FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT: RS FAMILY MEDICAL CENTRE, BOGOR
Nama
NIM
Dr. Pembimbing/ Penguji

: Callista Fernanda
: 112015139
: dr. Setiawan Aslim, SpOG

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Nama suami
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Suku Bangsa
Agama

: Ny. AZ
: 33 tahun
: SMP
: Ibu rumah tangga
: Lebak Pasar

Jenis kelamin
: Perempuan
Suku Bangsa
: Sunda
Agama
: Islam
Status Perkawinan : Kawin
G2 P1 A0

: Tn. H
: 35 tahun
: SMP
: Wiraswasta
: Lebak Pasar
: Sunda
: Islam

1. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis pada tanggal 01 Maret 2016
Keluhan Utama:
Terdapat keputihan pada daerah genital sejak 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Ny. AZ berusia 33 tahun dengan usia kehamilan 26 minggu datang dengan keluhan keputihan
pada daerah genitalnya sejak 5 hari SMRS. Pasien juga merasa gatal pada daerah sekitar
genitalnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar
(+) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam Rematik Akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus Abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu Empedu

(-) Batu ginjal/ Saluran kemih

(-) Burut/ Hernia
(-) Penyakit prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak

Umur (tahun)

Jenis Kelamin

60 tahun
55 tahun
7 tahun

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan

Keadaan
Kesehatan
Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan

Ibu

Riwayat Sosial
2

Penyebab
Meninggal
-

Ny. AZ tidak merokok maupun mengkonsumsi minuman beralkohol. Pasien mengatakan jarang
membasuh vaginanya setelah buang air kecil.
Riwayat Haid
Haid pertama

: 14 tahun

Siklus

: Teratur setiap bulan

Jumlah dan lamanya : Normal, 5 hari, tidak nyeri

Haid terakhir

: 18 Agustus 2015

Taksiran partus

: 25 Mei 2016

Riwayat Perkawinan
Kawin

: Sudah (1 kali)

Dengan suami sekarang sudah 8 tahun

Riwayat Obstretik
Kehamilan ke-

:2

Komplikasi kehamilan terdahulu

:-

Abortus

: Tidak ada

Lain-lain

:-

Riwayat Persalinan
Persalinan ke-1

: Lahir normal di Rumah sakit, dibantu dokter

Riwayat Kontrasepsi
(-) Pil KB

(+)

Suntikan

(-) IUD

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Kuku
(-) Kuning/ Ikterus

(-) Susuk KB

(-) Keringat malam

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

(-) Lain-lain

Saluran kemih/ Alat kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria
3

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : - kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 60 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 60 kg
Kesulitan
Keuangan

: Ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Ada

Lain-lain

:-

2. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

: 158 cm

Berat badan

: 60 kg

Keadaan gizi

: Preobesitas (IMT = 24)

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/ 80 mmHg

Nadi

: 86 x/ menit

Suhu

: 37 C

Pernapasan

: 20 x/ menit

Sianosis

:-

Edema umum

:-

Habitus

: Piknikus
4

Cara berjalan

: Normal

Mobilisasi

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa: Sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: Wajar

Alam perasaan: Biasa

Proses pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

:-

Jaringan parut

:-

Pigmentasi

:-

Pertumbuhan rambut : Merata

Pembuluh darah

: Tidak ada pelebaran

Suhu raba

: Hangat

Lembab/ kering

: Lembab

Keringat Umum

:-

Turgor

: Baik

:-

Ikterus

:-

Lapisan lemak

: Merata

Edema

:-

Lain-lain

:-

Setempat

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar

Leher : Tidak teraba membesar

Supraklavikula: Tidak teraba membesar

Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipat paha

: Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Biasa

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Hitam

Pembuluh darah temporal

Exophthalmus

: Tidak ada

Enopthalmus

: Tidak ada

Kelopak

: Normal

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Tidak anemis

Visus

: Normal

: Teraba pulsasi

Mata

Sklera

: Tidak ikterik

Lapangan penglihatan : Normal

Nystagmus

Gerakan mata

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak

Selaput pendengaran : Utuh, intak

Lubang

: Normal

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Ada

Perdarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Tonsil

: T1-T1

Langit-langit : Tidak hiperemis

Bau pernapasan

: Tidak ada

Gigi geligi

: Teratur

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Normal

Lidah

: Kotor

Mulut
Bibir

: Pucat, sedikit kering

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
Kelenjar tiroid

: Tidak teraba membesar

Kelenjar limfe

: Tidak teraba membesar

Deviasi trakea

: Tidak ada

Dada
Bentuk

: Simetris

Pembuluh darah

: Tidak ada kolateral

Buah dada

: Simetris, normal

Paru-paru

Inspeksi

Kiri
Kanan

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis

Kiri
Palpasi

Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal
Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor

Kanan

Perkusi

Kiri
Kanan

Auskultasi

Kiri
Kanan

Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal
Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor

Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Ictus cordis tidak terlihat, tidak tampak benjolan, tidak terlihat pelebaran sela
iga
Ictus cordis teraba pada sela iga 4, garis mid-clavicularis kiri
Batas jantung atas, kanan, kiri, bawah dalam batas normal
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Alat Kelamin
Genitalia eksterna
Fluor albus
Darah

: Normal
:+
:-

Colok Vagina

: tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan
Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain-lain

:
:
:
:
:
:

Tungkai dan Kaki

Luka
:
Varises
:
Otot
:
Sendi
:
Gerakan
:
Kekuatan
:
Edema
:
Lain-lain
:

Kanan

Kiri

Normotonus
Eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
+4
(-)

Normotonus
Eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
+4
(-)

Kanan
Tidak ada
Tidak ada
Normotonus, eutrofi
Normal
Aktif
+4
Tidak ada
Tidak ada

Kiri
Tidak ada
Tidak ada
Normotonus, eutrofi
Normal
Aktif
+4
Tidak ada
Tidak ada

Refleks
7

Kanan
+
+
+
+
-

Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Patologi

Kiri
+
+
+
+
-

Pertumbuhan Rambut
Kumis

: Tidak ada

Ketiak

: Tumbuh merata

Pubis

: Tumbuh merata

Payudara
Tampak membesar, memberat, puting dan area sekitarnya menggelap
Pemeriksaan Perut
Inspeksi

: Membuncit, terlihat striae gravidarum

Palpasi

: Pemeriksaan Leopold

Leopold I : Tinggi fundus diantara umbilikus dengan processus xiphoideus

Bagian bayi di fundus bokong, teraba massa yang besar dan nodular
Leopold II

: Letak punggung bayi di kiri, teraba keras dan resisten seperti papan

Leopold III: Bagian terbawah bayi kepala, teraba keras, bundar dan mudah digerakkan, belum
memasuki pintu atas panggul
Perkusi

: Redup

Auskultasi

: Denyut jantung janin regular, 130x/ menit

3. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Inspeksi

: Bagian genital eksterna tampak normal, tidak tampak udem maupun

hiperemis pada vagina dan vulva. Terdapat cairan bewarna putih keabuabuan pada daerah vulva

In speculo

: Serviks tidak hiperemis, terdapat cairan putih keabu-abuan,dinding

vagina merah muda, tidak terdapat lesi maupun benjolan

Pemeriksaan bimanual: Tidak dilakukan

4. LABORATORIUM
Darah Rutin
Hb

: 13,5 g/dL

Ht

: 39%

Leukosit

: 12000/L

Trombosit

: 325000/L

Glukosa sewaktu

: 92 mg/dL

5. RINGKASAN
Ny. AZ datang dengan keluhan keputihan dan rasa gatal pada daerah genitalnya. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan cairan bewarna putih keabu-abuan dari daerah genital. Usia
kehamilan pasien saat ini 26 minggu. Tidak ditemukan kelainan bermakna dari hasil pemeriksaan
penunjang.
6. DAFTAR MASALAH
G2P1A0 dengan usia kehamilan 26 minggu, anak tunggal, hidup dengan presentasi kepala,
disertai bakterial vaginosis.
Dasar : Keputihan dan rasa gatal pada daerah genital, jarang membasuh vagina setelah buang air
kecil.
7. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
a. Klamidiasis
Dasar : Keputihan, perdarahan, disuria dan nyeri panggul
b. Trikomoniasis
Dasar : Keputihan, gatal, iritasi. Kadang ditemukan sekret berwarna kuning kehijauan
dan berbusa. Dari pemeriksaan fisik ditemukan strawberry appearance
8. RENCANA PERMULAAN
a. Rencana Diagnostik

Kultur sekret untuk membedakan penyebab infeksi keputihan dan menentukan terapi
yang diberikan.
b. Rencana Terapi
Metronidazol 2x500 mg selama 7 hari
Folamil 1 capsul setiap hari
c. Rencana Pendidikan
Kontrol kehamilan secara rutin setiap bulan
Menjaga kebersihan daerah genital dengan membasuh vagina setiap buang air kecil
Rajin mengganti pakaian dalam
9. PROGNOSIS
Ad vitam

: Bonam

Ad fungsionam

: Bonam

Ad sanationam

: Bonam

10