MINISTERUL SNTII

AL REPUBLICII
MOLDOVA

Protocol clinic standardizat pentru medicii obstetricieni-ginecologi

Hemoragia postpartum
A. Partea introductiv

A. 1
A. 2
A. 3

Diagnosticul
Codul bolii (CIM 10)
Utilizatorii

A. 4
A. 5
A. 6
A. 7

Scopul protocolului
Data elaborrii
Data revizuirii
Definiia

Hemoragia postpartum
O .72
Medicii obstetricieni-ginecologi din maternitile spitalelor raionale, municipale i
republicane.
Sporirea calitii managementului luzelor cu hemoragii postpartum.
2013
2015
Hemoragia postpartum - sngerarea n perioada postpartum care depete 500 ml la o
natere pe cale natural.

B. Partea general
Nivel de asisten medical spitaliceasc
Motive

Descriere

B.1. Asistena medical urgent

La locul unde a fost Hemoragia postpartum abundent, ocul hemoragic.
stabilit diagnosticul.

B. 2. Internarea
n secia de
obstetric sau
ginecologic.
B. 2. Diagnosticul
Stabilirea timpurie a
diagnosticului i
cauzei hemoragiei.
C. 2 C. 4

B. 3. Tratamentul
C.5.1 - C.5.2

C. 5.2 C.5.7

Perioada a 3-a a naterii, luzie precoce (2 ore), luzie tardiv

(de la 2 ore pn la 42 de zile) cu prezena factorilor de risc
pentru hemoragia postpartum. C.1

Pai
Asisten medical urgent,
msuri de reanimare i terapie
intensiv acordate de ctre
echipa mobil conform C.5.
Transfer n alte secii sau
instituii medicale numai dup
stabilizarea strii pacientei.
Evaluarea pacientei

(aprecierea riscului).

Aprecierea severitii procesului i determinarea tacticii de Investigaii

tratament adecvat.
clinice:
Presiunea
arterial i
venoas;
Pulsul;
Diureza/or.

Investigaii
paraclinice:
Hematocritul;
Hemoglobina;
Coagulograma;
Test Lee White

Iniierea precoce a tratamentului va reduce riscul complicaiilor. Abordul liniei venoase

Tratamentul etiopatogenic:
restabilirea pierderilor
hemoragice, infuzional,
uterotonic.
Tratamentul cauzelor specifice.
Tratamentul medicamentos
Manopere
Tratamentul chirurgical

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C.1

Factorii de risc
Hipotonia uterin:
- uter supraextins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie;
- scdere a rezervelor funcionale ale miomerului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate;
- corioamniotit: febr, ruptur prematur de membrane;
- anomalii funcionale i anatomice ale uterului: fibroame, malformaii uterine;
- hipotonie uterin la sarcinile anterioare;
- placenta praevia;
- dup travaliu declanat sau dirijat cu doze mari de oxitocin.
Retenia de fragmente placentare:
- reinere de lobi placentari aberani;
- chirurgie anterioar pe uter.
Leziunile traumatice ale tractului genital:
- leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: natere precipitat sau manevre obstetricale;

C.2

C. 3

C. 4

C. 5
C. 5.1

C. 5.2

C. 5.3

- ruptur uterin: a uterului cicatriceal sau indemn;

- inversiune uterin: placenta fundic aderent, multiparitate.
Tulburrile coagulrii congenitale sau dobndite.
Examenul fizic:
Hemoragia se manifest clinic prin sngerare genital abundent, rapid i prin semnele ocului hipovolemic,
manifestrile acestuia fiind n corelaie cu cantitatea de snge pierdut:
pierdere de 500-1000 ml de snge (10-15% din masa circulant): oc compensat - nu apar modificri ale
tensiunii arteriale, posibil palpitaii, tahicardie;
pierdere de 1000-1500 ml de snge (15-25% din masa circulant): oc uor - apare o scdere uoar a TA, cu
maxim de 80-100 mm Hg, pacienta cu astenie, transpiraii, tahicardie;
pierdere de 1500-2000 ml snge (25-35% din masa circulant): oc moderat - scdere accentuat a TA, cu
maxima de 70-80 mm Hg, pacienta este agitat, confuz, palid, polipneic, oliguric;
pierdere de 2000-3000 ml (35-45% din masa circulant): oc sever - scdere sever a TA, cu maxima de 5070 mm Hg, pacienta este n colaps, dispneic, anuric.
Simultan cu tratamentul de reechilibrare se ncearc descoperirea etiologiei hemoragiei prin evaluarea
pacientei pe masa ginecologic:
verificarea prezenei globului de siguran uterin;
verificarea integritii prilor moi;
verificarea vacuitii uterine;
suplimentarea investigaiilor necesare, prin recoltarea probelor de snge;
anamneza minuioas a pacientei n scopul cutrii unei deficiene de coagulare.
Monitoring-ul:
Modificrile valorilor TA pot fi uneori tardive.
Apariia unei tahicardii > 100 bti/minut constituie un semn de alarm.
Cardiomonitoring FCC, TA, SaO2, tensiunea venoas central, FR, diureza/or, tC corpului, hematocritul,
hemoglobina, coagulograma.
Diagnosticul cauzei hemoragiei:
Hipotoniei: uter moale, neretractat i sngerri continue sau n valuri cu snge rou, fluid, coagulabil;
Reteniei de fragmente placentare: placenta prezint lipsuri, sngerare activ (cu snge rou fluid), uterul
prezint faze alternative de contracie i de relaxare;
Leziunii de pri moi: uter contractat sau moale i sngerri continue sau n valuri cu snge rou, fluid,
coagulabil.
Inspecie a canalului de natere pe masa ginecologic, sub o iluminare buna, utiliznd valve, pentru
evidenierea optim a fundurilor de sac vaginale i a colului uterin pe ntreaga sa circumferin;
Tulburrii de coagulare: n absena cauzelor de sngerare menionate anterior, dac sngerarea continu - pe
baza anamnezei, a antecedentelor pacientei i a explorrii echilibrului fluidocoagulant.
Tratamentul hemoragiei postpartum trebuie direcionat spre corecia cauzelor!
Iniierea imediat a procedurilor de tratament:
abordul de linii intravenoase cu debit mare;
recoltarea unei probe de snge (Hb, Ht, grupa i Rh factor, timpul coagulrii, testul Lee White);
administrarea de soluii electrolitice i coloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluie Ringer, Dextran, n
ritm rapid, pentru a menine stabil tensiunea arterial a pacientei;
administrarea de oxigen prin masc;
monitorizarea semnelor vitale.
Uterotonice: Oxitocin 10 UI, i/v lent + 20 UI Oxitocin/ 1000 ml ser fiziologic sau Ringer lactat.
Terapia de infuzie se indic administrarea de soluii perfuzabile care s nlocuiasc cantitatea de snge
pierdut, astfel:
- la o pierdere de pn la 1500 ml snge, se vor administra cristaloizi (1ml de snge pierdut/3 ml cristaloizi),
Hidroxiethilamil;
- la o pierdere mai mare de 1500 ml de snge se vor administra soluii electrolitice, cristaloide i coloide cu
preparate substituente de snge n raport de 3:1.
Terapia n hipotonia uterin:
golirea vezicii urinare cu aprecierea ulterioar a diurezei pe or;
masajul extern al uterului, punga cu ghea pe regiunea suprapubian;
informarea serviciului anesteziologic i a medicului consultant;
excluderea leziunilor cilor moi i resturilor placentare, masajul bimanual al uterului;
Uterotonice: Oxitocin 5 UI i/v lent + 20 UI Oxitocin /1000 ml ser fiziologic sau Ringer lactat, timp de 10
minute, doza de meninere 120 ml/or; Misoprostol 600 mcg rectal, sau Metilergometrin 0,2 mg i/v, i/m la
fiecare 15 min (nu mai mult de 3 doze, contraindicate n preeclampsie, maladii cardiace, astm bronic);
tratament chirurgical.

Terapia n retenia de fragmente placentare sau membrane:

control uterin (manual sau instrumental cu o chiuret boant (Bumm)) n caz de suspiciune a unor lipsuri
placentare sau de membrane (efectuarea controlului uterin n condiii de analgezie/anestezie de scurt durat);
masaj uterin;
antibioticoprofilaxie (Amoxicilin, Amoxicilin + Acid clavulanic sau Clindamicin).
C. 5.5
Terapia leziunilor traumatice ale tractului genital:
revizia cilor de natere n valve;
suturarea tuturor leziunilor identificate n condiii de analgezie/anestezie de scurt durat;
n depistarea hematomului vaginului sau vulvei evacuarea hematomului cu suturarea esuturilor;
n leziuni vaginale cnd nu se poate stopa hemoragia prin suturare tamponarea dubl a vaginului i rectului
cu mee de tifon (timp de 24-48 ore). n rect se las un tub evacuator de gaze;
n cazul suturrii rupturilor adnci - antibioticoprofilaxie (Amoxicilin, Amoxicilin + Acid clavulanic sau
Clindamicin).
C. 5.6
Terapia coagulopatiilor:
n sindromul CID se efectueaz tratamentul prompt concomitent prin infuzii intravenoase cu completarea
factorilor de coagulare consumai ai sistemului de hemostaz (PPC, crioprecipitat, mas trombocitar,
eritrocite deplasmatizate sau mas eritrocitar);
tratamentul se efectueaz n comun cu medicii reanimatologi, hematologi.
C. 5.7
Tratamentul chirurgical
n prezena unei hemoragii severe se recurge la tratament chirurgical, care depinde de: posibilitile tehnice ale
unitii medicale, experiena chirurgical a obstetricianului, situaia clinic particular.
- n hemoragia 1200 ml, pacienta se ridic n sala de operaie, unde adugtor se examineaz cile de
natere, se precizeaz cauza hemoragiei, continu tratamentul hemostatic.
- n hemoragia care continu i volumul creia ajunge la 1500 ml imediat se recurge la stoparea
chirurgical a hemoragiei.
Intervenia chirurgical se efectueaz prin laparotomie median.
Manoperele chirurgicale de hemostaz:
- ligaturarea vaselor uterine i utero-ovariene;
- suturarea uterului dup B-Lynch;
- ligaturarea arterei iliace interne;
- histerectomia de hemostaz (subtotal sau total).
n mod obligator - bilateral se dreneaz cavitatea abdominal, la histerectomia total se dreneaz i
bontul vaginal !!!
Abrevierile folosite n document
Sindromul coagulrii intravasculare diseminate
Saturaia cu oxigen
SCID
SaO2
Frecvena contraciilor cardiace
Temperatura corpului
FCC
tC
Tensiunea arterial
Intravenos
TA
i/v
Frecvena respiraiilor
Intramuscular
FR
i/m
C. 5.4

Bibliografie:
1. Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855
2. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage, CochraneReview Cochrane
Database Syst Rev. 2002;(3):CD000494
3. Mousa HA, Alfirevic Z Teatment for primary postpartum haemorrhage Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003249
Elaborat de:
Cernechi O., d.h..m., prof.univ., ef catedr Obstetric-Ginecologie (FECMF), USMFN.Testemianu
Ciobanu Victor, d..m., conf.univ., catedra Obstetric i Ginecologie (FECMF), USMFN.Testemianu.
Diug Valentina, d..m., conf.univ., catedra Obstetric i Ginecologie (FECMF), USMFN.Testemianu.
Aprobat prin Ordinul Ministerului Sntii nr. 60 din 24.01.2013
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat Hemoragia postpartum.