Captulo 13

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PLVICA
Romn A, Martnez-Prez O

Concepto
La enfermedad inamatoria plvica (EIP) es la infeccin
aguda del tracto genital superior, generalmente ascendente, a partir del cervix. Puede afectar nicamente al
tero, provocando una endometritis, pero esto es lo menos
frecuente. Afecta ms frecuentemente a rganos vecinos
ocasionando:

La SA es responsable del 20% aproximadamente

de los casos de infertilidad.

Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo son los siguientes:

Ooforitis.

Edad: ocurre con mayor frecuencia entre los 15 y

los 25 aos. Ya es ms infrecuente en mujeres mayores de 35 aos.

Absceso tuboovrico.

Mtodo anticonceptivo NO barrera.

Peritonitis plvica.

Promiscuidad y estado de salud de las parejas: hay

que tener en cuenta que la mitad de las uretritis por
gonococo o chlamydia son asintomticas.

Salpingitis.

Importancia de la EIP
La importancia de la EIP se debe a que es una causa frecuente de consulta en mujeres de menos de 45 aos cuyos
sntomas y signos inespeccos, en muchas ocasiones, nos
obligarn a iniciar tratamiento emprico porque, el retraso en
recibir tratamiento va a causar importantes secuelas como:

Anticonceptivos orales.
Ectopia cervical.
Episodio antiguo de EIP.
Relaciones sexuales durante la menstruacin.
Vaginosis bacteriana.

Infertilidad.

DIU.

Embarazo ectpico.

Ducha vaginal.

Dolor plvico crnico.

Epidemiologa
Ms de 1 milln de mujeres por ao son tratadas
por salpingitis aguda (SA).
La incidencia es mxima en adolescentes y menores de 25 aos.
Causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en los servicios de ginecologa en USA.

Mtodos anticonceptivos
Protegen frente a la EIP los mtodos barrera, los espermicidas y la ligadura tubrica.
El papel de los anticonceptivos orales no est claro.
Su accin sobre el moco cervical es protectora, pero
los estrgenos y la progesterona facilitan el crecimiento, sobrevida y ascenso de la infeccin por
chlamydia.
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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Tabla 1. Categoras de Organizacin mundial de la salud de Criterios

mdicos para elegir mtodos contraceptivos

Categoria 1

Uso no restringido

Categora 2

Benecios superan los riesgos

Categora 3

Riesgos superan los benecios

Categora 4

No debe ser empleado

Figura 1: Mecanismos propagacio

n EIP.

DIU
Hay gran controversia respecto a la relacin del DIU y
la EIP y su manejo una vez establecida.
El riesgo de provocarla est limitado a las 3 primeras semanas post insercin.
La presencia permanente del DIU no parece predisponer a la mujer a padecer una EIP.
Segn las categoras de la OMS para elegir mtodos
contraceptivos (tabla 1) la insercin del DIU durante un
episodio de EIP es una categora 4, es decir, est contraindicado. Tampoco debe insertarse durante los tres
meses posteriores.

otras complicaciones son aceptables y no guardan relacin con la condicin de inmune. En el reino Unido en
mujeres seropositivas se recomienda hacer test de screening para ETS previo a la insercin del DIU.

EIP Y DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL:

A menudo se ha sugerido que las portadoras de este
tipo de DIU tienen menos riesgo de EIP porque la
progesterona hace que el moco cervical sea menos penetrable por los organismos. En una revisin sistemtica en el 2000, no se encontr ninguna evidencia de
que el DIU-Levonorgestrel redujera la incidencia de
EIP.

Segn la CEU (Clinical Eectiveness Unit) del Reino

Unido, tras buscar otras alternativas, se puede emplear
el DIU si han pasado tres meses y se ha probado que ya
no existen sntomas ni signos.

Etiologa

EIP pasada con embarazo posterior es una categora 1.

Generalmente es una infeccin ascendente desde el cervix, (gura 1) a partir de:

EIP pasada sin embarazo posterior o EIP tratada hace

ms de tres meses, es una categora 2.
Segn A.P Mohllajee et al en una revisin de 365 artculos sobre ETS, el riesgo de sufrir una EIP al insertar
un DIU es mayor en aquellas mujeres con ETS que en
aquellas que no la tienen. Sin embargo, el riesgo absoluto
de EIP en mujeres con ETS a las que se inserta el DIU
es bajo.
Sobre esta cuestin la CEU recomienda que se debe evaluar el riesgo de una mujer de padecer una ETS, y a
aquellas con riesgo elevado, realizar como mnimo un
test de despistaje para Chlamydia. Considerar adems la
administracin de antibitico si se va a insertar el DIU
antes de tener el resultado de la prueba.
En poblaciones de bajo riesgo para ETS los estudios han
demostrado que la prolaxis con antibitico no aporta
ningn benecio, y no debe emplearse de rutina.
El VIH o el SIDA ya no es visto como una contraindicacin para el uso del DIU (categora 2) basado en estudios que indican que las tasas de infeccin plvica y
[ 174 ]

ETS: cervicitis.
Infeccin polimicrobiana: vaginosis.
Interacciones oportunistas de ora comensal sobre
una ETS.
Los dos grmenes ms importantes involucrados en la
EIP son la Neisseria Goenorrhoeae y la Chlamydia Trachomatis (tabla 2).

Tabla 2. Grmenes aislados en EIP

Neisseria Goenorrhoeae

Chlamydia Trachomatis

Bacterias Aerobias

Bacterias Anaerobias

Gardnerella vaginalis

Peptoestreptococcus

Enterobacterias Gram neg.

Bacteroides

Escherichia Colli

Mycoplasma hominis

Proteus Mirabillis

Ureaplasma urealyticum

Klebsiella

Actinomyces israerli

Streptococcus Grupo B

Mycobacterium tuberculosis

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

SEPTO INCOMPLETO
OBSTRUCCIN

DILATACIN

PLEGADO

Figura 2: evolucio
n hallazgos ecograficos.

NEISSERIA:
Causa un tercio de los casos.
Aproximadamente el 15% de las mujeres que adquieren
gonorrea endocervical va a desarrollar EIP. Frecuentemente es asintomtica por lo que muy a menudo o no
se trata o se retrasa el tratamiento.

CHLAMYDIA:
Es la enfermedad de transmisin sexual ms comn y muy
frecuentemente, asintomtica. Responsable tambin de
un tercio de los casos de EIP. Como el gonococo, el 15%
de las infecciones por Chlamydia causa EIP.
Otros grmenes estn involucrados, como los causantes
de la vaginosis bacteriana, algunas especies de micoplasma, y en otras muchas ocasiones, se debe a una infeccin polimicrobiana.

Patogenia
Son varios los mecanismos que favorecen la aparicin de
la enfermedad:
Lesin del canal endocervical alterndose la mejor
barrera del tracto genital superior contra la infeccin por la ora vaginal
Prdida del mecanismo de depuracin de las clulas epiteliales ciliadas tubricas y uterinas
Factores facilitadores del ascenso de la infeccin:
Ectopia cervical
Cambios del moco cervical durante el ciclo
Ascenso de microorganismos a la cavidad uterina durante la menstruacin

Figura 3: Abceso tubarico activo.

La infeccin afecta a la trompa y provoca una salpingitis.

sta, no curada o mal tratada, forma pus y ocasiona un abceso tubrico, que obstruye la trompa y hace que se pliegue.
Si afecta al ovario ocasiona un abceso tuboovrico (gura
2 y 3). Se destruye la mucosa ovrica y si nalmente se eliminan los grmenes, el lquido residual forma un hidrosalpinx (gura 4).

Clnica
Los sntomas que encontramos habitualmente son

Dolor abdominal bajo (sntoma ms frec): 95%.

Dispareunia.
Aumento del ujo vaginal o cervical: 74%.
Sangrado anormal (intermenstrual, postcoital):
45%.
Sntomas urinarios: 35%.
Vmitos: 14%.
El dolor abdominal bajo es el sntoma principal. Es un dolor
de tipo sordo, tenue, bilateral, que habitualmente tiene ms
de dos semanas de duracin. Es caracterstico tambin que
aparezca durante o poco despus de la menstruacin. Puede
ocurrir que el dolor con las relaciones o con la movilizacin
uterina en la exploracin sea el nico sntoma.
Durante la exploracin encontramos:
Dolor a la movilizacin del cuello y/o dolor anexial
en la exploracin bimanual: 99%.
Cervicitis y ujo endocervical purulento en el examen con espculo: 74%.
[ 175 ]

Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Figura 5: Episalpinx.

Figura 4: Hidrosalpinx.

Fiebre (>38): menos del 47%.

Masa plvica: Absceso tuboovrico.
Peritonitis.
No podemos olvidarnos dos formas atpicas de manifestarse, como son la EIP subclnica (slo se diagnostica al
encontrar neutrlos en el tejido endometrial) y la perihepatitis o sndrome de Fitz-Hugh Curtis, producida
por inamacin de la cpsula heptica.

Diagnstico
Hay conceptos nuevos que tenemos que tener en cuenta.

Figura 6: Abceso tuboovrico 2.

[ 176 ]

La EIP es una entidad muy amplia, que puede comprender desde la presencia de nicamente endometritis a la
sepsis intraabdominal.
Hay varios goldstandars empleados para establecer el
diagnstico porque ninguno de ellos es sucientemente
adecuado en solitario.
Ninguno de los criterios diagnsticos o test para conrmar la EIP tienen suciente especicidad y sensibilidad.
Los criterios ms especcos son:
Biopsia endometrial con evidencia histopatolgica
de endometritis
Ecografa Transvaginal o Resonancia Magntica
Nuclear que demuestren lquido en las trompas
con o sin lquido libre peritoneal o masas tuboovricas (guras 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11).
Laparoscopia que demuestre patologa o adherencias (gura 12).

Figura 7: Abceso tuboovrico 2.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Figura 8: Abceso tuboovrico.

Retrasar el diagnstico supone empezar tarde el tratamiento, con mayor posibilidad de aparicin de secuelas,
por lo que en muchas ocasiones debemos empezar con
la administracin de antibitico de forma emprica.
El Center for Disease Control (CDC) recomienda comenzar tratamiento antibitico en mujeres con dolor abdominal y uno de los siguientes sntomas o signos.
Dolor a la movilizacin durante el tacto bimanual.
Fiebre (>38).

Figura 9: Pseudotabiquehidosalpinx.

Hemocultivo (baja rentabilidad).

Test de gestacin.
Descartar embarazo ectpico.
EIP en gestantes es criterio de ingreso.
Diagnstico de otras ETS.
Slis, Virus Inmunodeciencia Humana, Virus
Hepatitis B, Trichomonas.
Estudio de Infeccin Tracto Urinaria.

Leucocitosis y/o desviacin izquierda.

Sedimento.

Flujo anormal vaginal o cervical.

Cultivo.

Presencia de abundantes leucocitos en las secreciones vaginales.

VSG y/o PCR elevadas.
Infeccin endocervical por Chlamydia o Neisseria.
Debemos completar el estudio con otras pruebas:

Figura 10: Hidrosalpinx Septo incompleto.

Diagnstico diferencial
Gastrointestinales.
- Apendicitis, colecistitis, estreimiento, gastroenteritis aguda.

Figura 11: Mucosa tubarica resros rueda dentada.

[ 177 ]

Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

TRATAMIENTO
En los distintos metaanlisis que se han realizado no
se han encontrado diferencias significativas entre los
distintos regmenes de tratamiento. Emplearemos la
pauta ms conveniente en funcin del coste, conveniencia en la va de administracin, alergia o resistencia del germen.
No se recomiendan las quinolonas por la elevada resistencia de la N.gonorrhoeae.

Figura 12: Adherencias.

Renales:
Cistitis, pielonefritis, litiasis.
Obsttricos/Ginecolgicos:
Dismenorrea, embarazo ectpico, embarazo intrauterino complicado, quiste de ovario o torsin
ovrica.

La duracin del tratamiento nunca se ha examinado sistemticamente, pero la CDC sigue manteniendo 14 das
de tratamiento. El problema es el escaso cumplimiento
por parte de las pacientes (slo el 31% lo cumplen correctamente). La mayora lo toman de forma discontnua
(41%) y el 28% restante, directamente no se lo toman.
Solo hay un estudio de 821 pacientes con clnica de salpingitis, que comprob que a los 10 das de tratamiento
con penicilina persista la salpingitis.
Las mujeres que hacen tratamiento ambulatorio deben
ser revisadas a las 48-72h.
El tratamiento iv hay que mantenerlo hasta las 24 horas
de mejora y posteriormente pasar a oral, hasta completar
los 14 das de tratamiento.

Tratamiento

Las pautas de tratamiento oral e intravenoso las podemos ver en las tablas 3 y 4.

TRATAMIENTO EMPRICO

Es recomendable aadir metronidazol en las siguientes condiciones:

El retraso en el diagnstico y tratamiento AUMENTA

la aparicin de secuelas.

Cuando hay un absceso plvico.

No se reconocen muchos episodios que cursan con signos inespeccos como sangrado anormal, dispareunia y
ujo vaginal.
El tratamiento emprico NO perjudica a las otras causas
de dolor abdominal bajo.

A QUIEN Y CUANDO TRATAR

Mujeres jvenes sexualmente activas o con riesgo para
Enfermedad Transmisin Sexual , que presentan dolor
abdominal bajo o plvico, una vez descartadas otras causas, y que presentan dolor con la movilizacin uterina en
el tacto bimanual.

CONSIDERACIONES GENERALES
Debemos emplear antibiticos de amplio espectro, que
sean efectivos frente a Neisseria y Chlamydia.
En determinadas ocasiones, que comentaremos ms
adelante, considerar antibiticos que cubran anaerobios.
Siempre iniciar tratamiento tan pronto como sospechemos el diagnstico.
[ 178 ]

Si la infeccin est causada por Trichomona vaginalis o

vaginosis bacteriana.
Y si existen antecedentes de instrumentacin ginecolgica 2 3 semanas antes.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
La mayora de las veces se puede hacer el tratamiento de
forma ambulatoria (estudio PEACH) pero precisa ingreso siempre que:
No podamos descartar un proceso quirrgico
(apendicitis).
Gestantes.
No haya respuesta al tratamiento oral.
No seguimiento o no tolerancia del tratamiento
oral.
Enfermedad severa,nuseas y vmitos, ebre elevada.
Absceso tuboovrico.
Situaciones especiales:
Adolescentes y mayores de 35 aos:

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Tabla 3. Pautas de tratamiento oral

Ceftriaxona 250
mgrs
+
Doxiciclina 100
mgrs/
12h/vo/14 das
+/Metronidazol 500
mgrs/
12h/vo/14 das

Cefoxitn 2 gr
Monodosis con
Probenecid 1 gr

Tabla 4. Pautas de tratamiento intravenoso

Cefotaxima 1 gr im
monodosis

+
Doxiciclina 100
mgrs/12h/vo/14
das
+/Metronidazol 500
mgrs/12h/vo/14
das

Los criterios para la hospitalizacin son los mismos que

en otros grupos de edad.
No hay evidencia de que se benecien del tratamiento
hospitalario.
Gestantes:
En primer lugar lo que hay que hacer es excluir el embarazo ectpico.
Tener en cuenta la toxicidad de los frmacos.
Suele ocurrir un fallo en la implantacin (en gestaciones
muy tempranas, previo test positivo).
La EIP en una gestacin intratero es muy infrecuente
pero cursa con elevada morbilidad materno-fetal.
Precisa ingreso y tto iv.
Portadoras de DIU

Cefoxitin 2 gr iv/6h

Clindamicina 900 mgrs/iv/8h

+
Doxiciclina 100 mgrs/12h/vo

+
Gentamicina 1.5 mgrs/kg/8h

Deberamos ofrecer realizar el test de VIH una vez diagnosticada la EIP.

Presentan sntomas similares a las no infectadas, aunque
es ms probable la formacin de abscesos tuboovricos.
Tienen igual respuesta a los antibiticos, oral y parenteral.
Los hallazgos microbiolgicos son parecidos: Mycoplasma hominis, Candida albicans, Estreptococo y HPV.
Slo requiere ingreso la enfermedad severa o cuando
existe inmunodepresin.
Las pautas de tratamiento sern individualizadas por la
posible interaccin con los antirretrovirales.

TRATAMIENTO DE LA PAREJA
En primer lugar, descartar y tratar una ETS, si tuvo
relaciones 60 das antes al episodio de EIP.
Tener en cuenta que las infecciones por Chlamydia
y Neisseria frecuentemente son asintomticas y
que una pareja sin tratar, es causa de reinfeccin de
la paciente.
Iniciar tratamiento emprico a la pareja frente a estos
grmenes.

No hay que retirar el DIU cuando diagnosticamos un

episodio de EIP. De hecho, en aquellas mujeres que no
requieren hospitalizacin es contraproducente. Se retira
slo cuando los sntomas se han resuelto, o bien, si a las
72 horas no ha habido mejora, adems de replantearnos
el diagnstico.

Se debe demostrar mejora a los 3 das de iniciado el tratamiento.

La tasa de fallo de tratamiento y recurrencia de EIP en

mujeres que continan usando DIU es desconocida.

Si no es as ingresar a la paciente para comenzar tratamiento parenteral.

Tambin existe asociacin entre el dispositivo intrauterino y la actinomicosis plvica, que puede presentarse
como masas plvicas, prdida de peso y sndrome constitucional.

Revisar el diagnstico, y realizar una laparoscopia diagnstica si es preciso.

La sla presencia de actinomyces en un cultivo vaginal

no justica su tratamiento, ya que puede formar parte de
la ora vaginal normal. Lo que nos determina el tratamiento es la presencia o no de sntomas (ebre, dolor
abdominal o sangrado vaginal).

Complicaciones de la EIP

Los antibiticos empleados habitualmente en el tratamiento de la EIP tienen actividad frente al Actynomices.
Mujeres infectadas por VIH

SEGUIMIENTO

Realizar una revisin al mes.

Son producidas fundamentalmente por las adherencias

que se forman tras el proceso inamatorio.
Infertilidad:
Se debe al factor tubrico. Se produce la prdida de la funcin ciliar y la obstruccin por adherencias. En ocasiones
[ 179 ]

Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

tenemos mujeres con trompas no funcionantes, con adherencias y que en sus antecedentes no consta la EIP. Esto
se debe a que las complicaciones surgen tanto en los episodios sintomticos como en los subclnicos (stos son ms
frecuentes en las mujeres que toman ACO).
Inuye la gravedad, cuanto ms severo es el episodio,
ms probabilidad de infertilidad.
Y en cuanto al germen implicado, peor en procesos debidos a Chlamydia.

TRATAMIENTO
Precisa ingreso hospitalario para tratamiento iv y porque
existe riesgo de rotura y sepsis con una mortalidad del
25%.
Debemos emplear antibitico de amplio espectro que
cubra ANAEROBIOS.
Si no hay respuesta o el absceso es de gran tamao se
realizar drenaje (25% de los casos) bien va transvaginal
o laparoscpico.

Embarazo ectpico:
Ms probabilidad tambin cuanto ms severa es la enfermedad (90% de los casos si es severa).
Dolor plvico crnico:
Entre 1/3 y la mitad de los casos con EIP sintomtica
lo desarrollan. Se debe a las adherencias y a que los rganos afectados pierden la movilidad tras el proceso, y
entonces aparece el dolor con los movimientos o con las
relaciones.
Algunas de estas pacientes se benecian de la supresin
de la ovulacin con ACO o tratamiento con antidepresivos tricclicos (Imipramina 25 a 50 mgrs).

Abscesos tuboovricos
Estn causados frecuentemente por un episodio previo
de EIP.
Pueden tener otras causas:
Ciruga plvica.
Apendicitis.
Diverticulitis.
Suelen ser mujeres entre 20 y 40 aos (mayores que la
EIP) y habitualmente es una infeccin polimicrobiana,
con alta prevalencia de anaerobios.
Hay que sospecharlo en todo episodio de EIP.
La clnica consiste en dolor, ebre, leucocitosis y masa
abdominal.
La ecografa transvaginal es la prueba de eleccin, aunque en ocasiones puede ser necesario realizar una RMN
o una laparoscopia, si las pruebas de imagen no son concluyentes.
Diagnstico diferencial:
Embarazo ectpico
Neoplasia (sobre todo en mujeres postmenopusicas).
Torsin ovrica.
Absceso apendicular o diverticular.
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ASPIRACIN TRANSVAGINAL ECOGUIADA

Es una alternativa a la ciruga aunque para algunos grupos es la pauta de eleccin.
Se realizar aspiracin y administracin de antibitico
de amplio espectro.
El mayor estudio retrospectivo realizado es el de Gjelland et al (302 mujeres desde 1986 a 2003) y obtiene
una tasa de xito del 93%.
Emplean tratamiento con Metronidazol+Doxiciclina
y/o cefuroxima y drenan abscesos de entre 3 a 15 cm de
dimetro.

Resultados
La tasa de xito es del 93% (282 mujeres). En 1/3de los
casos se precisa ms de una aspiracin. Slo en 20 mujeres (6.6%) se necesit recurrir a la ciruga.
El tamao o la multilocularidad no inuy en el xito
del tratamiento y hay una buena tolerancia del procedimiento.
Recomendaciones en cuanto a los abscesos:
No hay un tratamiento estndar.
Ingreso+Antibitico iv
Ampicilina 2gr/4h +Gentamicina+Metronidazol
Ticarcilina clavulnico 3gr iv/4h
Piperacilina tazobactam/ Imipenem.
Vigilar una posible sepsis.

Conclusiones
La enfermedad inflamatoria plvica es una causa frecuente de consulta, con sntomas y signos muchas
veces inespecficos, que nos obligar en ocasiones a
iniciar tratamiento de forma emprica, porque el retraso en el tratamiento o la ausencia de ste, puede
provocar secuelas importantes que limitan y condicionan la vida de la mujer, como son la infertilidad y el
dolor plvico crnico.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Lecturas recomendadas
- American College of Obstetricians and Gynocologists. Guidelines for Womens Health care. American College of Obstetricians and Gynocologists, Washington, DC 1996.
- Anshu P. Mohllaje, Kathry M. Curtis, Herbert B. Peterson.
Does insertion and use of an intrauterine device increase the
risk of pelvic inflammatory disease among woman with sexually transmitted infection? A systematic review. Contraception. 73; 145-153. 2006.
- Bruce G. Trigg, Peter R. Kerndt, Getahun Aynalem. Sexually
Transmitted Infections and Pelvic Inflammatory disease in
Women. Med Clin N Am. 92;1083-1113. 2008.
- Gjelland, K; Ekerhovd, E; Granberg, S. Transvaginal ultrasound-guided aspiration for treatment of tubo-ovarian abscess:a study of 302 cases. Am J Obstet Gynecol. 193:1323.
2005.

flammatory disease evaluation and clinical health (PEACH) randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 186:929. 2002.
- Peipert, JF; Ness ,RB; Blume, J et al. Clinical predictors
of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol. 100:456.
2002.
- Protopapas, AG; Diakomanolis, ES; Milingos, SD, et al. Tuboovarian abscess in postmenopausal women: gynecol malignancy until proven otherwise?. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 114:203. 2004.
- Ross,J; Stewart, P. Management of Acute Pelvic Inflammatory
Disease. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
- Savaris, RF; Teixeira, LM; Torres, TG; et al. Comparing ceftriaxone plus azitromycin or Doxycicline for pelvic inflammatory disease: Arandomized controlled trial. Obstet Gynecol.
110:53. 2007.

- Grimes ,DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet. 356:1013. 2000.

- Stacey, CM; Munday, PE; Taylor-Robinson, D, et al. A longitudinal study of pelvic inflammatory disease. Br J Obset
Gynaecol. 99: 994. 1992.

- Grimes, DA; Schultz, FK. Antibiotic profilaxis for intrauterine

contraceptive device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.

- U.S. Department of Health and Human Services Centers for

Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease
Surveillance 2006 y 2007.

- Masters.T, Everett.S. Intrauterine and barrier contraception (a

practical review of recent developments) Current Obstetrics
and Gynaecology. 15, 31-37. 2005.

- Washington, AE, Katz, P. Cost of and payment source for pelvic inflammatory disease. JAMA. 266: 2565. 1991.

- Ness, RB; Soper, DE; Holley, RL; et al.Effectiveness of inpatient

and outpatient treatment strategies for women with pelvic in-

- Workowski, KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases

treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep. 55:1.
2006.

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