ANGKET PEMINATAN PESERTA DIDIK

Nama Lengkap
No. Pendaftaran
NISN
Asal Sekolah SMP
Tanggal Mengisi

:
:
:
:
:

..................................................................
.................................................................. JK : L / P
..................................................................
..................................................................
.................................................................. 2015

PENGANTAR
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat anda
terhadap peminatan dan Pendalaman Mata Pelajaran yang diinginkan. Informasi/ Data
yang anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan
penempatan Kelompok Mata Pelajaran Peminatan Akademik anda di SMA Pondok
Modern Selamat Kendal. Untuk itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan diri
anda, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karier dan masa depan anda.
Semoga cita-cita anda Anda mendapatkan Ridho dan dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha
Esa, Amiin.

A; PETUNJUK PENGISIAN
1; Berdoalah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini
2; Bacalah secara teliti
3; Jawablah semua petanyaan dengan jujur sesuai dengan diri anda

B; IDENTITAS PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA

1.

Nama Siswa

2.

Tempat/ Tgl Lahir

3.

Nama Orang Tua

4.

Alamat Rumah

5.

TLP/HP

6.

Pekerjaan Orang Tua

Ayah : .........................

Ibu : .........................

C; PRESTASI AKADEMIK PESERTA DIDIK

KELOMPOK SOSIAL

1.

Matematika

2.

IPS

KELOMPOK ILMU ALAM

1.

Matematika

2.

IPA

Sem 1

Sem 2

D; PRESTASI NON AKADEMIK

NO

BIDANG
1.

Olahraga

2.

Seni

Kreatifitas

4.

Lain-Lain

URAIAN PRESTASI

TINGKAT KEJUARAAN

E; PILIHAN/PEMINATAN (Tuliskan Pilihan dan beri tanda cek)

NO

KELOMPOK PEMINATAN

1.

Peminatan Matematika dan

Ilmu-Ilmu Alam, terdiri dari
mata pelajaran Matematika,
Biologi, Fisika dan Kimia

PILIHAN
I

II

ALASAN PILIHAN

Nilai UN

Kelas IX

Rata-Rata

Kelas
VIII
Sem 1

Sem 1

No

Kelas
VII
Sem 2

Bidang Studi

Jumlah

Nilai Raport

2.

Peminatan Ilmu-ilmu Sosial,

terdiri dari mata pelajaran
Geografi, Sejarah, Sosiologi
dan Ekonomi

F; HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS

Karakter Dasar Peserta Didik (diisi oleh Konselor/Guru BK)

1

Kemampuan Dasar (IQ)

Bakat

Minat

Kecenderungan Diri

G; PERHATIAN ORANG TUA

Harapan orang tua bagi putra/putrinya :

NO

Unsur

Pilihan Peminatan

Studi Lanjut Setelah SMA

Pekerjaan di masa datang

Harapan Orang tua

Alasan Orangtua

H; HAL-HAL LAIN YANG INGIN DISAMPAIKAN ORANG TUA/ SISWA

Data tersebut diatas telah kami isi sesuai keadaan yang sesungguhnya dan sejujurjujurnya guna membantu proses yang diperlukan. Apabila ternyata data tersebut diatas
tidak sesuai dengan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi dari sekolah.

Mengetahui dan Menyetujui,

Orang Tua/ Wali,

Peserta Didik
Materai 6000

......................................................................
(Tanda Tangan dan Nama Terang)

......................................................................
(Tanda Tangan dan Nama Terang)