntah tidak dapat diatasi hentikan etionamid
sampai gejala berkurang atau menghilang kemudian dapat
ditelan kembali.
Jika gejala timbul kembali setelah etionamid kembali
ditelan, hentikan semua pengobatan selama 1 (satu) minggu
dan mulai kembali pengobatan seperti dijadualkan untuk
memulai OAT TB MDR dengan dosis uji yaitu dosis terbagi.
Jika muntah terus menerus beberapa hari, lakukan
pemeriksaan fungsi hati, kadar kalium dan kadar kreatinin.
Berikan suplemen kalium jika kadar kalium rendah atau
muntah berlanjut beberapa hari.
Bila muntah terjadi bukan diawal terapi, muntah dapat
merupakan tanda kekurangan kalium pada pasien yang
mendapat suntikan kanamisin.
Perbaikan gizi melalui pemberian nutrisi tambahan
Konsultasi kejiwaan untuk menghilangkan dampak psikis
dan depresi
KIE mengenai pengaturan diet, aktifitas fisis dan istirahat
cukup.
Rehidrasi oral sampai dengan rehidrasi intravena bila
muncul tanda dehidrasi berat.
Penggantian elektrolit bila perlu
Pemberian loperamid, norit
Pengaturan diet, menghindari makanan yang bisa memicu
diare.
Pengurangan dosis PAS selama masih memenuhi dosis
terapi
39
No
6
Efek samping
Nyeri kepala
Kemungkinan
OAT Penyebab
Eto, Cs
Tindakan
-
Vertigo
Km, Cm, Eto
Artralgia
Z, Lfx
Gangguan Tidur
Lfx, Moxi
40
Pemberian analgesik bila perlu (aspirin, parasetamol,

ibuprofen).
Hindari OAINS (obat anti inflamasi non steroid) pada
pasien dengan gastritis berat dan hemoptisis.
Tingkatkan pemberian piridoksin menjadi 300 mg bila
pasien mendapat Cs.
Bila tidak berkurang maka pertimbangkan konsultasi ke
ahli jiwa untuk mengurangi faktor emosi yang mungkin
berpengaruh.
Pemberian paduan parasetamol dengan kodein atau
amitriptilin bila nyeri kepala menetap.
Pemberian antihistamin-anti vertigo: betahistin metsilat
Konsultasi dengan ahli neurologi bila keluhan semakin berat
Pemberian OAT suntik 1 jam setelah OAT oral dan
memberikan etionamid dalam dosis terbagi bila
memungkinkan.
Pengobatan TB MDR dapat dilanjutkan.
Pengobatan dengan OAINS akan membantu demikian juga
latihan/ fisioterapi dan pemijatan.
Lakukan pemeriksaan asam urat, bila kadar asam urat tinggi
berikan alopurinol.
Gejala dapat berkurang dengan perjalanan waktu meskipun
tanpa penanganan khusus.
Bila gejala tidak hilang dan mengganggu maka pasien
dirujuk ke fasyankesRujukan TB MDR untuk mendapatkan
rekomendasi penanganan oleh TAK bersama ahli rematologi
atau ahli penyakit dalam. Salah satu kemungkinan adalah
pirazinamid perlu diganti.
Berikan OAT golongan kuinolon pada pagi hari atau jauh
dari waktu tidur pasien
Lakukan konseling mengenai pola tidur yang baik
Pemberian diazepam
No
10
Efek samping
Kemungkinan
OAT Penyebab
Gangguan elektrolit Km, Cm

ringan : Hipokalemi
Tindakan
-
11
Depresi
Cs, Lfx, Eto
Gejala hipokalemi dapat berupa kelelahan, nyeri otot, kejang,

baal/numbness, kelemahan tungkai bawah, perubahan
perilaku atau bingung
Hipokalemia (kadar < 3,5 meq/L) dapat disebabkan oleh:
l Efek langsung aminoglikosida pada tubulus ginjal.
l Muntah dan diare.
Obati bila ada muntah dan diare.
Berikan tambahan kalium peroral sesuai keterangan tabel.
Jika kadar kalium kurang dari 2,3 meq/l pasien mungkin
memerlukan infus IV penggantian dan harus di rujuk untuk
dirawat inap di fasyankes Rujukan TB MDR.
Hentikan pemberian kanamisin selama beberapa hari jika
kadar kalium kurang dari 2.3 meq/L, laporkan kepada TAK
ad hoc.
Berikan infus cairan KCl: paling banyak 10 mmol/jam Hatihati pemberian bersamaan dengan levofloksasin karena
dapat saling mempengaruhi.
Lakukan konseling kelompok atau perorangan. Penyakit
kronik dapat merupakan fakor risiko depresi.
Rujuk ke Pusat Rujukan TB MDR jika gejala menjadi berat
dan tidak dapat diatasi di fasyankes satelit/RS Sub Rujukan
TB MDR.
TAK bersama dokter ahli jiwa akan menganalisa lebih lanjut
dan bila diperlukan akan mulai pengobatan anti depresi.
Pilihan anti depresan yang dianjurkan adalah amitriptilin
atau golongan SSRI (Serotonin Selective Re-Uptake
Inhibitor) misalnya Sentraline/Fluoxetine
Selain penanganan depresi, TAK akan merevisi susunan
paduan OAT yang digunakan atau menyesuaikan dosis
paduan OAT.
Gejala depresi dapat berfluktuasi selama pengobatan dan
dapat membaik dengan berhasilnya pengobatan.
Riwayat depresi sebelumnya bukan merupakan kontra
indikasi bagi penggunaan obat tetapi berisiko terjadinya
depresi selama pengobatan.
41
No
Efek samping
Kemungkinan
OAT Penyebab
12
Perubahan perilaku
Cs
13
Gastritis
PAS, Eto
14
Nyeri di
suntikan
15
Metalic taste
tempat Km, Cm
Eto
Tindakan
- Sama dengan penanganan depresi.
- Pilihan obat adalah haloperidol
- Pemberian 50mg B6 setiap 250mg Cs
- Antasida golongan Mg(OH)2
- H2 antagonis (Ranitidin)
- Suntikan diberikan di tempat yang bergantian
- Pengenceran obat dan cara penyuntikan yang benar
- Berikan kompres dingin pada tempat suntikan
Pemberian KIE bahwa efek samping tidak berbahaya
Tabel 9. Efek samping berat.
No
1
Efek samping
Kelainan fungsi hati
Kemungkinan
OAT Penyebab
Z,Eto,PAS,E,Lfx
Tindakan
-
42
Hentikan semua OAT, rujuk segera pasien ke

fasyankesRujukan TB MDR
Pasien dirawat inapkan untuk penilaian lanjutan jika gejala
menjadi lebih berat.
Periksa serum darah untuk kadar enzim hati.
Singkirkan kemungkinan penyebab lain, selain hepatitis.
Lakukan anamnesis ulang tentang riwayat hepatitis
sebelumnya.
TAK akan mempertimbangkan untuk
menghentikan obat yang paling mungkin menjadi
penyebab. Mulai kembali dengan obat lainnya, apabila
dimulai dengan OAT yang bersifat hepatotoksik, pantau
fungsi hati.
No
2
Efek samping
Kemungkinan
OAT Penyebab
Kelainan fungsi ginjal Km, Cm
Tindakan
-
Perdarahan lambung
PAS, Eto, Z
Gangguan Elektrolit Cm, Km

berat (Bartter like
syndrome)
Pasien berisiko tinggi yaitu pasien dengan diabetes melitus

atau riwayat gangguan ginjal harus dipantau gejala dan
tanda gangguan ginjal: edema, penurunan produksi urin,
malaise, sesak nafas dan renjatan.
Rujuk ke fasyankesRujukan TB MDR bila ditemukan gejala
yang mengarah ke gangguan ginjal.
TAK bersama ahli nefrologi atau ahli penyakit dalam akan
menetapkan penatalaksanaannya.
Jika terdapat gangguan ringan (kadar kreatinin 1.5-2.2 mg/
dl), hentikan kanamisin sampai kadar kreatinin menurun.
TAK dengan rekomendasi ahli nefrologi akan menetapkan
kapan suntikan akan kembali diberikan.
Untuk kasus sedang dan berat (kadar kreatinin > 2.2 mg/
dl), hentikan semua obat dan lakukan perhitungan GFR
(Glomerular filtration rate).
Jika GFR atau klirens kreatinin (creatinin clearance) < 30
ml/menit atau pasien mendapat hemodialisa maka lakukan
penyesuaian dosis OAT sesuai tabel penyesuaian dosis.
Bila setelah penyesuaian dosis kadar kreatinin tetap
tinggi maka hentikan pemberian kanamisin, pemberian
kapreomisin mungkin membantu.
Hentikan perdarahan lambung.
Hentikan pemberian OAT sampai 7 (tujuh) hari setelah
perdarahan lambung terkendali.
Dapat dipertimbangkan untuk mengganti OAT penyebab
dengan OAT lain selama standar pengobatan TB MDR
dapat terpenuhi.
Merupakan gangguan elektrolit berat yang ditandai
dengan hipokalemia, hipokalsemia dan hipomagnesemia
dan alkalosis hipoklorik metabolik secara bersamaan dan
mendadak.
Disebabkan oleh gangguan fungsi tubulus ginjal akibat
pengaruh nefrotoksik OAT suntikan.
Lakukan penggantian elektrolit sesuai pedoman.
Berikan amilorid atau spironolakton untuk mengurangi
sekresi elektrolit.
43
No
5
Efek samping
Gangguan
pendengaran
Kemungkinan
OAT Penyebab
Km, Cm
Tindakan
-
Gangguan
penglihatan
Gangguan psikotik
(Suicidal tendency)
Cs
44
Periksa data baseline untuk memastikan bahwa gangguan

pendengaran disebabkan oleh OAT atau sebagai
pemburukan gangguan pendengaran yang sudah ada
sebelumnya.
Rujuk pasien segera ke fasyankesrujukan TB MDR untuk
diperiksa penyebabnya dan di konsulkan kepada TAK.
Apabila penanganannya terlambat maka gangguan
pendengaran sampai dengan tuli dapat menetap.
Evaluasi kehilangan pendengaran dan singkirkan sebab lain
seperti infeksi telinga, sumbatan dalam telinga, trauma, dll.
Periksa kembali pasien setiap minggu atau jika pendengaran
semakin buruk selama beberapa minggu berikutnya
hentikan kanamisin.
Gangguan penglihatan berupa kesulitan membedakan
warna merah dan hijau.Meskipun gejala ringan etambutol
harus dihentikan segera. Obat lain diteruskan sambil
dirujuk ke fasyankesRujukan.
TAK akan meminta rekomendasi kepada ahli mata jika
gejala tetap terjadi meskipun etambutol sudah dihentikan.
Aminoglikosida juga dapat menyebabkan gangguan
penglihatan yang reversibel: silau pada cahaya yang terang
dan kesulitan melihat.
Jangan membiarkan pasien sendirian, apabila akan dirujuk
ke fasyankesRujukan harus didampingi.
Hentikan sementara OAT yang dicurigai sebagai penyebab
gejala psikotik, sebelum pasien dirujuk ke fasyankes
Rujukan TB MDR. Berikan haloperidol 5 mg p.o
Pasien harus ditangani oleh TAK melibatkan seorang
dokter ahli jiwa, bila ada keinginan untuk bunuh diri atau
membunuh, hentikan sikloserin selama 1-4 minggu sampai
gejala terkendali dengan obat-obat anti-psikotik.
Berikan pengobatan anti-psikotik dan konseling.
Bila gejala psikotik telah mereda, mulai kembali sikloserin
dalam dosis uji.
Berikan piridoksin sampai 200 mg/ hari.
Bila kondisi teratasi lanjutkan pengobatan TB MDR
bersamaan dengan obat anti-psikotik.
No
8
Efek samping
Kejang
Kemungkinan
OAT Penyebab
Cs, Lfx
Tindakan
-
Tendinitis
Lfx dosis tinggi
Hentikan sementara pemberian OAT yang dicurigai sebagai

penyebab kejang.
Berikan obat anti kejang, misalnya fenitoin 3-5 mg/ hari/kg
BB atau berikan diazepam iv 10 mg (bolus perlahan) serta
bila perlu naikkan dosis vitamin B6 s/d 200 mg/ hari.
Penanganan pasien dengan kejang harus dibawah
pengamatan dan penilaian TAK di fasyankesRujukan TB
MDR.
Upayakan untuk mencari tahu riwayat atau kemungkinan
penyebab kejang lainnya (meningitis, ensefalitis, pemakaian
obat, alkohol atau trauma kepala).
Apabila kejang terjadi pertama kali maka lanjutkan
pengobatan TB MDR tanpa pemberian sikloserin selama
1-2 minggu. Setelah itu sikloserin dapat dberikan kembali
dengan dosis uji (lihat tabel).
Piridoksin (vit B6) dapat diberikan sampai dengan 200 mg
per hari.
Berikan profilaksis kejang yaitu fenitoin 3-5 mg/kg/hari.
Jika menggunakan fenitoin dan pirazinamid bersamasama, pantau fungsi hati,hentikan pirazinamid jika hasil
faal hati abnormal.
Pengobatan profilaksis kejang dapat dilanjutkan sampai
pengobatan TB MDR selesai atau lengkap.
Singkirkan penyebab lain seperti gout, arthritis rematoid,
skleroderma sistemik dan trauma.
Untuk meringankan gejala maka istirahatkan daerah yang
terkena, berikan termoterapi panas/dingindan berikan
OAINS (aspirin, ibuprofen).
Suntikan kortikosteroid pada daerah yang meradang akan
membantu.
Bila sampai terjadi ruptur tendon maka dilakukan tindakan
pembedahan.
45
No
Efek samping
Kemungkinan
OAT Penyebab
Km, Cm
Tindakan
10
Syok Anafilaktik
11
Reaksi alergi toksik Semua OAT yang menyeluruh dan SJS digunakan
46
Segera rujuk pasien ke fasyankes Rujukan TB MDR.

Berikan pengobatan segera seperti tersebut dibawah ini,
sambil dirujuk ke Fasyankes Rujukan TB MDR:
1. Adrenalin 0,2 0,5 ml, 1:1000 SC, ulangi jika perlu.
2. Pasang infus cairan IV untuk jika perlu.
3. Beri kortikosteroid yang tersedia misalnya hidrokortison
100 mg im atau deksametason 10 mg iv, ulangi jika perlu.
Berikan segera pengobatan seperti dibawah ini, sambil
dirujuk kefasyankes Rujukan TB MDR, segera:
1. Berikan CTM untuk gatal-gatal
2. Berikan parasetamol bila demam.
3. Berikan prednisolon 60 mg per hari atau suntikan
deksametason 4 mg 3 kali sehari jika tidak ada
prednisolon
4. Ranitidin 150 mg 2x sehari atau 300 mg pada malam
hari
Di fasyankes Rujukan TB MDR :
1. Berikan antibiotik jika ada tanda-tanda infeksi kulit.
2.
Lanjutkan semua pengobatan alergi sampai ada
perbaikan, tappering off kortikosteroid jika digunakan
sampai 2 minggu.
3. Pengobatan jangan terlalu cepat dimulai kembali. Tunggu
sampai perbaikan klinis.TAK merancang paduan
pengobatan selanjutnya tanpa mengikutsertakan OAT
yang diduga sebagai penyebab.
Pengobatan dimulai secara bertahap dengan dosis terbagi
terutama bila dicurigai efek samping terkait dengan dosis
obat. Dosis total perhari tidak boleh dikurangi (harus
sesuai berat badan) kecuali bila ada data bioavaibilitas
obat (terapeutic drug monitoring). Dosis yang digunakan
disebut dosis uji yang diberikan selama 15 hari.
No
12
Kemungkinan
OAT Penyebab
Efek samping
Hipotiroid
PAS, Eto
Tindakan
-
Gejala dan tandanya adalah kulit kering, kelelahan,

kelemahan dan tidak tahan terhadap dingin.
Penatalaksanaan dilakukan di RSRujukan oleh TAK
bersama seorang ahli endokrinologi atau ahli penyakit
dalam.
Diagnosis hipotiroid ditegakkan berdasar peningkatan
kadar TSH (kadar normal < 10 mU/l).
Ahli endokrin memberikan rekomen-dasi pengobatan
dengan levotiroksin/natiroksin serta evaluasinya.
Tabel 10. Dosis uji dosis untuk memulai kembali pengobatan OAT MDR
Hari
Nama obat
Hari pertama (beri obat dalam

dosis terpisah pagi & sore)
Hari kedua
Hari ketiga
Hari ke 1-3
Sikloserin
250 mg (125 mg + 125 mg)
500mg
Dosis penuh
Hari ke 4-6
Levofloksasin
200 mg (100 mg + 100 mg)
400 mg
Dosis penuh
Hari ke 7-9
Kanamisin
250 mg (125 mg + 125 mg)
500 mg
Dosis penuh
Hari ke 10-12
Etionamid
250 mg (125 mg + 125 mg)
500 mg
Dosis penuh
Hari ke 13-15
Pirazinamid
400 mg (200 mg + 200 mg)
800 mg
Dosis penuh
Tabel 11. Perubahan dan penyesuaian dosis OAT pada gangguan ginjal
Obat
Perubahan
frekuensi?
Perubahan
dosis?
Ya
Ya
25-35 mg/kg/dosis, 3 x/minggu
Ya
Tidak
15-25 mg/kg/dosis, 3 x/minggu
Lfx
Ya
Tidak
750-1000 mg/dosis, 3x/minggu
Cs
Ya
Ya
250 mg sekali sehari, atau 500 mg/dosis 3 x/minggu
Eto
Tidak
Ya
250 500 mg/dosis harian
Km
Ya
Ya
12 15 mg/kg/dosis, 2 - 3x/ minggu
PAS
Tidak
Dosis yang dianjurkan dan frekuensi
2 x 4 gr sehari
47
Tabel 11. Perubahan dan penyesuaian dosis OAT pada gangguan ginjal
Kadar Kalium Jumlah KCL
Banyaknya KCL
(meq/L)
(meq/)
> 4,0
Tidak
Tidak
3,7 4,0
Tidak
Tidak
3,4 3,6
20- 40
3,0 3,3
60
2,7 2,9
2,4 2,6
2,0 2,3
< 2,0
48
40 mmol
60 mmol
60 mmol + 400 mg/ hari
80
selama 3 minggu
80 mmol + 400 mg/ hari
80 120
selama 3 minggu
60 meq IV + 80 mmol + 400 mg/ hari
80 meq PO selama 3 minggu
60 meq IV + 100 mmol + 400 mg/ hari
80 meq PO selama 3 minggu
Waktu untuk pemeriksaan

1 bulan (ketika masih mendapat kanamisin)
1 bulan (ketika masih mendapat kanamisin)
1 bulan (ketika masih mendapat
kanamisin)
2 mingguan
1 mingguan
Teliti selang 1 6 hari
Pertimbangkan rawat inap setelah
pemantauan 24 jam dengan infus
J.
Pengobatan TB MDR Pada Keadaan Khusus
Beberapa keadaan khusus tertentu dapat dialami oleh pasien setelah dan selama
mendapatkan pengobatan TB MDR sehingga pasien perlu mendapatkan penanganan
yang spesifik sesuai dengan kondisinya dan pengobatan TB MDR nya tetap dapat
diteruskan sampai selesai. Beberapa kondisi tersebut antara lain adalah:
1.
Pengobatan TB MDR pada perempuan usia subur

a. Semua pasien TB MDR usia subur yang akan mendapat pengobatan dengan
OAT MDR, harus melakukan tes kehamilan terlebih dahulu.
b. Bila ternyata pasien tersebut tidak hamil, pasien dianjurkan memakai
kontrasepsi fisik selama masa pengobatan untuk mencegah kehamilan.
2.
Pengobatan TB MDR pada ibu hamil

a. Kehamilan bukan kontraindikasi untuk pengobatan TB MDR. Banyak
bukti menunjukkan bahwa OAT lini kedua relatif aman bagi ibu hamil
kecuali golongan aminoglikosida (kanamisin). Semua OAT yang dipakai
dalam paduan standar TB MDR di Indonesia mempunyai kelas keamanan
tingkat B (etambutol) dan tingkat C (Pirazinamid, kuinolon, kapreomisin,
sikloserin, etionamid, PAS). Hanya obat golongan aminoglokosida
(kanamisin)yang memiliki kelas keamanan tingkat D setara dengan
Streptomisin dan Amikasin.
b. Bila pasien dalam kondisi hamil sebelum pengobatan TB MDR dimulai

maka alternatif obat injeksi yang dipakai adalah kapreomisin. Kanamisin
tidak direkomendasikan karena bisa menimbulkan efek teratogenik
pada fetus. Diperkirakan 10% dari fetus akan mengalami gangguan
organogenesis terutama pada organ vestibuler bila mendapatkan kanamisin
pada trimester pertama kehamilan. Fakta yang ada saat ini menunjukkan
bahwa pemakaian kapreomisin tidak menimbulkan efek teratogenik
sebagaimana kanamisin dan sudah biasa dipakai di negara-negara lain yang
menjalankan MTPTRO. Menunda pengobatan sampai pasien melewati
trimester pertama kehamilan tidak direkomendasikan pada pasien hamil
dengan keadaan klinis buruk, lesi luas dan pasien HIV positif.
c. Bila pasien hamil pada tahap awal maka suntikan kanamisin dihentikan,
sebagai alternatif pasien diberikan kapreomisin sebagai pengganti.
Kapreomisin berasal dari golongan polipeptida yang berbeda dengan
kanamisin yang terbukti memiliki efek terapi setara tetapi tanpa efek
teratogenik seperti yang dijumpai pada obat golongan aminoglikosida.
Profil keamanan kapreomisin ada di kelas C yang sama dengan OAT lini
pertama seperti rifampisin dan INH. Perlu dilakukan informed consent
ulang bahwa obat yang diberikan sekarang berbeda dengan yang awalnya
diberikan serta diberikan informasi yang cukup apa akibatnya bila obat
injeksi tidak diberikan sama sekali .
d. Bila pada pasien hamil terjadi morning sickness maka diupayakan
pemberian obat pada siang hari.
e. Pada wanita hamil dosis vitamin B6 maksimum yang bisa diberikan adalah
50-100mg perhari. Dosis yang lebih tinggi dari 150mg akan mengganggu
penyerapan kuinolon dan menimbulkan gangguan kejang dan neurologis
pada bayi baru lahir.
3.
Pengobatan TB MDR pada ibu menyusui

a. Pasien yang sedang menyusui tetap mendapat pengobatan TB MDR penuh.
b. Sebagian besar OAT akan ditemukan kadarnya dalam ASI dengan
konsentrasi kecil sehingga pasien TB MDR yang sedang dalam masa
menyusui tetap dianjurkan untuk memberikan ASI kepada bayinya. ASI
tampung dan susu formula menjadi pilihan lain yang bisa dipilih.
c. Jikapasien tersebut masih BTA positif, upayakan pencegahan dan
pengendalian infeksi dengan memisahkan bayinya untuk sementara waktu
sampai BTA nya menjadi negatif atau pasien menggunakan masker N95
selama berdekatan dengan bayinya dan diupayakan dilakukan di ruang
dengan ventilasi yang baik .
49
50
4.
Pengobatan TB MDR pada pasien yang sedang memakai kontrasepsi hormonal

a. Kontraindikasi penggunaan kontrasepsi oral hanya pada paduan yang
mengandung rifampisin.
b. Disarankan untuk minum OAT tidak bersamaan waktunya dengan
kontrasepsi oral.
5.
Pengobatan pasien TB MDR dengan diabetes mellitus

a. Diabetes mellitus dapat memperkuat efek samping OAT terutama gangguan
ginjal dan neuropati perifer.
b. Obat Anti Diabetika (OAD) tidak merupakan kontraindikasi selama
masa pengobatan TB MDR tetapi biasanya memerlukan dosis OAD yang
lebih tinggi sehingga perlu penanganan khusus. Apabila pasien minum
etionamid maka kadar insulin darah lebih sulit dikontrol, untuk itu perlu
konsultasi dengan ahli penyakit dalam.
c. Kadar Kalium darah dan serum kreatinin harus dipantau setiap minggu
selama bulan pertama dan selanjutnya minimal sekali dalam 1 bulan
selama tahap awal.
6.
Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan ginjal

a. Pemberian OAT TB MDR pada pasien dengan gangguan ginjal harus
dilakukan dengan hatihati, sebaiknya pirazinamid dan etambutol tidak
diberikan.
b. Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan
pertama dan selanjutnya minimal sekali sebulan selama tahap awal.
c. Bila terjadi gangguan ginjal, pemberian obat, dosis dan atau interval antar
dosis harus disesuaikan dengan tabel.
7.
Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan hati

a. OAT lini kedua kurang toksik terhadap hati dibanding OAT lini pertama.
b. Pasien TB MDR dengan riwayat penyakit hati dapat diberikan pengobatan
TB MDR (kecuali pada penyakit hati kronik).
c. Reaksi hepatotoksik lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat
gangguan hati sehingga harus lebih diawasi.
d. Pirazinamid tidak boleh diberikan kepada pasien dengan penyakit hati
kronik.
e. Pemantauan kadar enzim hati secara ketat dianjurkan dan jika kadar enzim
meningkat, OAT harus dihentikan dan dilaporkan kepada TAK.
f. Untuk mengobati pasien TB MDR selama terjadinya hepatitis akut,
kombinasi empat OAT yang bersifat tidak hepatotoksik merupakan pilihan
yang paling aman.
8.
Pengobatan pasien TB MDR dengan kejang.

a. Anamnesis ulang apakah ada riwayat kejang sebelumnya.
b. Pastikan kejang bisa dikendalikan.
c. Jika kejang tidak terkendali, konsul dengan ahli syaraf sebelum mulai
pengobatan dan selama pengobatan.
d. Pasien dengan gangguan kejang yang aktif dan tidak terkontrol dengan
pengobatan kejang, penggunaan sikloserin harus dihindari.
9.
Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan jiwa

a. Pasien dengan riwayat gangguan jiwa harus dievaluasi kondisi kesehatan
jiwanya sebelum memulai pengobatan.
b. Keadaan yang memacu timbulnya depresi dan kecemasan pada pengobatan
TB MDR sering berkaitan dengan penyakit kronik yang diderita pasien dan
keadaan sosio-ekonomi pasien yang kurang baik.
c. Pada pasien dengan gangguan psikiatris, diperlukan pemantauan ketat jika
diberi sikloserin.
d. Dalam mengobati pasien TB MDR dengan gangguan jiwa, harus melibatkan
ahli jiwa.
K. Pemantauan Kemajuan Pengobatan

Selama menjalani pengobatan, pasien TB MDR harus dipantau secara ketat untuk
menilai kemajuan terhadappengobatan yang diberikan dan mengidentifikasi efek
samping sejak dini. Gejala TB (batuk, berdahak, demam dan BB menurun) pada
umumnya membaik dalam beberapa bulan pertama pengobatan. Pemeriksaan
apusan dan biakan dahak merupakan pemantauan utama yang wajib dilakukan.
Pemeriksaan apusan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada tahap awal
dan setiap 2 bulan sekali pada tahap lanjutan. Konversi apusan dahak dan biakan
merupakan indikator utamauntuk menilai kemajuan pengobatan. Definisi terjadinya
konversi biakan adalah jika pemeriksaan biakan 2 (dua) kali berurutan dengan jarak
pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif. Dalam hal ini tanggal konversi adalah
tanggal pengambilan dahakpertama untuk biakan yang hasilnya negatif. Tanggal ini
digunakan untuk menentukan lamanya pengobatan tahap awal dan lama pengobatan
selanjutnya.
Selain pemeriksaan apusan dan biakan dahak, dilakukan juga beberapa pemantauan
penunjang lainnya selama pengobatan TB MDR,antara lain:
- Pemantauan terhadap munculnya efek samping obat. Pemantauan efek samping
obat dilakukansetiap hari oleh PMO selama mendampingi pasien menelan obat.
51
Pemantauan berat badan dan keluhan atau gejala klinis. Pemantauan dilakukan
setiap bulan oleh dokter di fasyankes TB MDR.
Foto toraks dilakukan setiap 6 bulan atau bila terjadi komplikasi (batuk darah
masif, kecurigaan pneumotoraks, dll).
Kreatinin serum dan kalium serum dilakukan setiap bulan selama mendapat
obat suntikan.
Thyroid Stimulating Hormon (TSH) dilakukan pada bulan ke 6 pengobatan dan

diulangi setiap 6 bulan atau bila muncul gejala hipotiroidisme.
Enzim hati (SGOT, SGPT) dilakukan setiap 3 bulan atau bila timbul gejala drug
induced hepatitis (DIH).
Tes kehamilan dilakukan bila ada indikasi.
Secara rinci jenis-jenis pemantauan yang perlu dilakukan pada pasien TB MDR
terdapat pada tabel 13. Pemantauan pengobatan TB MDR.
Tabel13. Pemantauan pengobatan TB MDR
Bulan pengobatan
Pemantauan
Evaluasi Utama
Pemeriksaan apusan dahak dan
biakan dahak
Evaluasi Penunjang
Evaluasi klinis (termasuk BB)
10
12
14
16
18
Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada tahaplanjutan
Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap
Uji kepekaan obat

Foto toraks
Ureum, Kreatinin
Elektrolit (Na, Kalium, Cl)

EKG
Thyroid stimulating hormon
(TSH)
Enzim hepar (SGOT, SGPT)
Tes kehamilan
52
1-3 minggu sekali selama

suntikan

Berdasarkan indikasi
Setiap 3 bulan sekali
Evaluasi secara periodik

20
22
Darah Lengkap
Audiometri
Kadar gula darah
Asam Urat
Test HIV
dengan atau tanpa faktor risiko
L. Evaluasi Hasil Akhir Pengobatan TB MDR

1. Sembuh.
- Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan
TB MDR tanpa bukti terdapat kegagalan, dan
- Hasil biakan selama tahap lanjutan menunjukkan hasil negatif minimal 3
kali berturut-turut dengan jarak pemeriksaan antar biakan minimal 30 hari
2.
Pengobatan lengkap.
Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan TB

MDR tetapi tidak memenuhi definisi sembuh maupun gagal.
3. Meninggal.
Pasien meninggal karena sebab apapun selama masa pengobatan TB MDR.
4. Gagal.

Pengobatan TB MDR dihentikan atau membutuhkan perubahan paduan

pengobatan TB MDR secara permanen terhadap 2 (dua) atau lebih OAT MDR,
yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini yaitu:
- Tidak terjadi konversi sampai dengan dengan akhir bulan ke-8
pengobatantahap awal
5.
Terjadi reversi pada tahaplanjutan, yaitu biakan dahak kembali menjadi

positif pada 2 (dua) kali pemeriksaan berturut-turut setelah sebelumnya
tercapai konversi biakan
Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB MDR golongan

fluorokuinolon atau obat injeksi lini kedua
Terjadi efek samping obat yang berat yang mengharuskan pengobatan

dihentikan secara permanen.
Lost to follow-up.
Pasien terputus pengobatannya selama dua bulan berturut-turut atau lebih.
53
6.

Tidak dievaluasi.
Pasien yang tidak atau belummempunyaihasil akhir pengobatanpada saat
pelaporan karena pengobatan masih berlangsung atau pasien tidak diketahui
hasil akhir pengobatannya karena pindah ke fasyankes di daerah lain.
M. Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Sembuh atau Pengobatan Lengkap

Meskipun pasien telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, pemantauan

serta evaluasi terhadap pasien tetap dilakukan. Hal-hal yang dilakukan dalam tahap
ini antara lain:
a. FasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR membuat jadual kunjungan untuk
evaluasi pasca pengobatan.
b. Evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali selama 2 tahun kecuali timbul gejala dan
keluhan TB seperti batuk, produksi dahak, demam, penurunan berat badan dan
tidak ada nafsu makan maka pasien segera datang ke FasyankesRujukan.
c. Memberikan edukasi kepada pasien untuk mengikuti jadual kunjungan yang
telah ditentukan.
d. Pemeriksaan yang dilakukan adalah anamnesis lengkap, pemeriksaan fisis,
pemeriksaan dahak, biakan dan foto toraks.
e. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat atau memastikan terdapatnya
kekambuhan.
f. Memberikan edukasi kepada pasien untuk menjalankan PHBS seperti olah
raga teratur, tidak merokok, konsumsi makanan bergizi, istirahat dan tidak
mengkonsumsi alkohol.
N. Tatalaksana Pasien Putus Berobat dan Gagal
54
1.

Tatalaksana Pasien Putus Berobat

Pada dasarnya harus diupayakan agar pasien TB MDR tidak putus berobat.
Jikapasien TB MDR putus berobat, tindak lanjut yang dilakukan harus
mempertimbangkan beberapa hal yaitu:
1. Berapa lama pengobatan yang telah dijalani.
2. Berapa lama Pasien mangkir/ putus berobat.
3. Hasil pemeriksaan tes cepat, biakan dan uji kepekaan.
Pasien TB MDR putus berobat, bila akan melanjutkan pengobatannya kembali

harus diajukan ke TAK untuk mendapatkan rekomendasi tindakan selanjutnya.
Tindak lanjut pasien TB MDR putus berobat secara garis besar seperti tersebut
dalam Tabel dibawah ini.
Tabel 14 : Tatalaksana pasien yang kembali setelah lalai pada pengobatan dengan
OAT MDR
Lama Pasien
Mangkir
< 4 minggu
4-8 minggu
Lama Pengobatan
Sebelumnya
Berapapun lamanya 1.
< 4 minggu
> 4 minggu
> 8 minggu
Tindak Lanjut
> 4 minggu
Melakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga.
2.
Melanjutkan pengobatan sesuai paduan sebelumnya.
1.
2.
Pengobatan diulangi dari permulaan dengan paduan OAT yang

sama.
1.
2.
Lakukan pemeriksaan biakan sebelum memulai pengobatan,

disarankan menggunakan metode cair (MGIT) yang lebih cepat.
3.
Sambil menunggu hasil biakan, pengobatan TB MDR dilanjutkan

dengan paduan OAT yang sama dengan yang didapatkan pasien
selama tahap intensif.
4.
Bila hasil konversi biakan bisa dipastikan maka pemberian injeksi

bisa dihentikan.
5.
Ada keterangan bahwa pasien pernah mangkir di TB 01 MDR.
6.
Lakukan evaluasi pengobatan bila sampai 4 bulan kemudian bila

tidak di dapatkan konversi biakan
1.
Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien dinyatakan sebagai

pasien putus berobat (lost to follow up).
2.
Pasien mendapatkan KIE ulang yang menekankan kepatuhan

pengobatan.
3.
Pasien ditatalaksana sebagai terduga TB MDR dari awal.
4.
Lakukan pemeriksaan tes cepat.
5.
Dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan untuk OAT lini

kedua.
Pengobatan bisa dimulai dari awal dengan paduan OAT yang sama
tanpa menunggu hasil uji kepekaan.
6.
7.
Tipe pasien tetap sama seperti saat awal pengobatan sebelumnya.
8.
Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji kepekaan lini

kedua sudah keluar dengan hasil resistensi OAT bertambah.
55
> 8 minggu
> 4 minggu
1.
Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien dinyatakan sebagai

pasien putus berobat (lost to follow up).
2.
Pasien mendapatkan KIE ulang yang menekankan kepatuhan

pengobatan.
3.
Pasien ditatalaksana sebagai terduga TB MDR dari awal.
4.
Lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan tes cepat.
5.
Bila hasil tes cepat positif Mtb, lakukan pemeriksaan biakan dan uji
kepekaan untuk OAT lini kedua.
6.
Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan OAT sesuai dengan

hasil uji kepekaan.
7.
Tipe pasien adalah pasien yang kembali berobat setelah putus

berobat (lost to follow up) dari pengobatan dengan OAT lini kedua.
8.
Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji kepekaan lini

kedua sudah keluar.
9.
Bila kondisi pasien buruk maka pasien bisa diobati dengan

pengobatan standar TB MDR tanpa menunggu hasil uji kepekaan
ulangan, paduan OAT menggunakan obat golongan injeksi,
kuinolon dan OAT yang berbeda dan diperkirakan masih sensitif.
Catatan:
a. Pemeriksaan tes cepat dilakukan di fasyankes rujukan.
b. Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan dilakukan di laboratorium yang
telah disertifikasi.
c. Keputusan pengobatan kembali pasien TB MDR yang berobat tidak
teratur diambil oleh TAK sesuai SPO yang telah ditetapkan. Keputusan
tidak boleh berdasar keputusan perorangan oleh dokter yang menangani
pasien.
2. Tatalaksana Pasien yang Hasil Biakan Tetap Positif Setelah Pengobatan Bulan
Keempat dan Pasien yang Berisiko Terjadi Gagal Pengobatan

Hasil biakan masih tetap positif setelah pengobatan bulan ke-4 belum merupakan
indikasi pasti kearah kegagalan pengobatan, namun peningkatan pemantauan
kepada pasien ini sangatlah penting.
Beberapa kondisi pasien dengan risiko gagal pengobatan, yaitu:
a. Pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah 4 bulan pengobatan.
b. Pasien yang secara klinis, bakteriologis dan radiologis menunjukkan
penyakitnya masih aktif progresif atau kondisi klinis kembali memburuk
setelah pengobatan bulan ke-4.
56
Hasil biakan masih tetap positif setelah pengobatan bulan ke empat merupakan
indikasi kearah kegagalan pengobatan TB MDR, sehingga evaluasi menyeluruh
mengenai proses pengobatan yang telah dijalani dan peningkatan pemantauan kepada
pasien sangat penting dilakukan.
Langkah yang harus dilakukan oleh TAK di fasyankes rujukan terhadap kondisi
tersebut adalah sebagai berikut:
1) Menelaah kartu pengobatan pasien (TB.01 MDR) untuk menilai kepatuhan
pengobatan.
2) Melakukan konfirmasi apakah pasien sudah menelan semua obat yang diberikan,
dengan melakukan wawancara ulang pada pasien.
3) Menelaah ulang paduan pengobatan dan menghubungkannya dengan riwayat
pengobatan, kontak dengan pasien TB MDR dan laporan hasil uji kepekaan. Bila
paduan tersebut tidak adekuat maka sebaiknya ditetapkan paduan yang baru.
4) Menelaah ulang hasil pemeriksaan BTA apusan dahak dan biakan dengan melihat
gradasi hasil pemeriksaan (jika menggunakan metode padat). Respon terhadap
pengobatan juga bisa dilihat dari perubahan gradasi hasil BTA dan biakan, tetapi
hasil pemeriksaan tersebut harus tetap dibandingkan dengan kondisi klinis dan
radiologis pasien.
5) Melakukan uji kepekaan ulang untuk OAT lini kedua untuk mengetahui apakah
ada resistensi tambahan terhadap OAT lini kedua.
6) Pasien dengan hasil pemeriksaan apusan dahak dan biakan negatif tetapi terdapat
perburukan klinis mungkin diakibatkan oleh penyakit lain selain TB MDR.
7) Menelaah ulang adanya penyakit lain yang dapat menurunkan absorpsi obat
(seperti: diare kronik) atau penurunan sistem imunitas (misalnya: infeksi HIV).
8) Perubahan paduan pengobatan ditetapkan oleh tim ahli klinis, dengan masukan
dari tim terapeutik jika diperlukan. Efektivitas pengobatan ini baru dapat dinilai
setelah 3-4 bulan yaitu dengan melihat konversi biakan.
9) Penatalaksanaan dilakukan seoptimal mungkin, termasuk pertimbangan
tindakan operasi jika memungkinkan.
Keputusan untuk menghentikan pengobatan TB MDR akibat gagal pengobaan

membutuhkan bukti pendukung medis sebelum akhirnya memutuskan pengobatan
dihentikan. Data bakteriologis merupakan bukti yang paling kuat untuk menetapkan
kegagalan dan pemeriksaan biakan lebih dibutuhkan dibanding pemeriksaan dahak
mikroskopis.
57
3.
Tatalaksana Pasien dengan hasil biakan berubah dari negatif menjadi positif
Pemeriksaan bakteriologis (mikroskopis dan biakan) merupakan metode pemantauan

yang paling tepat untuk memonitor keberhasilan pengobatan. Program nasional
menetapkan pemeriksaan follow up setiap bulan selama tahap awal dan setiap dua
bulan untuk tahap lanjutan.
Sesuai dengan ketentuan maka bila dijumpai reversi yaitu kondisi dimana pemeriksaan
biakan pada tahap lanjutan 2 (dua) kali berturut-turut hasilnya positif. Jika pasien
dengan reversi,maka pengobatan dinyatakan gagal.
Meskipun demikian sering dijumpai hasil pemeriksaan biakan yang membingungkan

bagi klinisi di layanan karena terjadi pada pasien-pasien yang sebelumnya sudah
negatif ataupun tercapai konversi. Hal tersebut akan semakin membingungkan bila
hasil positif tersebut tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien. Meskipun dilakukan di
laboratorium yang memenuhi syarat tetapi kemungkinan terjadi kontaminasi maupun
positif palsu masih bisa terjadi.
Langkah-langkah yang harus dilakukan:
1) Lakukan evaluasi kepatuhan dan keteraturan pengobatan.
2) Lakukan telaah klinis termasuk dengan melihat hasil follow up radiologis.
3) Membandingkan hasil biakan dengan hasil pemeriksaan BTA. Bila terjadi reversi
biakan biasanya juga akan didapatkan reversi BTA terlebih dahulu.
4) Melihat hitung jumlah koloni dari hasil biakan positif (dimungkinkan bila
pemeriksaan biakan menggunakan metode padat). Bila menggunakan pada
metode cair maka bisa dilihat dari proxy waktu yang diperlukan untuk menjadi
positif, semakin cepat hasil positif keluar menggambarkan jumlah bakteri yang
ada. Jumlah koloni yang kecil (scanty) biasanya mengarah pada kontaminasi.
5) Menyingkirkan kemungkinan kontaminasi dengan cara mengambil kembali
minimal dua sampel dahak untuk diperiksa BTA dan biakan, meskipun hal
tersebut di luar jadwal yang ditentukan. Bila didapati hasil negatif maka yang
terjadi adalah kontaminasi dan hasil positif sebelumnya bisa diabaikan.
6) Bila pemeriksaan menghasilkan hasil biakan positif dengan jumlah hitung koloni
sama atau lebih tinggi maka telah terjadi reversi pada pasien bersangkutan. Bila
hal ini terjadi pada tahap lanjutan maka pengobatan dinyatakan gagal. Bila terjadi
pada tahap awal maka masih dimungkinkan melanjutkan pengobatan sesuai hasil
uji kepekaan ulangan.
58
EVALUASI :
-
Melakukan review kartu pengobatan pasien

Evaluasi DOT untuk memastikan OAT diminum secara benar
TINDAKAN :
- Ulangi pemeriksaan BTA dan biakan sekurangnya dari 2 sampel sebagai
konrmasi
- Ulangi pemeriksaan radiologi untuk melihat perkembangan penyakitnya
Hasil Pemeriksaan Biakan

POSITIF
Ulang Uji kepekaan M.tuberculosis(FLD dan SLD)

Bila hasil berbeda pola resistensi maka pertimbangkan
kemungkinan reinfeksi, infeksi silang atau transient
resistance
Lakukan pemeriksaan strain kuman bila fasilitas tersedia
NEGATIF
Kemungkinan
kontaminan dan
pengobatan
dilanjutkan
Sesuaikan paduan OAT dengan pola

resistensi baru
4.
Penghentian Pengobatan Sebelum Waktunya

a.

Indikasi Untuk Menghentikan Pengobatan Sebelum Waktunya

Pengobatan TB MDR dapat dipertimbangkan untuk dihentikan oleh TAK
sebelum waktunya apabila memenuhi kriteria:
Pasien dinyatakan lost to follow up dimana pasien telah berhenti
berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih
Pengobatan dinyatakan gagal, yaitu kondisi dimana pengobatan
dihentikan atau membutuhkan perubahan paduan pengobatan TB MDR
59
yaitu 2 obat TB MDR yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa
kondisi di bawah ini yaitu:
1) Tidak terjadi konversi sampai dengan akhir bulan ke-8 pengobatan
2) Terjadi reversi pada fase lanjutan (setelah sebelumnya konversi)
3) Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB MDR golongan
kuinolon atau obat injeksi lini kedua
4) Terjadi efek samping obat yang berat
5.
Jika pasien datang kembali setelah dihentikan pengobatannya, pengobatan dapat

dipertimbangkan kembali oleh TAK dengan cara memperlakukan pasien ini
sebagai pasien terduga TB MDR dari awal dan membuka kartu pengobatan TB
01 MDR dari awal kembali.
b.
Pertimbangan untuk menghentikan pengobatan:

1) Pertimbangan klinis.

Secara klinis, meneruskan pengobatan hanya akan menambah penderitaan
pasien karena efek samping dan tidak ada respons terhadap pengobatan
(gagal).
2) Pertimbangan kesehatan masyarakat (public health).
Meneruskan pengobatan yang cenderung gagal akan menimbulkan
terjadinya TB XDR.
Tindakan Suportif Pada Pasien Yang Dihentikan Pengobatannya

a. Obat penghilang rasa nyeri dapat diberikan parasetamol atau kombinasi kodein
dengan parasetamol.
b. Terapi oksigen untuk pasien dengan sesak napas.
c. Tambahan nutrisi, makanan diberikan dalam porsi kecil dengan frekuensi
sering. Apabila terjadi mual-muntah dapat diberikan obat-obatan untuk
menghilangkan gejala tersebut.
d. Kunjungan petugas kesehatan dilakukan secara teratur.
e. Meneruskan pengobatan tambahan lainnya.
f. Rawat inap atau klinik perawatan jika diperlukan.
g. Pendidikan kesehatan terutama untuk melakukan pengendalian infeksi di
lingkungannya.
O. Pengobatan Pasien Ko-infeksi TB MDR dan HIV

Kegiatan kolaborasi TB-HIV yang dilaksanakan di Indonesia diterapkan juga pada
kegiatan MTPTRO untuk memberikan layanan pengobatan pada pasien ko-infeksi
TB MDR dan HIV. Kegiatan kolaborasi TB-HIV dalam kerangka kerja MTPTRO di
60
Indonesia adalah sebagai berikut:

Upaya memperkuat kolaborasi TB-HIV harus dilakukan terlebih dahulu sebelum
memulai penanganan ko-infeksi TB MDR dan HIV.
Melaksanakan kegiatan Provider Initiative Testing and Counseling(PITC) atau
Tes HIV atas Inisiasi Petugas kesehatan dan Konseling (TIPK) pada semua
terdugaatau pasien TB MDR yang status HIV-nya belum diketahui.
Alur penetapan diagnosis TB MDR pada pasien HIV maupun pasien tidak
dengan HIV adalah sama.
Prinsip pengobatan TB MDR pada pasien dengan HIV adalah sama dengan
pasien TB MDR tanpa HIV.
Pemberian ART sesegera mungkin setelah OAT TB MDR bisa ditoleransi (sekitar
2- 8 minggu).
Pemberian Pengobatan Profilaksis Kotrimoksasol (PPK)sebagai bagian dari
manajemen komprehensif pasien HIV.
Penanganan pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV memerlukan kerjasama antara
TAK dengan ahli yang memahami manajemen pasien HIV terutama pada
manajemen efek samping, monitoring kondisi pasien dan penilaian respons
pengobatan.
Pemberian dukungan kepada pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV mengikuti
skema serta mekanisme yang sudah berjalan di program TB maupun HIV.
Upaya PPI TB yang terpadu dan efektif harus dilaksanakan baik di sarana
pelayanan TB MDR maupun di sarana pelayanan HIV.
Keterlibatan semua stakeholder dalam jejaring pengendalian TB MDR dan HIV
sangat diperlukan.
Internal fasyankes: Unit TB MDR tidak dapat bekerja sendiri untuk penanganan
pasien TB MDR/HIV ataupun pasien TB MDR yang dicurigai HIV. Harus ada
kerja sama yang baik antara unit TB MDR dan Unit HIV.
Eksternal fasyankes: Badan koordinasi yang selama ini terlibat dalam kolaborasi
TB-HIV juga harus diikutsertakan dalam penanganan kasus TB MDR/HIV.
Keterlibatan dan kemitraan dengan unsur masyarakat dan LSM peduli TB dan
HIV juga perlu dikembangkan.
1. Diagnosis koinfeksi TB MDR dan HIV

a.
Tes HIV bagi pasien TB MDR
Semua pasien TB RR/TB MDR yang status HIV nya belum diketahui akan
ditawari untuk menjalani pemeriksaan HIV sesuai konsep TIPK. Hal ini
dilakukan dengan pertimbangan besarnya kemungkinan kegagalan pengobatan
TB MDR bila ternyata juga mengalami ko-infeksi TB-HIV yang tidak diketahui.
61
62
b.
Uji kepekaan M.tuberculosis bagi pasien HIV
Secara umum semua kriteria terduga TB Resistan obat (nomor 1 s/d 8) berlaku
untuk semua pasien yang dicurigai TB Resistan obat tanpa memandang status
HIV-nya. Kriteria suspek TB Resistan obat nomor 9 lebih diarahkan kepada
pasien ko-infeksi TB dan HIV dengan salah satu kondisi:
- Pasien tidak memberikan respons pada pengobatan TB.
- Pasien dengan perburukan klinis yang cepat.
- Pasien mengalami gangguan malabsorbsi atau gangguan gastrointestinal
yang berat/kronik.
Catatan :
Bila fasilitas tersedia maka ODHA yang dicurigai menderita TB juga akan
menjalani pemeriksaan tes cepat menggunakan geneXpert. Pemeriksaan
tersebut selain mendeteksi terdapatnya M.tb juga mengetahui resistansi terhadap
rifampisin. Bila hasilnya M.tbresistan rifampisin maka pasien akan ditatalaksana
dengan pengobatan standar TB MDR.
2.

Persiapan Pengobatan Ko-infeksi TB MDR dan HIV.

Evaluasi tambahan yang harus dilakukan sebagai persiapan pengobatan
untuk ODHA yang terkonfirmasi TB MDR adalah :
- Detail mengenai riwayat penyakit TB termasuk terapi yang pernah
didapatkan, lama pengobatan dan hasil pengobatan TB.
- Detail mengenai riwayat penyakit HIV, termasuk infeksi oportunistik
yang pernah dialami dan penyakit lain terkait HIV yang pernah
dialami.
- Data pemeriksaan CD4 terkini dan viral load (bila ada)
- Riwayat penggunaan ART
- Riwayat rawat inap, tinggal di congregate setting atau kontak erat
dengan pasien TB MDR yang terkonfirmasi
- Pemeriksaan fisik yang menjadi bagian dari evaluasi awal harus
difokuskan pada upaya mencari tanda imunosupresi, melakukan
penilaian mengenai status nutrisi dan neurologis pasien serta mencari
tanda penyakit TB ekstra paru.
Sebelum memulai pengobatan TB MDR pada pasien dengan status HIV

positif maka dilakukan pemeriksaan baseline standar dengan ditambahkan
pemeriksaan khusus yaitu:
- Pemeriksaan CD4
- Pemeriksaan Viral load (berdasarkan indikasi)
- Pemeriksaan skrining untuk siphilis
- Pemeriksaan serologis untuk Hepatitis B dan C
3.
Pengobatan Ko-infeksi TB MDR dan HIV.
Pada dasarnya prinsip pengobatan pasien TB MDR pada pasien dengan

HIV positiftidak berbeda dengan pengobatan TB MDR pada pasien bukan
HIV. Tetapi ada beberapa prinsip dasar yang harus diingat dan diaplikasikan
dalam pengobatan pasien koinfeksi TB MDR/HIV yaitu:
- Semua ODHA dengan TB MDR harus mendapatkan terapi profilaksis
kotrimoksasol (PPK) dengan tujuan untuk mencegah infeksi bakterial,
PCP, Toksoplasmosis, Pnemonia dan Malaria.
- ART bukan alasan untuk menunda pengobatan TB MDR. Pemberian
ART sangat penting pada pasien TB MDR dengan HIV positif. Bila
ART tidak diberikan angka kematian sangat tinggi sekitar 91 100 %.
- Bila ART belum diberikan maka ART harus segera diberikan
secepatnya setelah pengobatan TB MDR dapat ditoleransi (sekitar 2-8
minggu).
- Paduan ART yang direkomendasikan untuk pasien TB MDR adalah
ART lini pertama: AZT-3TC-EFV atau ART lini kedua: TDF-3TCLPV/r.
- OAT MDR yang diberikan adalah paduan standar yaitu Km-LfxEto-Cs-Z-(E). Paduan OAT MDR dapat disesuaikan dengan hasil uji
kepekaan.
-
Untuk mengurangi kemungkinan efek samping maka direkomendasikan
pemberian obat dengan dosis terbagi (obat yang memungkinkan untuk
diberikan secara dosis terbagi adalah etionamid, sikloserin dan PAS).
- Pengawasan minum obat baik untuk ART dan OAT harus dilakukan
secara terpadu dengan memperhatikan aturan minum obat maupun
faktor interaksi obat.
- Untuk ART diminum sesuai mekanisme yang sudah ada.
- Untuk OAT MDR yang diminum pagi hari diberikan di depan petugas
fasyankes sedangkan OAT MDR yang diminum malam hari mengikuti
mekanisme pemberian ART.
- Konseling kepatuhan sebelum dan selama minum obat harus diperkuat.
- Efek samping akan bertambah dengan pemberian ART secara
bersamaan dengan OAT MDR. Perlu monitoring lebih ketat baik
untuk efek samping maupun respon pengobatan.
- Kemungkinan terjadinya IRIS bisa menambah kompleksitas terapi.
63
a.
Pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV yang belum mendapatkan ART.
Pemberian ART pada ODHA dengan TB terbukti meningkatkan

kemungkinan bertahan hidup baik untuk pasien TB biasa maupun TB yang
sudah kebal terhadap OAT. Namun kemungkinan terjadi efek samping yang
berat akan meningkat bila pemberian ART dan OAT dimulai pada saat yang
bersamaan. Penundaan pemberian ART bisa meningkatkan risiko kematian
pada ODHA terutama pada stadium lanjut. Rekomendasi pemberian ART
pada pasien TB MDR yaitu setelah OAT MDR telah ditoleransi yaitu sekitar
2-8 minggu.
b.
Pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV yang sudah mendapatkan ART.
Ada dua hal yang perlu dipertimbangkan bila pengobatan TB MDR akan dimulai
sementara pasien tersebut sudah mendapatkan ART yaitu :
1) Apakah perlu dilakukan modifikasi paduan ART yang diberikan, mengingat
interaksi antar obat atau mengurangi kemungkinan terjadinya overlapping
toksisitas obat.
2) Apakah munculnya TB MDR menunjukkan kegagalan pengobatan ART
sebelumnya. Bila hasil analisa menunjukkan terjadi kegagalan pengobatan
ART maka tidak direkomendasikan untuk memulai pengobatan baru
menggunakan ART lini kedua pada waktu yang bersamaan dengan
dimulainya pengobatan TB MDR. Untuk situasi ini direkomendasikan
untuk meneruskan paduan ART yang telah didapat dan melakukan
perubahan paduan menggunakan ART lini kedua sekitar 2-8 minggu
setelah pengobatan TB MDR dimulai.
TB MDR
HIV
OAT Tahap Awal
PPK
Sampai akhir
tahap awal
Tahap lanjutan
sampai selesai
CM : 1 vial
Lfx : 4 tab
Eto : 1 tab
Cs : 1 tab
Z : 3,5 tab
PAS : 1 sac
CM : 1 vial
Lfx : 4 tab
Eto : 1 tab
Cs : 1 tab
Z : 3,5 tab
PAS : 1 sac
CXT : 1 tab
AZT-3TC : 1 tab
Lfx : 4 tab
Eto : 1 tab
Cs : 1 tab
Z : 3,5 tab
PAS : 1 sac
CXT : 1 tab
AZT-3TC : 1 tab
Eto : 2 tab
Cs : 2 tab
PAS : 1 sac
B6 : 3 tab
Eto : 2 tab
Cs : 2 tab
PAS : 1 sac
B6 : 3 tab
AZT-3TC : 1 tab
EFV : 1 tab
Eto : 2 tab
Cs : 2 tab
PAS : 1 sac
B6 : 3 tab
AZT-3TC : 1 tab
EFV : 1 tab
Selisih 12 Jam
Malam
64
ART
Kotrimoksasol
Sampai OAT
MDR
dapatditolerans
Pagi
OAT Tahap Lanjutan
2-8 mgg
Setelah OAT
MDR selesai
CXT : 1 tab
AZT-3TC : 1 tab
AZT-3TC : 1 tab
EFZ : 1 tab
c. Potensi interaksi obat antara OAT MDR dan ART yang dipakai di
Indonesia.
1) Etionamid dengan ART.
Etionamid dimetabolisme oleh sitokrom P450, sebagaimana juga
pada beberapa tipe ART sehingga diduga terjadi interaksi obat
tetapi mengingat masih terbatasnya informasi mengenai hal tersebut
terutama mengenai enzim mana yang berperan maka belum dapat
dipastikan apakah etionamid ataukah ART yang harus mengalami
penyesuaian dosis.
2) Klaritromisin dengan Ritonavir dan Nevirapine/Efavirenz
Klaritromisin merupakan golongan OAT grup lima yang
kemungkinan akan dipakai dalam pengobatan TB XDR. Obat ini
merupakan substrat dan inhibitor dari enzim CYP3A dan memiliki
interaksi ganda dengan ART tipe Protease Inhibitor (ritonavir) dan
NNRTI (nevirapine, efavirenz). Pemberian klaritromisin dengan
ritonavir akan meningkatkan kadar klaritromisin dalam darah
meskipun demikian hanya pada pasien dengan klirens kreatinin
< 60ml/menit yang memerlukan penyesuaian dosis nevirapine/
efavirenz akan menginduksi metabolisme klaritromisin sehingga
kadar dalam plasma akan berkurang.Hal ini akan berakibat efektifitas
klaritromisn akan jauh berkurang. Oleh karena itu, pemakaian
klaritromisin untuk pengobatan pasien ko-infeksi TB MDR HIV
sedapat mungkin dihindari karena efektifitas yang lemah dan banyak
interaksi dengan obat lain.
d. Potensi toksisitas obat dalam pengobatan pasien TB MDR/HIV

Secara umum angka kejadian reaksi obat yang tidak diinginkan akibat
pengobatan TB MDR pada pasien HIV positif lebih tinggi dibanding
pasien dengan status HIV negatif. Angka tersebut semakin meningkat
bila terjadi penekanan sistem imun (imunosupresi) lanjutan. Melakukan
identifikasi mengenai obat mana yang menjadi penyebab terjadinya
efek samping merupakan hal yang sulit, mengingat banyak obat baik
OAT maupun ART memiliki efek samping yang sama dan overlapping.
Terkadang bahkan tidak memungkinkan untuk menghubungkan efek
samping tersebut hanya dengan satu jenis obat saja.
Penanganan kasus bila terjadi efek samping obat menjadi semakin

kompleks. Pada pengobatan dengan ART tidak memungkinkan dilakukan
trial satu per satu untuk mengetahui obat mana yang menimbulkan efek
samping karena potensi resistansi yang besar. Tabel dibawah ini dapat
dipakai untuk memperkirakan penyebab efek samping.
65
Tabel 15. Potensi toksisitas OAT MDR dan ART
Toksisitas
ART
OAT
Keterangan
Neuropati perifer d4T, ddI
Cs,H, Km, Eto, E -
Toksisitas pada
saraf pusat
Cs, H, Eto,
fluorokuinolon
EFV
Depresi
EFV
Cs, Fluorokuino- lon, H, Eto

-
Sakit kepala
AZT, EFV
Mual dan Muntah RTV, d4T, NVP
Cs
Eto, PAS, H, E, Z -
66
Hindari pemakaian d4T dan ddI bersamaan

dengan Cs karena secara teoritis bisa
menimbulkan neuropati perifer. Bila terpaksa
digunakan bersamaan dan timbul neuropati,
ganti ART dengan yang kurang neurotoksis.
Efavirenz (EFV) mempunyai toksisitas besar
terhadap saraf pusat (gejala: bingung, penurunan
konsentrasi, depersonalisasi, mimpi abnormal,
sukar tidur dan pusing) pada 2-3 minggu
pertama pengobatan yang akan sembuh dengan
sendirinya. Bila tidak hilang, perlu dipikirkan
penggantian EFV. Psikosis jarang dijumpai pada
penggunaan EFV sendiri.
Cs mempunyai efek samping yang serupa dengan
EFV, pada beberapa pasien pemakaian Cs akan
dampak cukup berat berupa psikosis.
Saat ini sangat sedikit informasi mengenai
pemakaian EFV dan Cs secara bersamaan.
2,4 % dengan EFV menunjukkan depresi berat.
EFV perlu diganti bila ditemukan depresi berat.
Pemberian Cs bisa memicu terjadinya depresi
yang berat sampai kecenderungan bunuh diri.
Keadaan sosial ekonomi buruk dengan penyakit
menahun dan ketidaksiapan psikis menjalani
pengobatan dapat juga memberikan kontribusi
terjadinya depresi.
Singkirkan penyebab lain dari sakit kepala
sebelum menetapkan sakit kepala sebagai akibat
ART dan OAT. Sakit kepala karena AZT, EFV dan
Cs biasanya tidak berkepanjangan. Beri analgesik
ibuprofen atau parasetamol.
Mual dan muntah adalah efek samping yang
sering terjadi dan dapat diatasi dengan baik.
Bila muntah berkepanjangan disertai nyeri perut,
kemungkinan besar karena asidosis laktat dan/
atau hepatitis sekunder karena pengobatan.
Toksisitas
Nyeri perut
ART
OAT
Semua pengobatan Eto, PAS

dengan ART
menyebabkan nyeri
perut.
Keterangan
-
Diare
Semua PI, ddl

(dengan bufer)
Eto, PAS,
Fluorokuino-lon
-
Hepatotoksisitas
NVP,EFV, semua
E, Z, PAS, Eto,
PI, semua NRTI
Fluorokuino-lon (RTV> dari PI yang
lain).
Skin rash
ABC, NVP, EFV,

d4T dan lainnya
Z, PAS,
Fluorokuino-lon
-
Nyeri perut merupakan efek samping yang banyak

dijumpai, biasanya tidak membahayakan.
Tetapi perlu diwaspadai sebab nyeri perut dapat
sebagai gejala permulaan dari efek samping lain
seperti pankreatitis,hepa-titis dan asidosis laktat.
Diare merupakan efek samping umum baik ART
maupun OAT.
Pada pasien HIV, pertim-bangkan terdapatnya
infeksi oportunistik sebagai penyebabnya atau
karena infeksi Clostridium difficile (penyebab
kolitis pseudomembran).
Laksanakan pengobatan untuk hepatotoksistas.
Pikirkan penyebab lain seperti Kotrimoksasol
Singkirkan juga penyebab infeksi virus seperti
hepatitis A, B, C dan CMV.
Tidak boleh dilakukan re-challenge dengan ABC
karena dapat menyebabkan syok anafilaktik yang
dapat fatal.
Tidak boleh dilakukan re-challenge obat yang
terbukti menimbulkan Steven-Johnson Syndrome.
Kotrimoksasol bisa menjadi penyebab skin rash
bila pasien juga mendapatkan obat ini.
Tiasetason tidak boleh diberikan kepada pasien
HIV.
67
Toksisitas
ART
OAT
Nefrotoksisitas
TDF
Km, Cm
Gangguan
elektrolit
TDF
Cm, Km
Neuritis optikal
ddl
E, Eto (jarang)
Gangguan
regulasi kadar
gula darah
PI
Eto
Hipotiro-idisme
d4T
Keterangan
-
TDF dapat menyebabkan kelainan ginjal berupa

sindrom Fanconi, hipofos-fatemia, hipourisemia,
proteinuria, normoglikemik glikosuria dan gagal
ginjal akut.
- Belum ada data tentang efek penggunaan TDF
bersamaan dengan Km/Cm, perlu pengawasan
khusus bila pasien mendapat keduanya.
- Meskipun tanpa TDF, pasien HIV mempunyai
risiko nefrotoksisitas lebih tinggi bila
mendapatkan Km dan Cm.
- Perlu pemantauan serum kreatinin dan elektrolit
lebih rutin pada pasien HIV yaitu setiap 1-3
minggu sekali selama tahap intensif.
Dosis ARV dan OAT yang nefrotoksik harus
disesuaikan bila sudah terjadi insufisiensi ginjal.
- Diare dan/atau muntah dapat menyebabkan
gangguan elektrolit.
- Meski tanpa TDF, pasien HIV mempunyai
risiko terjadinya gangguan ginjal serta gangguan
elektrolit sekunder yang disebabkan pemakaian
Cm dan Km.
- Hentikan dan ganti obat penyebab neuritis
optikal.
- PI cenderung menyebabkan resistansi insulin dan
hiperglikemia.
-
Eto, PAS
68
Eto cenderung menyebabkan kadar insulin pada

pasien DM sulit diatur dan dapat menyebabkan
hiporglikemia dan kadar gula darah sulit diatur.
Ada kemungkinan terjadi reaksi saling
menguatkan bila diberikan bersamaan tetapi data
yang ada belum jelas.
Beberapa penelitian menyebutkan terdapatnya
hipotiroidisme subklinis yang berkaitan dengan
pemberian Stavudin.
Kombinasi PAS dan Eto dapat menyebabkan
hipotiroidisme.
4. Monitoring pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV

Pengobatan HIV dan TB MDR diberikan secara teratur setiap hari tanpa kecuali untuk
mencegah terjadinya resistansi terhadap ART maupun resistansi lanjutan OAT MDR.
Pada ODHA yang sudah mendapatkan ART, pengobatan TB MDR akan menimbulkan
permasalahan tambahan karena beban jumlah obat yang harus diminum, efek samping
yang semakin banyak dan kompleksitas yang ditimbulkan akibat perbedaan tata cara
minum obat.

Secara klinis pengobatan TB MDR dan ART akan menimbulkan tantangan karena
masing-masing obat memiliki profil toksisitas tersendiri dan terkadang memiliki
interaksi saling melemahkan ataumalah saling menguatkan efek bila diberikan secara
bersamaan. Beberapa hal yang disebutkan diatas menjadi alasan mengapa pengawasan
keteraturan minum obat harus dipadukan dengan pengawasan efek samping dan
pemeriksaan klinis untuk memantau kemajuan pengobatan.
Skema jadual konsultasi klinis dan pemeriksaan laboratorium untuk memantau
kemajuan pengobatan atau memberikanindikasi kegagalan pengobatan TB MDR,
pada dasarnyaberlakujuga pada ko-infeksi TB MDR dan HIV.Evaluasi tambahan
untuk pasien HIV positif meliputi pemeriksaan CD4, viral load, siphilis, pap smear,
dan pemeriksaan serologis untuk Hepatitis B dan C(lihat Tabel 16).
Tabel 16. Jadual Pemantauan Pengobatan Ko-infeksi TB MDR/HIV
Bulan pengobatan
Pemantauan
10 12 14 16 18 20 22
Evaluasi Utama
Pemeriksaan dahak dan biakan dahak
Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada fase lanjutan
Evaluasi Penunjang
Evaluasi klinis : Pengobatan
konkomitan, BB, gejala klinis,
kepatuhan berobat
Uji kepekaan obat
Setiap kali kunjungan
Foto toraks
Ureum, Kreatinin
Elektrolit (Na, Kalium, Cl)
EKG
Thyroid Stimulating Hormon (TSH)
1-3 minggu sekali

selama suntikan

Setiap 3 bulan sekali
69
Enzim hepar (SGOT, SGPT)
Evaluasi secara periodik
Tes kehamilan
Darah Lengkap
Audiometri
Kadar gula darah
Asam Urat
Test HIV
dengan atau tanpa faktor risiko
Evaluasi tambahan untuk pasien HIV

positif
Sifilis (VDRL)
Pap Smear
Hepatitis B dan C
CD4
Viral load
Evaluasi tambahan untuk pasien HIV positif
5. Manajemen Sindrom Pemulihan Kekebalan (IRIS)
70
Sindoma pemulihan kekebalan (IRIS) adalah sindrom yang terjadi saat gejala TB
tampak memburuk pada awal pemberian ART, biasanya terjadi pada awal pemberian
ART yaitu pada tiga bulan pertama. Gejala sangat bervariasi dari ringan sampai
berat dan lebih sering terjadi pada pasien dengan angka CD4 < 50. Sindrom ini
merupakan tanda bahwa sistem kekebalan tubuh mulai bekerja kembali sehingga
sering disalahartikan bahwa pengobatan TB MDR mengalami kegagalan atau tidak
ada respons terhadap pemberian ART.
Gejala yang muncul dan terkait dengan TB antara lain demam, pembesaran limfonodi,
infiltrat meluas, distress pernafasan, nyeri kepala berat dan paralisis. Bila terjadi IRIS
maka pemberian obat-obatan OAINS seperti ibuprofen akan sangat membantu bila
kasusnya ringan. Pemberian kortikosteroid seperti prednison dapat diberikan bila
kasusnya berat. Dosis prednison adalah 0,5mg/kg BB yang diberikan selama 21 hari.
Tidak disarankan untuk menghentikan ART tanpa berkonsultasi kepada dokter ahlidi
unit layanan HIV yang ada di rumah sakit.
Tabel 17. Gejala dan Penanganan IRIS

Gejala
Penanganan
Demam
Pemberian ibuprofen
Batuk yang memburuk dan sesak nafas
Pemberian prednison
Nyeri kepala hebat, paralisis
Curiga terjadi meningitis, lakukan punksi lumbal
Pembesaran kelenjar limfe
Teruskan pemberian OAT dan ART
Distensi Abdominal
Pemberian prednison, bila sangat parah maka dipertimbangkan

penghentianART
6. Manajemen Efek Samping Pengobatan OAT MDR dan ART

Penanganan efek samping yang adekuat merupakan salah satu upaya untuk
memastikan kepatuhan pasien TB MDR/HIV terhadap pengobatan yang diberikan.
Tabel dibawah ini menjelaskan mengenai beberapa efek samping yang mungkin
terjadi dan cara penatalaksanaannya.
Tabel 18. Penatalaksanaan Efek Samping Pengobatan OAT MDR dan ART
Gejala dan Tanda
Penatalaksanaan
Nyeri Perut
Mual dan Muntah
Bisa disebabkan oleh beberapa obat ART dan OAT.

Obat diberikan sesudah makan (kecuali untuk ddI).
Pemberian terapi simptomatis biasanya membantu.
Bisa disebabkan OAT (Eto, PAS) dan ART (AZT).
Bila disebabkan OAT biasanya kronik, bila penyebabnya ART biasanya
terjadi pada awal pengobatan dan biasanya membaik dalam beberapa
minggu.
Disarankan untuk memberikan OAT dalam dosis terbagi
Bila gejala ringan minta pasien menelan obat dengan makanan lunak
dan berikan pengobatan simptomatis
Bila gejala berat berikan pengobatan simptomatis dan rehidrasi (oral
atau IV)
Bila pasien mendapat d4T mengalami mual, muntah dan sesak nafas
pertimbangkan kemungkinan terjadi asidosis laktat. Periksa kadar
laktat pasien.
71
Gejala dan Tanda
Penatalaksanaan
Diare
-
Letih/ Lesu
Depresi, kecemasan,
buruk, psikosis
mimpi -
Gatal dan skin rash
72
Bisa disebabkan oleh ART dan OAT (terutama PAS). Bila disebabkan
PAS biasanya bersifat persisten.
Pertimbangkan pula penyebab diare persisten akibat infeksi kronik
yang sering dijumpai pada pasien HIV, bila terbukti karena infeksi
kronik maka beri terapi empiris.
Tingkatkan asupan cairan dan berikan rehidrasi (oral atau IV) bila
dijumpai tanda dehidrasi.
Berikan obat yang menyebabkan konstipasi kecuali dijumpai ada lendir/
darah, demam dan pasien lansia.
Lakukan perawatan paliatif untuk daerah rektal pasien.
Berikan terapi diet suportif untuk pasien dengan diare persisten.
Pertimbangkan kemungkinan terjadi hipokalemia atau gagal ginjal,
periksa kreatinin dan kadar kalium.
Pertimbangkan terjadinya anemia, periksa kadar Hb.
Pertimbangkan terjadinya hipotirodisme bila pasien mendapatkan Eto
dan PAS, periksa kadar TSH.
Banyak penyebab gangguan kejiwaan yang dialami pasien, salah satunya
adalah efek samping obat.
Obat yang bisa menyebabkan adalah EFVdan sikloserin.
Bila disebabkan EFV biasanya gejala tidak terlalu berat dan akan
berkurang setelah tiga minggu, bisa dipertimbangkan penggantian
dengan NVP.
Bila penyebabnya adalah sikloserin gejala biasanya berupa serangan
panik, waham, paranoia, depresi berat, koma dan kecenderungan
bunuh diri. Pengurangan dosis bisa dilakukan bila gejala ringan sampai
menengah tetapi harus dipertimbangkan karena akan mempengaruhi
efektivitas pengobatan. Hentikan segera bila muncul gejala psikotik dan
percobaan bunuh diri, ganti dengan obat lain seperti PAS.
Bila gejala ringan berikan antihistamin dan laku-kan monitoring ketat.
Waspada mungkin pertanda terjadinya Steven Johnson Syndrom.
Bila pasien baru memulai pengobatan dengan NVP dan tidak
memberikan respons terhadap antihista-min maka pertimbangkan
penggantian NVP ke EFV.
Bila timbul gejala berat seperti gatal di seluruh tubuh, kemerahan yang
merata, kulit terkelupas dan keterlibatan mukosa maka hentikan semua
obat baik ART, OAT maupun PPK.
Gejala dan Tanda
Penatalaksanaan
-
Ikterus
Anemia
Neuropati perifer
Kejang otot
Nyeri kepala
Gangguan ginjal (gagal ginjal, edema, retensi urin, hipertensi)
Bila gejala diatas telah terkendali maka proses reintroduksi obat

dilakukan dengan sangat hati-hati.
Hentikan sementara semua pengobatan dan lakukan pemeriksaan
fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin).
Ikterus bisa disebabkan oleh EFV, NVP, Pirazinamid dan etionamid.
Obat lain juga bisa menimbulkan gangguan pada hati tetapi
kemungkinannya tidak sebesar 4 obat di atas. Singkirkan terlebih
dahulu penyebab yang lain.
Ikuti panduan mengenai bagaimana memulai kembali pengobatan
setelah masalah terkendali.
Anemia mungkin disebabkan oleh IO yang tidak terdiagnosis,
kurangnya asupan nutrisi maupun efek dari pengobatan.
Lakukan pemeriksaan Hb sesuai dengan jadual pemeriksaan atau pada
saat pasien tampak pucat dan anemis.
AZT bisa menimbulkan anemia, biasanya terjadi pada enam minggu
pertama pengobatan. Bila Hb< 8g/dl maka ganti AZT dengan d4T/
TDF.
Bisa disebabkan oleh ART (ddI, d4T) dan OAT (sikloserin dan obat
injeksi).
ART yang paling sering menimbulkan neuropati perifer adalah d4T,
ganti dengan AZT.
Pemberian amitriptilin 25mg pada malam hari akan sangat membantu
bagi pasien yang keluhannya tidak berkurang setelah penggantian ART.
Bila penyebabnya adalah OAT maka tingkatkan dosis vitamin B6 yang
diberikan menjadi 200mg/hari sampai gejala hilang.
Kemungkinan disebabkan oleh electrolite wasting terutama kalium.
Cek kadar kalium segera.
Penggantian kalium dengan pemberian makanan kaya kalium seperti
pisang ambon atau pemberian suplemen kalium.
Berikan parasetamol.
Lakukan assessment mengenai kemungkinan meningitis.
Bila pasien mendapatkan AZT/ EFV yakinkan kembali bahwa hal
tersebut adalah efek samping yang biasa dan biasanya akan sembuh
dengan sendirinya.
Bila disebabkan oleh sikloserin biasanya kronik.
Lakukan pemeriksaan ureum, kreatinin.
73
Gejala dan Tanda
Penatalaksanaan
-
Demam
Lakukan penatalaksanaan bersama dengan ahli nefrologi.

Bila berat pengobatan yang bersifat nefrotoksik seperti obat-obat
injeksi, kuinolon dan TDF dihentikan sementara.
Pengobatan dimulai sesuai dengan kondisi ginjal pasien, dilakukan
dengan pengaturan dosis dan frekuensi pemberian.
Bisa disebabkan penyakit lain yang umum, infeksi oportunistik, IRIS
dan efek samping obat.
Bila terjadi setelah pasien menjalani terapi ART kemungkinan terjadi
IRIS
Berikan parasetamol, hindari dosis yang berlebihan.
Berikan cairan untuk menghindari dehidrasi.
P. Pelacakan Kasus Mangkir

Durasi pengobatan TB MDR yang relatif lama dan efek samping OAT MDR yang
cukup banyak kemungkinan dapat menyebabkan pasien mangkir berobat.Pada
awal pengobatan, sulit ditentukan kemungkinan pasien mengalami kesulitan dalam
menyelesaikan pengobatannya, namun ada beberapa kondisi yang dapat dinilai
pada pasien TB Resistan Obat. Salah satu kondisi yang harus diperhatikan adalah
jika pasien memiliki riwayat sering mangkir pada pengobatan TB terdahulu. Kondisi
lain yang sering menyebabkan pasien mangkir antara lain adalah pekerjaan pasien,
kondisi sosial ekonomi yang rendah, tempat tinggal yang jauh dari fasyankes, sulitnya
sarana transportasi, dan permasalahan lain yang diketahui saat dilakukan kunjungan
rumah.Upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya kasus mangkir perlu
dilakukan, termasuk melakukan upaya pelacakan kasus mangkir. Dalam hal ini perlu
adanya koordinasi antara fasyankes dan Dinas Kesehatan setempat. Mekanisme
pelacakan kasus mangkir dapat dilihat pada lampiran 8 tentang langkah-langkah
pelacakan pasien mangkir.
Q. Manajemen Kontak Erat Pasien TB Resistan Obat

74
Pencegahan penularan dan diagnosis dini pasien TB maupun TB Resistan obat

seringkali terlambat dilaksanakan.Hal inidikarenakan pelacakan kontak erat pasien
yang belum dilaksanakan dengan optimal.Definisi kontak erat adalah orang yang
tinggal dalam satu ruangan selama beberapa jam sehari dengan pasien TB Resistan
obat, misalnya anggota keluarga, teman kerja seruangan dll. Berdasarkan pengalaman,
kontak erat pasien TB MDR yang kemudian sakit TB sebagian besar juga sebagai
pasien TB MDR.
Pelacakan Kontak Erat Pasien TB Resistan obat

Setelah seorang didiagnosis sebagai TB Resistan obat maka harus segera dilakukan
pelacakan kontak erat pasien. Kontak erat dengan gejala TB merupakan kriteria
terduga TB Resistan obat nomor 8. Kontak erat yang mempunyai gejala TB harus
dievaluasi dan ditegakkan diagnosisnya sesuai dengan alur penegakan diagnosis TB
Resistan obat. Bila hasil menunjukkan TB RR/TB MDR maka segera mulai pengobatan
TB MDR. Bila hasil tidak menunjukkan TB RR/TB MDR maka dilakukan hal dibawah
ini:
l
Pemberian antibiotika non OAT, misalnya trimetropin atau sulfametoksasol.
Bila gejala TB masih tetap ada meskipun telah diberikan antibiotika non OAT
maka pemeriksaan fisik dan laboratoriumperlu diulang dengan menggunan
spesimen yang berkualitas. Pengambilan spesimen melalui pemeriksaan
bronkoskopidapat dilakukan jika diperlukan.
Bila hasil masih tetap negatif dan kontak kasus indeks tetap bergejala TB maka
dilakukan pemeriksaan apusan BTA dan biakan setiap bulan selama minimal 3
(tiga) bulan ditambah evaluasi pemeriksaan foto toraks jika dianggap perlu.
Kontak erat yang mempunyai gejala TB berusia di bawah 15 tahun, disarankan untuk
segera konsultasi ke Spesialis Anak.
Kontak erat TB MDR yang tidak menunjukkan gejala TB, tetap tetap diawasi sampai
dengan dua tahun.
75
76
BAB V
PENGELOLAAN LOGISTIK
A. Jenis Logistik

Logistik yang dibutuhkan untuk tatalaksana kasus TB MDR pada dasarnya dibagi
menjadi dua jenis yaitu obat dan non obat.
1.
Obat :
a. Obat anti TB lini pertama : Pirazinamid, Etambutol
b. Obat anti TB lini kedua : Kanamisin, Kapreomisin, Levofloksasin, Etionamid,
Sikloserin, PAS, Moksifloksasin.
c. Obat pendukung: Vitamin B6
d. Obat untuk penanggulangan efek samping pengobatan
2.
Logistik pendukung lain/non obat

a. Bahan habis pakai: alat suntik, sarung tangan, masker, respirator, aqua pro
injeksi, pot dahak, kaca sediaan, reagen, dan sebagainya.
b. Formulir pencatatan dan pelaporan.
B. Pengelolaan OAT
Sampai dengan saat ini, OAT untuk pasien TB MDR sebagian besar belum diproduksi
di dalam negeri, untuk pemenuhan kebutuhan OAT tersebut Pemerintah dalam hal ini
Kementerian Kesehatan RI masih tergantung pada produk luar negeri.
Pengelolaan OAT untuk pasien TB resistan obat berbeda dengan pengelolaan OAT
lini 1. Salah satu contoh perbedaannya adalah pengemasan OAT untuk pasien resistan
obat tidak bisa disediakan dalam bentuk paket seperti pada OAT lini 1 sehingga untuk
menjamin ketersediaan dan jumlah yang cukup untuk pengobatan pasien TB MDR maka
petugas kesehatan harus memiliki keterampilan dalam mengelola semua logistik dengan
baik.
1. Perencanaan OAT

Untuk saat ini perencanaan OAT untuk MTPTRO dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
Provinsi bersama Kementerian Kesehatan RI. Perencanaan obat menggunakan
metode konsumsi dan target penemuan kasus dan sisa stok tahun lalu. Perencanaan
OAT dilakukan setiap satu tahun sekali.
77
Perencanaan di tingkat Provinsi diperlukan untuk alokasi OAT untuk MTPTRO di

masing-masing Provinsi. Perencanaan di tingkat Provinsi memperhitungkan buffer
stock sebesar 25%.
Sampai saat ini beberapa jenis OAT MDR masih diimpor dan tidak dijual di pasaran.
Hal ini merupakan tantangan bagi Program Nasional untuk menjamin ketersediaan
obat bagi pasien TB MDR tidak terputus. Perencanan kebutuhan ini harus
memperhitungkan jumlah pasien yang sedang diobati, pasien yang akan diobati,
masa tenggang kedatangan obat(lead time), buffer stock dan sisa obat yang ada.
2. Pengadaan OAT

Mekanisme pegadaan OAT pada MTPTRO menggunakan mekanisme yang sama

dengan pengadaan OAT yang lain.Pengadaan untuk kebutuhan OAT untuk MTPTRO
disuplai dari berbagai negara melalui International Dispensary Association (IDA).
3. Penyimpanan dan Pendistribusian OAT

Penyimpananan obat merupakan salah satu elemen pendukung dalam proses
manajemen obat. Mengingat pengobatan TB MDR membutuhkan waktu yang lama
dibandingkan dengan TB bukan MDR dan juga menggunakan OAT lini kedua
yang membutuhkan penanganan khusus maka penyimpanan OAT MDR harus
ditempatkan di sarana yang memadai dan dikelola oleh tenaga kefarmasian terlatih
dan kompeten di bidangnya.

a. Penyimpanan OAT MDR

Penyimpanan OAT lini kedua mengikuti mekanisme yang sudah ada dalam
Program Pengendalian TB. OAT lini kedua disimpan dibeberapa jenjang
administrasi, tingkat pertama Pusat , tingkat dua di Provinsi, tingkat tiga di
FasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR dan tingkat ke empat di fasyankes
satelit TB MDR. Apabila sarana di tingkat Provinsi belum sesuai dengan standar
penyimpanan OAT lini kedua maka mekanisme bisa disesuaikan sampai sarana
tersebut siap. Dinas Kesehatan Provinsi akan memfasilitasi FasyankesRujukan/
RS Sub RujukanTB MDR dan fasyankes satelit TB MDR untuk segala urusan
pengelolaan obat dan bahan penunjang lainnya. Penunjukkan instalasi farmasi
sebagai pengelola OAT lini kedua dan sebagai tempat penyimpanannya harus
mempertimbangkan infrastruktur dan SDM yang tersedia.
b. Distribusi OAT

Distribusi OAT pada MTPTRO dari Kementerian Kesehatan RIdidistribusikan
ke Dinkes Provinsi setiap 3 bulan sekali sesuai permintaan. Pengiriman obat
dari Dinkes Provinsi menuju FasyankesRujukan/Sub Rujukan dilakukan setiap 3
bulan sekali dengan tembusan informasi kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota.

Pendistribusian obat ke Fasyankes satelit dilakukan oleh FasyankesRujukan/Sub
Rujukan TB MDR. Pendistribusian ke satelit harus sesuai dengan jumlah pasien
78
yang sedang diobati di satelit tersebut.

Pendistribusian OAT PAS kepada seluruh unit pelayanan kesehatan harus

mempertimbangkan tempat penyimpanan OAT tersebut. Apabila Fasyankes
Satelit TB MDR akan menyimpan PAS pastikan Fasyankes tersebut mempunyai
Kulkas/Pendingin untuk menyimpan PAS.
Gambar 6. Alur Distribusi OAT MDR
PUSAT
DINKES PROVINSI
RS Rujukan TB MDR
Fasyankes
Satelit
DINKES KAB
/ KOTA
RS Rujukan TB MDR
Fasyankes
Satelit
Keterangan:
Alur Distribusi
Informasi distribusi
Realokasi obat dari satu daerah ke daerah lainnya diperbolehkan selama ada
alasan yang kuat dan proses administrasi realokasi obat telah dilaksanakan.
Proses realokasi akan difasilitasi oleh jenjang pemerintahan diatasnya, apabila
realokasi dilaksanakan antar Kabupaten/Kota maka akan difasilitasi oleh Dinkes
Provinsi. Realokasi antar Provinsi akan difasilitasi oleh Kementerian Kesehatan
RI.
4. Permintaan dan Pelaporan OAT

Permintaan OAT MDR kepada tingkatan yang lebih tinggi harus dilaksanakan sesuai
jadual yang telah ditentukan. Keterlambatan permintaan OAT akan menyebabkan
keterlambatan pasokan OAT dan akhirnya mengganggu ketersediaan OAT.
permintaan OAT untuk seluruh tingkatan dilaksanakan pada minggu kedua pada
akhir bulan setiap triwulan. Jadwal setiap triwulan dimulai pada awal tahun, yaitu:
Januari-Maret, April-Juni, Juli-September dan Oktober-Desember. Begitu pula untuk
tingkatFasyankes Satelit jadwal permintaan OAT bukan pada saat pasien datang
menerimapengobatan melainkan tetap sesuai jadual yang telah ditentukan.
Permintaan obat dari Fasyankes satelit, Fasyankes Rujukan/Sub Rujukan, Dinas

Kesehatan memerlukan surat resmi dari instansi terkait.
79
Tabel 19. Jadual Permintaan OAT MDR dari RS Rujukan/ RS Sub Rujukan ke Dinkes Provinsi
Kebutuhan untuk
Triwulan
Jadwal Permintaan
Perkiraan OAT dikirim
Bulan
Januari s/d Maret
Minggu ke-3 bulan November
Minggu ke-3 bulan Desember
April s/d Juni
Minggu ke-3 bulan Februari
Minggu ke-3 bulan Maret
Juli s/d September
Minggu ke-3 bulan Mei
Minggu ke-3 bulan Juni
Oktober s/d Desember Minggu ke-3 bulan Agustus
Minggu ke-3 bulan September
FasyankesRujukan/Sub Rujukan TB MDR meminta obat dengan menggunakan

Formulir TB.13B MDR ke Dinas Kesehatan Provinsi dengan tembusan ke Dinkes
Kab/kota dan Subdit TB.
Dinas Kesehatan Provinsimengirim surat ke Subdirektorat TB untuk menindaklanjuti

permintaan OAT RS Rujukan TB MDR.
Tabel 20. Jadual Permintaan OAT MDR dari Dinkes Provinsi ke KementerianKesehatan cq Subdit TB
Kebutuhan untuk
Triwulan
80
Jadwal Permintaan
Perkiraan OAT dikirim
Bulan
Januari s/d Maret
Minggu ke-4bulan November
Minggu ke-2 bulan Desember
April s/d Juni
Minggu ke-4 bulan Februari
Juli s/d September
Minggu ke-2bulan Juni
Oktober s/d Desember Minggu ke-4 bulan Agustus
Minggu ke-2 bulan September
Fasyankessatelit TB MDR meminta kepada FasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR

menggunakan Formulir TB.13AMDR. Permintaan obat untuk memenuhi kebutuhan
3 bulan ditambah satu bulan buffer.
April s/d Juni
Juli s/d
September
Oktober s/d
Desember
3
4
Minggu ke-4 bulan

Februari
Minggu ke-4 bulan

Agustus
Minggu ke-2 bulan

September
Minggu ke-2bulan Juni
Fasyankessatelit TB MDR meminta kepada FasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR

menggunakan Formulir TB.13AMDR. Permintaan obat untuk memenuhi kebutuhan 3 bulan
ditambah satu bulan buffer.
Gambar 7. Alur Permintaan OAT MDR
Gambar 7. Alur Permintaan OAT MDR
PUSAT
DINKES
PROVINSI
DINKES
KAB/ KOTA
Fasyankes Rujukan TB
Fasyankes Sub Rujukan
Fasyankes
Satelit
Keterangan:
Fasyankes
Satelit
Alur Permintaan
Tembusan surat permintaan
5.
Monitoring dan Evaluasi
Monitoring OAT dilakukan dengan menggunakan formulir pelaporan dan permintaan

obat yang dilaksanakan oleh setiap jenjang. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan
secara berjenjang dari jenjang yang paling atas ke jenjang dibawahnya. Monitoring
dan evaluasi dilaksanakan bersama antara staf program TB dan staf program farmasi.
PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN

KESEHATAN RI
97
6. Pengawasan Mutu

Pengawasan dan pengujian mutu OAT dilaksanakan pada saat pengadaan OAT.
Produsen OAT harus melampirkan sertifikat analisis dari obat yang diproduksinya.
Setelah obat didistribusikan ke jenjang Provinsidan fasyankes maka pengawasan dan
pengujian mutu dilakukan secara rutin oleh Badan/Balai POM dan Ditjen Binfar dan
Alkes.
C. Pengelolaan Logistik Non OBAT

Pada dasarnya pengelolaan barang non obat mempunyai siklus yang sama dengan
pengelolaan obat dan mengacu kepada kebijakan pengelolaan logistik Program
Pengendalian TB Nasional. Logistik non obat khusus untuk MTPTRO adalah alat
perlindungan diri bagi petugas (respirator, fit test) dan pasien (masker bedah).
1.

Perencanaan Logistik Non Obat

Perencanaan dilaksanakan oleh Dinkes Kabupaten/Kota yang memiliki
fasyankesTB MDR dengan memperhitungkan stok yang tersedia, buffer stock,
lead time dan jenis barang yang akan disediakan. Perencanaan di tingkat
Kabupaten/Kota dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan Provinsi untuk
disampaikan ke Pusat.
81
82
2.

Pengadaan Logistik Non Obat.

Pengadaan logistik non obat dapat dilaksanakan oleh Dinkes Kabupaten/Kota,
Dinkes Provinsi dan Pusat. Sumber dana yang digunakan dapat menggunakan
dana dari Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah dan bantuan luar negeri.
Pengadaan setiap jenis barang non obat harus sesuai dengan spesifikasi yang
telah ditentukan oleh Program Pengendalian TB Nasional.
3.

Penyimpanan dan Pendistribusian Logistik Non Obat

Penyimpanan logistik non obat dapat disimpan di gudang umum/gudang farmasi
disetiap tingkatan. Pendistribusian logistik non obat dilaksanakan sesuai dengan
permintaan dari fasyankes. Realokasi logistik non obat disesuaikan dengan
peraturan yang berlaku dan sumber dana yang digunakan untuk mengadakan
logistik tersebut.
4.

Permintaan dan Pelaporan Logistik Non Obat

Permintaan logistik non obat dari fasyankes disesuaikan dengan kebutuhan dan
penggunaan logistik yang diminta. Pencatatan dan pelaporan logistik non obat
dilaksanakan sesuai dengan asal sumber danapengadaan barang tersebut dan
mengikuti peraturan yang berlaku.
BAB VI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Tujuan PPI TB MDR adalah untuk mengurangi penularan TB MDR dan melindungi
petugas kesehatan, pengunjung dan pasien dari penularan TB MDR. Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi TB MDR merupakan bagian dari kegiatan PPI secara umum di
fasyankes. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TB MDR merupakan keharusan untuk
dilaksana-kan di fasyankesTB MDR. Tidak boleh dilupakan adalah PPI di lingkungan
pasien TB MDR, misalnya lingkungan kontak erat pasien di rumah dan tempat kerja.
Pelaksanaan PPI TB MDR merupakan bagian dari program kerja kegiatan PPI di
fasyankes. Pengorganisasian kegiatan PPI TB MDR di Rumah Sakit dilakukan oleh Komite
PPI, di Puskesmas dilakukan oleh koordinator PPI yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Komite PPI di RS dan koordinator PPI bertanggungjawab untuk menerapkan PPI yang
meliputi perencanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan serta monitoring evaluasi
Tindakan PPI secara umum meliputi :
a.

Kewaspadaan standar
Hand hygiene (kebersihan pribadi, termasuk kebersihan tangan), pemakaian alat
pelindung diri (APD), etika batuk dan higiene respirasi, pencegahan tusukan
jarum atau benda tajam, pencucian dan disinfeksi alat medis, penatalaksanaan
limbah, penata laksanaan linen, misalnya sarung bantal, seprei, jas praktek dll.
b.
Kewaspadaan berdasarkan penularan lewat udara atau transmisi airborne. Untuk

PPI TB, difokuskan kepada kewaspadaan ini.
Pilar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah :

a. Pengendalian Manajerial.
b.
Pengendalian Administratif
c.
Pengendalian Lingkungan.
d. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD).
A. Pengendalian Manajerial untuk TB MDR

Untuk menurunkan risiko penularan TB MDR di fasyankes diperlukan kebijakan PPI
TB MDR yang dimulai dari aspek manajerial berupa komitmen dan kepemimpinan
untuk kegiatan pengendalian infeksi di fasyankes. Tujuan pengendalian manajerial
adalah untuk menjamin tersedianya sumberdaya terlatih yang diperlukan untuk
83
pelaksanaan PPI. Kegiatan pengendalian manajerial meliputi pembuatan kebijakan,

perencanaan, pelaksanaan, monitoring serta evaluasi pada semua aspek PPI TB
MDR. Pelaksanaan kegiatan PPI TB MDR meliputi penyediaan sarana dan prasarana,
penyusunan prosedur tetap (protap), pendidikan dan pelatihan petugas. Kegiatan
monitoring dan evaluasi untuk PPI TB meliputi tingkat ketersediaan sarana,
kepatuhan terhadap pelaksanaan prosedur PPI dan surveilens gejala dan tanda TB
pada petugas.
B. Pengendalian Administratif untuk PPI TB MDR

Tujuan pengendalian administratif adalah untuk melindungi petugas kesehatan,

pengunjung dan pasien dari penularan TB-MDR dan untuk menjamin tersedianya
sumberdaya yang diperlukan untuk pelaksanaan PPI.
Prosedur pengendalian administratif dibedakan sesuai dengan jenis fasyankes yaitu:
1.
84
Prosedur Fasyankes Rujukan/Sub RujukanTB MDR :

a.
Rawat Jalan
- Identifikasi cepat suspek TB/TB-MDR
- Penyuluhan pasien mengenai etika batuk/higiene respirasi (menutup
tangan ketika batuk atau bersin, memakai masker dan mencuci tangan
setelah batuk atau bersin)
- Pemisahan pasien dan suspek TB/TB-MDR dengan pasien lain di
tempat yang berventilasi baik
- Memberikan prioritas pelayanan kepada suspek dan pasien TB/TBMDR
b.
Rawat inap
- Tempatkan pasien di kamar kewaspadaan berdasar transmisi airborne
yang berventilasi baik (12ACH) dan terpisah dari pasien lain.
- 1 (satu) kamar untuk 1 (satu) pasien, jika tidak memungkinkan,
lakukan kohorting
- Petugas kesehatan memakai masker respirator partikulat bila
memberikan pelayanan medis kepada pasien dan pastikan sealchecked/
fit tested
- Batasi aktivitas pasien, penyuluhan etika batuk, higiene respirasi dan
pakai masker jika keluar ruangan
- Cuci tangan sebelum dan setelah memberikan pelayanan
- Pengaturan anggota keluarga yang merawat pasien dan pengunjung
2.
Prosedur fasyankessatelit TB MDR
Pada dasarnya PPI fasyankessatelit TB MDR sama dengan fasyankesRujukan/

Sub RujukanTB MDR, hanya menyesuaikan dengan situasi fasyankessatelit yang
pada dasarnya lebih sederhana dari fasyankesRujukan/Sub RujukanTB MDR.
3.
Prosedur Laboratorium
- Prosedur laboratorium mengutamakan keselamatan kerja melalui
pengaturan biosafety.
- Pengaturan cara menginduksi pengeluaran dahak, penatalaksanaan bahan
infeksius, pembuangan dan penatalaksanaan limbah infeksius dan non
infeksius.
- Menerapkan kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi
airborne.
- Kesemuanya tertulis dalam prosedur tetap yang harus dipatuhi dan
diilaksanakan oleh setiap petugas laboratorium tanpa mengurangi mutu
pemeriksaan.
C. Pengendalian Lingkungan

Tujuan dari pengendalian lingkungan adalah untuk mengurangi konsentrasi droplet
nuclei di udara dan mengurangi keberadaan benda-benda yang terkontaminasi sesuai
dengan epidemiologi infeksi.

Lokasi di poli rawat jalan, kamar pasien TB MDR dan laboratorium. Langkah dari
pengendalian lingkungan adalah :
1. Ruangan untuk kewaspadaan berdasarkan transmisi airborne: Ruangan dengan
ventilasi alami atau mekanis dengan pergantian udara (12 ACH) dengan sistem
pembuangan udara keluar atau penggunaan penyaring udara (Hepa Filter)
sebelum masuk ke sirkulasi udara area lain di RS.
2. Sinar Ultra Violet (UV)
3. Kebersihan dan desinfektasi (Cleaning and disinfection)
D. Alat Pelindung Diri (APD)

Alat pelindung diri bertujuan untuk melindungi petugas kesehatan, pengunjung dan
pasien dari penularan TB MDR dengan pemakaian APD yang tepat. Sasaran APD
adalah petugas kesehatan, pasien dan pengunjung. Jenis-jenis APD yang sering
dipakai Masker respirator N95 untuk petugas dan masker bedah bagi pasien. Prosedur
Fit test bagi petugas sebelum menggunakan respirator merupakan keharusan.
85
86
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Pelaksanaan kegiatan MTPTRO memerlukan monitoring secara periodik dan
evaluasi secara sistematis pada semua tingkat. Monitoring berkala kegiatan MTPTROperlu
melibatkan para pemangku kepentingan yang lebih luas selain para pengelola program TB.
Tujuan monitoring kegiatan MTPTROadalah :
1. Memantau proses dan perkembangan implementasi MTPTRO secara berkala dan
berkelanjutan
2.
Mengidentifikasi masalah dan kesenjangan dalam implementasi MTPTRO
3.
Mengatasi masalah dan mengantisipasi dampak dari permasalahan tersebut.
Monitoring dapat dilakukan dengan cara:

1.
Menelaah data pencatatan pelaporan dan sistem surveilans,
2. Pengamatan langsung (misalnya observasi pada waktu kunjungan lapangan atau

supervisi), serta
3.
Wawancara dengan petugas pelaksana maupun dengan masyarakat sasaran.
Tujuan evaluasi kegiatan MTPTRO adalah untuk menganalisis relevansi, efisiensi,

efektivitas, dampak dan keberlanjutan penerapan program sebagai masukan terhadap
arah kebijakan jangka panjang. Dengan evaluasi dapat dinilai sejauh mana tujuan
yang telah ditetapkan dapat berhasil dicapai. Bilamana belum berhasil dicapai, apa
penyebabnya. Hasil evaluasi sangat berguna untuk kepentingan perbaikan kinerja
program serta perencanaan ke depan.
Kegiatan evaluasi dilakukan secara berkala dalam kurun waktu tertentu. Evaluasi
program MTPTRO sesuai dengan Program Pengendalian TB Nasional dilakukan
sesuai dengan jenjang unit yang bersangkutan. Evaluasi jenjang fasyankes, minimal
dilakukan sekali setiap tiga bulan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Provinsi
melakukan evaluasi pelaksanaan program minimal sekali setiap 6 bulan.Pertemuan
evaluasi di tingkat Nasional akan diselenggarakan sekurangnya satu tahun sekali.
Berbagai sumber data dapat dimanfaatkan untuk kepentingan monitoring dan evaluasi
kegiatan MTPTRO. Data dapat bersumber dari pencatatan dan pelaporan serta
87
kegiatan surveilans rutin MTPTRO yang menggunakan kombinasi sistem informasi

TB MDR berbasis web (eTB manager) dan sistem manual (paper-based). Temuan dari
berbagai hasil riset operasional dan evaluasi yang terkait dengan kegiatan MTPTRO
di Indonesia oleh organisasi internasional dapat memperkaya evaluasi MTPTRO.

Sistem informasi TB MDR merupakan bagian yang terintegrasi dalam sistem

informasi program Pengendalian TB Nasional. Tujuan khusus sistem informasi TB
MDR adalah :
1. Menyediakan informasi kepada para pemegang kebijakan program di semua
tingkatan untuk memonitor kinerja MTPTRO secara keseluruhan. Informasi
tersebut juga bermanfaat untuk memperkirakan trend penemuan kasus TB
MDR di suatu wilayah kerja, membantu memperkirakan kebutuhan obat dan
menyediakan dasar bagi pengambilan keputusan.
2. Menyediakan informasi kepada klinisi sehingga
penatalaksanaan kasus TB MDR secara tepat.
melakukan
Sistem dan metode monitoring dan evaluasi yang dipakai dalam MTPTRO
terstandarisasi dan berlaku di semua fasyankesTB MDR dan tingkatan administrasi.
Sistem Informasi TB MDR ini akan dikembangkan sebagai sistem yang dinamis yang
mengikuti perkembangan kebijakan dan teknologi dengan tetap mengacu pada sistem
yang dipakai oleh Program Pengendalian TB Nasional.
Untuk meningkatkan akuntabilitas publik dan transparansi, hasil monitoring dan

evaluasi kegiatan MTPTRO akan disebarluaskan melalui mekanisme yang sudah
ada dan berbagai jalur komunikasi sesuai dengan peraturan dan kebutuhan. Dengan
demikian masyarakat mendapatkan haknya untuk mengakses hasil evaluasi tersebut
secara terbuka. Diseminasi informasi kepada para pembuat kebijakan, pengelola
program dan masyarakat dapat dilakukan melalui berbagai media komunikasi seperti
media cetak, elektronik dan jalur komunikasi lain yang mudah diakses oleh masyarakat.
Informasi dari hasil monitoring dan evaluasi MTPTRO akan ditindaklanjuti dan
digunakan untuk tujuan perbaikan yang berkelanjutan dalam upaya pengendalian
permasalahan TB MDR di Indonesia. Informasi ini juga digunakan untuk menilai
sinkronisasi kebijakan Pusat dan Daerah, Pemerintah dan Swasta serta lintas sektor.
A. Pencatatan dan Pelaporan

88
mampu
Salah satu komponen penting monev adalah pencatatan dan pelaporan. Kegiatan
ini bertujuan mendapatkan data untuk diolah, dianalisis, diinterpretasi, disajikan
dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang dikumpulkan harus sahih
atau valid (akurat, lengkap dan tepat waktu) sehingga memudahkan pengolahan
dan analisis.
Pencatatan dan pelaporan kegiatan MTPTRO mengacu pada kebijakan Program

Nasional Pengendalian TB. Data Program Nasional Pengendalian TB, khususnya
untuk TB MDR dapat diperoleh dari pencatatan di semua fasyankes pelaksana
TB MDR, yang dilaksanakan dengan satu sistem baku.
Semua petugas yang terlibat dalam MTPTRO mempunyai peran dalam

pencatatan dan pelaporan. Berdasarkan kebijakan desentralisasi pengelolaan
program, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sangat berperan dalam pencatatan
data akurat dan lengkap.
Formulir pencatatan dan pelaporan Program Pengendalian TB Nasional.

Sistem pencatatan dan pelaporan TB MDR mengacu kepada sistem yang sudah
ada sesuai dengan pencatatan dan pelaporan strategi DOTS.
1.

Pencatatan di fasyankes satelit TB MDR

Fasyankes satelit TB MDR menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan
sebagai berikut:
a. Buku rujukan pasien terduga TB resistan obat.
b. Formulir rujukan pasien terduga TB resistan obat
c. Foto kopi TB.01 MDR (Kartu pengobatan pasien TB MDR)bila
mengobati.
d. Foto kopi TB.02 MDR (Kartu identitas pasien TB MDR)bila mengobati.
e. TB.13A MDR (Permintaan obat ke fasyankesRujukan/Sub rujukan TB
MDR)bila mengobati.
2.
Pencatatan di fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB MDR
Fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB MDR menggunakan formulir

pencatatan dan pelaporan sebagai berikut:
a. TB.06: Register pasien terduga TB Resistan obat yang diperiksa.
b. Formulir data dasar.
c. TB.05: Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
d. TB.01 MDR : Kartu pengobatan pasien TB MDR.
e. TB.02 MDR : Kartu identitas pasien TB MDR.
f. TB.03 MDR UPK : Register pasien TB MDR di UPK.
g. Formulir rujukan/pindah pasien TB MDR.
h. Formulir Tim Ahli Klinis (TAK).
i.
TB 13.B MDR : Lembar Permintaan dan Pemakaian OAT TB MDR

dari FasyankesRujukan/Sub Rujukan TB MDR ke Dinkes Provinsi.
89
Formulir pencatatan terdapat pada lampiran 12. Formulir Pencatatan

3.

Pencatatan dan Pelaporan di Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

Dinas kesehatan Kabupaten/Kota menggunakan pencatatan dan pelaporan
sebagai berikut:
a. Rekapitulasi pasien terdugaTB MDR di Kabupaten/Kota.
b. TB.03 MDR
: Register pasien TB MDR Kab/Kota.
c. TB.07 MDR
: Laporan penemuan pasien TB MDR.
d. TB.08 MDR
: Laporan hasil akhir pengobatan.
e. TB.11 MDR
: Laporan hasil konversi.
4.
Pencatatan dan Pelaporan di Dinas Kesehatan Provinsi
Dinas kesehatan Provinsi menggunakan pencatatan dan pelaporan sebagai

berikut:
a. TB.07 MDR
: Rekap penemuan pasien TB MDR.
b. TB.08 MDR
: Rekap hasil akhir pengobatan.
c. TB.11 MDR
: Rekap hasil konversi.
d. TB.13.C MDR : Laporan OAT TB MDR dari Provinsi ke Subdit TB.
5.
PencatatanLaboratorium Rujukan TB MDR

TB.04 MDR
: Register Pemeriksaan Laboratorium TB.
B. IndikatorPelaksanaan Kegiatan MTPTRO

Untuk menilai kemajuan atau keberhasilan MTPTRO digunakan beberapa

indikator dibawah ini:
Tabel 21. Indikator Kegiatan MTPTRO
No
1
90
INDIKATOR
Proporsi pasien terduga TB Resistan
Obat dengan hasil tes cepatpositif
TB RRtanpa ada hasil biakan atau
uji kepekaan konvensional.
Proporsi pasien terbukti TB RR/TB
MDR yang dilakukan pemeriksaan
uji kepekaan OAT lini kedua
SUMBER DATA
WAKTU
Daftar pasien terduga TB MDR Triwulan

(TB.06) dalam satu periode
kohort 3 (tiga) bulan
Daftar pasien Terduga TB MDR Triwulan
kohort3 (tiga) bulan
No
3
INDIKATOR
SUMBER DATA
WAKTU
Proporsi pasien terduga TB Resistan

obat dengan hasil uji kepekaan
positif TB MDR diantara pasien
dengan hasil biakan positif MTB
atau MDR-TB Positivity Rate
Proporsi pengobatan pasien TB-RR/
TB-MDR diobati diantara pasien
TB-RR/TB-MDR ditemukan atau
Enrollment rate

Jumlah Kabupaten/ Kota dan

Provinsi yang telah melaporkan
penemuan > 50% kasus TB
MDR yang diperkirakan ada di
wilayahnya
Proporsi pasien TB BTA positif

baru yang dilakukan pemeriksaan
uji kepekaan
Proporsi Pasien TB pengobatan

ulang yang dilakukan pemeriksaan
uji kepekaan
Daftar suspek (TB 06 MDR)

Daftar suspek TB reguler (TB
06)
Angka estimasi kasus TB RR/
MDR berdasarkan notifikasi
kasus TB tahun sebelumnya
Register pasien TB yang diobati
(TB 03)
Daftar pasien terduga TB MDR
kohort3 (tiga) bulan
Register pasien TB yang diobati
(TB 03)
Daftar pasien terduga TB MDR

(TB.06)
Kartu pengobatan pasien
(TB.01 MDR) dalam satu
periode kohort 3 (tiga) bulan
Proporsi penemuan kasus TB RR/ Daftar pasien terduga TB MDR Triwulan
TB-MDR diantara perkiraan kasus (TB.06)
TB RR/TB-MDR yang ada di suatu Daftar pasien terduga TB
wilayah atau Case detection rate TB reguler (TB 06)
RR/TB-MDR
Angka estimasi kasus TB RR/
MDR berdasarkan notifikasi
kasus TB tahun sebelumnya
Triwulan
Tahunan
Triwulan
Triwulan
91
No
9
10
11
12
92
INDIKATOR
SUMBER DATA
Angka hasil pengobatan sementara

bulan ke-enam pasien TB MDR
atau 6thmonths Interim results
WAKTU
Register TB Kab/Kota (TB.03

MDR)
Laporan Penemuan (TB.07
MDR)
Laporan hasil pengobatan
sementara bulan ke-enam
(TB.11 MDR)dalam satu
periode kohort 3 bulan
Angka kesembuhan TB MDR
MDR)
Laporan hasil akhir pengobatan
Angka keberhasilan pengobatan TB Register TB Kab/Kota (TB.03
MDRatau Treatment Success Rate MDR)
Laporan hasil akhir pengobatan
Triwulan
Tahunan
Proporsi pasien TB RR/ MDR

dengan status HIV diketahui
diantara seluruh pasien TB RR/
MDR yang diobati
Triwulan
Tahunan

MDR)
Triwulan
Tahunan
Triwulan
Tahunan
BAB VIII
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM) adalah suatu proses yang sistematis
dalam memenuhi kebutuhan ketenagaan yang cukup dan bermutu sesuai kebutuhan. Proses
ini meliputi kegiatan penyediaan tenaga, pembinaan (pelatihan, supervisi, kalakarya/on
the job training), dan kesinambungan (sustainability).
Tujuan Pengembangan SDM dalam program Manajemen Terpadu Pengendalian
TB Resistan Obat adalah tersedianya tenaga pelaksana yang kompeten yaitu memiliki
keterampilan, pengetahuan dan sikap yang diperlukan dalam pelaksanaan program
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Pengembangan SDM merujuk
kepada pengertian yang lebih luas, tidak hanya yang berkaitan dengan pelatihan tetapi
juga keseluruhan aspek manajemen terkait kegiatan pelatihan dan kegiatan lain yang
diperlukan untuk mencapai tujuan jangka panjang pengembangan SDM yaitu tersedianya
tenaga yang kompeten dan profesional dalam Pengendalian TB MDR dan penerapan
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat.
A. Standar Ketenagaan

Ditinjau dari sisi jumlah kebutuhan tenaga pelaksana, di setiap jenjang unit pelaksana
disusun standar kualifikasi ketenagaan sebagai berikut :
Tabel 22. Standar Kualifikasi Ketenagaan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
Tingkat
Kualifikasi
Jumlah
Pusat
Koordinator kegiatan penerapan Manajemen Terpadu

Provinsi

Pengendalian TB Resistan Obat (tugas ini melekat pada
tugas wasor Provinsi)
Kab/ Kota

Pengendalian TB Resistan Obat (tugas ini melekat pada
tugas wasor Kab/ Kota)
93
Tingkat
Fasyankes
Rujukan TB MDR
Fasyankes Sub
Rujukan TB MDR
Fasyankes Satelit
TB MDR
94
Kualifikasi
Jumlah
1.
Dokter spesialis terlatih Manajemen Terpadu

Pengendalian TB Resistan Obat (Paru/Internis)
2.
Dokter spesialis adhoc terlatih Manajemen Terpadu

3.
Dokter umum terlatih Manajemen Terpadu

Pengendalian TB Resistan Obat (Poliklinik/Bangsal)
4.
Perawat terlatih Manajemen Terpadu Pengendalian

TB Resistan Obat di Poliklinik
5.

TB Resistan Obat di Bangsal
6.
Petugas pengelola farmasi
1.
Dokter spesialis terlatih Manajemen Terpadu

Pengendalian TB Resistan Obat (Paru/Internis)
2.
Dokter umum terlatih Manajemen Terpadu

Pengendalian TB Resistan Obat (Poliklinik/ Bangsal)
3.

TB Resistan Obat di Poliklinik
4.

TB Resistan Obat di Bangsal
5.
Petugas pengelola farmasi
1.
Tenaga dokter terlatih Manajemen

Terpadu
2.
Tenaga perawat terlatih Manajemen Terpadu

3.
Tenaga pengelola farmasi terlatih (bila mengobati)
B. PelatihanManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat

Pelatihan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat merupakan pelatihan

berbasis kompetensi yang dilakukan untuk memberikan pengetahuan, keterampilan
dan sikap yang diperlukan dalam penatalaksanaan pasien TB MDR.
Standar Kompetensi yang diberikan meliputi:
Tabel 23. Standar Kompetensi Ketenagaan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat
NO
1
UNIT
KOMPETENSI
Fasyankes Satelit TB
MDR
Mampu:
1. Menjelaskan program nasional penerapan strategi
DOTS dan Manajemen Terpadu Pengendalian TB
Resistan Obat
2. Melakukan kegiatan menemukan suspek TB MDR
3. Melakukan kegiatan merujuk pasien terduga TB
Resistan obat ke fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB
MDR (formulir rujukan suspek TB MDR)
4. Melakukan kegiatan mengobati pasien TB MDR
5. Melakukan kegiatan penatalaksanaan efek samping
pasien TB MDR sesuai kemampuan fasyankes satelit
6. Melakukan kegiatan melacak kontak erat pasien TB
MDR
7. Melakukan kegiatan melacak kasus mangkir
pengobatan pasien TB MDR
8. Melakukan kegiatan mencatat pasien terduga TB
Resistan obat (Buku rujukan pasien terduga TB
Resistan obat)
9. Melakukan kegiatan mencatat pengobatan pasien TB
MDR (TB.01 TB MDR)
10. Melakukan kegiatan upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi
95
NO
2
UNIT
Fasyankes Rujukan
dan Sub RujukanTB
MDR
KOMPETENSI
Mampu:
1.
2.
3.
4.
5.
Melakukan kegiatan mengobati pasien TB MDR

sesuai protap/SPO(TB.01 MDR)
6.
Melakukan kegiatan penatalaksanaan efek samping

pasien TB MDR
7.
Memberikan informasi kepada fasyankessatelit dan

Wasor untuk melakukan kegiatan melacak kontak
erat dan melacak kasus mangkir.
Melakukan kegiatan mencatat penatalaksanaan TB
MDR (TB.01 MDR, TB.02 MDR, TB.05, TB.06 dan
TB.09 MDR)
Melakukan kegiatan mengelola logistik OAT dan
non OAT (TB.13B MDR)
8.
9.
10.
3
Dinkes Kab/Kota
Melakukan kegiatan upaya pencegahan dan

pengendalian infeksi
Mampu:
1.
2.
96
Menjelaskan program Nasional penerapan strategi

Resistan Obat.
Melakukan kegiatan menemukan pasien terduga TB
resistan obat
Melakukan kegiatan merujuk pasien terduga TB
Resistan obat ke Laboratorium rujukan TB MDR
(TB.05)
Melakukan kegiatan merujuk pasien TB MDR ke
TAK Rumah Sakit.
Menjelaskan program nasional penerapan strategi

Resistan Obat
Melakukan kegiatan mencatat pasien TB MDR yang
diobati dalam register Kabupaten/Kota untuk pasien
TB MDR (Rekapitulasi suspek dan TB.03 MDR)
NO
UNIT
KOMPETENSI
3.
4.
5.
6.
7.
Dinkes Provinsi
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Melaporkan pasien TB MDR yang ditemukan, hasil

pengobatan dan logistik ke tingkat Provinsi(TB.07,
08, 11 MDR)
Melakukan kegiatan fasilitasi ketersediaan sarana
dan prasarana yang dibutuhkan
Memfasilitasi rujukan dan pelacakan pasien TB
MDR
Melakukan surveilans TB MDR
Melakukan supervisi
Melakukan monitoring dan evaluasi
Memberikan umpan balik
Resistan Obat
Merekap register Kabupaten/Kota untuk pasien TB
MDR(TB.07 MDR)
Melaporkan pasien TB MDR yang ditemukan, hasil
pengobatan dan logistik ke tingkat Pusat.(TB.07, 08
dan LPPO TB MDR)
Memastikan sarana dan prasarana yang dibutuhkan
tersedia cukup.
Melaksanakan pelatihan untuk tingkat Kabupaten,
fasyankesSub Rujukan dan fasyankes satelit.
Memfasilitasi rujukan dan pelacakan pasien TB
MDR
Melakukan supervisi
Memberikan umpan balik
Melakukan pelatihan TB MDR bagi petugas
fasyankes
Melakukan koordinasi unsur terkait dalam
pelaksanaan TB MDR
97
NO
5
UNIT
Kementerian
Kesehatan
KOMPETENSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Membuat kebijakan pelaksanaan Manajemen

Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
Menjelaskan situasi global TB MDR
DOTS dan PMDT
Membuat perencanaan disemua aspek dalam
pelaksanaan TB MDR
Membuat petunjuk teknis, petunjuk pelaksanaan dan
standarisasi TB MDR
Melakukan koordinasi unsur terkait dalam
pelaksanaan TB MDR
Melakukan analisa dan memberikan umpan balik
hasil pelaksanaan TB MDR
Menyusun modul dan melakukan pelatihan TB
MDR untuk tenaga pelaksana di tingkat Provinsi dan
RS Rujukan TB MDR.
Melakukan supervisi
Mengkaji outcome pelaksanaan TB MDR
Memfasilitasi ketersediaan logistik OAT dan non
OAT
KOORDINASI

98
Koordinasi adalah upaya untuk menyelaraskan kegiatan dari berbagai unit dan
tingkatan manajemen program. Koordinasi yang baik akan berdampak pada
kelancaran pelaksanaan program. Koordinasi dapat dilakukan dengan beberapa
cara. Cara yang terlembaga dalam melakukan koordinasi adalah dengan melakukan
pertemuan yang teratur. Di dalam pertemuan tersebut dapat disampaikan umpan
balik masing-masing tingkatan manajemen program. Pertemuan koordinasi minimal
dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali untuk tingkat fasyankes. Untuk tingkat
Kabupaten/Kota pertemuan koordinasi dilakukan paling sedikit 3 (tiga) bulan sekali.
C. Supervisi dan Evaluasi Pasca Pelatihan

1. Supervisi

selain sebagai upaya pembinaan teknis, juga merupakan suatu pelatihan

kalakarya (On The Job Training). Oleh karena itu, seorang supervisor haruslah
dapat memberikan bantuan-teknis dan bimbingan kepada petugas yang
dikunjungi sehingga mereka dapat melaksanakan tugas mereka secara tepat.
Supervisor harus dapat mengenal sedini mungkin kinerja petugas yang kurang
baik untuk segera memabantu memperbaikinya sebelum hal tersebut menjadi
masalah besar. Dengan demikian, melalui supervisi diharapkan kinerja petugas
dapat terjaga dan terjadi perbaikan secara terus-menerus.
2.

Evaluasi Pasca Pelatihan (EPP)

Evaluasi Pasca Pelatihan perlu dilakukan untuk mengetahui:
a. Apakah petugas yang dilatih melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan
tujuan pelatihan.
b. Pelatihan yang dilakukan sudah benar-benar dapat memenuhi kebutuhan
pengetahuan, keterampilan serta sikap yang diperlukan untuk melaksanakan
tugas masing-masing.
c. Apakah petugas melaksanakan tugas sesuai dengan pengetahuan dan
ketrampilan yang diperoleh selama pelatihan.
d. Evaluasi Pasca Pelatihan sebaiknya dilakukan 3 bulan setelah petugas
mendapatkan pelatihan atau sesuai kebutuhan.
Daftar Tilik Supervisi
Daftar tilik supervisi merupakan alat bantu dalam melaksanakan kunjungan

lapangan. Tujuan pembuatan alat bantu adalah memastikan bahwa pada saat
kunjungan lapangan tidak ada hal-hal yang terlewatkan.
Pada akhir kunjungan, daftar tilik dibicarakan bersama dengan petugas

setempat yang dikunjungi, bersama dengan atasan langsung yang bersangkutan.
Tujuannya agar semua pihak dapat mengetahui kelebihan dan kekurangan unit
yang dikunjungi.
Masalah yang ditemukan saat kunjungan diupayakan agar bisa diselesaikan saat
itu juga. Masalah yang berkaitan dengan kebijakan, dapat dibicarakan dengan
atasan langsung petugas supervisi.
99
100
Setiap selesai kunjungan lapangan petugas supervisi harus memberikan umpan

balik.
Daftar tilik untuk kunjungan ke laboratorium rujukan biakan dan uji resistansi
M. tuberculosisdisesuaikan kebutuhan.
Contoh daftar tilik supervisi dapat dilihat pada lampiran 9 tentang Daftar tilik
supervisi.
BAB IX
ADVOKASI, KOMUNIKASI DAN MOBILISASI SOSIAL
(AKMS)
A. Batasan dan Tujuan

Advokasi, Komunikasi dan Mobilisasi Sosial TB MDR adalah suatu konsep sekaligus
kerangka kerja terpadu untuk mempengaruhi dan mengubah kebijakan publik,
perilaku dan memberdayakan masyarakat dalam penerapan strategi Manajemen
Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Sehubungan dengan itu AKMS merupakan
suatu rangkaian kegiatan advokasi, komunikasi, dan mobilisasi sosial yang dirancang
secara sistematis dan dinamis.
Tujuan AKMS dalam penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB

Resistan Obat adalah untuk memberdayakan potensi masyarakat dan Pemerintah
sehingga mampu dan mandiri selama pengobatan TB MDR.
B. StrategiAKMS

Ada tiga strategi dalam AKMS dan sekaligus merupakan komponen yaitu Advokasi,
Komunikasi dan Mobilisasi Sosial.
1. Advokasi

Advokasi untuk TB MDR adalah upaya secara sistimatis untuk mempengaruhi
pimpinan, pembuat/penentu kebijakan dan keputusan dalam penerapan
strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Pendekatan
dapat dilakukan dengan cara bertatap muka langsung (audiensi), konsultasi,
memberikan laporan, pertemuan/rapat kerja, lokakarya dan sebagainya sesuai
dengan situasi dan kondisi masing-masing unit.
Pesan advokasi: Data TB di daerah tersebut, kerugian ekonomi, kontribusi
PEMDA yang diperlukan dalam Pengendalian TB.
Output advokasi: Dukungan dana untuk pelaksanaan Manajemen Terpadu
Pengendalian TB Resistan Obat di Kab/Kota.
2. Komunikasi

Komunikasi merupakan proses penyampaian pesan atau gagasan (informasi)

yang disampaikan secara lisan dan atau tertulis dari sumber pesan kepada
penerima pesan melalui media dengan harapan adanya pengaruh timbal balik.
101
Sumber pesan (pemberi pesan) dapat berasal dari individu, kelompok

(petugas, masyarakat) maupun kelembagaan (LSM). Pesan-pesan dalam proses
komunikasi disampaikan melalui bahasa yang sama dengan bahasa penerima
pesan agar mudah dimengerti dan dipahami oleh penerima. Penerima pesan
adalah dapat berupa individu, kelompok, kelembagaan maupun massa.
Materi pesan dikemas secara berbeda tergantung kelompok sasaran.
Output: Peningkatan pengetahuan masyarakat mengenai TB MDR.
3.
Mobilisasi Sosial
Adalah kegiatan yang melibatkan semua unsur masyarakat dengan keterpaduaan

elemen pemerintah dan non pemerintah sehingga masyarakat dapat melakukan
kegiatan secara kolektif menggunakan sumber daya yang ada dan membangun
solidaritas untuk mengatasi masalah.
Output: Partisipasi Masyarakat dalam Pengendalian TB.
Dalam penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat

kegiatan tersebut dapat dilakukan antara lain melalui penyuluhan kelompok,
diskusi kelompok, kunjungan rumah dan konseling.
C. Kelompok Sasaran AKMS

1. Pengambil keputusan (Pimpinan wilayah, Bupati/Walikota, DPRD, Bappeda/
Bappeko, dll).
2. Kelompok yang dapat mempengaruhi pengambil keputusan dan kelompok yang
dapat mempengaruhi masyarakat yang terkena dampak TBMDR (penyedia
layanan, lintas sektor, tokoh agama, tokoh masyarakat, organisasi masyarakat,
media massa).
3. Kelompok yang terkena dampak TB MDR
D. Kegiatan AKMS
1. Pengorganisasian

Pelaksanaan AKMS TB MDR dilaksanakan melalui pola struktur organisasi
yang sudah ada baik di tingkat Kecamatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas,
Rumah Sakit, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kementerian Kesehatan RI.

Dalam pelaksanaan AKMS yang harus dilibatkan:
a. Pengelola program di Dinkes Kab/Kota dan Provinsi
b. Koalisi/Ormas/LSM/Organisasi Profesi Lokal
102
c. Media
d. Masyarakat termasuk mereka yang terkena dampak TB MDR
e. Pemegang Kebijakan Internal dan Lintas Sektoral
2.
Penggerakan Pelaksanaan
Keberhasilan AKMS sangat ditentukan oleh keterlibatan banyak pihak

melalui kerjasama lintas sektoral yang serasi, harmonis, efektif dan efisien.
Pelaksanaannya dapat memanfaatkan potensi masyarakat yang ada.
Beberapa prinsip pemberdayaan masyarakat
a.
Menumbuhkembangkan potensi masyarakat berupa:

1. Para pemimpin baik formal maupun informal.
2. Organisasi/ lembaga kelompok.
3. Dana mandiri yang ada di masyarakat.
4. Sarana masyarakat.
5. Pengetahuan masyarakat.
6. Teknologi tepat guna termasuk cara berinteraksi masyarakat. setempat
secara kultural.
7. Pengambilan keputusan oleh masyarakat.
b. Kontribusi masyarakat dalam penerapan strategi Manajemen Terpadu


Pemberdayaan masyarakat, berprinsip meningkatkan kontribusi masyarakat

dalam kegiatan baik secara kuantitatif maupun kualitatif. Secara kuantitatif
berarti semakin banyak keluarga/masyarakat yang berkiprah dalam
penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat.
Secara kualitatif berarti keluarga/masyarakat bukan hanya memanfaat-kan
tetapi ikut berkiprah melakukan penyuluhan, menjadi PMO, kader TB,
pendidik sebaya, kelompok dukungan sebaya dan sebagainya.
c.
Bekerja bersama masyarakat
Prinsip lain yang harus dipegang teguh adalah bekerja untuk dan bersama
masyarakat karena dengan kebersamaan inilah terjadi proses fasilitasi,
motivasi, alih pengetahuan dan keterampilan.
d. Kemitraan dapat berbasis individu, keluarga, masyarakat, dan ormas

lainnya

Kemitraan antara Pemerintah, LSM, Ormas dan berbagai kelompok

masyarakat lainnya akan memudahkan kerja sama sehingga potensi dapat
dimanfaatkan secara optimal.
103
3.
Kerja sama Lintas Sektoral (Organisasi Profesi, Dunia Usaha, Akademisi, dsb)
Penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat jauh

lebih rumit daripada penatalaksanaan kasus TB non MDR sehingga tidak
mungkin hanya dilakukan oleh sektor kesehatan tetapi membutuhkan kemitraan
dan dukungan yang dilakukan oleh sektor lainnya. Untuk itu, perlu diwujudkan
koordinasi, integrasi dan sinkronisasi berbagai program dan kegiatan baik yang
berada di dalam lingkup kesehatan maupun dengan sektor-sektor lainnya.
Untuk mewujudkan koordinasi yang baik perlu diselengarakan komunikasi

antar unit dan antar sektor guna membahas perencanaan dan implementasi
serta pembinaan dan pengawasan penerapan strategi Manajemen Terpadu
Pengendalian TB Resistan Obat.
Penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat dapat

diperkuat dengan:
l Komitmen politik di seluruh tingkatan.
l
Kegiatan advokasi dan komunikasi penerapan strategi Manajemen Terpadu
Pengendalian TB Resistan Obat yang disusun dengan baik, direncanakan
bersama untuk memastikan sasaran dan isi pesan tepat.
l Pengembangan bersama strategi komunikasi dan mobilisasi sosial strategi
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat ditujukan pada
kebutuhan individu dan pasien serta masyarakat yang terkena dampak TB
MDR.
E. Keluaran AKMS TB MDR

1. Terdapatnya peningkatan dukungan kebijakan, pendanaan dan sumber daya
lain oleh berbagai pihak dalam kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB
Resistan Obat.
2. Peningkatan opini publik yang mendukung kegiatan Manajemen Terpadu
Pengendalian TB Resistan Obat.
3. Peningkatan nilai, praktek dan partisipasi masyarakat dalam Pengendalian TB
MDR.
104
BAB X
BAB X
PEMBIAYAAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN

PEMBIAYAAN MANAJEMENTBRESISTAN
TERPADUOBAT
PENGENDALIAN
TBRESISTAN OBAT
Pada saat ini sebagian besar pendanaan masih menjadi tanggung jawab dari Kementrian
Kesehatan, dalam hal ini Program Nasional Pengendalian TB. Sumber pendanaan tersebut
diperoleh dari dana Pemerintah dan bantuan luar negeri. Meskipun demikian, diperkirakan
Pada saat ini sebagian besar pendanaan masih menjadi tanggung jawab dari
masih akan terjadi kesenjangan antara total biaya yang diperlukan dengan anggaran yang
Kementrian Kesehatan, dalam hal ini Program Nasional Pengendalian TB. Sumber
tersedia selama periode tersebut. Perlu ada upaya sistematis yang mendorong kemandirian
pendanaan tersebut diperoleh dari dana Pemerintah dan bantuan luar negeri. Meskipun
program dari sisi pendanaan.
demikian, diperkirakan masih akan terjadi kesenjangan antara total biaya yang diperlukan
dengan anggaran yang tersedia selama periode tersebut. Perlu ada upaya sistematis yang
Kontribusi pendanaan dari Pemerintah, Provinsi, Kabupaten/Kota dan berbagai jaminan
mendorong kemandirian program dari sisi pendanaan.
sosial diharapkan dapat mengatasi kesenjangan tersebut secara bertahap dalam kurun
waktu tersebut.
Hal ini
politis terhadap
program
Kontribusi
pendanaan
darimenunjukkan
Pemerintah,peningkatan
Provinsi, komitmen
Kabupaten/Kota
dan berbagai
pengendalian
TB
pada
umumnya
dan
Manajemen
Terpadu
Pengendalian
TB
Resistan
Obat
jaminan sosial diharapkan dapat mengatasi kesenjangan tersebut secara bertahap dalam
pada
khususnya.
Advokasi
kepada
sektor
swasta,
seperti
PT
Askes,
Jamsostek
diharapkan
kurun waktu tersebut. Hal ini menunjukkan peningkatan komitmen politis terhadap
dapat meningkatkan
kontribusi
sektor
dalam Terpadu
mendukung
pendanaan untuk
program pengendalian
TB pada
umumnya
danswasta
Manajemen
Pengendalian
TB
Manajemen
Terpadu
Pengendalian
TB
Resistan
Obat.
Resistan Obat pada khususnya. Advokasi kepada sektor swasta, seperti PT Askes, Jamsostek
diharapkan dapat meningkatkan kontribusi sektor swasta dalam mendukung pendanaan

Gambar Terpadu
berikut menyajikan
alokasi
anggaranObat.
untuk strategi Manajemen Terpadu
untuk Manajemen
Pengendalian
TB Resistan
Pengendalian TB Resistan Obat tahun 2011-2014 dan analisis kesenjangan pembiayaan
Gambar
berikutTerpadu
menyajikan
alokasiTBanggaran
untuk
strategi
Manajemen Terpadu
Manajemen
Pengendalian
Resistan Obat
tahun
2011-2014.
Pengendalian TB Resistan Obat tahun 2011-2014 dan analisis kesenjangan pembiayaan
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat tahun 2011-2014.
Gambar
8.
Alokasi Anggaran untuk KegiatanManajemen

Pengendalian TB ResistanObat tahun 2011-2014
Terpadu

KESEHATAN RI
119
105
Pendanaan secara umum dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu untuk kegiatan manajerial
dan kegiatan layanan. Kegiatan manajerial diantaranya untuk penyiapan SDM, logistik
program (OAT dan non OAT), penyediaan sarana prasarana dan kegiatan manajemen di
semua tingkatan. Pendanaan kegiatan layanan berupa dukungan kepada pasien TB MDR
dan dukungan operasional bagi fasyankes.
Tabel 24. Matriks Pendanaan Kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
Jenis Kegiatan
Sumber Pendanaan
Sumber
lain
Pusat
Provinsi
Kab/Kota
Penyediaan OAT TB MDR
+++
Penyediaan Logistik non OAT
++
++
++
Pengembangan SDM
++
++
++
Monev
++
++
++
Jejaring pelayanan MTPTRO
+++
+++
Penyiapan sarana MTPTRO
++
Proses diagnostik TB MDR
+++
Pemeriksaan lab penunjang
++
++
Rawat inap dan rawat jalan
++
++
++
++
Manajemen Efek samping
++
++
++
++
Dukungan sosial ekonomi
++
++
++
Manajerial
Layanan
Keterangan :
+ : diperlukan upaya untuk penyediaan dana
++ : dibiayai bersama
+++: merupakan penanggung jawab utama
106
BAB XI
PENUTUP
Dengan tersusunnya Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis
Resisten Obat maka upaya pengendalian TB dapat dilaksanakan secara lebih luas, terpadu,
berkesinambungan dan sesuai dengan standar yang berlaku. Diharapkan tenaga kesehatan
dapat memberikan pelayanan TB secara bermutu dan semua pasien TB resistan obat dapat
diberikan pelayanan sesuai standar sampai tuntas.
Semua tenaga kesehatan di fasyankes, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas
KesehatanKabupaten/Kota mengikuti pedoman ini secara utuh.
107
108
DAFTAR PUSTAKA
1.
Depkes RI, Petunjuk Teknis Penatalaksanaan Pasien TB MDR, Jakarta, 2009.
2.
Depkes RI, Pedoman Penanggulangan TB Nasional, Jakarta, 2008.
3. Tropical Diseases Foundation, Module B Management of Drug Resistant

Tuberculosis, Philippines, 2008.
4. WHO, Guidelines for Programmatic Management of Drugs-Resistant Tuberculosis:
Emergency Update 2008: Case Finding Strategy, p 19-35.
5.
SPO pemeriksaan mikroskopis, Kemenkes 2012
6. WHO, Definitions and Reporting Framework for Tuberculosis 2013 Revision,

Switzerland, 2013.
7.
Tropical Diseases Foundation, Management of Drug Resistant Tuberculosis, Training

for Health Staff in the Philippines, Module-C, Treatment Cases of MDR TB, PMDT
Training for Indonesian Trainees, Manila 23 November 15 December 2008.
8. WHO, Guidelines for Programmatic Management of Drugs-Resistant Tuberculosis:

Emergency Update 2008: Case Finding Strategy, p 19-35.
9.
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tuberkulsosi di Rumah Sakit, 2010
10. World Health Organization. Guidelines for prevention of tuberculosis in heatlh care
facilities, congregate settings and households, WHO 2009
11. World Health Organization. Guidelines for prevention of tuberculosis in helathh care
facilities in resources-limited settings. Gevena, world health organization, 1999.
12. Natural Ventilation for Infection Control in Health-Care Settings, World Health
Organization 2009
13. WHO policy on TB Infection Control in Health Care Facilities, Congregate settings
and Households, Max Meis, TBCAP Infection Control Program Officer KNCV,
Netherlands
14. Tuberculosis Infection Control The National Performance Review (now the National
Partnership for Reinventing
109
15. Pedoman Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas
Kesehatan lainnya
16. Pedoman manajerial Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
17. Instrumen penilaian Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
18. Natural Ventilation guideline, SEARO Regional Publication No. 41 WPRO Regional
Publication
19. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2012, WHO 2012.
20. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Nasional Penanggulangan TB, Jakarta, 2011.
21. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis
Resistan Obat, Jakarta, 2013.
22. Kementerian Kesehatan RI, Rencana Aksi Nasional Logistik, Jakarta 2011.
23. Kementerian Kesehatan RI, Panduan Pengelolaan Logistik Program Pengendalian
Tuberkulosis, Jakarta, 2013.
24. Phliliphines, Management Drugs and Suplies for MDR TB, Manila, 2008.
25. WHO, Good Distribution Practice (GDP) for Pharmaceutical Products, Switzerland,
2005
26. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman
Penangulangan Tuberkulosis
27. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Manajemen
Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat
28. Tropical Disease Foundation. Module E Ensuring Continuation of Treatment,
Philippines, 2008.
29. Modul D Management of Drug Resistant Tuberculosis, TDF, Philppines
30. Ref. Poster Etika Batuk Departemen Kesehatan Malaysia
31. TOT Course KNCV-TBCAP, SLD, 2008
32. Konsil Kedokteran Indonesia. Komunikasi Efektif Dokter-Pasien, Jakarta, 2006
33. Hardjana, A.M. Komunikasi Intrapersonal & Interpersonal. Kanisius, Jakarta, 2003
110
LAMPIRAN 1
Instruksi Kerja Pengumpulan dan Pengiriman Dahak ke

Laboratorium Rujukan TB MDR
Pelaksana: Petugas laboratorium fasyankes
Alat yang diperlukan:
a. Pot dahak steril sesuai standar lab TB
b. Stiker/spidol
c. Sabun cuci tangan
d. Parafilm
e. Prosedur tetap pengumpulan dahak
f. Form TB 05 MDR
Cara Kerja:
1.
Persiapan pasien:
a.
Beritahu pasien tentang pentingnya mendapatkan dahak yang berkualitas

untuk menentukan penyakitnya
b. Anjurkan pasien untuk berdahak dalam keadaan perut kosong, dan

membersihkan rongga mulut dengan berkumur dengan air bersih.
c. Dahak adalah bahan infeksius, anjurkan pasien untuk berhati-hati saat
berdahak dan mencuci tangan dengan sabun
d.
2.
Anjurkan pasien untuk membaca prosedur tetap pengumpulan dahak yang

tersedia di lokasi berdahak.
Persiapan Alat.
a.
Siapkan pot dahak steril.
b.
Beri identitas sesuai NKI pada badan pot dahak. tempelkan identitas pasien
sesuai dengan NKI dan tambahkan tanda A untuk pot dahak sewaktu dan B
untuk pot dahak pagi pada dinding badan pot jangan pada tutupnya.
Dahak sewaktu dikumpulkan pada waktu pasien baru TB BTA positif

datang untuk mengambil hasil pemeriksaan mikroskopis, kemudian pasien
diberikan pot untuk dibawa pulang untuk menampung dahak pagi.
111
3.
Tulis identitas pasien dan tanggal pengambilan dahak pada formulir TB 05
4.
Cara pengeluaran dahak yang baik

a.
Kumur-kumur dengan air bersih sebelum mengeluarkan dahak
b.
Bila memakai gigi palsu, lepaskan sebelum berkumur
c.
Tarik nafas dalam (2-3 kali)
d.
Buka tutup pot, dekatkan ke mulut, berdahak dengan kuat dan ludahkan ke
dalam pot dahak
e.
Tutup pot yang berisi dahak dengan rapat,segel dengan parafilm disekeliling
tutup pot dahak
f.
Cuci tangan dengan air dan sabun antiseptik
Pada saat mendampingi pasien berdahak, petugas harus mendampingi pasien dengan
memperhatikan arah angin sedemikian rupa agar arah angin tidak mengarah kepada
petugas.
Apabila ternyata dahak tidak memenuhi syarat pemeriksaan ( air liur atau volumenya
kurang), pasien harus diminta berdahak lagi.
Apabila kesulitan mengeluarkan dahak :

Berikan obat batuk yang mengandung gliserol guayacolas sehari sebelum

pengumpulan dahak, atau
Pasien dianjurkan berolah-raga ringan : berlari-lari kecil,atau
Petugas melakukan tepukan-tepukan ringan dengankedua telapak tangan pada

punggung pasien,selama kurang lebih 3-5 menit
5.
Cara menilai kualitas dahak secara makroskopis

a. Lakukan penilaian terhadap dahak pasien tanpa membuka tutup pot
melalui dinding pot yang transparan.
b.
Hal-hal yang harus diamati adalah volume 3 5 ml, dahak kental berwarna
hijau kekuningan (mukopurulen)
c. Setelah memeriksa kualitas dahak petugas harus mencuci tangan dengan

air dan sabun.
6.
Mengemas dahak untuk dirujuk

112
Masukkan pot ke dalam kantong plastik bersegel (satu kantong berisi satu
pot dahak),tutup segel kantong
7.
8.
Simpan pada suhu kamar sampai waktu jadwal pengiriman

(maksimal 48 jam sudah diterima di laboratorium DST dan harus diterima

pada hari Senin - Kamis)
Bila waktu pengiriman dahak ke laboratorium rujukan biakan/uji kepekaan

l 48 jam 72 jam, kotak styrofoam harus berisi ice pack agar suhu terjaga
pada 4-80C
Bila didaerah terkait telah tersedia laboratorium yang memiliki kemampuan

biakan TB maka rujukan ke laboratorium uji kepekaan dikirim dalam
bentuk isolat.
Setelah selesai petugas harus cuci tangan dengan sabun dan air.
113
LAMPIRAN 2
Instruksi Kerja Penerimaan Contoh Uji Dahak di
Laboratorium Rujukan TB MDR
Pelaksana : Petugas Laboratorium Rujukan DST

Alat yang diperlukan :
1.
Buku catatan
2.
Sarung tangan
Cara kerja :
A. Untuk penerima di dalam jam kerja (laboratorium TB)
1.
Pakai sarung tangan
2.
Buka seal kantong plastik
3.
Periksa apakah pot dahak masih dalam keadaan tertutup rapat
4.
Periksa kesesuaian identitas pada pot dahak dan Formulir TB 05 MDR
5. Masukkan data-data pasien formulir TB 05 MDR dalam buku catatan

kultur
6.
Simpan atau arsipkan formulir TB 05 MDR
B. Untuk penerima di luar jam kerja (Petugas jaga laboratorium 24jam)

1.
Periksa apakah kotak/box masih dalam keadaan tertutup rapat
2.
Buka kotak/box dengan hati-hati
3.
Periksa apakah pot berada dalam keadaan tegak dan tidak ada dahak yang
keluar
4.
Catat semua penerimaan pot dalam buku catatan
5. Letakkan atau simpan di ruang kerja (jangan dimasukkan dalam freezer)

untuk selanjutnya diserahkan ke petugas lab TB
114
LAMPIRAN 3
Pengiriman Isolat Biakan Mtb ke laboratorium rujukan

uji kepekaan
1.
Lakukan identifikasi dengan Niacin strip pada koloni yang tumbuh, pada biakan
3 minggu. Atau bila tidak ada Niacin strip lakukan pengamatan pada biakan yang
berumur 3 minggu , bila morfologi koloni sesuai dengan koloni M tuberculosis,
dirujuk ke laboratorium rujukan DST
2.
Pengiriman ke laboratorium rujukan DST dengan cara pengemasan sbb:

-
Segel botol Mc Cartney sekitar tutupnya dengan parafilm
Masukkan botol Mc Cartney kedalam kantong plastik bersegel
Masukkan kedalam wadah yang terbuat dari bahan yang kuat dan tidak
bocor, setiap kantong yang berisi botol biakan difiksasi dengan kertas
sedemikian rupa agar tidak pecah .
Segel wadah dengan isolasi tape sekitar tutupnya.
Masukkan form TB 05 MDR yang telah diisi dengan lengkap ke dalam

kantong plastik bersegel
Masukkan wadahdan kantung plastik berisi form TB 05 kedalam wadah

kedua yang terbuat dari karton.
Beri identitas wadah :
1.
Alamat lab Rujukan DST dan no.tilpon
2.
Alamat lab Pengirim Isolat dan no.tilpon
3.
Beri tanda arah panah agar botol biakan tidak terbalik
Sebelum pengiriman isolat,hubungi petugas laboratorium rujukan DST

bahwa akan dilakukan rujukan.
115
LAMPIRAN 4
Proses desentralisasi pasien TB MDR ke fasyankes satelit

Proses rujukan pasien melibatkan:
a.
Fasyankesrujukan/Sub rujukan TB MDR (TAK, Petugas TB MDR dan Farmasi)
b.
Wasor Kab/Kota atau Propinsi, mengkoordinasikan pelaksanaan rujukan pasien dan

menyiapkan pembekalan singkat bagi fasyankes yang akan menjadi satelit TB MDR.
c.
Petugas terlatih TB MDR dari Fasyankes Satelit TB MDR, yang terdiri dari dokter,
perawat/bidan/petugas perkesmas (perawat kesehatan masyarakat). Jika petugas belum
terlatih, maka harus dilakukan proses pembekalan singkat sebelum mendapatkan
pelatihan MTPTRO.
d. Pendamping pengobatan dari organisasi kemasyarakatan atau kader juga dapat

berperan dalam proses rujukan jika mereka bersedia untuk membantu mendampingi
pasien TB Resistan Obat dan telah mendapatkan pelatihan untuk menjadi pendamping
pengobatan.

Untuk proses rujukan lanjutan pengobatan dari fasyankes Rujukan/Sub Rujukan TB

MDR ke fasyankes satelit TB MDR perlu diperhatikan beberapa hal, sebagai berikut :
a.
Menetapkan waktu untuk serah terima dan petugas fasyankes satelit yang akan
mendampingi pasien TB MDR saat serah terima.
b.
Yang perlu dipersiapkan oleh fasyankes rujukan/sub rujukan :

1) Formulir Pengantar Melanjutkan Pengobatan TB MDR yangdilampiri
rincian kondisi klinis pasien.
2) Fotokopi Kartu Pengobatan Pasien (TB.01 MDR) dan buku TB 02 MDR.
3) Logistik: OAT untuk triwulan tersebut ditambah dengan 1 bulan buffer
stockdan respirator N95 untuk petugas.
4) Lembar Serah Terima OAT TB MDR (2 rangkap).
5) Materi Edukasi TB MDR.
Petugas Fasyankes Satelit TB MDR harus bertanggung jawab terhadap beberapa hal,
yaitu:
a.
116
Pengawasan menelan obat TB MDR dan mengisi formulir TB.01 MDR.
b.
Menyampaikan informasi secara berkesinambungan kepada pasien TB Resistan

Obat dan keluarganya selama pengobatan.
c. Memastikan ketersediaan OAT dengan berkoordinasi dengan wasor kab/kota

dan petugas Fasyankes Rujukan / Sub Rujukan TB MDR.
d.
Memastikan pasien TB MDR melanjutkan pengobatan dan melacak pasien yang

mangkir.
e. Mampu mendeteksi, mencatat dan melakukan pengobatan terhadap efek

samping obat yang ringan dan sedang namun dapat terkontrol, serta merujuk
pasien TB MDR ke fasyankes Rujukan/sub rujukan TB MDR untuk efek samping
yang berat dan tidak bisa ditangani di Fasyankes Satelit.
f.
Memastikan pasien TB MDR tetap datang sesuai jadwal untuk pemantauan

secara klinis dan laboratorium ke Fasyankes Rujukan/Sub rujukan TB MDR.
g. Melakukan manajemen OAT TB MDR, obat tambahan dan alat kesehatan lain
yang diperlukan untuk TB MDR.
117
LAMPIRAN 5
Mekanisme Rujukan pasien terduga TB Resistan obat dan alur

Rujukan spesimen dahak pasien terduga TB Resistan Obat
Mekanisme Rujukan Terduga TB Resistan Obat
1.
Pengertian: Merupakan tatacara/urutan langkah merujuk suspek TB MDR dari

fasyankes ke RS Rujukan TB MDR
2.
Tujuan: Untuk menegakkan diagnosis melalui pemeriksaan laboratorium
3. Kebijakan
a. Rujukan suspek TB MDR bisa dalam bentuk rujukan orang dan rujukan
specimen
b. Pengirim rujukan specimen adalah fasyankes yang sudah dipersiapkan
oleh Dinkes Kab/Kota atau Provinsi, yang sudah terlatih untuk pengelolaan
specimen
c. Pasien yang dirujuk dilengkapi dengan surat rujukan suspek (sesuai alur
MTPTRO)
d. Rujukan specimen dapat berupa dahak segar sebanyak 3 spesimen atau
berupa isolate Mtb
e. Pengiriman specimen harus dilengkapi dengan formulir TB05 yang diisi
dengan lengkap dan jelas
f.
Proses rujukan suspek TB MDR dilakukan sesuai regionalisasi
g.
Pemeriksaan diagnosis dilakukan di RS Rujukan/RS Sub Rujukan TB MDR

yang mempunyai layanan pemeriksaaan Xpert MTB/RIF
h. Pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui pola resistansi kuman

menggunakan metode konvensional dengan metode cair atau media padat
i.
Hasil pemeriksaan lab harus sudah diumpanbalikkan ke fasyankes pengirim

paling lama 1 minggu setelah hasil diketahui, menggunakan formulir TB05
4. Prosedur
a.
118
Fasyankes (Puskesmas, RS, DPS, dsb)

- Mengidentifikasi suspek TB MDR
- Merujuk suspek (specimen atau orang) ke Fasyankes Rujukan
-
-
Mengelola dahak untuk rujukan specimen

Untuk pasien yang tidak memungkinkan datang langsung ke fasyankes
rujukan/Sub Rujukan TB MDR, maka dilakukan mekanisme sebagai
berikut :
Mengirimkan 3 sample dahak ke fasyankes Rujukan/sub Rujukan
TB MDR terdekat/ mudah dijangkau yang memiliki Genexpert,
dengan menyertakan surat rujukan suspek dan data dasar untuk
dilakukan pemeriksaan dan TB05.
Pengiriman dahak dilakukan sesuai standar pengelolaan dahak
(waktu, packing dsb)
b.

Fasyankes Rujukan/ Sub Rujukan

Mencatat data pasien ke dalam TB 06 (MDR) dan membuat TB05
(permintaan untuk tes cepat dan Kultur DST)
- Mengirimkan specimen atau pasien ke Lab RS
- Melakukan pemeriksaan diagnosis TB MDR dengan pemeriksaan
Xpert
- Bila fasyankes Rujukan tidak memiliki fasilitas pemeriksaan kultur
dan DST, maka Lab RS mengirim specimen ke Lab Rujukan TB MDR
c.
Lab Rujukan TB MDR

-
Melakukan pemeriksaan genexpert, bila hasil pemeriksaan Rifampisin

resisten maka dua sampel dahak dilakukan pemeriksaan biakan dan
DST
Mencatat pemeriksaan di register TB 04 MDR dan eTB Manajer
Memberikan umpan balik hasil pemeriksaan ke fasyankes pengirim

paling lambat 1 minggu setelah hasil pemeriksaan diketahui
Berkordinasi dengan pihak pengirim dahak/ Dinas Kesehatan Propinsi

mengenai perkembangan pemeriksaan di Laboratorium segera (misal
jumlah yang diterima tidak sesuai surat pengantar, dahak tumpah,
kontaminasi, dsb)
Catatan :

Bagi Fasyankes yang langsung mengirim sampel ke laboratorium tanpa tembusan

informasi ke fasyankes rujukan TB MDR/tidak melalui program, maka perlu
disampaikan informasi (leaflet) mengenai TB MDR dan layanan pengobatan
yang tersedia bersama dengan penyampaian hasil pemeriksaan. Pemeriksaan
metode rapid tidak dilakukan pada prosedur ini.
119
LAMPIRAN 6
Mekanisme memulai dan melanjutkan pengobatan dan

follow up pengobatan TB MDR
1.
Pengertian: Merupakan tatacara/urutan langkah dalam memulai pengobatan dan

melakukan follow up pengobatan pasien TB MDR di fasyankes dan fasyankes RS
Rujukan/Sub Rujukan TB MDR
2.
Tujuan: Untuk memberikan pengobatan kepada pasien TB MDR sampai sembuh
3. Kebijakan
a. Penentuan regimen di RS Rujukan
b. Inisiasi pengobatan dapat dilakukan di RS Rujukan/Sub Rujukan
c. Desentralisasi pasien sesegera mungkin untuk melanjutkan pengobatan ke
fasyankes satelit
d. Follow up pengobatan dilakukan di fasyankes Rujukan/Sub Rujukan
e. Tatalaksana efek samping obat ringan dilakukan di fasyankes satelit,
tatalaksana efek samping obat ringan sampai berat dilakukan di fasyankes
Rujukan/Sub Rujukan
f. Menentukan konversi dan hasil pengobatan dilakukan di RS Rujukan/Sub
Rujukan
g. Koordinasi antar TAK dengan tim dokter di RS wilayah yang aksesnya sulit
atau tidak mempunyai RS Rujukan/Sub Rujukan jika ada kasus TB MDR
h. Dinkes tingkat Provinsi dan Kab/Kota merupakan penanggungjawab
pelaksanaan program MTPTRO
4. Prosedur
a. RS Rujukan/Sub Rujukan
b. Fasyankes satelit
c. Lab Rujukan
5. Alur
a.
120
Alur Jejaring pengobatan pasien TB MDR di Provinsi yang sudah ada Pusat
rujukan termasuk untuk pemeriksaan follow up nya.
5. Alur
a. Alur Jejaring pengobatan pasien TB MDR di Provinsi yang sudah ada Pusat rujukan
termasuk untuk pemeriksaan follow up nya.
RS Rujukan PMDT
Dinkes
Propinsi/Kota/
Kab
Fasyankes Sub
Rujukan PMDT
Fasyankes Satelit
Catatan :
-. Untuk daerah dengan akses yang sulit,
mempertimbangkan fasilitas yang tersedia.
-. Sub rujukan dengan fasilitas yang lengkap, bisa
melakukan pemeriksaan baseline
Penentuan Regimen
Menentukan tempat
pengobatan
Inisiasi pengobatan
FU pengobatan dan tatalaksana
ESO
Menentukan hasil pengobatan
Inisiasi pengobatan sesuai dg

instruksi dari RS Rujukan
FU pengobatan termasuk
penanganan ESO berkoordinasi
dengan RS Rujukan
*jika sub rujukan memiliki TAK,
bisa menentukan hasil pengobatan
Melanjutkan pengobatan sesuai

instruksi dr RS Rujukan /
Melakukan inisiasi pengobatan
berdasarkan pertimbangan dan
persetujuan dari RS
Rujukan/Fasyankes Sub Rujukan
Tatalaksana ESO ringan dan
sedang
Catatan:Catatan:

Untuk RS sub rujukan yang sudah ada dokter spesialis pasien tidak perlu datang
Untuk RS sub rujukan yang sudah ada dokter spesialis pasien tidak perlu datang ke RS
ke RS rujukan untuk konsultasi baseline
rujukan
untuk konsultasi baseline

KESEHATAN RI
133
121
b.
Jejaring Pasien/pengobatan berasal dari Provinsi yang belum ada fasyankes

rujukan
TB MDR, termasuk untuk pemeriksaan follow up nya
b. Jejaring Pasien/pengobatan berasal dari Provinsi yang belum ada fasyankes rujukan
TB MDR, termasuk untuk pemeriksaan follow up nya
Dinkes Propinsi RS
Rujukan
Dinkes Propinsi
Wilayah Pasien
Dinkes Kota/Kab
Wilayah Pasien
FasyankesRujukan
TB MDR (luar
provinsi )
Penentuan Regimen
Menentukan tempat
pengobatan
Inisiasi pengobatan
FU pengobatan dan tatalaksana
ESO
Menentukan Hasil pengobatan
Inisiasi / melanjutkan
pengobatan sesuai dg instruksi
dr RS Rujukan
FU pengobatan termasuk
penangan ESO berkoordinasi
dengan RS Rujukan
jika sub rujukan memiliki TAK,
bisa menentukan hasil
pengobatan
* Untuk pasien yang tidak bisa
dikirim ke RS rujukan pemeriksaan
baseline di RS setempat yang
ditunjuk dinkes provinsi.
Koordinasi antar TAK dan Tim
dokter di RS setempat
Fasyankes Satelit
melanjutkan pengobatan sesuai

dg instruksi dr Fasyankes Sub
Rujukan
Penanganan ESO ringan dan
sedang berkoordinasi dengan
Catatan :
Dinkes menyiapkan fasyankes Sub Rujukan
di prioritaskan RSU untuk mempermudah
tatalaksana ESO - FU pengobatan dan
satelit jika wilayah pasien jauh dari
c. Alur Jejaring pengobatan pasien yang berasal dari daerah perbatasan antara 2
c. Alur
pengobatan
pasien
Provinsi yang sudah
ada Jejaring
fasyankes
rujukan TB
MDR yang berasal dari daerah perbatasan antara
2
Provinsi
yang
sudah
ada
fasyankes
rujukan
TB MDR
- Fasyankes Rujukan/Fasyankes Sub Rujukan menentukan
tempat
pengobatan
pasien dengan mempertimbangkan
keberlangsungan pengobatan
sesuai
- Fasyankes Rujukan/Fasyankes
Sub Rujukan
menentukan tempat
pendekatan tanpa batas
wilayah
(borderless
approach).
pengobatan pasien dengan mempertimbangkan keberlangsungan
- Koordinasi antar dinas
kesehatan sesuai
provinsipendekatan
dilakukan secara
pengobatan
tanpaintensif
batas untuk
wilayah (borderless
menjamin keberlangsungan
pengobatan
pasien.
approach).
Langkah-langkah inisiasi pengobatan pasien :
a. Pasien memilih pengobatan diluar wilayah provinsi.
- 122
Fasyankes Rujukan
memberi
informasi
ke dinkes provinsi fasyankes rujukan.
KEMENTERIAN
KESEHATAN
RI
MANAJEMEN
TERPADU
PENGENDALIAN
- Dinkes provinsi
fasyankes
Rujukan
memberiTUBERKULOSIS
informasi keRESISTEN
dinkesOBAT
provinsi wilayah
pasien.
Koordinasi antar dinas kesehatan provinsi dilakukan secara intensif

untuk menjamin keberlangsungan pengobatan pasien.
Langkah-langkah inisiasi pengobatan pasien :

a.
b.
Pasien memilih pengobatan diluar wilayah provinsi.

-
Fasyankes Rujukan memberi informasi ke dinkes provinsi fasyankes

rujukan.
Dinkes provinsi fasyankes Rujukan memberi informasi ke dinkes

provinsi wilayah pasien.
Pasien memilih pengobatan di provinsi wilayah pasien.

-
Fasyankes Rujukan yang menemukan pasien berkoordinasi dengan

fasyankes Rujukan yang menjadi tujuan.
Fasyankes Rujukan yg baru memberikan informasi ke dinas kesehatan

provinsi yang bersangkutan
Langkah-langkah pindah pengobatan pasien :

a.
Pasien pindah pengobatan ke fasyankes Rujukan luar wilayah :

-
Fasyankes Rujukan memberi informasi ke fasyankes Rujukan yg

menjadi tujuan.
Fotokopi kelengkapan dokumen dan surat rujukan diberikan pada

pasien untuk di serahkan ke RS Rujukan (obat tidak disertakan).
Frekuensi pengobatan menyesuaikan keputusan TAK setempat.
b. Alur Jejaring pasien yang datang langsung ke fasyankesrujukan tetapi

berasal dari provinsi yang belum memiliki fasyankes rujukan maka alurnya
sama dengan point b pada Jejaring Pasien/pengobatan berasal dari Provinsi
yang belum ada fasyankes rujukan TB MDR
123
LAMPIRAN 7
Jejaring lanjutan pengobatan TB MDR

3 (tiga) model Jejaring lanjutan pengobatan:
1. Jejaring lanjutan pengobatan pasien TB MDR di Provinsi yang sudah ada
fasyankes rujukan/sub rujukan TB MDR
- Fasyankes rujukan memberikan informasi perpindahan pasien ke fasyankes
rujukan tujuan dan Dinas kesehatan provinsi tujuan dengan tembusan
dinas kesehatan provinsi tempat fasyankes rujukan awal.
- Fasyankes rujukan mempersiapkan perpindahan pasien (dokumen)
- Fasyankes tujuan mempersiapkan penerimaan pasien dan berkoordinasi
dengan Dinas kesehatan setempat untuk menentukan tempat pengobatan
pasien selanjutnya (di fasyankes rujukan atau fasyankes satelit). Jika akan
dilanjutkan di fasyankes satelit, maka TAK bersama dinas kesehatan
setempat mempersiapkan fasyankes satelit.
- Dokumen dibawakan ke pasien untuk diserahkan ke TAK di fasyankes
tujuan.
- Obat disiapkan oleh fasyankes tujuan.
- Pemantauan kemajuan pengobatan dilakukan oleh fasyankes rujukan
tujuan.
- Pasien dicatat sebagai pasien pindahan pengobatan.
2. Jejaring lanjutan pengobatan pasien TB MDR di provinsi yang belum ada
fasyankes rujukan/sub rujukan TB MDR
124
Fasyankes rujukan memberikan informasi rujukan lanjutan pengobatan

pasien ke Dinas kesehatan provinsi wilayah fasyankes rujukan.
Dinas kesehatan provinsi melanjutkan informasi tersebut ke dinas kesehatan

provinsi tujuan.
Dinas kesehatan provinsi tujuan berkoordinasi dengan dinas kesehatan kab/

kota sesuai wilayah tinggal pasien. Bersama-sama dengan Dinas kesehatan
Kab/kota menunjuk dan mempersiapkan fasyankes sub rujukan/satelit TB
MDR melalui pembekalan singkat. Diupayakan mempersiapkan RS daerah
sebagai layanan efek samping dan pemantauan kemajuan pengobatan
pasien
-
Setelah fasyankes sub rujukan/satelit siap, maka pasien bisa dipindahkan

melalui proses serah terima di fasyankes rujukan.
Pada kondisi serah terima tidak dimungkinkan karena fasilitas terbatas,

serah terima bisa disepakati antara fasyankes rujukan dan dinas kesehatan
provinsi tujuan.
Fasyankes rujukan mempersiapkan perpindahan pasien (dokumen dan

logistik OAT dan non OAT)
Pemeriksaan biakan dikirimkan ke fasyankes rujukan sesuai periode waktu
Tatalaksana efek samping dan kemajuan pengobatan dilakukan di RS

daerah yang ditunjuk.
Koordinasi antara fasyankes rujukan dan RS daerah yang ditunjuk/ fasyankes

satelit harus dilakukan secara intensif untuk menjamin keberlangsungan
pengobatan pasien.
Pasien tercatat sebagai pasien di fasyankes rujukan awal.
3. Jejaring lanjutan pengobatan pasien TB MDR di wilayah perbatasan 2 provinsi

yang memiliki fasyankes rujukan TB MDR
-
Sebelum memulai pengobatan, pasien di minta untuk memilih tempat

pengobatan.
Jika pasien memilih pengobatan di fasyankes rujukan di luar provinsi

tempat tinggal pasien, maka fasyankes rujukan harus memberitahukan ke
dinas kesehatan provinsi wilayah pasien.
Dinas kesehatan provinsi wilayah pasien akan menunjuk dan mempersiapkan

fasyankes satelit.
Setelah fasyankes satelit siap, maka pasien bisa dipindahkan melalui proses
serah terima di fasyankes rujukan
Fasyankes rujukan mempersiapkan perpindahan pasien (dokumen dan

logistik OAT dan non OAT)
Pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan di fasyankes rujukan

awal.
Koordinasi antar dinas kesehatan provinsi dilakukan secara intensif untuk

menjamin keberlangsungan pengobatan pasien
125
LAMPIRAN 8
Langkah-langkah pelacakan pasien mangkir

a.
Pelacakan Pasien Mangkir dari RS Rujukan TB MDR
Dalam penanganan pasien TB Resistan Obat yang mangkir dari pengobatan, petugas
kesehatan Poli TB MDRRS Rujukan perlu mengambil langkah segera, antara lain:
1)
Menghubungi pasien melalui telepon atau sms dalam waktu 24 jam sejak mangkir.
Informasi mengenai nomor telepon dapat dilihat pada kartu pengobatan pasien
(TB.01 MDR).
2) Cari tahu alasan pasien mangkir dan tawarkan solusi jika masalah ini terjadi
terus-menerus. Ingatkan pasien dengan cara yang baik, bahwa mereka
sedapat mungkin tidak melewatkan menelan obat, karena dikhawatirkan akan
menyebabkan peningkatan resistensi, penyebaran TB MDR dan kematian.
Kurangnya kepatuhan pasien dalam pengobatan TB MDR berakibat lebih serius
dibandingkan dengan kurangnya kepatuhan pengobatan TB bukan MDR, karena
obat TB MDR merupakan kesempatan terakhir mereka untuk sembuh.
3) Jika pasien tidak memiliki nomor telepon yang dapat dihubungi atau tidak
terlacak, maka mintalah bantuan dari Puskesmas yang terdekat dengan tempat
tinggal pasien untuk melacak ke tempat tinggal pasien (kunjungan rumah).
Dalam perencanaan kunjungan rumah, petugas harus memberikan informasi
mengenai nama pasien, usia, jenis kelamin, alamat tempat tinggal pasien, nomor
telepon (jika ada), dan nama anggota keluarga serumah yang dapat dihubungi.
Informasi ini dapat diperoleh dari TB.01 MDR atau formulir data dasar pasien.
4) Umpan balik mengenai hasil pelacakan pasien mangkir ini akan diberikan oleh
Puskesmas wilayah tempat tinggal pasien dalam waktu 24 jam sejak laporan
tersebut diberikan kepada Petugas Puskesmas tersebut. Bila dalam waktu 24 jam,
umpan balik belum diberikan oleh petugas Puskesmas ke Dinkes Kabupaten/
Kota setempat atau Petugas dari Poli TB MDR RS Rujukan dapat menghubungi
Petugas Puskesmas tersebut untuk menanyakan hasil pelacakan.

126
Setelah Petugas Puskesmas mendapatkan laporan mengenai adanya pasien TB

Resistan Obat mangkir diwilayahnya, maka petugas Puskesmas tersebut perlu
mengambil langkah segera, sebagai berikut:

1) Mencatat semua informasi yang diberikan oleh petugas Poli TB MDR RS
Rujukan.
2) Merencanakan dan melakukan kunjungan rumah.
3) Pada saat melakukan kunjungan rumah, jika pasien dapat ditemui, tanyakan
kepada pasien dan keluarganya, mengenai penyebab dari mangkirnya pasien.
Lakukan pendekatan kepada pasien dan keluarga agar mereka menyadari
kondisi kesehatan pasien dan permasalahannya. Berikan KIE sesuai dengan
permasalahan yang dihadapi oleh pasien. Usahakan untuk mencari solusi yang
disepakati oleh pasien dan keluarga, sehingga pasien dapat melanjutkan kembali
pengobatannya. Pastikan ketika berbicara kita berada didalam rumah, untuk
menjaga kerahasiaan pasien.
4) Jika pasien tidak ada di rumah, tanyakan kepada keluarga atau tetangga, kemana
pasien pergi dan mengapa pasien tidak datang untuk minum obat pada hari itu.
Berhati-hatilah untuk tetap menjaga kerahasiaan pasien saat bertanya dengan
tetangga.
5) Jika diperlukan, hubungi atau kunjungi orang lain yang dapat dihubungi, yang
tercantum pada kartu pengobatan pasien (TB.01 MDR) atau data dasar pasien.
Berhati-hatilah mengenai kerahasiaan pasien. Orang yang dapat dihubungi ini
mungkin tahu atau mungkin tidak tahu mengenai kondisi penyakit pasien.
Catatan:

Untuk kepentingan kesehatan masyarakat, petugas perlu menjadikan wilayah

tempat tinggal pasien sebagai prioritas sasaran penyuluhan tanpa perlu membuka
identitas pasien.
b.
Pelacakan Pasien Mangkir dari Fasyankes Satelit TB MDR
Dalam penanganan pasien TB Resistan Obat yang mangkir dari pengobatan dari
Fasyankes Satelit TB MDR, petugas kesehatan Fasyankes Satelit TB MDR perlu
mengambil langkah-langkah yang sama seperti proses pelacakan pasien TB Resistan
Obat mangkir yang berobat di RS Rujukan/ Sub Rujukan TB MDR.
-
Jika pasien tidak terlacak, lakukan penelusuran terus-menerus hingga pasien

TB Resistan Obat mangkir dapat ditemukan. Setelah terlacak, petugas harus
berkomunikasi untuk mencari permasalahan dan memberikan solusi. Apabila
pasien TB Resistan Obat tetap mangkir dan tidak memenuhi perjanjian untuk
127
melanjutkan pengobatan, maka pasien didatangi kembali dan didampingi untuk

dirujuk ke RS Rujukan/ Sub Rujukan TB MDR.
128
Bila setelah dilacak pasien tidak juga ditemukan dan petugas telah merasa tidak
ada harapan dalam menemukan pasien TB Resistan Obat mangkir tersebut,
maka petugas segera menginformasikan ke RS Rujukan/ Sub Rujukan TB MDR.
Setiap upaya yang dilakukan oleh RS Rujukan/ Sub Rujukan TB MDR atau
Fasyankes Satelit TB MDR yang berkaitan dengan penelusuran pasien mangkir
harus terdokumentasi, seperti kapan menghubungi melalui telepon, SMS,
kunjungan rumah, diskusi dengan pasien, keluarga, dan lain-lain.
LAMPIRAN 9
Daftar Tilik Supervisi

DAFTAR TILIK SUPERVISI
KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR
Nama fasyankes / Satus
: ............................................................
Kabupaten / Kota
: ............................................................
Tanggal supervisi
: ............................................................
Nama Petugas yang disupervisi :

1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................
Penemuan pasien :
Validasi laporan penemuan pasien(yang ada)
Suspek
TB-MDR
Kelompok TB-MDR
Jml dan
% dirujuk
utk C/DST
Jml dan %
dipastikan
TB-MDR
Kasus kronik
Pasien TB pengobatan kategori 2 yang
tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan
Pasien TB yang mempunyai riwayat
pengobatan TB yang tidak standar serta
menggunakan kuinolon dan obat injeksi
lini kedua minimal selama 1 bulan
129
Kelompok TB-MDR
Suspek
TB-MDR
Jml dan
% dirujuk
utk C/DST
Jml dan %
dipastikan
TB-MDR

gagal
tetap positif setelah 3 bulan pengobatan
Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori
1 dan kategori 2
Pasien TB yg kembali setelah lalai berobat/
lost to follow up (setelah pengobatan kat 1
dan/atau kat 2 )
Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak
erat dengan pasien TB MDRtermasuk
petugas kesehatan di bangsal MDR
Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak
respons terhadap pemberian OAT
Laboratorium
Anjuran utama pada kunjungan
pembinaan teknis terakhir
Tindak lanjut yang telah dilakukan
Pemeriksaan apusan dahak secara

mikroskopis:
Pemeriksaan biakan dan identifikasi
M.tuberculosis.
Pemeriksaan uji kepekaan M.tuberculosis
Keamanan kerja laboratorium/
pencegahan dan pengendalian infeksi
Pencatatan dan pelaporan hasil
pemeriksaan dan sarana bantu.
130
Beban kerja
Jumlah
Jumlah suspek BTA pos yang diperiksa biakan

Jumlah spesimen BTA pos yang diperiksa biakan
Jumlah dan proporsi (%) biakan pos dari
spesimen BTA pos
Jumlah biakan negatif yang didapatkan dari
spesimen BTA pos
Pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan
sarana bantu.
Hasil kerja
Jumlah
Jumlah suspek yang di uji kepekaan (DST)

Jumlah kasus TB MDR yang dijumpai
% ase kekebalan terhadap H dan R
Jumlah biakan negatif yang didapatkan dari

spesimen BTA pos
Pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan
sarana bantu.
Hasil uji kepekaan yg inkonsisten (mis. kebal
menjadi peka)
Alat yg diperlukan untuk biakan dan uji
kepekaan yang ada?
Ya/tidak
%
Terputusnya pelayanan karena kehabisan bahan?
Ya/tidak
Apakah register laboratorium sesuai dengan

standar nasional?
Ya/tidak
Apakah semua data yang relevan dengan TB

MDR mudah tersedia?
Ya/tidak
131
Apakah Tim Ahli Klinis (TAK) telah terbentuk
Ya/tidak
Komposisi TAK TB MDR dan frekuensi pertemuan?

Tersedianya notulen yang merekam keputusan (disertai
dengan alasan)?
Ya/tidak
Tersedianya file untuk setiap pasien yang terdaftar yang

mencatat paduan pengobatan, tanggal penghentian
suntikan, hasil uji kepekaan OAT lini kedua, efek
samping serius yang memerlukan rujukan/ perubahan
paduan OAT MDR dan hasil akhir ?
Ya/tidak
Kepatuhan dengan pedoman pengobatan nasional?
Ya/tidak
Seluruh jumlah pasien

terdaftar
Jumlah dan % pasien TBMDR

dengan perubahan rejimen
pengo-batan standar sebagai
akibat uji kepekaan OAT lini
kedua yang menunjukkan
kekebalan terhadap kanamisin
dan/atau kuinolon
Jumlah dan % pasien

TBMDR dalam
pengobatan dengan
perubahan padu-an
pengobatan sebagai
akibat efek samping
Paduan alternatif 1:
Paduan alternatif 2:
Tahap rawat inap di RS
Kesesuaian antar paduan TAK (obat dan dosis)
Ya/tidak
dan paduan sesungguhnya pada pasien rawat alasan: .
inap. Jika tidak sesuai catat alasan yang diberikan .....
TAK yang merawat
132
Lama rawat inap (rata-rata dan rentang)
Ya/tidak
Mutu pendidikan kesehatan: pengetahuan

pasien tentang penyakit dan pengobatan-nya
cukup
Ya/tidak
Apakah diagnosis dan pengobatan gratis? Ada

biaya tambahan?
Ya/tidak
Apakah petugas Puskesmas telah diundang

untuk menemui pasien di RS; apakah mereka
diberi petunjuk yang benar selama kunjungan
baik secara lisan maupun tertulis?
Ya/tidak
alasan ..
.
Adakah pasien meninggalkan RS tidak sesuai

nasehat medik? (jika ya, catat riwayat dari
pasien, alasan lost to follow up, tindak lanjut
terhadap pasien)
Ya/tidak
Apakah pasien dipantau sesuai protokol (kimia

darah dan sedian dahak dan biakan)
Ya/tidak
Apakah tindakan yg sesuai dilakukan atas dasar

hasil pemantauan (teliti adanya penundaan
potensial)?
Ya/tidak
Sistem pencatatan dan pelaporan tersedia dan

digunakan dengan benar?
Ya/tidak
Periode rata-rata sebelum konversi

Proporsi defaulter selama tahap rawat inap di
RS dan status sediaan dahak/biakan pada saat
lost to follow up
%
.
Pemantauan pengobatan TB-MDR

Apakah pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan
secara rutin sesuai kebijakan Program Pengendalian
TB? (register lab dan kartu pengobatan)
Kepatuhan dengan pemeriksaan lainnya (kimia, mata,
telinga) termasuk selang waktu diulang dan respons
PMO
Angka konversi biakan dan sediaan dahak pada 6 bulan
Apakah sediaan dahak dan biakan dilakukan
secara rutin sebagai bagian dari kebijakan Program
Pengendalian TB? (Lihat register laboratorium dan
kartu pengobatan)
Validasi laporan luaran sementara
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
133
DAFTAR TILIK SUPERVISI

KE FASYANKES SATELIT TB MDR
Nama Fasyankes
: ..
Kabupaten / Kota
: .....
Tanggal supervisi
:
Nama Petugas yang disupervisi : 1.
2.
3.
1. Pasien yang diobati
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TAHAP
PADUAN OAT MDR YANG DIBERIKAN
PENGOBATAN*)
SAAT INI
awal / lanjutan
awal / lanjutan
awal / lanjutan
awal / lanjutan
awal / lanjutan
awal / lanjutan
*) Lingkari sesuai tahapan pengobatan pasien saat ini
NAMA PASIEN
2. Petugas untuk pelayanan pasien TB MDR

No
1.
2.
3.
4.
PETUGAS
Dokter
Perawat
Petugas Farmasi
Petugas Perkesmas
Petugas yang lain, sebutkan:
a. ..............................
b. ..............................
c. ..............................
TERLATIH
MEMBERIKAN LAYANAN
TB MDR
3. Ruangan pelayanan untuk pasien TB MDR (aspek pengendalian infeksi)

KONDISI
No
RUANG
VENTILASI
PENCAHAYAAN
1.
Ruang DOT
baik /cukup /
baik /cukup / kurang
kurang
ACH:.............
2.
Ruang suntik
baik /cukup /
kurang
ACH:.............
3.
Ruang tunggu pasien TB
baik /cukup /
MDR
kurang
ACH:.............
Catatan: lingkari kondisi yang sesuai dengan situasi saat supervisi. ACH diisi bila bisa dilakukan pengukuran
4. Logistik OAT TB MDR (hitung langsung kondisi yang ada dan cocokkan dengan catatan
yang ada)
134

KESEHATAN RI
145
KEKUATAN/
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
LOGISTIK
Etambutol
Pirazinamid
Kanamisin
Kapreomisin
Levofloksasin
Etionamid
Sikloserin
PAS
Moksifloksasin
B6
Lain-lain, sebutkan
a. ......................
b. ......................
c. ......................
SATUAN
OBAT
5. Logistik Dukungan untuk PMDT

No
LOGISTIK
1.
Media KIE untuk TB MDR
2.
Masker N95
3.
Masker Bedah
JUMLAH
KECUKUPAN
kurang / cukup
kurang / cukup
kurang / cukup
kurang / cukup
kurang / cukup
kurang / cukup
kurang / cukup
kurang / cukup
kurang / cukup
kurang / cukup
JUMLAH
KECUKUPAN
kurang / cukup
kurang / cukup
kurang / cukup
6. Penemuan pasien/suspek
Validasi laporan penemuan pasien (dalam tribulan terakhir)
Kelompok TB-MDR
Jumlah
ditemukan
Jumlah yang dirujuk ke RS

Rujukan TB MDR
Kasus kronik
tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan
Pasien TB yang mempunyai riwayat
pengobatan TB yang tidak standar serta
menggunakan kuinolon dan obat injeksi
lini kedua minimal selama 1 bulan
gagal
tetap positif setelah 3 bulan pengobatan
Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori
1 dan kategori 2
Pasien TB yg kembali setelah lalai
KESEHATAN RI
146
135
berobat/ lost to follow up (setelah

pengobatan kat 1 dan/atau kat 2 )
Suspek TB yang mempunyai riwayat
kontak
erat
dengan
pasien
TB
MDRtermasuk petugas kesehatan di
bangsal MDR
Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak
respons terhadap pemberian OAT
7. PelaksanaanDOT (lihat pelaksanaan menelan obat secara langsung)
Petugas
melihat
Diberikan
No
Nama Pasien
langsung
penyuluhan
pasien
menelan obat
1.
Ya / Tidak
Ya / Tidak
2.
Ya / Tidak
Ya / Tidak
3.
Ya / Tidak
Ya / Tidak
4.
Ya / Tidak
Ya / Tidak
5.
Ya / Tidak
Ya / Tidak
6.
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Pasien
menelan obat
sampai tuntas
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
8. Pelaksanaan DOT (lihat pelaksanaan DOT secara langsung secara acak bila pasien lebih
dari satu)
Petugas
Pasien
melihat
menelan obat
Diberikan
No
Nama Pasien
langsung
sampai tuntas
penyuluhan
pasien
menelan obat
1.
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
2.
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
3.
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
4.
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
5.
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
6.
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
9. Pengelolaan efek samping
No
Nama Pasien
Efek samping
yang muncul
sejak memulai
pengobatan di
satelit
Tindakan
yang
dilakukan
Hasil tatalaksana
Membaik/ Tetap/

KESEHATAN RI
136
147
Memburuk
Membaik/ Tetap/
Memburuk
Membaik/ Tetap/
Memburuk
Membaik/ Tetap/
Memburuk
Membaik/ Tetap/
Memburuk
Membaik/ Tetap/
Memburuk
10. Pengelolaan masalah psikososial
No
Nama Pasien
11. Pencatatan dan pelaporan

No
Nama Pasien
Masalah
psikososial yang
dialami sejak
memulai
pengobatan di
satelit
Tindakan
yang
dilakukan
Hasil tatalaksana
Terselesaikan/
Tidak
terselesaikan
Terselesaikan/
Tidak
terselesaikan
Terselesaikan/
Tidak
terselesaikan
Terselesaikan/
Tidak
terselesaikan
Terselesaikan/
Tidak
terselesaikan
Terselesaikan/
Tidak
terselesaikan
TB.01 MDR
TB.02 MDR
Kebenaran Kelengkapan Kebenaran
isi
isi
Lengkap/
Lengkap/
tidak
tidak
Kelengkapan

KESEHATAN RI
148
137
Lengkap/
tidak
Lengkap/
tidak
Lengkap/
tidak
Lengkap/
tidak
Lengkap/
tidak
Lengkap/
tidak
Lengkap/
tidak
Lengkap/
tidak
Lengkap/
tidak
Lengkap/
tidak
Ringkasan masalah yang ditemukan setiap komponen
Rekomendasi yang disampaikan
Rencana Tindak Lanjut
Mengetahui
Petugas yang disupervisi
()
..,
Petugas yang melakukan supervisi
(..)

KESEHATAN RI
138
149
LAMPIRAN 10
Formularium
Obat
Efek
Samping
LampiranDaftar
10. Daftar
Formularium Obat
Efek
Samping
OAT MDR
No
1.
Kelas Terapi
Nama Generik
Analgetik,Antipir Asam Mefenamat
etik,anti inflamasi
Non Steroid
Ibuprofen
Ketoprofen
Na Diklofenak
Meloksikam
Piroksikam
Parasetamol
Tramadol
2.
Anti Pirai
3.
Anti Alergi
Allopurinol
Probenesid
Klorfeniramin Maleat
Cetirizine
Deksametason
Prednison
Metilprednisolon
4.
5.
6.
Anti Anafilaksis
Anti Epilepsi-Anti
konvulsi
Antasida Anti
ulkus
Hidrokortison
Difenhidramin
Epinefrin
Diazepam
Fenitoin
Fenobarbital
Asam Valproat
Antisida DOEN I
Antasida DOEN II
Ranitidin Hidroklorida
Omeprazol
Sediaan
Tab 250 mg
Tab salut 500 mg
Tab 200 mg, 400 mg
Tab 100 mg
Inj 100 mg
Tab 25 mg, 50 mg
Tab 7,5 mg, 15 mg
Suppositoria
Tab 10 mg, 20 mg
Kap 20 mg
Cap 10 mg
Tab 100 mg, 500 mg
Syr 120 mg/ 5 ml
Sup 120 mg/ 240 mg
Tab 50 mg, Cap 50 mg
Injeksi 50mg/ml
Tab 100 mg, 300 mg
Tab 500 mg
Tab 4 mg
Inj 5 mg
Tab 10 mg
Tab 0,5 mg
Inj.iv 5 mg/ ml
Tab 5 mg
Tab 4 mg, 8 mg, 16 mg
Inj 500 mg
Krim 1%; 2,5%
Inj.im 10 mg/ml
Inj.sk/im 0,1%
Tab 2 mg, 5 mg
Inj 5 mg
Tab 30 mg, 100 mg
Inj 50 mg
Tab 30 mg, 100 mg
Tab 150 mg, 300 mg
Tablet kunyah
Susp 60 ml
Tab 150 mg
Inj 25 mg/ 2 ml
Cap 20 mg

KESEHATAN RI
151
139
Lansoprazol
Sukralfat
7.
Anti emetik
Metoklopramid
Prometazin
Difenhidramin
Ondansetron
Domperidon
8.
Diare
9.
Anti spasmodik
10.
Katartik
11.
Anti tusif
Ekstrak Belladona
Bisacodil
Gliserin
Dekstrometorfan
12.
Ekspektoran
Kodein
Gliseril guaiakolat
13.
Mukolitik
OBH
Ambroxol
14.
Anti ansietas
anti insomnia
15.
Anti depresi
16.
Anti psikosis
17.
Gejala
Ekstrapiramidal
Anti Vertigo
Diuretik
18.
19
Garam oralit
Loperamide
Norit
Atropin
Diazepam
Alprozolam
Amitriptilin
Fluoksetin
Haloperidol
Klorpromazin
Triheksifenidil
Betahistin mesilat
Furosemid
Sprironolakton
HCT
140
Tab 30 mg
Tab 500 mg
Susp 500 mg/5 ml
Tab 5 mg, 10 mg
Syr 5 mg/ml
Inj 5 mg/ml
Tab 25 mg
Inj 10 mg/ml
Tab 4 mg
Tab 10 mg
Susp 5 mg/ 5 ml
Sachet
Tab 2 mg
Tablet
Tab 1 mg
Inj im/iv/sk 0,25 mg/ 1 mg
Tab 10 mg
Sup 5 mg/ 10 mg
Susp 100 ml
Tab 15 mg
Syrup 10 mg/ 5 ml
Tab 10 mg
Syr 25 mg/ 5 ml
Tab 100 mg
Cairan 100 ml, 200 ml
Tab 30 mg
Syr 15 mg/ml
Tab 2 mg, 5 mg
Inj im 5 mg/ml
Tab 0,25 mg; 0,5 mg; 1 mg
Tab 25 mg
Cap 10 mg, 20 mg
Tab 0,5 mg, 1,5 mg, 2 mg, 5 mg
Tab salut 25 mg, 100 mg
Inj im 25 mg/ ml
Tab 2 mg
Tab 6 mg
Tab 40 mg
Inj 10 mg
Tab 25 mg, 100 mg
Tab 25 mg

KESEHATAN RI
152
20.
Vitamin dan
Mineral
Anti hipotiroid
Syok
Anti Migren
Asam askorbat
Tab 50 mg
Kalsium glukonas
Kalsium laktat
Nikotinamid
Piridoksin
Retinol
Na Tiroksin
Inj 100 mg/ml

Tab 500 mg
Tab 0,1 mg
KESEHATAN RI
141
LAMPIRAN 11
Formulir Pencatatan
BUKU RUJUKAN PASIEN/ SPESIMEN PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT
Nama Fasyankes Satelit :
No
(1)
UMUR
NAMA
(2)
(5)
(6)
ALAMAT LENGKAP
NO TELPON
KRITERIA
PASIEN
TERDUGA TB
RESISTAN OBAT
TANGGAL
MERUJUK
FASYANKES
TUJUAN
RUJUKAN
BALASAN RUJUKAN
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
Petunjuk pengisian
Kolom 1 - 9
: Sudah jelas
Kolom 10
: Tulis tanggal spesimen/pasien terduga TB resistan obat dikirim
Kolom 11
: Tulis nama fasyankes rujukan TB MDR
Kolom 12
142
: Tulis tanggal balasan diterima dan jenis rujukan (pasien atau spesimen)
1.
FORMULIR RUJUKAN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

PENGENDALIAN TB NASIONAL
TB RESISTAN OBAT
FORMULIR RUJUKAN PASIEN/SPESIMEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Fasyankes yang merujuk : ...........................................................................................................................
Kelurahan Kecamatan Kab/Ko
Tanggal rujukan
: .
Nomor rujukan
: .
Yth. Dokter Poli
Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien/spesimen dari pasien:
Nama
: Tanggal lahir: ..................
NIK
Alamat
Umur: ........... Jenis Kelamin: L/P
..........................Nama Ibu kandung: .............................
.
RT/ RW
Kota/Kabupaten
Nomor Telp/HP
dengan kriteria pasien terduga TB resistan obat:
TB gagal kategori 2
Kelurahan:
Kec.: ..
: .
: .
(beri tanda X pada kriteria yang dipilih)
Tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1
Tidak konversi dari Kategori 2
Pengobatan setelah putus berobat
Pernah mendapat OAT lini 2/non dots
Kontak erat dengan pasien TB resistan obat
Gagal pengobatan kategori 1
ko-infeksi TB-HIV yang tidak merespons pemberian OAT
TB Kasus kambuh
RIWAYAT PENGOBATAN TB
NO
KAPAN
UPK
TERAPI YANG DIBERIKAN
HASIL PENGOBATAN
Pemeriksaan mikroskopis terakhir tanggal ........................................ Hasil ...............................................

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan
Terima kasih
Hormat kami,
Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien terduga TB resistan obat:

Nama
:
.
Usia
:
tahun
Jenis k : P / L
Nomor rujukan: .
berdasarkan hasil temuan,
Hasil Pemeriksaan tes cepat (Gene Xpert) * : MTB .............................. Rif .............................
yang bersangkutan dicatat sebagai pasien terduga TB resistan obat dengan No.register
TB 06 MDR . Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputum BTA S-P/P-S
Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 2
Pemeriksaan biakan Mycobactrium TB
Pengobatan .........................
Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 1

Lain - lain, ..............................
dan kami sarankan
..
..
, Tgl. ..
Hormat kami,
143
Cara Pengisian Formulir Rujukan Terduga TB Resistan Obat :

1.
Nama Fasyankes yang merujuk
Tulislah nama fasyankes yang merujuk pasien /spesimen terduga TB resistan obat
2-4
5.
Wilayah administrasi UPK

Tanggal rujukan
Sudah jelas
Tulis kapan pasien dikirim ke RS rujukan TB MDR
6.
Nomer rujukan
7.
Poli
8.
9.
10.
11 - 16
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat pasien
Nomer sesuai dengan nomer di buku bantu rujukan. Nomer dimulai dengan angka 01
setiap awal tahun kalender.
Tulis nama fasyankes Rujukan/sub rujukan TB MDR, misalnya : RS. Persahabatan,
RSU.dr. Soetomo, dsb
Sudah jelas
Sudah jelas
Lingkari salah satu
Tulis alamat pasien selengkapnya
17.
Nomer Telp Pasien
Tulislah nomer pasien/ keluarga yang dapat dihubungi. Sangat penting untuk proses
pelacakan
18.
Kriteria suspek
Beri tanda silang pada kriteria yang memenuhi
19.
Riwayat pengobatan TB
Bila pasien pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya baik, lengkapi:

Kapan : Tanggal, bulan, tahun
UPK : Tempat (Puskesmas, RS, DPS)
Terapi : Rejimen yang diberikan dan lamanya
Hasil : Hasil akhir pengobatan sesuai dengan BPN
Catatan :
Tulis TD bila data tidak diketahui.
20.
Pemeriksaan mikroskopis
Tuliskan tanggal dan hasil pemeriksaan mikroskopis terakhir
Dokter yang merujuk
Tanda tangan dan nama terang.
Bagian bawah diisi oleh RS rujukan TB MDR

21-23
Identitas pasien
Sudah jelas
24.
Nomer rujukan
Sama dengan poin nomer 6
25.
Hasil temuan
Tulis hal-hal berkaitan dengan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang dilakukan di
RS rujukan, data tambahan dan kesimpulan mengenai pasien ini.
26.
Nomer register suspek
Lengkapi sesuai dengan nomer di TB 06 MDR.

Contoh :
02 / 01 / 01 / 09
digit 1 : kode RS
digit 2 : nomer urut suspek
digit 3 : bulan
digit 4 : tahun
144
27.
Tindakan lanjutan oleh RS rujukan Beri tanda pada pilihan tindakan yang dilakukan
28.
Rekomendasi
Tulislah rekomendasi mengenai apa saja yang harus dilakukan oleh UPK yang merujuk.
29.
Tanggal
Tulis tanggal kapan balasan rujukan di buat
30.
Dokter yang memberi balasan Tanda tangan dan nama terang.

rujukan
2
PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

FORMULIR DATA DASAR PASIEN TERDUGATB RESISTAN OBAT
Namafasyankes: Fasyankes rujukan................................
Fasyankes sub rujukan .........................
Lainnya, tuliskan ...................................
No. RegTB 06 MDR: ___ /___ / ___ / _____ (fasyankes MDR/NO/BLN/THN)Tanggal : __ /__ /__
I.
DEMOGRAFI
Nama Lengkap (sesuai KTP) : ________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan
No. Induk kependudukan (KTP) : ________________________________________________
Usia : _____ tahun Tempat Lahir : _________________ Tanggal Lahir : ___/___/______
StatusPernikahan: Belum Menikah Menikah
Alamat Lengkap : Jalan _________________________, Blok _____, RT ___/ RW ___, No. ___
Kelurahan _________________, Kecamatan _______________, Kota __________________
Propinsi __________________, Kode Pos __________
Nomor Telepon Rumah : (___) ______________
Nomor Ponsel : ___________________
Pekerjaan : ________________________________
Nama Tempat Kerja : _________________
Alamat Tempat Kerja : ___________________________________________________________

Telepon Tempat Kerja : __________
Jumlah Tanggungan : ____________
Nama Istri/Suami : ______________
Asuransikesehatan pasien :
Ada, sebutkan :_____________Tidakada
__________________________
Nama Ayah/Wali : ______________

Nama Ibu : ____________________
Alamat Orang tua : ___________________________________________________________
_________________________________ No. Telepon : (___) _________________________
Kerabat yang dapat dihubungi bila diperlukan : _____________________________________
Hubungan : _____________ Alamat : ____________________________________________
______________________________________ No. Telepon :( ___ ) ___________________
Dirujuk oleh : Puskesmas RS Pemerintah RS Swasta Klinik Dokter Praktek Swasta
Nama Fasilitas Kesehatan : __________________________________________
Alamat : __________________________________________________________
Jumlah Kontak Serumah : _________ orang 14 tahun : ________ > 14 tahun : _________
II.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KELUHAN UTAMA : ______________________________________________________________
GEJALA KLINIS
Batuk
Demam
Nyeri dada/punggung
Hemoptysis
Penurunan Berat Badan
Keringat Malam
Sesak pada saat istirahat
Sesak pada saat beraktivitas
Edema Tungkai
LAMANYA
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
KETERANGAN
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
*)Catatan : Berilah tanda () bila gejala terdapat pada pasien, dan tanda (x) bila gejala tidak terdapat pada pasien.
FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR
Halaman 1 dari 4
145
III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Pengobatan TB sebelumnya (dari pertama hingga terakhir)
No.
Tanggal Dimulai
(tgl/bln/thn)
Paduan dan Lama

(bulan)
Fasilitas Kesehatan
DOTS
(Y/T)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kontak dengan pasien TB aktif : Tidak
Ko-Morbiditas
Diabetes Mellitus
Hipertensi
Kanker
Infeksi HIV/AIDS
Penyakit Ginjal
Penyakit Paru-paru Lainnya
Hepatitis Kronik
Epilepsi
Kondisi Psikiatrik
Lainnya
Jika Iya
Lamanya
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
MDR
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Hasil Akhir
Pengobatan
(1=sembuh,
2=pengobatan
lengkap, 3=gagal,
4=default, 5=tidak
diketahui)
Bukan MDR
Catatan (Pengobatan, Status, dll)

_______________________________
_______________________________
_______________________________
Status : ________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Alergi : (Nama Obat Tipe Reaksi)

1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
Obat lain yang sedang dikonsumsi/lamanya : _______________________________________
Riwayat Operasi : TidakPernah Pneumonectomy/Lobectomy
Lainnya, tuliskan ____________________________________________
Tanggal Operasi : ___ / ___ / _____Komplikasi : ______________________________________
IV. RIWAYAT SOSIAL
Rokok
Sekarang
Dulu
Tidak Pernah
Batang/hari x tahun
____________________
Alkohol
Sekarang
Dulu
Tidak Pernah
Jenis/botol/hari x tahun
______________________
Narkoba
Sekarang
Dulu
Tidak Pernah
Jenis (shabu, marijuana, dll)
_____________________
Untuk Perempuan : Haid Terakhir ___ / ___ / _____ G ___ P ___ A ___
Kontrasepsi yang dipergunakan (hanya untuk perempuan) : No Ya, tuliskan ____________
146
Halaman 2 dari 4
V.
PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM (diisi setelah pasien konfirmasi MDR,
sebelum memulai pengobatan)
Tanda Vital
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
: ____ / ____ mmHg

: _____ x/menit
: _____ x/menit
Suhu
Tinggi Badan
Berat Badan
: ______ C
: ______ cm
: ______ kg
0 = Tidak di lakukan
1 = Normal
2 = Abnormal
Deskripsikan kelainan
Kondisi Umum
________________
____________________________________
Pemeriksaan Fisik Umum
Jantung
________________
____________________________________
Dada & Paru

(Penggunaan Otot Bantu
Pernafasan)
________________
____________________________________
Abdomen
________________
____________________________________
Ekstremitas
________________
____________________________________
Parut BCG
Ada / tidak ada
Pemeriksaan penunjang dasar

THT / audiometri
________________
____________________________________
EKG
________________
____________________________________
Status kejiwaan
________________
____________________________________
TSH
________________
____________________________________
Pemeriksaan Visus
________________
____________________________________
Prosedur Laboratorium (diisi oleh fasyankes rujukan sub rujukan setelah ada hasil)
(Hasil Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak, Biakan, dan Uji Kepekaan) Tanggal
___________________________________________________
___ / ___ / _____
___________________________________________________
___ / ___ / _____
___________________________________________________
___ / ___ / _____
Hasil Laboratorium Lainnya
Tanggal
Tes Fungsi Hati ______________________________________
___ / ___ / _____
Tes Fungsi Ginjal
______________________________________
___ / ___ / _____
Darah Lengkap
______________________________________
___ / ___ / _____
GDS, dll
______________________________________
___ / ___ / _____
Halaman 3 dari 4
147
Foto Rontgen Dada : Tanggal : ___ / ___ / _____

Paru Kanan
Paru Kiri
0 Normal
1 Kavitas
2 Infiltrat
3 Nodul
4 TB milier
5 Limfadenopati
Intrathorax
6 Penyebaran
Endobronkial
7 Fibrosis
8 Fibrothorax
9 Bullae
10 Efusi Pleura
11 Pneumothorax
12 Bronkiektasis
13 Atelektasis
14 Konsolidasi
15 - Massa
VI. PENILAIAN
Kriteria Suspek TB MDR
Kasus Kronik/Gagal Pengobatan Kategori 2
Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga pada
pengobatan Kategori 2
Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT TB MDR misalnya Fluoroquinolon dan
Kanamisin
Gagal pengobatan Kategori 1
Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga pada
pengobatan Kategori 1
Kasus Kambuh
Pengobatan Setelah Default/Lalai pada pengobatan kategori 1 atau 2
Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR terkonfirmasi,
termasuk petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB MDR
Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT
Kriterialainnya :______________________________________________________________
Penyakit selain TB, tuliskan _____________________________________________________
VII. RENCANA TINDAK LANJUT
Mulai pengobatan TB, tuliskan paduan : _________________________________________
Rencana terapi untuk simptomatik, atau ko-morbiditas lain :
Lainnya
Dokter Pemeriksa : ____________________________________
Tanggal : ___ / ___ / _____
148
Halaman 4 dari 4
FORMULIR PERSETUJUAN TIM AHLI KLINIS TB RESISTAN OBAT
No Reg.TB Resistan Obat:
A. Informasi Dasar
Nama Penderita
Umur
Jenis Kelamin
Berat Badan awal
Alamat
RS/Sub Rujukan MDR
No.Reg. Terduga TB Resistan Obat
Tahun
L
P
Kg
B. Resume Pasien
Riwayat Pengobatan TB
Tgl/Bln
Rejimen OAT
Kriteria Suspek :
Kasus Kronik/Gagal Pengobatan K2
Hasil
Tipe Penderita :
Baru
Tidak Konversi pada Pengobatan K2
Kambuh
Pernah diobati OAT TB MDR/non DOTS
Putus berobat
Gagal Pengobatan K1
Gagal K1
Tidak konversi setelah sisipan pada Pengobatan K1
Gagak K2
Kasus Kambuh (K 1 atau K 2)
Pindahan
Pengobatan setelah lalai (loss to follow up)
Lain-lain
Kontak erat dengan pasien TB Resistan Obat

Koinfeksi TB HIV
Tempat Tes metode cepat :.
Hasil Genexpert
:
M.TB Pos Sensitif Rifampisin
M.TB Pos Resistan Rifampisin
Tempat Biakan
Negatif
Invalid/ error
Hasil Biakan
Tempat Uji kepekaan
Hasil Uji kepekaan
MTB
H
Negatif
R
Km
Amk
Ofx
C. Pertemuan Tim Ahli Klinis

Pertemuan TAK ke-
Tanggal
Materi
149
Resume Pertemuan TAK

Pertemuan ke
BB Penderita
Dokter penggung jawab
Obat dalam rejimen
Materi
Rejimen OAT MDR
Fasyankes Rujukan MDR
Sediaan
Jumlah dalam dosis
Catatan
Penanggung Jawab TAK
Tanggal

Pertemuan ke
BB Penderita
Obat dalam rejimen
Materi
Rejimen OAT MDR
Sediaan
Jumlah dalam dosis
Catatan
Tanggal

Pertemuan ke
BB Penderita
Obat dalam rejimen
Materi
Rejimen OAT MDR
Sediaan
Jumlah dalam dosis
Catatan
150
Tanggal
Alamat Lengkap PMO (4)
:
:
:
:
Jenis kelamin (5)
Parut BCG (7)
Jelas
Nama Pasien (1)

Alamat Lengkap (2)
Nama PMO (3)
Catatan (8)
______________________
Telp. ______________
__________________________________________
______________________
Telp. ______________
__________________________________________
P
tahun
Umur (6) :
Tidak ada
Meragukan
Pemeriksaan kontak serumah (15) :
No
Nama
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
L/P
____
____
____
____
____
Umur
_____
_____
_____
_____
_____
Tanggal Registrasi (13)
Apakah pernah mendapatkan OAT Lini kedua (21) :
Klasifikasi Pasien (17)
Asuransi kesehatan pasien (14) :
Paru
Ada ______________________
Dirujuk oleh (16) :
Extra Paru
Lokasi : ____________
Tidak ada
Tipe Registrasi Pasien (18)
Pasien sendiri
Baru
Fasyankes ____________
Kambuh
DPS :___________________
Putus berobat
Lain-lain, Sebutkan
________________________
Gagal K 1
Tanggal
Riwayat Pengobatan TB Sebelumnya (19)

Tanggal mulai Tx
Paduan OAT
Jika Ya, sebutkan jenis dan lamanya
Hasil
_____
_____
_____
_____
_____
Tgl Pemeriksaan
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
Tahun (10) : _______
____________
No.Reg.MDR Kab (12) :
________________
: ____________
Provinsi : __________________________
Fas Rujukan/Sub rujukan (9) :

No. Reg.MDR Fas (11)
(untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Biopsi, Skoring TB Anak, dll)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
No.
1.
2.
3.
4.
5.
TB.01MDR
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB RESISTAN OBAT
Pindahan
Lain- lain
Gagal K 2
Pertemuan Tim Ahli Klinis (20)

Tujuan
Keputusan
Hasil
Ya
Tidak
Hal 1 dari 4
151
Bulan
Nama Pasien
Register MDR Fasyankes
Hasil Pemeriksaan Dahak (22)
Tgl
Pengambilan
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
6
12
18
24
No. Lab
Hasil Rapid DST
1
BTA
Tgl Rapid Test
2
Biakan
:
:
BTA
Biakan
Hasil (beri tanda )

SR
RR
N
SR: MTB sensitif R RR: MTB Res R N: MTB negatif I: Invalid/ Error
Hasil Uji kepekaan metode lain
Tgl Hasil
Keluar
Metode
No. Lab
Daftar Singkatan Obat

Km : Kanamycin
H : Isoniasid
Ofx : Ofloksasin
R : Rifampicin
Amk: Amikasin
E : Ethambutol
Gradasi Pemeriksaan Biakan:
Neg : Tidak ada pertumbuhan
1-19: < dari 20 koloni
1+ : 20-100 koloni
Tgl Foto
S Km Amk Ofx
S : Streptomisin
Metode uji kepekaan

Konvensional
LPA/Hain test
(hanya untuk H & R)
2+: 100 - 200 koloni

3+: 200 - 500 Koloni
4+ > 500 koloni
Kode Hasil Bacaan (24)
Kode
0 : Normal
1 : Kavitas
2 : Infiltrat
3 : Nodul
4 : Milier
5 : Limfadenopati
6 : Endobronchial
Evaluasi Pasca Pengobatan
Baseline
7 : Fibrosis
8 : Fibrothorax
9 : Bula
10 : Efusi Pleura
11 : Pneumothorax
12 : Bronchiectasis
13 : Atelektasis
Follow Up
14 : Konsolidasi
15 : Massa
21 : Membaik
22 : Memburuk, tambahkan kode baseline
23 : Stabil
CATATAN (25) :
(Apabila ada kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan)
TANGGAL
KETERANGAN
TANGGAL
KETERANGAN
Hal 2 dari 4
152
Nama Pasien
PADUAN OAT TB MDR YANG DIBERIKAN (26)

(Tanggal mulai pengobatan, paduan, perubahan dosis, penghentian OAT)
Berat
badan
Rejimen/
Tanggal
Z
E
500mg 400mg
Km
1G
Cm
1G
Lfx
Eto
Cs
Mfx
400mg 250mg 250mg 250mg
PAS
4G
B6
50mg
......
:
:
.......
Ket : isikan jumlah tablet yang diberikan pada kolom jenis obat
I. TAHAP AWAL (27)
Bulan
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
24
25 26 27 28 29 30 31
BB Jml Dosis
Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda "O" jika pasien mendapat OAT suntik
Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah.
Hal 3 dari 4
153
Nama Pasien
:
:
II. TAHAP LANJUTAN(28)

Bulan
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
24
25 26 27 28 29 30 31
BB Jml Dosis
Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah.
CATATAN AKHIR PENGOBATAN (29) :
HASIL AKHIR PENGOBATAN (30) :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Sembuh
Lengkap
Gagal
Meninggal
Default
Status HIV Pasien TB Resistan Obat

Status HIV pada saat
Status HIV pada saat akhir pengobatan
diagnosis TB Resistan Obat
TB MDR (P/N/TD)
(P/N/TD)
ART (Y/T)
Tidak di evaluasi
Status HIV:
P: Positif N: Negatif TD: Tidak Diketahui
Hal 4 dari 4
154
TB.02 MDR
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
BUKU IDENTITAS PASIEN TB RESISTAN OBAT

Tanggal
Nama Lengkap
:_________________________________________
Alamat Lengkap
:_________________________________________
________________________________Telp.
Jenis Kelamin
Umur :
thn
Fasyankes Rujukan/
Sub Rujukan MDR
Telp. ____________
Fasyankes Satelit
Telp.
Reg. TB.03 MDR
:______________________
Reg. TB.03 MDR Kab :_________________
Propinsi :_____________
KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru
Ekstra Paru
Tanggal mulai berobat
Lokasi
_________________
_____________________
TIPE PASIEN
-
Baru
Kambuh
Putus berobat
Gagal K1
Gagal K2
- lain -lain
sebutkan
___________
Jenis paduan obat yang

diberikan
_____________________
lihat halaman selanjutnya
INGAT :
1. Simpanlah buku anda dan bawa selalu bila datang ke fasilitas pelayanan kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat
secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
155
Tanggal Perjanjian
TB.02 MDR
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/ Biakan
AN OBAT
Tanggal
Paduan
Tanda tangan
Pemeriksaan/
Tindakan
Hasil
________
________
elp.
thn
elp. ____________
elp.
i :_____________
l mulai berobat
_______________
Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya
duan obat yang
______________
156
Catatan
157
No. Identitas Sediaan

Dahak
Keterangan
No Identitas Sediaan Dahak
NIK
Riwayat Pengobatan
Diduga TB Ekstra Paru
Total Skoring TB Anak
No
NIK (Nomor Identitas

Kependudukan)
Nama Lengkap Terduga

(Pasien)
Tanggal
Lahir
Umur
: ..
: ..
: .
: Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Fasyankes/No Urut)

: Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP
: Tulis Pernah/ Tidak Pernah
: Tulis Ya/ Tidak
: tulis total skoring untuk pasien TB Anak
Tanggal
didaftar
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Kabupaten/ Kota
Provinsi
Jenis
Kelamin
(P/L)
Alamat Lengkap
10
Asal Rujukan Suspek
11
Riwayat
Pengobatan
TB
12
Diduga TB
Ekstra Paru
158
13
Total Skoring
TB Anak
15
16
17
Tanggal
Hasil
Diperoleh
Penulisan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis

Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
14
Tanggal Pengambilan Dahak
18
Hasil A
19
Hasil B
Mikroskopis
20
Hasil C
21
Tanggal
Hasil
Diperoleh
Biakan
22
Hasil
23
Tanggal Hasil
Diperoleh
Penulisan Hasil pemeriksaan Biakan

Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19
1+ : 20-100 koloni
2+: >100-200 koloni
3+: >200-500 koloni
4+: > 500 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman Non Tuberculosis
Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi
DAFTAR SUSPEK (TERDUGA) PASIEN TB
24
25
26
28
29
Km
30
Amk
31
Ofx
32
33
34
Tanggal
hasil
diperoleh
Xpert MTB/RIF
Penulisan Hasil Pemeriksaan GeneXpert

Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
27
Uji Kepekaan
159
T DETECTED
TECTED
DETERMINATED
35
Penulisan Hasil Pemeriksaan LPA

MTB Neg
INH Sen, Rif Sen
INH Sen Rif Res
INH Res, Rif Res
INH Res Rif Sen
36
Hasil
37
Hasil
LPA (Line Probe Assay)

Tanggal hasil
diperoleh
Xpert MTB/RIF
39
Hasil
Pemeriksaan
Foto Toraks
40
Kriteria Suspek
MDR
41
Status HIV
1.Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2

2.Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2.
3.Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di fasyankes Non DOTS.
4.Pasien TB gagal pengobatan kategori 1.
5.Pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1
6.Pasien TB kambuh.
7.Pasien TB yang kembali berobat setelai lalai/default.
8.Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB MDR
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT
Kriteria Suspek MDR
38
No Reg Lab (TB.04)
TB
TB ANAK
TB HIV
TB MDR
42
Tidak
Dirujuk
44
Tanggal Mulai
Pengobatan
TD: Tidak dilakukan

Pos: Positif kesan TB
Neg: Negatif, tidak ada kesan TB
Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks
43
Dirujuk Ke
Rujukan Pengobatan
45
Keterangan
Status HIV
R: Reaktif
NR: Non Reaktif
I: Indeterminate
TD: Tidak Diketahui
Bulan .. Tahun .
TB.06
TB.05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Fasyankes
Nama Tim Ahli Klinis (TAK)
Nama suspek/ pasien
Jenis Kelamin
Alamat lengkap
:_________________________ No. Telp. : _______________________

:_________________________
:
tahun
:_________________________ Umur
: Laki-laki
Perempuan
:___________________________________________________________
___________________________________________________________
:____________________________
TB
TB ANAK
:____________________________
TB HIV
TB MDR
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Alasan Pemeriksaan :
No. Identitas Sediaan (sesuai no.Reg Suspek di TB.06/ TB 06 MDR)

///
Tgl. Pengambilan dahak terakhir
: ______________
Tanggal pengiriman sediaan
: ______________
Tanda tangan pengambil sediaan
: ______________
Jenis & Jumlah Pemeriksaan
Tes Cepat
Diagnosis
Kriteria Suspek MDR
Follow up pengobatan :
Bulan ke :
Follow up pasca pengobatan :
Klasifikasi Penyakit
Paru
Bulan ke :
BTA x ................
Biakan x ..
Uji Kepekaan Lini 1
Extra Paru
Lokasi :
Secara visual dahak tampak
Uji Kepekaan Lini 2
Nanah lendir : S
Bercak darah : S
Air liur : S
Status HIV
Positif
Negatif
No.Reg.TB/TB MDR Fasy

No.Reg.TB/TB MDR Kab
: ________
: ________
, ..20..
Tidak diketahui
Tipe Spesimen
Dahak
(..)
Lainnya ______________
Nama jelas dokter pengirim
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir di TB.04/ TB.04 MDR) :
Spesimen dahak*)
Hasil BTA**)
Tanggal Hasil
+++
++
1-9***)
Neg
Sewaktu
Pagi
Sewaktu
Spesimen dahak *)
Hasil Tes Cepat

Lain (LPA)****)
Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**)
Tanggal
Neg
Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid
Error
No result
INH
RIF
Neg
Sewaktu/Pagi
Spesimen dahak*)
Hasil Biakan**)
Tanggal Hasil
4+
3+
2+
1+
1-19***)
Neg
NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi
*)
Spesimen dahak
Tanggal Hasil
Hasil Uji Kepekaan****)

Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
Tanda tangan pemeriksa
Mengetahui
Dokter PJ pemeriksaan Lab
(.)
(.)
*)
Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/

waktu pengambilan dahak.
**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan
****) Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan
Keterangan :
Nomor identitas sediaan untuk pasien TB MDR, terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02 yang merupakan kode RS rujukan MDR
o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka, misalnya 015 yang merupakan nomor urut suspek.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka, misalnya 10 yang merupakan kode bulan oktober.
o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka, misalnya 08 yang merupakan kode untuk tahun 2008.
Nomor identitas sediaan untuk pasien TB biasa, terdiri dari
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02 yang merupakan kode kab/kota
o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka, misalnya 015 yang merupakan kode fasyankes
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 3 angka, misalnya 101 yang merupakan no urut sesuai TB 06
dan ditambahkan kode huruf ABC s.d JK sesuai dengan pedoman nasiona
160
Kriteria Suspek MDR

Tulis no kriteria suspek
sesuai di bawah ini
1 : gagal Kat 2
2 : tidak konversi kat 2
3 : pengobatan non DOTS
4 : gagal kat 1
5 : tidak konversi kat 1
6 : kambuh (kat1 atau kat2)
7 : pengobatan setelah default
8 : kontak erat pasien MDR/XDR
9 : TB - HIV
Petunjuk Pengisian Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Dahak (TB.05)

Formulir ini di isi oleh:
- bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak
- bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak
Cara pengisian bagian atas

Variabel Data
Informasi umum
Nama Fasyankes
No telp
Nama Tim Ahli Klinis (TAK)
Nama Suspek
Umur
Jenis Kelamin
Alamat lengkap
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kotak permintaan pemeriksaan
TB
TB anak
TB-HIV
TB-MDR
Kotak sediaan dahak

No identitas dahak
Tanggal pengambilan dahak terakhir
tanda tangan pengambil sediaan
Kotak alasan pemeriksaan
diagnosis
Kriteria Suspek MDR
Follow up pengobatan
Follow up pasca pengobatan
No. Reg. TB/ TB MDR Fasy
No. Reg. TB/ TB MDR Kab
Kotak Jumlah dan Jenis pemeriksaan
Kotak Klasifikasi penyakit
Kotak status HIV
Kotak tipe spesimen
Secara visual dahak tampak
Tanda tangan dr pengirim
Penjelasan
Nama fasyankes pengirim dahak
No telp fasyankes pengirim dahak
Nama TAK yang meminta pemeriksaan dahak
Nama pasien yang dahaknya akan diperiksa
Umur pasien yang dahaknya akan diperiksa
Berikan tanda rumput () pada salah satu kotak Laki-laki atau kotak perempuan
Alamat lengkap pasien yang dahaknya akan diperiksa
Kabupaten/kota berdasarkan alamat pasien
Provinsi berdasarkan alamat pasien
Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa TB (reguler)
Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa TB (reguler) pada anak
Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa TB pada ODHA di duga TB
Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa TB-MDR
tulis sesuai dengan formulir TB.06
tulis tanggal pengambilan dahak terakhir
bubuhi tanda tangan dari pengambil/pembuat sediaan
Pilih salah satu
Berikan tanda centang pada kotak diagnosis
Tulis no kriteria suspek TB MDR sesuai no kode di bagian bawah formulir
Untuk follow up pengobatan TB reguler, berikan tanda rumput
Untuk follow up pengobatan TB-MDR, tuliskan bulan pemeriksaan dahak
Tuliskan bulan pemeriksaan dahak
Tuliskan no register fasyankes bila alasan pemeriksaan adalah follow up pengobatan atau pasca pengobatan
Tuliskan no register fasyankes bila alasan pemeriksaan adalah follow up pengobatan atau pasca pengobatan
beri tanda () pada kotak yang sesuai
beri tanda () pada kotak yang sesuai. Bila memilih Extraparu, beri penjelasan lokasi
Bubuhi tanda tangan dokter pengirim, dan tuliskan tanggal tanda tangan dibagian atas
Cara mengisi bagian bawah (diisi oleh petugas laboratorium)

Variabel Data
No register lab
Kotak hasil pemeriksaan BTA
Kolom Spesimen dahak
Tanggal hasil
Hasil pemeriksaan BTA
Penjelasan
Tulis nomor yang sesuai dengan di buku register lab (TB.04), kolom (1)
terdapat 3 isian, di isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak. Hasil yang ditulis berdasarkan data di formulir
TB.04
- Penegakan diagnosis: Sewaktu pertama (A), Pagi (B), Sewaktu (kedua C)
- Follow up Akhir fase intensif: sesuai waktu dan urutan spesimen (D) dan (E)
- Follow up 1 bulan sebelum AP: sesuai waktu dan urutan spesumen (F) dan (G)
- Follow up AP: sesuai waktu dan urutan spesimen (H) dan (I)
- Setelah sisipan: sesuai waktu dan urutan spesimen (J) dan (K)
Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB 04 kolom 15
Berikan tanda rumput () di kotak yang telah disediakan berdasarkan data di formulir TB.04, kolom (15) - (17). Khusus untuk kolom 1-9 bta,
tulis jumlah kuman yang ditemukan dalam 100 lp
Kotak hasil pemeriksaan dengan tes cepat

(Xpert MTB/RIF atau LPA)
Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
Spesimen dahak
Tanggal hasil
Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04, kolom (14) untuk pemeriksaan Xpert MTB/RIF, dan kolom (34) untuk pemeriksaan LPA
Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF
Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai, diambil dari TB.04, kolom (13)
Hasil Tes Cepat Lain (LPA)
Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan
Kotak hasil pemeriksaan dengan biakan
Spesimen dahak
Tanggal hasil
Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04, kolom (20)
Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai, diambil dari TB.04, kolom (19), kecuali untuk kotak 1-19 diisi dengan
Hasil biakan
jumlah koloni yang ditemukan
Kotak hasil uji kepekaan
Spesimen dahak
Tanggal hasil
Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04, kolom (33)
Tuliskan hasil sesuai kode yang tertulis di TB.04, kolom (21-32)
Hasil uji kepekaan
R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan
Tanda tangan pemeriksa
Bubuhi tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa
Tanda tangan dokter PJ pemeriksa lab
Bubuhi tanda tangan dan tulis nama lengkap dokter penanggung jawab laboratorium
161
No. register suspek

RS ..
FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB RESISTAN OBAT

Yang melaksanakan :
Nama : _____________________________No. HP : ________________________
Instansi : ___________________________ Jabatan : _______________________
Pada tanggal _____ bulan ______________ tahun ________ melakukan kunjungan
rumah untuk :
1. Memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada pasien dan keluarganya
2. Memastikan tempat tinggal pasien TB MDR
3. Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga
4. Melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan menentukan tindak lanjut
terhadap kontak yang memiliki gejala TB
terhadap pasien yang sudah terdiagnosis TB MDR, yaitu :
Nama pasien : ______________________ Jenis Kelamin : L / P Umur: ____ th
Alamat rumah :______________________________________________________
Rt. / Rw :__________Kelurahan : ____________________________
Kecamatan : __________________ No. Telp : __________________
HAL PENTING YANG HARUS DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN (Bahan KIE)
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan lab, didapatkan hasil bahwa pasien
mengalami TB kebal obat (TB MDR) yang artinya kuman TB di dalam tubuh pasien
sudah kebal terhadap obat TB yang selama ini digunakan, tetapi pasien dapat sembuh
asalkan teratur menelan obat.
2. Setelah ini pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan lanjutan dan mendapatkan
pengobatan TB MDR jika memenuhi kriteria yang ditetapkan di RS Rujukan TB MDR
____________________
3. Untuk pemeriksaan dan pengobatan TB MDR akan dibiayai Pemerintah.
4. Pengobatan TB MDR akan berlangsung selama 19-24 bulan. Walaupun pengobatannya
berat dan membutuhkan waktu yang lama, namun petugas kesehatan akan membantu
dan mendukung pasien selama masa pengobatan dan berharap pasien juga bersedia
untuk mengikuti pengobatan hingga tuntas.
5. Untuk kelancaran proses persiapan pengobatan, pasien akan diminta untuk memberikan
informasi status sosial dan informasi lainnya yang dibutuhkan, misalnya tempat tinggal,
status sosial, identifikasi kontak.
162
KESIMPULAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

1. Penyuluhan Kesehatan (KIE)
YA
TIDAK
Pasien memahami penyakitnya (TB MDR)

Pasien bersedia datang ke RS Rujukan TB MDR untuk
Kapan :
Alasan :
pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan
2. Tempat tinggal
Pasien tinggal di alamat______________________________________________,
kelurahan __________________________ Kecamatan ______________________
Kota _________________________ Propinsi ______________________________
dengan gambar denah lokasi rumah pasien ke puskesmas terdekat terlampir.
3. Status Sosial
a. Nama Kepala Keluarga (KK)
: ............................ Jenis kelamin : L / P Umur : .......... th
b. Hubungan pasien dengan KK
c. Jumlah Tanggungan KK
Nama
: ......................................................................
: ........ orang
Umur
Hubungan dengan KK
Pekerjaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
d. Jumlah anggota keluarga yang memiliki penghasilan
e. Total penghasilan seluruh anggota keluarga
f. Status kepemilikan rumah
: .............. orang
: Rp. .................................... per bulan
miliksendiri
milik keluarga
kontrak / sewa
163
g. Luas rumah
: ................... m2
h. Jumlah penghuni
: ................... orang.
Gambar Denah ruangan rumah tinggal pasien :
164
3. Pemeriksaan kontak
Nama Kontak
Umur
(th)
Hubungan
dengan
Pasien
Hasil
identifikasi
(ada gejala TB /
tidak)
Tindak Lanjut
.........................., ......................20.....
Pasien,
(.............................................)
Petugas pelaksana,
(.......................................................)
165
Lampiran
Gambar denah rumah pasien :
Nama :............................................ No. Register suspek : ........./ ........ / ........ / ..........
ke Puskesmas Kecamatan / Puskesmas Kelurahan terdekat
Nama Puskesmas : __________________________
Alamat puskesmas : .....................................................................................................
Rt. / Rw. : ...................... Kelurahan : ..........................................
Paraf petugas :
(.................................)
166
167
168

PMDT 2014 PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PMDT 2014 PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

616.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI

Menimbang : a. bahwa TuberkuIosis Resistan Obat merupakan penyakit

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

4. Undang-Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/PER/

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/ SK/V/2009

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 565/Menkes/Per/III/2011

Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab melaksanakan pengendalian

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

= Line Probe Assay

Kegiatan Programmatic Management of Drug Resistant TB (PMDT) atau yang

Resistansi kuman M.tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan di mana kuman

C. Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya TB Resistan Obat

Pemberi jasa/petugas kesehatan, yaitu karena:

Diagnosis tidak tepat,

Pengobatan tidak menggunakan paduan yang tepat,

Penyuluhan kepada pasien yang tidak adekuat

Pasien, yaitu karena :

Tidak mematuhi anjuran dokter/ petugas kesehatan

Tidak teratur menelan paduan OAT,

Menghentikan pengobatan secara sepihak sebelum waktunya.

Gangguan penyerapan obat

Program Pengendalian TB , yaitu karena :

Persediaan OAT yang kurang

Kualitas OAT yang disediakan rendah (Pharmaco-vigillance).

Pembiayaan untuk penanganan pasien TB resistan obat menjadi tanggung jawab

Penerapan MTPTRO anajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat menggunakan

Komponen dalam MTPTRO manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan

Komitmen Politik yang berkesinambungan

Komitmen politis yang berkesinambungan sangat penting untuk menerapkan

Dibutuhkan investasi dan komitmen yang berkesinambungan untuk menjamin

TB untuk pelaksanaan program secara rasional, termasuk tersedianya OAT lini

yang rasional melalui

Proses penegakan diagnosis TB resistan obat adalah pemeriksaan uji kepekaan

Pengelolaan pasien TB Resistan Obat yang baik dengan pengawasan langsung

Jaminan ketersediaan OAT lini kedua berkualitas yang tidak terputus.

Pencatatan dan pelaporan secara baku

Prosedur penegakan diagnosis TB Resistan Obat memerlukan waktu yang

Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO)merupakan

Pelaksanaan MTPTRO di tingkat Nasional berada dibawah tanggung jawab

Dalam pelaksanaan tugasnya, Subdirektorat TB mendapatkan bantuan teknis

Di tingkat Provinsi dibentuk Gerdunas TB Provinsi yang terdiri dari Tim

Pelaksanaan MTPTRO merupakan bagian dari pelaksanaan program TB ditingkat

Ditingkat Kabupaten/Kota dibentuk Gerdunas TB Kabupaten/Kota yang terdiri

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bertanggung jawab terhadap pelaksaanan

Fasyankes Rujukan TB MDR merupakan fasyankes yang melaksanakan

b. Sub RujukanTB MDR

Sub Rujukan TB MDR merupakan fasyankes yang melaksanakan MTPTRO

Fasyankes yang melaksanakan MTPTRO yang kegiatannya meliputi

Tabel 1. Standar fasyankes untuk kegiatan MTPTRO

B. Jejaring Penatalaksanaan Pasien TB Resistan Obat

Pengorganisasian Tim Ahli Klinis di FasyankesRujukan TB MDR

Unit Pelayanan TB MDR

Jejaring eksternal adalah jejaring yang dibangun antara fasyankesrujukan

Tujuan jejaring eksternal :

Jejaring Eksternal Layanan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat

Tabel 2. Fungsi Masing-masing Institusi Pada Jejaring Eksternal

Semua kegiatan yang dilakukan dalam kegiatan penemuan pasien TB resistan