Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
1 Laporan Kasus
3.1. Pengkajian Sederhana
1) Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama
:Tn.S
Jenis kelamin
:Laki laki
Umur
:25 Tahun
Alamat
Pekerjaan
:Karyawan swasta
Status perkawinan
:Belum kawin
Agama
:Islam
Tanggal masuk RS
:02Aapril 2014
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis
:Demam Thipoid
No. RM
:10868105
:Tn.A
Jenis kelamin
:Laki-laki
Umur
:61 Tahun
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan klien
:Pedagang
:Mutiara Baru,RT 02 RW 11,kec Bojong Gede
:Ayah
2) Keluhan Utama
Klien mengatakan demam
3) Riwayat Kesehatan
a.
dokter menyarankan agar klien di rawat di rumah sakit ini di ruang flamboyan bagian penyakit
dalam.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak mengalami penyakit seperti ini sebelumnya,
biasanya hanya demam biasa dan sembuh setelah di beri obat warung dank lien juga mengatakan
belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
c.
d. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan khawatir dan cemas terhadap penyakitnya, klien dapat bersosialisasi
dengan baik dengan keluarga dank lien yang lain. Klien juga dapat merespon terhadap tim medis
e.
f.
Pola kebiasaan
Pola nutrisi
Di rumah
Di rumah sakit
Makan
Jenis makan
Nasi tim
sayur mayur
3x sehari 1 porsi penuh
3x sehari, hanya habis
frekuensi
Air putih
Frekuensi
Pola eliminasi
BAB
lembek
Konsistensi
Warna
khas
1x setiap hari
frekuensi
BAK
Warna
Kuning jernih
Kuning jernih
Frekuensi
6x sehari
3x sehari
Volume
Pola aktivitas
berbaring
di
tempat tidur
4
Siang
Pola
hygiene
siangj
personal
2x sehari
1x sehari
Mandi
2x 1 minggu
Belum
Keramas
1x 1 minggu
Belum
Gunting kuku
g. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : sedang
b. Kesadaran
: composmetis (CM)
pada saat di kaji GCS klien
Respon Motorik
: 6 (mengikuti perintah)
Respon Bicara
: 5 (orientasi baik)
Respon Mata
Jumlah score
c. tanda tanda vital
Tekanan Darah
: 130/90 mmHg
Nadi
:110 x/menit
Respirasi
: 22 x/menit
Suhu
: 38,oC
d. Pemeriksaan antropometri
BB sblm masuk RS : 67 Kg
BB saat pengkajian : 64 kg
TB
: 165 Cm
BB Ideal
: ( TB 100 ) x 90 %
= ( 165 100 ) x 90 %
= 65 x
= 58,5 Kg
e. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala
Inspeksi
: bentuk kepala simetris, warna rambut hitam tampak bersih tidak Nampak luka
atau benjolan
Palpasi :tidak teraba nyeri tekan, atau benjolan
2. Wajah
Inspeksi
: wajah tampak pucat.wajah tampa kkemerahan bentuk wajah oval, warna kulit
sawo matang tidak terdapat luka parut kulit bersih tidak berminyak dan berjerawad
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan atau benjolan
3. Mata
Inspeksi
: bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sclera berwarna putih dan mata
tampak cembung
Palpasi : tidak teraba nyeri tekan atau benjolan, dan tekanan kedua mata sama
Fungsi : mata masih berfungsi dengan baik dapat melihat dan dapat membaca dalam jarak jauh
mau jarak dekat
4. Hidung
Inspeksi
: bentuk hidung simetris, tampak bersih tidak terdapat scretdan tidak terdapat
benjolan atau luka
Palpasi : tidak teraba nyari tekan atau benjolan
Fungsi
: indera penciuman masih berfungsi dengan baik tanpa ada gangguan. Klien dapat
membedakan antara bau wangi-wangian dan bau minyak angin.
5. Telinga
Inspeksi
: bentuk telingan simetris tampak bersih tidak terlihat serumendi sekitar telingan
Palpasi : tidak teraba nyeri tekan atau benjolan
Fungsi : telinga masih berfungsi dengan baik bias mendengan secara normal tanpa bantuan alat.
6. Mulut
Inspeksi
: mulut tampak bersih, gigi lengkap dengan warna kekuning kuningan, lidah
: leher tampak bersih turgor kulit sedang tidak terlihan pembengkakan di area
leher.
Palpasi
: tidak teraba nyeri tekan atau benjolan.Dan tidak ada pembengkakan di area
sekitar leher.
8. Thorax / punggung
Inspeksi
: bentuk thorax simetris, pada saat bernafas pengembangan paru paru kanan dan
kiri sama, respirasi normal 22x/menit
Palpasi
: tekanan vocal fremitussama, tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada.
Perkusi : terdapat bunyi hiper sonor
Auskultasi
: suara nafas klien bronchovesikuler (inspirasi sama dengan ekspirasi) tidak
terdapat suara tambahan
9. Abdomen
Inspeksi
:perut klien terlihat buncit, umbilicus tidak menonjol dan berada di tengah,
terlihat adanya massa di perut bagian bawah dan disentri abdomen (kembung)
Auskultasi
: terdengar bising usus klien dengan frekuensi 9x/ menit
Palpasi
: teraba massa feces dibagian perut bawah kuadran kiri.
Perkusi
: saat di ketuk terdengar bunyi suara tympani
10. Ekstermitas atas
Inspeksi
: kedua tangan dapat di gerakkan tetapi tanagn kiri terganggu pergerakannya
karena terpasang infus RL,tampak berkeringat
Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan , benjolan
11. Ekstermitas bawah
Inspeksi
: kedua kaki dapat di gerakkan dengan normal tanpa bantuan alat apapun
Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan, benjolan
Fungsi
: ekstermitas bawah masih berfungsi dengan baik, tidak ada gangguan bias
berjalan , jongkok, hingga lari.
12. Genetalia
Tidak ada keluhan atau masalah di daerah genetalia,
13. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Urine
Hasil Laboratorium tanggal 03 April 2014
Jenis pemeriksaan
I.Urine
* Urine rutin
-Warna
-Kekeruhan
-PH
-Glukosa
-Protein
-Billirubin
-Urobilin
-Blood
-leucocytes
-Nitrite
-keton
-spesific gravity
* Sendimen
-Eritrosit
-Leukosit
-Eoitel
Hasil
Nilai normal
Satuan
Kuning
Jernih
7,0
(-) neg
(-) neg
(-) neg
Normal
(-) neg
(-) neg
(-) neg
(-) neg
(-) neg
1,010
1
2
2
Kuning
Jernih
4,7-7,0
(-) neg
(-) neg
(-) neg
Normal
(-) neg
(-) neg
(-) neg
(-) neg
(-)neg
1.000-1.030
0-1
1-3
<6
/Lpb
/Lpb
/Lpb
b. Pemeriksaan Darah
Hasil Laboratorium pada tanggal 03 April 2014
JenisPemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
1. Haematologi
-Hb
10,9*
12.6
g/dL
-Leuco
6,55
4,5 10,5
103sel/uL
-Basofil
01
-Fasinofil
0*
13
-Batang
0*
26
-Segmen
55
50 70
-Limfosit
44*
20 40
-Monosit
1*
28
-Hematokrit
33*
36 48
-Trombosit
212
150 400
103sel/uL
-Diff count
2. Kimia darah
-SGPT
18
<36
U/L
-SGOT
19
<35
U/L
-Glukosasewaktu
3.Immunulogi
91,4
70-110
mg/dL
-H
1/160*
1/80
-AH
1//160*
1/80
-O
1/80
1/80
-AO
1/80
1/80
seralogi
-Widal test
Therapy klien
1.
2.
2)
Therapy oral :
Paracetamol 2 x 500 mg tab
Dulcolax susp 5 mg
Therapy inject :
Ceftriaxone 2 x 1 gr melalui intra vena (iv)
Ondansetron 2 x 4 mg melalui intra vena (iv)
Ranitidine 2 x 25 mg melalui intra vena (iv)
Infus RL 500 cc dalam 8 jam, 20 tpm
Analisa data
No
1
Data
DS : Klien mengatakan
Etiologi
Kuman salmonella thypi dan
Masalah
Peningkatan suhu
tubuh (hipertermi)
yang lalu
saluran pencernaan
DO :
S : 380C
Wajah
tampak
thypi
kemerahan,
Ekstrimitas
atas
tampakklien berkringat
DS : Klien mengatakan
(hipertermi)
Kumah salmonella thypi dan
makan.
saluran pencernaan
DO :
klien
Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tampak
lemas,
konjungtiva anemis,
klien hanya
menghabiskan 6 sendok
makan atau porsi
Peningkatan suhu tubuh (Hipertensi ) berhubungan dengan proses infeksi bakteri salmonella
2.
thypi
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat (anoreksia)
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien tentang penyakitnya
4. Gangguan eliminasi BAB (konstipasi) berhubungan dengan peningkatan reabsorpsi cairan di
usus.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Peningkatan
suhu
tubuh Tujuan umum :
(hipertermi)
dengan
1.
Intervensi
Lakukan pendekatan
1.
Membe
terhadap
rasa perc
salmonella thypi
Tujuan khusus :
klien
Di tandai dengan :
kesehatan
Mengeta
2.
DS : klien mengatakan demam keperawatan selama 1 x 242. Kaji tingkat kesadaran
semenjak 4 hari yang lalu
DO:
menurun
kulit kemerahan
TTV :
TD : 130/90 MmHg
N : 110 x/ menit
menganal
klien seh
3.
Kaji
3.
penyebab
tingkat ke
Men
peningka
vasodilata
normal (36370c)
dengan ad
Rr : 22x/menit
luar, sara
S : 380C
ke
hip
menyebab
pembuluh
membuat
mengalir
menyebab
dari perm
membant
demam.
5. Anjurkan
sesuai
teratur
5.
klien minum
kebutuhan
dan
Minum
membant
demam d
yang hila
6.
6.
Menget
klien
7.
Anjuran
menghindari
klien
7.
Men
aktivitas meminim
berlebih.
tubuh se
panas dap
8. Kolaborasi dengan tim
8.
Cairan
1. Lakukan pendekatan
Obat
menurunk
antibiotic
infeksi sa
1.
Membe
terhadap
rasa perc
Tujuan khusus :
klien
Di tandai dengan :
kesehatan
2. Mengetah
DS : Klien mengatakan tidak keperawatan selama 1 x 242. Kaji keadaan umum klien
3. Kaji makanan yang di klien
nafsu makan
jam di harapkan klien
3.
Dap
sukai dan tidak di sukai
DO :
menghabiskan 1 porsi penuh
pemberia
klien
Klien tampak lemas
makanannya.
agar pe
Dengan kriteria hasil :
Wajah klien tampak pucat
pemasuka
Klien tampak segar
Konjungtiva anemis
maksimal
Wajah klien tidak pucat
Berat badan menurun
di ketahu
Klien hanya menghabiskan 6 Nafsu makan bertambah
penimban
makan
habiskan
Menge
berat bad
di selama 3 hari
5. Anjurkan klien memakan
5. Memban
pemecaha
meningka
8.
Jelaskan
intake
pentingnya
8.
nutrisi
adekuat
9.
pengguna
Memba
yang dapat
untuk menduku
penyembuhan penyakit.
lebih adek
Berikan terapi cairan
infus
9.
Memban
tubuh
euaporasi
10. Kolborasi dengan tim
memberik
11. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
11.
diit
tinggi
rendah garan.
serat
dengan ke
Diit r
dan memudah
pencernaa
penyerap
sehingga
3
1.
usus halu
bina hubungan saling
1.
memb
berhubungan
keluarganya,
tentang penyakit
Tujuan khusus :
keterbuka
penyakitnya
kepada
DO :
sering
menanyakan
penyakitnya
klien,
timbul
klien
2.
kaji tingkat kesemasan
di klien
3.
3.
tenaga ke
men
kecemasa
agar klie
melakuka
berikan
penjelasan
mandiri
tentang
penyakit,
cemas berkurang / hilang
klien tampak tenang
penyebab,
dan
4.
agar
klien dan keluarganya
pengobatannya.
mengarti tentang penyakitnya4. Ajarkan teknik relaksasi memperc
5. mencipta
klien
tidak
merasa
klien merasa penyakitnya
dan distraksi
6. agar klien
5.
Batasi
jumlah
penyakitnya
semakin
parah
semakin parah
mendapat
nadi dalam rentan normal (60 pengunjung.
nadi cepat (tachycardia)
6. Anjurkan keluarga untuk
s/d 100)
110x/menit.
selalu menemani klien
Gangguan pola eliminasi BAB Tujuan umum :
1. Kaji kebutuhan eliminasi
1.
Meng
(konstipasi)
usus / peritonitis
timbul.
untuk bab
BAB normal
6.
Identifikasi
factor
- teraba massa di daerah perut
Tidak terdapat massa di
penyebab dan konstribusi
bawah,
daerah perut bawah
6.
Men
- perut tampak kembung
Perut tidak kembung
konstipasi
konstipas
- bising usus 9x/menit
Bising usus dalam rentan
7. Kolaborasi dengan dokter
- aktivitas di bantu
dalam pemberian obat
normal
- tanda tanda vital:
TD : 130/90 MmHg
N : 110x/menit
Rr : 22x/menit
S : 380C
besar (BA
8. Untuk m
penyerap
5). Implementasi
Hari/tanggal
waktu
Kamis 3 april 14.15
No.Dx
Implementasi
1,2,3,4 1. Melakukan pendekatan kepada klien
2014
Respon :
(dinas siang)
DS:
Klien
mengatakan
percaya
14.32
1,2,3,4
Respon :
DS :
DO: Keadaan umum lemas, tingkat
kesadaran composmetis
Respon :
DS
:Klien
mengetahui
mengatakan
penyebab
suhu
tidak
tubuh
meningkat
DO : klien tampak kebingungan
4. Mengkaji tingkat kecemasan klien
Respon :
15.00
15.27
Paraf
Klien
mengatakan
nafsu
makannya bertambah
DO: Klien menghabiskan 10 sendok
makan dari porsinya.
7.
16.00
panas di
17.00
1,2,3,4
Rr : 22x/menit
S :380C
Memberikan
penyakit
penjelasan
thypoid
tentang
penyebab
dan
pengobatannya
Respon:
DS: Klien mengatakan tidak terlalu
cemas dengan penyakitnya
18.10
19.00
(dinas
Respon :
siang)
DS:
Klien
mengatakan
percaya
1,2,4
Respon :
DS: klien mengatakan badannya tidak
demam lagi
DO: Suhu tubuh klien menurun suhu
37,60C
4.
15.27
dan diare
Respon:
DS: Klien mengatakan nafsu makan
bertambah
DO: status nutrisi bertambah, berat
17.00
1,2,4
N : 100x/menit
S : 370C
Rr: 22x/menit
7. Mengkaji kebutuhan eliminasi klien
Respon :
DS : Klien mengatakan sudah bias
BAB seperti biasanya
DO : Tidak terdapat massa di bagian
perut bawah
17.20
4 8.
Membantu
memberikan
obat
perawat
antipiretik
dalam
dan
18.05
(dinas
Respon :
siang)
DS:
Klien
mengatakan
percaya
perasaannya
dan
dapat
memberi
14.32
1,2
Respon :
DS :
DO : Keadaan umum baik, kesadaran
composmetis
3.
15.00
badan
dan
riwayat
Klien
mengatakan
nafsu
1,2
TD : 130/90 MmHg
N : 92x/menit
S : 36,50C
Rr : 22x/menit
5.
Membantu
memberikan
obat
perawat
antipiretik
dalam
dan
1,2
6). Evaluasi
Hari/ tanggal
Kamis 3 april
No. Dx
1
2014 (siang)
Catatan perkembangan
S : Klien mengatakan demam, setelah di beri
obat panas menurun kemudian naik lagi
O:
O:
Paraf
atau porsinya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
S : Klien mengatakan cemas dan khawatir
dengan penyakitnya
O:
3
Jumat
april
S :Klien
2014 (siang)
menurun
O:
A : Masalah teratasi
Sabtu
april
P : Intervensi di hentikan
S : Klien mengatakan sudah tidak demam lagi,
2014 (siang)
O:
BAB IV
PENUTUP
1.1 Kesimpulan
Setelah penulis melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan
Demam Thypoid yang di mulai dari tangga 3 april 2014 sampai dengan 5 april
2014 di ruangan Flamboyan kelas III di Rumah Sakit Umum Daerah Cibinong.
Maka penulis dapat mengambil kesimpulan bahwa :
1. Pengkajian
Pengkajian klien Tn.S dengan demam Thypoid, meliputi :
b. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian klien mengatakan merasa lemas, demam, serta mual.
c. Riwayat Kesehatan
1) Merasa lemas, demam, serta mual.
2) Tidak Pernah mengalami penyakit serupa.
3) Tidak Mempunyai penyakit turunan
d. Pemeriksaan Fisik
Kondisi klien sedang ( Compos Metis ).
e. Pemeriksaan penunjang
Cek Lab Urine, Cek lab darah
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus Tn.S denga demam
Thypoid yaitu sebagai berikut :
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi dalam tubuh.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
3.
tentang penyakit
4. Gangguan eliminasi BAB (konstipasi) berhubungan dengan proses peradangan
pada usus halus.
3. Perencanaan
Perencanaan pada Tn.S dengan Demam Thypoid, sesuai dengan Diagnosa
Keperawatan, yang meliputi :
1) Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi dalam tubuh.
2) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
3)
tentang penyakit
4) Gangguan eliminasi BAB (konstipasi) berhubungan dengan proses peradangan
pada usus halus.
4. Implementasi
Implementasi pada Tn.S dengan Demam Thypoid dilakukan berdasarkan
1.
a)
b)
c)
d)
2.
4.
5.
a.
b.
c.
d.
Evaluasi
Suhu tubuh kembali normal.
Teratasinya pemenuhan kebutuhan nutrisi
Teratasinya rasa cemas
Teratasinya pemenuhan eliminasi BAB