DECLARAO DE QUE NO FOI PROCESSADO OU CONDENADO

CRIMINALMENTE NO BRASIL OU NO EXTERIOR

Eu, __________________________________________________________________,
nacionalidade ________________________, nascido(a) aos _____/______/______, na
cidade de ______________________________, titular do Documento de viagem
(passaporte ou cdula de identidade) N______________________, residente na
(Endereo completo) _____________________________________________________,
Cidade: _____________________, Estado: _____, CEP: _____________-______,
Telefone: (

)____________________, declaro, sob as penas da lei, que nunca fui

processado criminalmente nem indiciado em inqurito policial no Brasil ou no exterior.

Declaro, ainda, compreender perfeitamente o contedo deste documento, estando ciente
de que a prestao de declaraes falsas constitui crime segundo as leis brasileiras.

Local e data:
_______________________, ______ de _________________ de _________.

__________________________________________________
ASSINATURA