Form 3.1.1.

PT ______________

FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

I. IDENTITAS DIRI PELAMAR

Posisi yang dilamar : .

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Alamat Lengkap

:
Kelurahan

Rt.Rw.

Kecamatan

Kota

Kost

Rumah Sendiri

Kode Pos

Rumah Orang Tua

Lain-lain ..

Jelaskan

Nomor Telepon

E-Mail

Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal lahir

Tahun Menikah :

Agama

Jumlah Anak

orang

Berat Badan

Kg.

Nomor KTP

berlaku s/d tgl

Tinggi Badan

Cm.

Nomor SIM

berlaku s/d tgl

Golongan Darah

Nomor NPWP

HP :

Laki-laki

Perempuan

Status

Kawin Belum Kawin Janda Duda

II. SUSUNAN KELUARGA (termasuk Pelamar)

Hubungan Keluarga

Nama

L/P

Usia

Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan Terakhir
Jabatan

Perusahaan

Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

1/5

Form 3.1.1.

III. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

JURUSAN PENDIDIKAN

NAMA & ALAMAT SEKOLAH

TAHUN
MULAI AKHIR

BERIJAZAH

IPK

GELAR

YA/TIDAK

1. SD
2. SMP
3. SMU / SMK
4. Akademi (D1/D2/D3)
Jur:
5. Universitas (S1)
Jur:
6. Universitas (S2)
Jur:
IV. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI (dalam 12 bulan terakhir)
Bidang/Jenis Pelatihan
Lembaga Penyelenggara

Tempat/Kota

Berapa Lama

Dengar

Baca

1.
2.
3.
4.
V. KEMAMPUAN BERBAHASA (beri tanda X)
No.

Bahasa Asing

Dengar

Bicara

Baca

Tulis

No.

Bahasa Daerah

Bicara

Tulis

VI. KEGIATAN SOSIAL

Tahun

Nama Organisasi

Jenis Kegiatan

Jabatan

VII. HOBBY & KEGIATAN WAKTU LUANG

VIII. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dengan pekerjaan terakhir)

1. Nama, Jenis Usaha, Alamat & No. Telp. Perusahaan

2/5

Form 3.1.1.

Riwayat Karir (dimulai dengan jabatan terakhir)

Jabatan

Mulai

Hingga

Nama & Jabatan Atasan

Langsung

Uraian Tugas

Hingga

Nama & Jabatan Atasan

Langsung

Uraian Tugas

Alasan Berhenti

2. Nama, Jenis Usaha, Alamat & No. Telp. Perusahaan

Riwayat Karir (dimulai dengan jabatan terakhir)

Jabatan

Mulai

Alasan Berhenti

3/5

Form 3.1.1.

3. Nama, Jenis Usaha, Alamat & No. Telp. Perusahaan

Riwayat Karir (dimulai dengan jabatan terakhir)

Jabatan

Mulai

Hingga

Nama & Jabatan Atasan

Langsung

Uraian Tugas

Alasan Berhenti

Gambarkan Struktur Organisasi yang memperlihatkan posisi anda di tempat anda terakhir bekerja

IX. REFERENSI (kepada siapa kami dapat menanyakan diri anda lebih lengkap)
Nama

No. Telepon yang dapat dihubungi

Pekerjaan

Hubungan

1.
2.
3.

4/5

Form 3.1.1.

X. MINAT KERJA (urutkan sesuai dengan arah minat anda)

No.
1
2
3
4
5
6

Bidang

No. Urut No.

Marketing
Merchandising
Retail Operations
Design
Production
Quality Control

7
8
9
10
11
12

Bidang

No. Urut

Finance & Accounting

Information Technology
Legal
Purchasing
Secretary
Audits System

PERTANYAAN

Ya

Tdk

Apakah anda pernah melamar di group/perusahaan ini sebelumnya? Kapan dan sebagai
apa?

Selain di sini, di perusahaan mana lagi anda melamar saat ini ? Sebagai apa?

Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini?

Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time? Dimana dan sebagai apa?

Apakah anda berkeberatan bila kami minta referensi pada perusahaan tempat anda
pernah bekerja?

Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di group/perusahaan ini?

Sebutkan !

Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi? Kapan dan

macam apa?

Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis prikotest? Kapan, dimana dan
untuk tujuan apa?

Apakah anda pernah tersangkut dalam perkara kriminal atau politik yang menyebabkan
anda ditahan oleh yang berwajib atau dihukum? Jika pernah, harap terangkan.

10

Apakah anda bersedia/sanggup bekerja pada perusahaan dengan mentaati Peraturan

Perusahaan yang berlaku?

11

Bila diterima, kapankah anda dapat mulai bekerja?

Penjelasan

Pada bagian ini anda diminta untuk menceritakan tentang diri anda seperti :1. Apakah yang terpenting bagi anda di dalam hidup ? (ambisi, motivasi, cita-cita anda)
2. Menurut anda apakah kelebihan-kelebihan dan kekurangan-kekurangan anda ?
3. Apakah pendapat orang lain tentang anda ?
4. Informasi lain yang dapat membantu kami dalam mempertimbangkan kualifikasi anda dan minat anda ?
(Boleh diuraikan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris)

BACALAH PERNYATAAN INI DENGAN TELITI

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir ini lengkap dan benar. Saya mengerti jika terdapat pemalsuan
akan mengakibatkan pemutusan hubungan kerja. Saya memberikan wewenang kepada Perusahaan untuk meneliti informasi yang
saya berikan mengenai kondite, reputasi, latar belakang pekerjaan dan pendidikan saya termasuk catatan kriminal, jika diperlukan

Nama Jelas
5/5