Hopital San Jos Tec de Monterrey

Departamento de Pediatra
Clnica Hospitalaria

H I S TO RIA C LNICA
DATOS PRELIMINARES
FECHA DE INGRESO

TIPO DE INTERROGATORIO

SERVICIO

CONFIABILIDAD

CUARTO

MDICO TRATANTE

NMERO HOSPITALARIO

ELABOR

FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

LUGAR DE NACIMIENTO

SEXO

RELIGIN

QUEJA PRINCIPAL

MOTIVO DE INGRESO

ANTECEDENTES HEROFAMILIARES
PADRE
MADRE
HERMANOS
AHF DE IMPORTANCIA
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
EMBARAZO

ALIMENTACIN

INMUNIZACIONES

DESARROLLO PSICOMOTOR

A
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
MDICOS

TRANSFUSIONES

QUIRRGICOS

TRAUMATISMOS / ACCIDENTES

ALRGICOS

MEDICAMENTOS DE USO C RNICO

HOSPITALIZACIONES

ENFERMEDADES EXANTEMTICAS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
MENARQUIA

IVSA

RITMO

CONTRACEPCIN

FUM

G:

PRINCIPIO, EVOLUCIN Y E STADO ACTUAL DEL PADECIMIENTO

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

GENERAL
RGANOS DE LOS SENTIDOS
CARDIOVASCULAR

P:

C:

A:

RESPIRATORIO
GASTROINTESTINAL
GENITOURINARIO
HEMATOLGICO
ENDCRINO
NEUROLGICO
MUSCULOESQUELTICO
PIEL
EXPLORACIN FSICA
SOMATOMETRA:

SIGNOS VITALES:

GENERAL
CABEZA

OJOS

ODOS

NARIZ

BOCA

CUELLO

TRAX

PESO

(P

PERMETRO CEFLICO

(P

TALLA

(P

IMC

(P

FC

TEMP

T/A

FR

SAO2

ABDOMEN

EXTREMIDADES
GENITALES
PIEL
LINFTICO
NEUROLGICO

LISTADO DE PROBLEMAS

IMPRESIN DIAGNSTICA

ANALISIS

NOMBRE: _____________________________________________________________________________