ASUH KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN DIABETES MILLITUS DI RUANG CUCAK ROWO
RSUD M. ASHARI PEMALANG

A. PENGKAJIAN
Oleh : Dyan Sadiyah F
I.

II.

III.

IV.

Tanggal
Jam

: 16-11-2014
: 09.00

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R
No. RM
: 001929
Umur
: 67 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: jawa/indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pensiunan PNS
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Mulyoharjo, Pemalang
Tanggal MRS
: 16-11-2014
Tanggal pengkajian
: 16-11-2014
Diagnosa medis
: DM
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Ny. A
Umur
: 40 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan
: S1
Alamat
: Mulyoharjo, Pemalang
Hubungan dengan pasien
: Anak
RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
: Badan Panas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
: sejak tadi siang pasien panas dingin, sudah 1
hari tidak mau makan, badan lemas, sehingga keluarga memutuskan untuk
membawa ke IGD RS, Setelah di lakukan pemasangan infus pasien di tempatkan
di Ruang Cucak Rowo Kelas B1
c. Riwayat Penyakit Dahulu
: DM
d. Riwayat Penyakit Keluarga
:OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
A. Vital sign
Tekanan Darah :110/70 mmHg
Suhu : 38oC
Nadi
: 130x/menit
RR
: 20x/ menit
B. Kesadaran
: CM
GCS
:15
Eye
:4

Motorik :6
Verbal :5
C. Keadaan umum
Nyeri
:P
: Tidak ada nyeri
Q
:
R
:
S
:
T
:
Status gizi
: BB : TB
: Sikap
: gelisah
Personal Higiene : bersih
Orientasi waktu/tempat/orang: terganggu
D. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
1. Kepala
- Bentuk : mesochepal
- Lesi/luka : tidak ada
2. Rambut
Warna
: hitam keputihan
Kelainan
: rontok
3. Mata
:
Penglihatan (kanan/kiri): baik
Sklera
: anikterik
Konjungtiva : anemis
Pupil
: isokor
Kelainan
: tidak ada
4. Hidung
Penciuman : baik
Sekret/darah/polip : tidak ada
Tarikan cuping hidung : tidak ada
5. Telingga
Pendengaran
: kurang
Sekret/darah/cairan : tidak ada
6. Mulut dan gigi
Bibir
: pucat, kering
Mulut dan tenggorokan : Gigi
: baik
7. Leher
Pembesaran tyroid : tidak ada
JVP
: tidak ada
Lesi
: tidak ada
Nadi Karotis teraba : ya
Pembesaran limfoid : tidak
8. Thoraxs
a. Jantung
HR
: 130x/menit
Inspeksi : dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : itus kordis teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi jantung 1 Dan 2 normal, tidak ada bunyi 3
b. Paru

c.

d.

e.

f.

Irama Nafas
: teratur
Kualitas
: normal
Batuk
: tidak
Sumbatan jalan nafas : tidak ada
Inspeksi
: dada simetris, tidak ada lesi, bentuk dada oval
Palpasi
: vokal fremitus teraba
Perkuasi
: sonor
Auskultasi
: vesikuler
Abdomen
Kembung
: tidak ada
Nyeri tekan
: tidak ada
Ascites
: tidak ada
Inspeksi
: tidak ada lesi
Auskultasi
: peristaltik 20x/menit
Perkuasi
: timpani
Palpasi
: supel
Urogenital
Fimosis
: tidak ada
Alat bantu
: kateter
Kelainan
: tidak ada
Kulit
Turgor kulit
:
Laserasi
: tidak ada
Warna Kulit
: sawo matang
Ekstermitas
Kekuatan otot :
4 4
4

ROM
: pasif
Hemiplegi/hemiparase : tidak ada
Akral
: hangat
CRT
: >2 detik
Edema
: tidak ada
E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
N
o
1.

Pola Fungsional

Sebelum sakit

Persepsi dan
pemeliharaan
kesehatan

Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan

apabila sakit periksa ke apabila sakit periksa ke
puskesmas atau rumah sakit puskesmas atau rumah sakit

2.

Nutrisi dan
metabolisme

Makan 3x sehari, lauk,sayur, Tidak mau makan

nasi, Minum 7 gelas per Minum 2gelas per hari
hari

3.

Eliminasi

Setelah sakit

Belum BAB, BAK 3-4x/hari

4.

Aktivitas dan
Latihan

BAB 1x1, warna kuning

konsistensi lembek. BAK 45x/hari
ADL
Makan
Minum
toileting
berpakaia
n

5.
6.

7.

8.

9.
10
.

0 1 2 3

Tidur dan aktivitas

Ket :
0 : mandiri
1 : bantuan alat
2 : bantuan orang
3 : bantuan alat & orang
4 : ketergantungan total

Persepsi kognitif

8 jam per hari

ADL
0 1 2 3 4
Makan

Minum

4
toiletin

g
berpaka

ian

Keluarga pasien mengatakan

Keluarga pasien mengatakan dua minggu yang lalu dirawat
dua minggu yang lalu karena sakit seperti ini
Persepsi dan konsep dirawat karena sakit seperti
Pasien menerima penyakit
ini
diri
Pasien menerima apa yang yang sekarang di deritanya
Hubungan dan
di alaminya
Hubungan dengan keluarga
peran
Hubungan dengan keluarga baik
Reproduksi/seksual baik
Menikah dan telah memiliki
Penanggulangan
Menikah dan telah memiliki anak dan cucu
Apabila ada masalah selalu di
stres
anak dan cucu
Apabila ada masalah selalu ceritakan dengan keluarga
Tata nilai dan
di ceritakan dengan keluarga
Beragama islam
kepercayaan
Beragama islam

11
.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB
Jenis

Nilai normal

17-11-2014

Hb
Leokosit
LED
Eritrosit
GDP
GD.2jam

12-16 gr/dl
4,50-11,00
<15
4,10 - 5,10
70-110 mg/dl
70,0-140
mg/dl

6,4
26,65
78
2,16
221 Mg/dl
233

USG : EKG : RONTGEN: 17-11-2014

Hasi : normal
THERAPY
16-11-2014
Nama obat
1. Inf NaCl
2. Inj ceftriaaxone
3. inj ranitidin
4. infs paracetamol

Cara
IV
IV
IV
IV

dosis
1x2 gr
2x1 ampl
500 mg/8 jam

17-11-2014
Nama obat
1. Inf asering
2. Inj ceftriaaxone
3. inj pumpitor
4. paracetamol
5. metronidazol

Cara
IV
IV
IV
Oral

dosis
20 tpm
2x1 gr
2x1 ampl
3x1

B. ANALISA DATA
TGL/JAM
16-11-14

DATA FOKUS
DS : Keluarga pasien
mengatakan badan

PROBLEM
infeksi

ETIOLOGI
Proses penyakit

16-11-14

16-11-14

pasien panas
DO: S : 38,5 OC
Leukosit 26,65
GDS : 330 g/dl
DS: keluarga pasien
mengatakan pasien
sudah 2 hari tidak
mau makan
DO :
- A:
- B : Hb : 6,4 g/dl
- C : konjungtiva anemis
- D : makan porsi dari
rumah sakit tidak
dimakan
DS: DO ; Pasien tidak bisa
memenuhi ADL
sendiri, harus dibantu
orang lain dan alat

Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

Faktor biologis

devisit perawatan

gangguan
kognitif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. infeksi Berhubungan dengan proses penyakit
2. Nutrisi kurang dari bebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan menelan

makanan
3. devisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan kognitif
D. PERENCANAAN
No
DX
1.

2.

Tujuan dan Kriteria

Hasilintervensi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selam 3x 24 jam
diharapkan tidak infeksi
dengan kriteria hasil:
Risk control (1902)
- Tidak ada tandatanda infeksi
- Leukosit
dalam
batas normal

Intervensi
Infection control (6540)
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung jika perlu
- Pertahankan teknik aseptik selama
pemasangan alat
- Monitor tanda gejala infeksi
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan antibiotik jika perlu
- Kolaborasikan dengan dokter jika
terdapat tanda-tanda infeksi

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan klien dapat

Nutritional management ( 1100 )

- Kaji adanya alergi
- Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsulkan dengan ahli

Paraf

terpenuhi kebutuhan
nutrisinya dengan KH:
Nutritional status (1004)
- Hb dalam batas
normal
- pasien mau
makan
- konjungtiva tidak
anemis rambut
tidak rontok

3.

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan klien dapat
melakukan perawatan
diri dengan KH ;
Self Care Activity Of
Daily
- pasien dapat
Makan,minum,
berpakaian,
toileting sendiri.

E. IMPLEMENTASI

gizi )
- Berikan makanan yang tidak kasar
seperti bubur
- Berikan es krim
- Anjurkan tambahan masukan
protein, besi dan vitamin C
- Pantau catatan masukan nutrisi dan
kalori pasien
- Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian
- Monitor jumlah kalori dan
masukan nutrisi
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Monitor nutrisi ( 1160 )
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
- Monitor kadar Hb
- Monitor pucat, kemerahan,
kekeringan jaringan konjungtiva
- Pantau level energi, malaise,
fatigue dan dan kelemahan pasien
- Monitor lingkungan selama makan
Self care Assistance
- pantau kemampuan klien
untuk melakukan perawatan
diri secara mandiri
- pantau kebutuhan klien untuk
penyesuain penggunaan alat
- bantu klien dalam pemenuhan
ADL
- Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari sesuai
tingkat kemampuan
- dorong pasien untuk mandi
tetapu berikan bantuan ketika
klien tidak dapat
melakukannya
- berikan alat untuk membantu
toileting.

Hari 1
Diagnosa Keperawatan : infeksi
Tgl/jam
17-11-14
11.00

Implementasi & Evaluasi

I : Mengkaji tanda-tanda infeksi
S: keluarga pasien mengatakan badan pasien
panas
O : s: 38 oC
- Leukosit 26,65
- GDS : 330 g/dl
A : masalah belum teratasi
P: Lanjutkan interfensi
- kaji tanda infeksi secara berkala
- lakukan pemeriksaan darah

12.00

12.00

I : Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr melalui IV

dan Memberikan injeksi Pumpitor 1 ampul
melalui IV
S:O :Telah masuk injeksi ceftriaxone 1 gr melalui
IV dan injeksi Pumpitor 1 ampul melalui IV
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- berikan injeksi ceftriaxone 2x 1 gr melalui
IV
- berikan inj pumpitor 2x1 ampl melalui IV
- berikan obat oral paracetamol dan
meformin.
- baca hasil lab
I : memberikan obat paracetamol 500 mg dan
meformin 500 mg
S : keluarga pasien mengatakan akan
meminumkannya ke pasien
O:A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- berikan obat paracetamol 3x 500 mg dan
meformin 3x 500 mg
- kaji TTV pasien

Paraf

Diagnosa Keperawatan : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tgl/jam
17-10-14
10.00

Implementasi & Evaluasi

I : mengkaji status nutrisi pasien
S : keluarga pasien mengatakan pasien sudah 2
hari tidak mau makan
O:
- A:
- B : Hb : 6,4 g/dl
- C : konjungtiva anemis, rambut rontok
- D : makan porsi dari rumah sakit tidak
dimakan
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan makanan yang terpilih yang sudah
di konsulkan dengan ahli gizi.

11.00

12.00

I : menganjurkan keluarga agar memberikan

makanan yang halus dan menganjurkan pasien
untuk meningkatkan protein dan vit C
S : pasien dan keluarga mengatakan akan
mengikuti anjuran perawat
O:A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji status nutrisi pasien
- Kaji adanya mual dan muntah
I : memberikan inj ranitidin 1 amp melalui IV dan
transfusi darah PRC 200 cc gol A
S:O : telah masuk inj ranitidin 1 amp melalui Ivdan
Terpasang transfusi darah PRC 200 cc gol A
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan inj ranitidin 2x1 amp melalui IV
- anjurkan keluarga untuk memberikan
makan sedikit tapi sering
- baca hasil lab

Paraf

Diagnosa Keperawatan : devisit perawatan diri

Tgl/jam
17-11-14
10.00

Implementasi & Evaluasi

I : membantu pasien dan keluarga mengganti baju
pasien

Paraf

S : keluarga pasien mengatakan pasien telah lama

aktivitasnya harus dibantu
O:A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan
ADL nya.
- jika perlu pasang kateter
12.00

I : memasang dower kateter

S:O : telah terpasang dower kateter
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- anjurkan keluarga untuk membantu pasien
dalam memenuhi kebutuhannya
- anjurkan keluarga untuk selalu mengawasi
pasien
IMPLEMENTASI HARI KE II
Diagnosa Keperawatan : infeksi
Tgl/jam
18-11-14
11.00

Implementasi & Evaluasi

I : Mengkaji tanda-tanda infeksi
S: keluarga pasien mengatakan badan pasien
masih panas
O : s: 37,7 oC
- Leukosit 18,10
- GDS : 110 g/dl
A : masalah belum teratasi
P: Lanjutkan interfensi
- kaji tanda infeksi secara berkala
- lakukan pemeriksaan darah rutin

12.00

I : Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr melalui IV

dan Memberikan injeksi Pumpitor 1 ampul
melalui IV
S:O :Telah masuk injeksi ceftriaxone 1 gr melalui
IV dan injeksi Pumpitor 1 ampul melalui IV

Paraf

12.00

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- berikan injeksi ceftriaxone 3x 1 gr melalui
IV
- berikan inj pumpitor 3x1 ampl melalui IV
- berikan obat oral paracetamol
- baca hasil lab
I : memberikan obat paracetamol 500 mg
S:O:A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- berikan obat paracetamol 3x 500
- kaji TTV pasien

Diagnosa Keperawatan : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tgl/jam
18-10-14
10.00

Implementasi & Evaluasi

I : mengkaji status nutrisi pasien
S : keluarga pasien mengatakan pasien belum mau
makan hanya mau minum saja
O:
- A:
- B : Hb : 10,9 g/dl
- C : pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis,
rambut rontok, bibir kering
- D : makan porsi dari rumah sakit tidak
dimakan,
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan makanan yang terpilih yang sudah
di konsulkan dengan ahli gizi.

11.00

12.00

I : menganjurkan keluarga agar memberikan

makanan yang halus dan menganjurkan pasien
untuk meningkatkan protein dan vit C
S : pasien dan keluarga mengatakan akan
mengikuti anjuran perawat
O:A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji status nutrisi pasien
- Kaji adanya mual dan muntah
I : memberikan inj ranitidin 1 amp melalui IV

Paraf

S:O : telah masuk inj ranitidin 1 amp melalui IV

A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- anjurkan keluarga untuk memberikan
makan sedikit tapi sering
- baca hasil lab

Diagnosa Keperawatan : devisit perawatan diri

Tgl/jam
18-11-14
10.00

12.00

Implementasi & Evaluasi

I : bersama keluarga membantu pasien untuk makan

Paraf

S : keluarga mengatakan untuk makan pasien harus

dibujuk
O : terlihat tidak mau makan dan harus di suapin
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan
ADL nya.
- ajarkan kepada pasien bagaiman cara
mengganti baju pasien dan cara menyeka
pasien
I : mengajarkan kepada keluarga bagaiman cara
menyeka pasien
S:O : keluarga terlihat kooperatif
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- anjurkan keluarga untuk membantu pasien
dalam memenuhi kebutuhannya

IMPLEMENTASI HARI KE III

Diagnosa Keperawatan : infeksi
Tgl/jam
19-11-14
11.00

Implementasi & Evaluasi

I : Mengkaji tanda-tanda infeksi
S: keluarga pasien mengatakan bdan pasien sudah
tidak panas
O : s: 36,5 oC

Paraf

- Leukosit 11,10
- GDS : 93 g/dl
A : masalah sudah teratasi
P: hentikan intervensi
12.00

I : Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr melalui IV

dan Memberikan injeksi Pumpitor 1 ampul
melalui IV
S:O :Telah masuk injeksi ceftriaxone 1 gr melalui
IV dan injeksi Pumpitor 1 ampul melalui IV
A : masalah sudah teratasi
P : hentikan intervensi

Diagnosa Keperawatan : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tgl/jam
19-10-14
10.00

Implementasi & Evaluasi

I : mengkaji status nutrisi pasien
S : keluarga pasien mengatakan pasien belum mau
makan hanya mau minum saja
O:
- A:
- B : Hb : 11 g/dl
- C : pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis,
rambut rontok, bibir kering
- D : makan porsi dari rumah sakit tidak
dimakan,
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan makanan yang terpilih yang sudah
di konsulkan dengan ahli gizi.

11.00

I : menganjurkan keluarga agar memberikan

makanan yang halus dan menganjurkan pasien
untuk meningkatkan protein dan vit C
S : pasien dan keluarga mengatakan akan
mengikuti anjuran perawat
O:A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji status nutrisi pasien
- Kaji adanya mual dan muntah

Paraf

12.00

I : memberikan penkes tentang diet pasien di

rumah
S : pasien mengatakan akan mengikuti anjuran
perawat
O : keluarga pasien kooperatif
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- anjurkan keluarga untuk memberikan
makan sedikit tapi sering

Diagnosa Keperawatan : devisit perawatan diri

Tgl/jam
19-11-14
10.00

Implementasi & Evaluasi

I : memberikan penkes bagaimana cara membantu
aktivitas pasien di rumah
S:
O : keluarga pasien kooperatif
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan
ADL nya.

12.00

I : membantu pasien untuk aktivitas secara bertahap

S:O : pasien terlihat aktivitasnya di bantu oleh
keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- anjurkan keluarga untuk membantu pasien
dalam memenuhi kebutuhannya

Paraf