ATESTADO DE SADE

OCUPACIONAL
1 Via
EXAME:

) ADMISSIONAL
(

) PERIDICO

) MUDANA DE FUNO

) DE RETORNO AO TRABALHO

) DEMISSIONAL

EMPRESA:

Mdico Coordenador/ CRM

N:

Contrato:

Objeto:
IDADE:

NOME:
RG:

FUNO:
AGENTES

FSICOS:

) RUDO
(

QUMICOS:

( ) GASES

( ) VIBRAO

) RADIAO IONIZANTE

) SOLVENTES

) BENZENO

) GRAXA/ LEO

) VAPORES

( ) POEIRAS NO FIB.
BIOLGICOS: (

) VRUS

) XILENO

) CIMENTO/CAL

) POEIRAS FIBROGNICAS

)GUA DE COMBATE

) RADIAO NO-IONIZANTE

) TOLUENO
(

) CALOR

) ESGOTO

) TINTAS

) FUMOS METLICOS
(

) AR CLIMATIZADO CENTRAL

ACIDENTES: ( ) TRABALHO EM ALTURA ( ) ESPAO CONFINADO

( ) FERRAMENTA PERIGOSA ( )ELETRICIDADE ( )CONDUO DE VECULO
ERGONMICOS: ( ) FORA ( ) POSTURA

) COLEES HDRICAS

( ) REPETITIVIDADE ( ) COMPRESSO ( ) TENSO PSIQ.

EXAMES COMPLEMENTARES

( )HEMOGRAMA+PLAQUETAS ___/___/___
(

( )GLICEMIA ___/___/___

)EEG ___/___/___

)RAIO X TRAX PA ___/___/___

) ESPIROMETRIA ___/___/___

) C. TRANS TRANS-MUCONICO ___/___/___

) Outros:

)ACUIDADE VISUAL ___/___/___

( )ECG ___/___/___

) C. HIPRICO ___/___/___

( )AUDIOMETRIA ___/___/___

) C. METILHIPRICO ___/___/___

( ) RETICULCITOS ___/___/___

___/___/___

( )URINA I ___/___/___

) Outros:

___/___/___

_____/_____/_______

DATA DE REALIZAO DOS EXAME CLNICO:

CONCLUSO
(

) APTO

OBS.:

ASSINATURA E CARIMBO MDICO

DATA: _____/_____/________

Declaro ter sido informado dos resultados dos exames acima especficados.
ASSINATURA EMPREGADO / CANDIDATO:
DATA: _____/_____/________

) INAPTO

) FRIO

NOME
RG
APTO INAPTO GHR

SMS/ SADE
UN - RECAP

HIPERTENSO ARTEIAL

HRNIA INGUINAL/ CRURAL

DIABETES

PATOLOGIA NEUROLGICA

PATOLOGIA RESPIRATRIA

PATOLOGIA CARDICICULATRIA

DATA:

PATOLOGIA ORTOPDICA

VARIZES

PERDA AUDITIVA

OUTRAS PATOLOGIAS

DOENA INFECCIOSA

DOENA PSIQUIATRICA

MDICO COORDENADOR:

DEPNCIA QUIMCA

EMPRESA:

DISTURBIO VISUAL

PLANILHA DE EXAMES OCUPACIONAIS

CONTRATO:

CRM:
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