BAB 2.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Gangguan Ginjal Akut pada Pasien Kritis

Gangguan ginjal akut (GnGA), dahulu disebut dengan gagal ginjal akut,
merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin
dan produk sisa nitrogen darah yang bersifat reversibel dan disertai
ketidakmampuan
elektrolit.

12

ginjal

untuk

meregulasi

keseimbangan

cairan

dan

Gagal ginjal sering dijumpai di UPI anak, baik sebagai penyakit

yang menyebabkan rawatan di UPI anak atau sekunder akibat proses

penyakit yang mendasari.

13

Walaupun angka tepat insidensi GnGA pada anak belum diketahui,

penelitian-penelitian terbaru menunjukkan peningkatan kejadian GnGA pada
pasien anak yang dirawat.

12

Kejadian GnGA akibat rawat inap dan perawatan

di UPI anak menunjukkan peningkatan sampai sembilan

kali lipat selama

tahun 1980 an ke tahun 2004. Ini diduga akibat peningkatan penggunaan

modalitas terapi invasif dan kejadian anak sakit berat yang semakin sering.
Penelitian-penelitian yang ada masih terbatas pada GnGA yang terjadi pada
anak sakit kritis, dan kejadian GnGA tersebut di unit rawat intensif anak
14

dilaporkan sampai 82%.

Penelitian retrospektif yang menggunakan kriteria

pRIFLE pada pasien dengan ventilasi mekanik lebih dari 4 hari mendapatkan

Universitas Sumatera Utara

kejadian GnGA sebesar 58%, dimana mortalitas pasien dengan GnGA lima
kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa GnGA.

Penyebab GnGA terdiri atas prarenal, renal dan paskarenal.

Penyebab

GnGA pada

pasien kritis

seringkali multifaktorial.

14

Sepsis

merupakan penyebab yang terutama, dimana 45% sampai 70% GnGA pada
pasien kritis dianggap berkaitan dengan sepsis.

15,16

Suatu penelitian

multinasional tentang GnGA pada pasien kritis mendapati bahwa syok sepsis
merupakan penyebab utama (47.5%), diikuti oleh pasca pembedahan (34%),
syok kardiogenik (27%), hipovolemia (26%) dan obat-obatan (19%), dimana
pada banyak kasus dijumpai keterlibatan lebih dari satu faktor.

16

2.2. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)

Laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan indikator fungsi renal yang penting
untuk diagnosis gangguan fungsi ginjal. Renal inulin clearance merupakan
baku emas untuk LFG, namun terbatas penggunaannya oleh karena
ketidaktersediaan dan pemeriksaan yang sulit. Perhitungan LFG berdasarkan
Creatinine

clearance

sering

digunakan

pada

pasien

memperkirakan LFG digunakan rumus Schwartz, yaitu:

eLFG = k x L/Scr
eLFG : estimated LFG (ml/menit/ 1.73 m2)
L

: tinggi badan (cm)

Scr

: serum kreatinin (mg/dL)

17,18

anak.

Untuk

: konstanta ( bayi aterm: 0.45; anak dan remaja putri: 0.55; remaja
putra:0.7 )

2.3. Kriteria Diagnosis GnGA

Penelitian GnGA pada anak mengalami kesulitan akibat tidak tersedianya
definisi standar. Definisi yang ada beragam, mulai dari berbagai variasi
peningkatan kreatinin serum (SCr) atau penurunan produksi urin (UOP)
sampai ketentuan Renal Replacement Therapy (RRT).

19

Angka kejadian GnGA yang diperhitungkan pada populasi anak

kemungkinan lebih rendah dari yang sesungguhnya oleh karena kriteria
diagnostik sebelumnya berdasarkan pada peningkatan kreatinin serum yang
tinggi. Saat ini, bahkan sedikit peningkatan kreatinin serum, jauh lebih sedikit
dari indikasi RRT, didapati berpengaruh terhadap outcome yang buruk.

19

Penelitian menunjukkan bahwa peningkatan kreatinin serum sebesar 0.3

mg/dL berkaitan dengan meningkatnya mortalitas pada pasien dewasa.
Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa dibutuhkan definisi GnGA yang
19

lebih baik dan deteksi dini GnGA sebelum pasien membutuhkan RRT.

Pada tahun 2004, Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) mengajukan

definisi gangguan ginjal akut pada pasien anak dan dewasa yaitu dipakai
sistem RIFLE ( R: risk, I: injury, F: failure, L: loss of kidney function, dan E:
3

end stage renal disease ). Sedangkan kriteria AKIN dipakai oleh Acute
Kidney Injury Network, suatu organisasi yang beranggotakan nefrologis anak

dan dewasa, dokter critical care bersama dengan organisasi sosial. Kriteria
AKIN dikembangkan untuk meningkatkan sensitivitas kriteria RIFLE dengan
merekomendasi perubahan kreatinin yang lebih kecil sebagai batasan, dan
menetapkan batas waktu kurang dari 48 jam untuk penegakkan diagnosis
20

GnGA.

Pengembangan kriteria pediatric RIFLE diharapkan akan lebih jelas

menggambarkan GnGA pada anak. Penelitian mendapatkan pRIFLE
memberikan klasifikasi dan menggambarkan perjalanan klinis GnGA yang
lebih baik pada pasien-pasien anak yang dirawat di unit intensif. Akan tetapi,
penelitian dan validasi lanjutan masih diperlukan untuk utilisasi kriteria ini.
Kriteria

pRIFLE

membedakan

tingkat

keparahan

GnGA berdasarkan

perubahan kreatinin serum (SCr) atau estimated creatinine clearance (eCCl)

2

dan produksi urin (Table 2.1).

Tabel 2.1. Kriteria pediatric RIFLE

Kategori

Estimated creatinine clearance

Produksi urin

(eCCl) sesuai rumus Schwartz

Risk

eCCl menurun 25%

<0.5 mL/kgBB/jam selama 8 jam

Injury

eCCl menurun 50%

<0.5 mL/kgBB/jam selama 16 jam

Failure

eCCl menurun 75% atau

<0.3 mL/kgBB/jam selama 24 jam atau

< 35mL/mnt/1.73m2 BSA

anuria selama >12 jam

Loss

Failure > 4 minggu

End Stage

Failure > 3 bulan

2.4. Perjalanan Penyakit dan Prognosis GnGA

Suatu penelitian mendapati bahwa 42.3% pasien mengalami GnGA pada hari
pertama rawatan di UPI anak dan fungsi ginjal membaik dalam 48 jam
2

pertama rawatan pada 46% pasien dengan GnGA. Penelitian lain mendapati
26 dari 46 pasien yang mengalami GnGA pada hari pertama rawatan
mengalami tingkat keparahan GnGA yang lebih berat ( pRIFLE I dan F)
selama 7 hari rawatan PICU.

Prognosis GnGA bergantung pada penyebabnya. Pasien dengan

GnGA sebagai bagian dari gagal sistem organ multipel mempunyai tingkat
mortalitas yang jauh lebih tinggi. GnGA yang disebabkan oleh nefrotoksis dan
hipoksia/iskemia bersifat reversibel dimana fungsi ginjal dapat kembali ke
normal.

14

Suatu

systematic

review

mendapati

bahwa

klasifikasi

RIFLE

merupakan prediktor outcome yang baik, dimana mortalitas meningkat

dengan memberatnya klasifikasi RIFLE. Bahkan gangguan fungsi ginjal yang
ringan dapat memberikan pengaruh buruk terhadap outcome.

Beberapa penelitian pada orang dewasa dan anak membuktikan

bahwa penyakit ginjal kronik merupakan komplikasi lanjutan dari GnGA.
Dengan semakin meningkatnya insiden GnGA yang selanjutnya akan
berkembang menjadipenyakit ginjal kronis, maka pemantauan jangka
panjang sangat diperlukan pada anak dengan riwayat GnGA.

8,21,22

2.5. Korelasi antara Skor PELOD, Penyakit Kritis, dan GnGA

Penelitian tentang GnGA pada penyakit kritis menunjukkan bahwa insiden
GnGA pada penyakit kritis cukup tinggi, dengan mortalitas mencapai 60%
sampai 80%. Tingginya angka kematian penderita sakit kritis yang disertai
GnGA selain dipengaruhi oleh derajat GnGA juga dipengaruhi oleh derajat
beratnya penyakit dan gangguan fungsi organ yang menyertai penyakit
7

tersebut.

Penilaian beratnya penyakit dan prediksi kematian pada setiap

penderita yang dirawat di UPI Anak perlu dilakukan secara objektif untuk
memperkirakan prognosis serta menentukan gangguan fungsi organ utama
yang menyebabkan kematian pada penderita.

Penilaian derajat berat

penyakit dan prediksi kematian dilakukan dengan menggunakan skor

23-25

penilaian derajat beratnya penyakit.

Skor Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) adalah suatu alat

yang digunakan untuk menilai beratnya disfungsi organ pada anak sakit kritis,
baik disfungsi pada masing-masing sistim organ maupun antara beberapa
sistim organ.

26

Skor PELOD menggunakan 6 variabel sistem organ

(neurologis, kardiovaskular, pernafasan, ginjal, hematologi, dan hepatik)

27-28

dengan 8 ukuran disfungsi organ.

Yang menghasilkan skor dari 0 untuk

kondisi sehat hingga skor 71 yaitu sangat buruk atau mati.

26,27

Suatu penelitian menggunakan skor PELOD setiap harinya pada

pasien-pasien UPI anak, mampu menunjukkan kondisi yang semakin

memburuk atau tidak adanya kemajuan setiap waktunya menjadi prognostik

yang kuat untuk kematian. Informasi ini menjadi penting khususnya untuk 4
hari perawatan awal pasien. Disimpulkan bahwa pengukuran skor PELOD
selama 7 hari menyediakan informasi optimal mengenai perjalanan gagal
organ multipel selama rawatan UPI anak.

29

2.5. KERANGKA KONSEPTUAL

Riw. peny.
sebelumnya

Pasien kritis

Penatalaksan
aan
Riwayat
penyakit
ginjal

Skor PELOD
Status hidrasi
Fungsi
ginjal

Kreatinin

Ureum

UOP

eCC
l

Gangguan Ginjal Akut

Mortalita
s

= Yang diamati dalam penelitian ini

Gambar 2.1. Kerangka konseptual

pRIFLE