ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA TN. F DENGAN HALUSINASI (PENDENGARAN)

DI RUANG (GATOT KOCO) RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO

Disusun Oleh :
Aprilina Kartini
N1.15.010

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO
SEMARANG
2016

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA TN. D DENGAN HALUSINASI (PENDENGARAN)
DI RUANG (GATOT KOCO) RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO
I.

PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS
Bangsal dirawat
Nomor rekam medik
Tanggal pengkajian
Sumber data lainnya

: 7 Maret 2016
: R.6 (Gatoto Koco)
: 00075079
: 21 Maret 2016
: Pasien, catatan rekam medik.

A. IDENTITAS
1. Pasien
Nama
: Tn. F
Umur
: 32 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Weleri
Pekerjaan
: Buruh
Pendidikan
: SMA
Diagnosa medik : Skizofrenia tidak terinci
2. Identitas penanggung jawab
Nama
: Tn.I
Alamat
: Weleri
Pekerjaan
: Buruh
Hubungan
: Ayah
B. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PRESIPITASI
Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sulit tidur, gelisah,
sering mengamuk , pasien juga sering mendengarkan mendengarkan
bisikan-bisikan. Dalam sehari pasien sering sekali mendengarkan bisikanbisikan tersebut waktunya malam hari, kata-kata yang dibisikan adalah
bahwa pasien tidak berguna karena dari tamat dari SMA sampai sekarang
belum mendapatkan pekerjaan yang diinginkan dan layak.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
Pasien belum pernah masuk RSJD, pasien tinggal serumah dengan ibu,
bapak, 2 saudara perempuannya .Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa dan pasien tidak pernah mengalami pengalaman
masa lalu yang tidak menyenangkan. Pasien tidak mengalami hambatan
tumbuh kembang.
D. FISIK

1.

Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,8C
2. Ukuran tubuh
BB : 89 kg
TB : 170 cm
3. Pemeriksaan fisik (head to toe)
a.

Kepala

: Keadaan rambut : pendek, bersih, hitam.

Kulit kepala

: Bersih, tidak ada lesi.

Palpebra

: Merah muda.

Konjungtiva

: Tidak anemis.

Sklera

: Tidak ikterik.

Hidung

: Bersih, polip negatif.

Mulut

: Mukosa mulut lembab, tidak ada

stomatitis, gigi lengkap,
: Tidak teraba pembesaran kelenjar

Leher
Telinga

tiroid,
: Tidak ada penumpukan serumen,
tidak ada perdarahan, bentuk
telinga simetris.

b.

Dada

Paru

: I : Tidak terlihat penggunaan otot bantu pernapasan, paru

kanan dan paru kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada
jaringan parut.
P : Taktil fremitus teraba di semua lapang paru, tidak ada
nyeri tekan.

P : Suara paru terdengar resonan.

A : Tidak ada suara tambahan, suara napas vesikuler.
Jantung : I : Prekordium simetris.
P : Iktus kordis tampak di daerah apeks.
P : Pekak.
A : Loop doop.
c.

Abdomen :
I : Bentuk abdomen simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi,
A : Peristaltik usus 14 x/menit.

d.
e.

P : Tidak terdapat nyeri tekan.

P : Suara pekak.
Kulit : Bersih, tidak kusam.
Ekstremitas uji kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Pasien dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat
dan melawan tekanan.
Keterangan : 0 : Tidak mampu bergerak dan tidak berkontraksi sama
sekali, paralisis sempurna. Bila lengan atau tungkai
dilepaskan akan jatuh 100% pasif.
1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dilihat atau
diraba.

Hanya

mampu

menggerakkan

ujung

ekstremitas. Tampak kontraksi atau ada sedikit

gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2 : Hanya mampu menggeser sedikit. Gerakan otot penuh
melawan gravitasi dengan topangan. Mampu menahan
tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi
(saja), tetapi dengan sentuhan akan jatuh.
3 : Mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat
bantuan dilepaskan tangan ikut jatuh. Gerakan penuh
yang normal melawan gravitasi. Mampu menahan
tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekanan atau dorongan dari pemeriksa.
4 : Kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan
gravitasi sesaat lalu jatuh, melawan tahanan
minimal.
5 : Kekuatan otot utuh atau normal, gerakan penuh
melawan gravitasi dan tahanan penuh.
f.
g.

Genetalia : Tidak terkaji.

Anus : Tidak terkaji.

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

: laki laki
: perempuan
: meninggal
: pasien
: tinggal satu rumah

Keterangan:
Pasien merupakan anak ke-4 dari 6 bersaudara, pasien tinggal serumah
dengan orang tua beserta 2 adik perempuannya, komunikasi dikeluarga
baik namun pasien lebih cenderung dekat dengan ibunya, keputusan
dalam keluarga diambil oleh ayahnya selaku kepala keluarga dan didalam
keluara tidak ada yang mengalami gangguan kejiwaan.
2.

Konsep diri
a. Gambaran diri atau citra tubuh :
Pasien mengatakan tidak ada yang tidak disukai dari anggota
b.

tubuhnya.
Identitas diri :
Pasien adalah anak ke-4 dari 6 bersaudara, pasien berusia 32
tahun. Berasal dari kendal tepatnya diWeleri, belum menikah dan
sebelum masuk RSJ pasien bekerja sebagai tuakang bantu-bantu
ditempat jualan mie ayam tetangganya, pasien mengatakan bahwa

c.

dirinya adalah laki-laki

Peran diri :
Pasien mengatakan merasa bahagia dengan keadaan dirinya

d.

Ideal diri :
Pasien

mengatakan

dirinya

berharap

segera

sembuh

dari

penyakitnya, dan ingin kembali pulang kerumah dan berkumpul

dengan keluarganya serta bisa bekerja lagi seperti biasanya.
e.

Harga diri :
Pasien mengatakan merasa senang dengan dirinya,namun pasien
sering merasa kurang berutung dan merasa malu karena belum

mendapatkan pekerjaan yang diinginkan dan layak sehingga sering

diomongin oleh tetangga dan membuat pasien merasa malu
3.

Hubungan sosial :
a. Di rumah :
Ketika di rumah pasien selalu berinteraksi dengan keluarganya
Pasien mengikuti jarang mengikuti perkumpulan disesanya
b.

Di RS :
Ketika di RS pasien merasa mempunyai banyak teman namun tidak
terlalu akrab, Pasien mengikuti kegiatan olahraga, bermain dengan
pasien lain di RS dan pasien mengikuti kegiatan rehab dari RS

4.

Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Menurut kepercayaan pasien, pasien
mengalami kelainan karena sering mendengarkan suara bisikanb.
c.

F.

bisikan
Kegiatan ibadah : Pasien jarang sholat.
Pasien mengatakan sholat itu penting tetapi malas melakukannya.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Keadaan rambut

2.

3.
4.

5.
6.

: rambu hitam dan potongan pendek

Kulit

: Bersih, tidak kusam.

Kuku

: Rapi.

Gigi

: Lengkap, bersih.

Berpakaian

: Rapi.

Pembicaraan:
Pasien tidak apatis, tanggapan cepat, dapat memulai pembicaraan,
pembicaraan lancar
Aktivitas motorik :
Pasien tampak santai dan cepat tanggap
Alam perasaan :
Pasien tampak segar, bahagia. Pasien dapat mengikuti kegiatan ruangan
seperti makan bersama, olahraga, bermain, rehab dan lainnya
Afek :
Hasil observasi didapatkan afek pasien tepat atau biasa (appropriate).
Interaksi selama wawancara :
Selama berinteraksi, pasien kooperatif, dapat mempertahankan kontak
mata

7.

8.

Persepsi :
pasien mengatakan pasien sering mendengar suara-suara jika pasien
sedang sendiri terutama dimalam hari sebelum tidur
Proses pikir
:
Proses
pikir
pasien
sirkumstansial
(Pembicaraan

nampak

menyembunyikan sesuatu). Saat ditanya bagaimana pasien bisa dirawat

di RSJD dia menceritakan kalau dia datang ke RSJD untuk berobat dan
di dampingi oleh orangtua kemudian pasien malah dirawat sebagai pasien
diRSJD pasein terbuka dengan keadaanya, pasien menceritakan malunya
9.

mendengarkan suara bisikan-bisikan

Isi pikir
:
Ide pasien tampak terkait (Keyakinan pasien terhadap keyakinan yang
terjadi di lingkungannya yang bermakna dan terkait dengan dirinya).
Pasien mengatakan dirinya

sebagai pesuruh di warung mie ayam

tetangganya
10. Tingkat kesadaran dan orientasi :
Pasien tampak tidak bingung, orientasi baik. Saat wawancara pasien tidak
bingung menjawab pertanyaan pertanyaan yang diajukan. Kemudian
saat ditanyakan hari, tanggal, jam dan tempat pasien mampu
menjawabnya dengan tepat.
11. Memori :
Memori pasien tidak ada gangguan. Pasien mampu menceritakan dan
mengingat kejadian dua minggu yang lalu.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :
Pasien mampu berkomunikasi dan berhitung. Saat diberi pertanyaan
pertanyaan pasien dapat menjawab. Saat ditanya mengenai berapa
saudaranya pasien juga dapat menjawab bahwa saudaranya 5 dan dia
adalah anak ke-4 dan mempunyai 1 kakak perempuan 2 kakak laki-laki
dan 2 adik perempuan.
13. Kemampuan penilaian :
Pasien mampu mengambil keputusan. Saat akan diajak wawancara,
pasien ditanya mau duduk dimana, pasien mampu memilih atau
memutuskan
14. Daya tilik diri :
Pasien mengatakan bahwa dirinya dibawa ke RS karena sakit dan pasien
mengetahui kalau pasien berada dirumah sakit jiwa karena pasien sering
mendengarkan suara-suara terutama dimalam hari sebelum tidur
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Makan
BAB / BAK
Mandi
Berpakaian
Istirahat dan tidu r
Penggunaan obat
Pemeliharaan kesehatan
Aktivitas dalam rumah
Aktivitas di luar rumah

: Mandiri
: Mandiri
: Mandiri
: Maandiri
: Mandiri
: Mandiri
: Ya
: Mandiri
: Mandiri

H. MEKANISME KOPING
Ketika mengalami suatu masalah, pasien sering berdiam diri di kamar dan
tidak mau makan.
I.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Pasien mengatakan tidak mengalami penolakan

dari

lingkungan

masyarakat.
2. Pasien mengatakan tidak mengalami penolakan dari temantemannya.
3. Pasien mengatakan tidak mengalami penolakan dari keluarganya
4. Pasien mengatakan tidak tinggal di daerah yang beresiko seperti
perumahan kumuh, pelacuran, dan perumahan yang padat penduduknya.
5. Pasien mengatakan pasieng selama ii tinggal serumah sengan kedua orang
tuanya dan saudara-saudaranya.
6. Pasien mengatakan mampu menerima keadaannya

J.

.
PENGETAHUAN
Pasien tidak mengetahui mengenai mekanisme koping yang baik (tidak tahu
bagaimana cara mengungkapkan perasaanya), pasien tidak tahu arti
kesembuhan secara sosial. Pasien hanya merasa heran kenapa pasien bisa
sering mendapat bisikan

K. ASPEK MEDIK
1.

Diagnosa

: Skizofrenia tidak terinci

2.

Program terapi

: Rispendon 2x2 mg dan cpz 2x50 mg

II. ANALISA MASALAH DAN POHON MASALAH

1. ANALISA MASALAH
No
1.

Data
Masalah
DS: Pasien mengatakan merasa senang dengan dirinya,namun HDR
pasien merasa kurang berutung dan merasa malu karena (Harga Diri
belum mendapatkan pekerjaan yang diinginkan dan layak Rendah)
sehingga sering diomongin oleh tetangga dan membuat
pasien merasa malu
DO:
- Pasien

tampak

sedih

dan

memegang

dada

saat

menceritakan keadannya
- Pasien kooperatif dan dapat mempertahankan kontak
mata
2. DS: Dalam sehari pasien sering sekali mendengarkan bisikan- Halusinasi
bisikan. Dalam sehari pasien sering sekali mendengarkan
bisikan-bisikan tersebut waktunya malam hari, kata-kata
yang dibisikan adalah bahwa pasien tidak berguna karena
dari tamat dari SMA sampai sekarang belum mendapatkan
pekerjaan yang diinginkan dan layak
DO:

- pasien tampak menceritakan dengan semangat dan

sesekali pasien memegang telinga mempraktekan saat
dibisikan suara-suara
- Pasien kooperatif dan dapat mempertahankan kontak
mata
2. DAFTAR MASALAH
a) Harga diri rendah
b) Halusinasi.

3. POHON MASALAH
Resiko perilaku kekerasan
Halusinasi
HDR (Harga diri rendah)
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah
2. Halusinasi.

IV. INTERVENSI
Rencana Tindakan Keperawatan Kesehatan Jiwa
di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa
Inisial : Tn. F

Ruangan : R. 6

(GATOT KOCO)

Diagnosa
SP 1

Keprawatan
Pasien

Keluarga

SP 2

1. Mendiskusikan jenis
1. Mengevaluasi
halusinasi pasien
kemampuan pasien
2. Mendiskusikan isi
dalam mengontrol
halusinasi dengan
halusinasi pasien
menghardik
3. Mendiskusikan waktu
2. Melatih pasien
halusinasi pasien
mengendalikan
4. Mendiskusikan frekuensi
halusinasi dengan
halusinasi pasien
cara bercakap-cakap
5. Mendiskusikan situasi
dengan orang lain
yang menimbulkan
3. Menganjurkan pasien
halusinasi
memasukkan dalam
6. Mendiskusikan respons
jadwal kegiatan
pasien terhadap
harian
halusinasi
7. Melatih pasien
mengontrol halusinasi:
menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien
memasukkan cara
menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan
harian
1. Mendiskusikan masalah 1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara
yang dirasakan keluarga

SP 3
1. Mengevaluasi
kemampuan pasien
dalam mengontrol
halusinasi dengan
menghardik, dan
bercakap-cakap
dengan orang lain
2. Melatih pasien
mengendalikan
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa
dilakukan pasien)
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan
harian

SP4
1. Mengevaluasi
kemampuan pasien
dalam mengontrol
halusinasi dengan
menghardik,
bercakap-cakap,
kegiatan teratur.
2. Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat
secara teratur
3. Menganjurkan
pasien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian

1. Melatih keluarga
melakukan cara

4. Membantu
keluarga membuat
jadual aktivitas di

HDR

Pasien

(Harga Diri
Rendah)

Keluarga

dalam merawat pasien

2. Menjelaskan pengertian
halusinasi, tanda dan
gejala, serta proses
terjadinya halusinasi
3. Menjelaskan cara
merawat pasien dengan
halusinasi
1.
Mengidenfikasi
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki
pasien
2.
Membantu pasien
menilai kemampuan
pasien yang masih dapat
digunakan
3.
Membantu pasien
memilih kegiatan yang
akan dilatih sesuai
dengan kemampuan
pasien
4.
Melatih pasien
sesuai kemampuan yang
dipilih
5.
Memberikan pujian
yang wajar terhadap
keberhasilan pasien
6.
Menganjurkan
pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan
harian
1.
Mendiskusikan

merawat pasien
dengan halusinasi

merawat langsung
kepada pasien
halusinasi

rumah termasuk
minum obat
(discharge
planning)
5. Menjelaskan
follow up pasien
setelah pulang

1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
2. Melatih kemampuan
kedua
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan
harian

1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara
merawat pasien

1.

Melatih keluarga
melakukan cara
merawat langsung

1. Membantu
keluarga membuat
jadual aktivitas di
rumah termasuk
minum obat
(discharge
planning)
2. Menjelaskan
follow up pasien
setelah pulang

masalah yang dirasakan

keluarga dalam merawat
pasien
2.
Menjelaskan
pengertian HDR, tanda
dan gejala, serta proses
terjadinya HDR
3.
Menjelaskan cara
merawat pasien dengan
HDR

dengan HDR

kepada pasien HDR

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Catatan Keperawatan Tindakan Keperawatan Kesehatan Jiwa
di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Amino Gondohutomo
Nama : Tn. F

Ruangan : R. 6

(GATOT KOCO)

Implementasi Tindakan Keperawatan

Evaluasi

S : Pasien mengatakan senang karena

dapat berbagi cerita.
Data :
O : Pasien mampu mengenal
halusinasi dan mempraktikkan cara
DS: Pasien mengatakan merasa senang dengan dirinya,namun pasien merasa kurang berutung
menghardik.
dan merasa malu karena belum mendapatkan pekerjaan yang diinginkan dan layak A : Halusinasi masih ada.
P : Latihan menghardik dua kali
sehingga sering diomongin oleh tetangga dan membuat pasien merasa malu
sehari yaitu pukul 07.00 dan 20.00.
Senin, 21 Maret 2016/ 07.30 WIB

DO:
- Pasien tampak sedih dan memegang dada saat menceritakan keadannya,
-Pasien kooperatif dan dapat mempertahankan kontak mata Dx. Kep. : Halusinasi
Tindakan :
-

Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon saat

halusinasi.
Menjelaskan cara mengontrol halusinasi : menghardik, melakukan kegiatan harian.
Melatih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
Memasukkan ke jadwal kegiatan.

Rencana Tindak Lanjut :

S : Pasien mengatakan senang karena

- Mengevaluasi latihan menghardik.
mengetahui cara mengontrol
- Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan minum obat, bercakap cakap,
halusinasi.
O: Pasien mampu mengetahui manfaat
melakukan kegiatan harian.
bercakap cakap dan melakukan
kegiatan harian saat halusinasi.
Selasa, 22 maret 2016/07.30
A : Halusinasi masih ada.
Data :
P : Latihan bercakap cakap saat

DS :Pasien mengatakan merasa senang dengan dirinya,namun pasien merasa kurang berutung
dan merasa malu karena belum mendapatkan pekerjaan yang diinginkan dan layak

halusinasi dua kali sehari pukul

08.00 dan 11.00.

sehingga sering diomongin oleh tetangga dan membuat pasien merasa malu
DO : - pasien tampak menceritakan dengan semangat dan sesekali pasien memegang telinga
mempraktekan saat dibisikan suara-suara
-Pasien kooperatif dan dapat mempertahankan kontak mata
Dx. Kep. : Halusinasi
Tindakan :
- Mengevaluasi latihan menghardik.
- Mengajarkan cara mengontrol halusinasi, bercakap cakap, melakukan kegiatan harian.
- Memasukkan ke jadwal harian.
Rencana Tindak Lanjut :
-

Mengevaluasi latihan menghardik, minum obat, bercakap cakap, melakukan kegiatan.

Melatih kegiatan harian.
Menilai kemampuan yang telah mandiri.
Menilai apakah halusinasi sudah terkontrol pada Sabtu, 27 Juli 2013/08.00 wib

Rabu, 23 maret 2016/07.30

Data :
DS : pasien mengatakan masih mendengar suara bisikan-bisikan namun hanya sesekali dan
semalam pasien dapat tidur cepat dan tidak terbangun
DO : - pasien tampak menceritakan dengan semangat

S : Pasien mengatakan senang karena

mengetahui cara mengontrol
halusinasi.
O: Pasien mampu mengetahui manfaat
bercakap cakap dan melakukan
kegiatan harian saat halusinasi.
A : Halusinasi masih ada.
P : Latihan bercakap cakap saat
halusinasi dua kali sehari pukul
08.00 dan 11.00. Latihan
melakukan kegiatan harian saat
halusinasi dua kali sehari pukul
07.00 dan 20.00

-Pasien kooperatif dan dapat mempertahankan kontak mata

Dx. Kep. : Halusinasi
Tindakan :
- Mengevaluasi latihan menghardik.
- Mengajarkan cara mengontrol halusinasi, bercakap cakap, melakukan kegiatan harian
-

yang terjadwal.
Memasukkan ke jadwal harian.

Rencana Tindak Lanjut :

-

Mengevaluasi latihan menghardik, minum obat, bercakap cakap, melakukan kegiatan.

Melatih kegiatan harian.
Menilai kemampuan yang telah mandiri.
Menilai apakah halusinasi sudah terkontrol pada Sabtu, 26 maret 2016/ 08.00 wib