Analisa data

Data
DS : pasien menngeluh sesak
napas yang mendadak dan
berlangsung terus menerus
DO:
- RR : 26 kali/menit
- denyut nadi :96 kali/
menit
- pasien bernapas
tersegal- segal dan
pendek
- retraksi (-)
- otot bantu napas (-)
- fremitus raba (+) dada
kanan
- Fremitus raba (-) dada
kiri
- Dada asimetris
- Dulnes dada kanan
Sonor dada kiri
DS: sesak di rasakan saat
bernapas dan tidak membaik
dengan perubahan posisi yang
membuat sulit beraktivitas
DO :
- RR : 26 kali/menit
- denyut nadi :96 kali/
menit
- pasien bernapas
tersegal- segal dan
pendek
- retraksi (-)
- otot bantu napas (-)
- fremitus raba (+) dada
kanan
- Fremitus raba (-) dada
kiri

Etiologi
Efusi Pleura

Akumulasi cairan pada

rongga pleura

Ekspansi paru menurun

RR meningkat

Pola napas tidak efektif

Masalah keperawatan
Pola napas tidak efektif

Efusi Pleura

Ekspansi paru tidak

maksimal

Suplai oksigen menurun

RR meningkat

Distribusi oksigen ke seluruh

tubuh menurun

Terjadi metabolisme anaerob

dalam tubuh

Timbul asam laktat

Intoleransi aktifitas

Intoleransi aktivitas

DS : pasien mengeluh batuk

DS :
- RR : 26 kali/menit
- denyut nadi :96 kali/
menit

Tumor Paru

Massa di broncus

Respon silia berusaha

Bersihan jalan napas tidak

efektif

pasien bernapas
tersegal- segal dan
pendek
- retraksi (-)
- otot bantu napas (-)
- fremitus raba (+) dada
kanan
Fremitus raba (-) dada kiri
Terdapat ronkhi pada bagian
apeks dextra.
sekret (+) putih kekuningan,
kental
batuk produktif, tidak efektif

menghilangkan massa dengan

hipersekresi mukus

Secret/mucus tertahan di
saluran napas

Ronkhi (+)

Bersihan jalan napas tidak

efektif

DS: pasien mengeluh

penurunan nafsu makan serta
berat badan yang menurun
tanpa alasan yang jelas
DO :
A :TB:160 BB:45Kg
B:Albumin:2,93 (normal 4 5.5) Hb:11,8
C:Pasien nampak kurus dan
kurang nafsu makan
D:nafsu makan menurun,
makan 2 kali sehari dengan
porsi yang tidak habis

Efusi pleura

Akumulasi cairan yang

berlebihan di rongga pleura

Penurunan ekspansi paru

Mendorong diagfragma

Penekanan pada lambung

Nafsu makan menurun

gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi

gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi

Diganosa keperawatan
NANDA
1. Domain 4
Class 4
Diganosa
2. Domain 4
Class 4
Diagnosa
3. Domain11
Class 2
Diagnose
4. Domain 2
Class 1
Diagnosa

: aktivitas/ istirahat
: kardiovaskular/ respon pernapasan
: pola napas tidak efektif (00032)
: aktivitas/ istirahat
: kardiovaskular/ respon pernapasan
:intoleransi aktivitas (00092)
: keamanan /perlindungan
: cidera fisik
: Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031)
: Nutrisi
: proses menelan
: Ketidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

NIC NOC ASKEP EFUSI PLEURA

1. Pola napas tidak efektif (00032) b.d berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat
akumulasi cairan di kavum plura.
NOC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x 24 jam klien dapat
meningkatkan keefektifan pola napas
Domain (II), class E
Respiratory status (0415)
Indicator :
1. RR dalam batas normal
2. Irama napas teratur
3. Jalan napas paten

NIC
Respiratory monitoring (3350 )
a. Monitor pola, irama, kedalaman
serta usaha klien saat respirasi
b. Catat perubahan pergerakan dada,
perhatikan kesimetrisan, apakah
menggunakan otot bantu
c. Monitor pernapasan cuping hidunh
d. Monitor kepatenan jalan napas
e. Auskultasi suara napas
f. Memantau pembacaan ventilator
mekanik mencatat kenaikan tekanan
inspirasi dan penurunan volum tidal
hingga sesuai
g. Monitor adanya depsnue atau
kejadian yang dapat memperburuk
2. Intoleransi aktivitas (00092 ) b.d penurunan suplai 02 ke jaringan sekunder karena
gangguan pola nafas tidak efektif.
NOC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam aktivitas
kembali normal dengan kriteria hasil :
1. Domain 1, kelas A
Activity tolerance (0005)
a. Saturasi oksigen dengan
aktivitas
b. Frekuensi nadi saat
beraktivitas normal
c. Tekanan darah systolic dan
diastolic saat beraktivitas
normal
d. Pasien dapat melakukan
ADL secara mandiri
2. Domain 1 kelas A
Pshychomotor energy
a. Menunjukan kemampuan
untuk mencapai tugas seharihari

NOC
Activity therapy (4310)
1. Tentukan kemampuan pasien untuk
berpartisipasi dalam kegiatan
tertentu
2. Membantu pasien untuk memilih
kegiatan dan tujuan kegiatan sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologis dan social
3. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi kegiatan yang
bermakna
4. Mendorong keterlibatan dalama
kegiatan berkelompok atau terapi
yang sesuai
5. Membantu denga kegiatan fisik
secara teratur ( misal ambulasi,
berpindah, berbalik dan perawatan
pribadi ), seperti yang di perlukan

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031) b.d nucus dalam jumlah yang

berlebihan
NOC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x 2 jam bersihan
jalan napas pasien dapat efektif
1. Domain (II) class E
Respiratory status :airway
patency(0415)
Indicator
a. RR
b. Kemmpuan mengeluarkan
secret
c. Irama nafas teratur
d. Pernapasan dalam

NIC
Respiratory monitoring (3350)
1. Monitor RR irama,
kedalaman, dan usaha dalam
bernapas
2. Amati pergerakan dada,
kesimetrisan , penggunaan
otot bantu pernapasan
3. Monitor suara napas
tambahan
4. Monitor kemampuan pasien
untuk melakukan batuk
efektif
Chest physiotherapy
a. Mengkaji kebutuhan dilakukan
fisioterapi dada
b. Lakukan fisioterapi 2 jam setelah
pasien makan
c. Jelaskan prosedur tindakan
kepada pasien
d. Posisikan pasien dapat membantu
mempermudah pengeluaran
secret
e. Gunakan bantal untuk membantu
memposisikan pasien
f. Lakukan clapping dan vibration
g. Instruksikan pasien untuk
mengeluarkan secret dengan
nafas dalam
4. Ketidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) b.d penurunan nafsu
makan
NOC
NIC
Tujuan :
Management nutrition (1100)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
a. Monitoring intake dan output per
selama 3x24 jam nutrisi klien tercukupi
hari
NOC :
b. Tentukan motivasi klien untuk
Nutritional Status (1004)
meningkatkan nafsu makan
Domain (II), class (K )
dengan menyediakan makanan
Indicator :
kesukaan klien (tanpa kontra
a. Klien tidak lagi menunjukan bukti
indikasi )
penurunan BB
c. Kaji kemampuan klien dalam
b. Menjelaskan komponen diet yang
pemenuhan kebutuhan nutrisi

adekuat
c. Intake nutrisi adekuat
d. Status hidrasi
e. Nafsu makan meningkat

d. Berikan terapi nutrisi (makanan

dan cairan untuk mendukung
proses metabolisme klien agar
tidak terjadi malnutrisi
e. Timbang BB klien secara berkala
perminggu untuk mengetahui
peninggakan BB sebagai indicator
keberhasilan
f. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/TPN : sehingga
intake cairan yang adekuat dapat
di pertahankan
g. Informasikan pada klien dan
kelluarga tentang manfaat nutrisi
agar membantu mendorong
asupan makanan klien