ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

U
DENGAN DIAGNOSA MEDIS AMI
DI RUANG IGD RSUD GOETENG TAROENADIBRATA

OLEH :
HIZBULLOH PUTRA ADI
I4B015022

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2016
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
IGD
Nama Mahasiswa

: Hizbulloh Putra Adi

NIM

: I4B015022

Ruangan

: IGD RSUD Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

Tanggal masuk

: 29-01-2016

Ruang
Pengkajian
Jam masuk
No. rekam medis

: ICU
: 29-01-2016
: 17.00
: 634812

I. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn. U
Umur
: 59 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: S-1
Pekerjaan
: Pensiunan
Alamat
: Purbalingga Kidul RT 02 RW 06, Purbalingga
No RM
: 634812
Dx. Medis
: AMI
Suku/ bangsa
: Jawa
Penanggung jawab
Nama
Usia
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/bangsa

: Ny. U
: 57 tahun
: Purbalingga Kidul RT 02 RW 06, Purbalingga
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Jawa

II. PENGKAJIAN PRIMER

A. Air Way
Tidak tampak adanya sumbatan jalan nafas, tidak terdengar gurgling dan stridor.
B. Breathing
Pergerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, irama reguler, RR 28
/m, auskultasi terdengar suara ronkhi, perkusi sonor, tidak ada nyeri dada, tidak ada
bekas luka.
C. Circulation
Akral teraba dingin, Nadi 100 /m teraba kuat, tidak ada perdarahan, klien terpasang
infus Asering 10 tpm.
D. Disability
GCS E4V5M6 Composmentis, pupil 5 5 isokor, kekuatan otot
E. Exposure
5 5
Tidak tampak adanya
cidera di seluruh tubuh klien.
F. Folley Cateter
Klien tidak terpasang dower cateter
G. Gastric Tube
Klien tidak terpasang NGT
H. Heart Monitor
Klien tidak terpasang monitor EKG
I. Imagine
Tidak ada pemeriksaan radiologi

III.

PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Anamnesa (SAMPLE)
1. Symptom, klien mengeluh sesak nafas
2. Alergy, klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, suhu, dan
lainnya.
3. Medicine, klien mengatakan rutin mengkonsumsi obat penurun tekanan darah.
4. Past History, klien mengatakan memiliki riwayat Hipertensi.
5. Last Meal, klien mengatakan makan terakhir pukul 17.30 sebanyak satu piring
dengan porsi sedang.
6. Event, klien mengatahan sesak nafas jika beraktifitas, dan nyeri dada jika terlalu
lelah atau cemas.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Kulit kepala klien tamak basah karena keringat, muka simetris, telinga simetris,
tidak ada bekas luka/fraktur/tumor di bagian muka, hidung, telinga, dahi, mulut,
dan kepala, klien mengatakan tidak ada nyeri diarea kepala.
2. Leher
Arteri karotis teraba kuat, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening, tidak
ada bekas luka.
3. Dada
Bunyi paru ronkhi, buyi jantung lup dup, pergerakan dada simetris, klien
mengatakan kadang-kadang merasa nyeri secara tiba-tiba seperti tertimpa benda,
dengan skala nyeri 6, nyeri diarea dada.
4. Abdomen
Bising usus 8 /m, abdomen tampak cembung, perkusi tymphani, tidak ada nyeri
tekan diarea abdomen, tidak ada acites, kandung kemih teraba penuh.
5. Pelvis
Tidak ada luka, tidak ada edema, tidak ada fraktur, tidak ada nyeri di area pelvis.
6. Ekstrimitas
Tidak ada luka, tidak ada edema, tidak ada fraktur di area ekstrimitas atas dan
bawah, klien dapat bergerak dengan aktif, kekuatan otot 5.
7. Punggung
Tidak ada spina bifida, tidak tampak luka, tidak tampak adanya edema, tidak
tampak adanya kelainan diarea punggung.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemerikasaan Laboratorium
No

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai

Hasil

Normal
Normal
Naik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Natrium
Kaliun
Klorida
GDS
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT

15,8
11,7
45
5,7
240
139,0
3,5
107
120,3
31
1,16
25,5
14,8

g/dL
103/uL
%
106/uL
103/uL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L

13,2-17,3
3,6-10,6
40-52
4,4-5,9
150-440
135-147
3,5-5,0
95-105
100-150
10-50
0,6-1,1
< 37
<42

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Naik
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

2. EKG

D. Terapi
Nama Obat

Sediaan

Dosis

Jalur

Fungsi

Masuk

IV.

ANALISA DATA
DATA

DS :
-

Agen cidera biologis

Klien mengatakan nyeri dibagian dada
dengan skala 6, nyeri terasa tiba-tiba
dan hilang tiba-tiba, nyeri seperti
tertimpa beban berat.

DO :
-

ETIOLOGI

RR 28 /menit
TD 190/120 mmHg
HR 100 /menit

MASALAH
Nyeri akut

DS :
-

Ketidakseimbangan
Klien mengatakan sesak nafas jika

antara suplai dan

beraktifitas.

kebutuhan O2

Intoleransi aktivitas

DO :
-

Tampak terdapat iskemik pada

gambaran EKG
Klien tampak sesak nafas
HR : 100 /menit
RR : 28 /menit
TD : 190/120 mmHg

V. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2

VI.

RENCANA KEPERAWATAN
NO.DX

TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8
jam diharapkan nyeri klien dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
Pain level

No
1.
2.
3.
4.

Indikator
Melaporkan adanya nyeri
Perubahan TTV
Frekuensi nyeri
Panjang episode nyeri

Keterangan
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada keluhan

Awal
3
3
3
3

Akhir
5
5
5
5

INTERVENSI
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif.
2. Monitor TTV.
3. Kaji tipe dan sumber nyeri.
4. Gunakan komunikasi terapeutik untuk
mengkaji nyeri klien.
5. Kolaborasi pemberian terapi O2 (NRM 10
L/m).
6. Ajarkan klien terapi non-farmakologi :
Terapi relaksasi nafas dalam.
7. Anjurkan klien untuk istirahat.
8. Kolaborasi pemberian terapi analgetik.

RASIONAL

NO.DX

TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam
1.
2.
3.
4.

diharapkan masalah intoleransi aktifitas klien dapat

teratasi dengan kriteria hasil :
Activity Theraphy

2
VII.

No Indikator
1. HR dalam rentang yang

Awal
3

2.

diharapkan
RR dalam rentang yang

3.

diharapkan
TD dalam rentang yang

4.

diharapkan
EKG dalam batas normal

Keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan
5

INTERVENSI
Activity Theraphy
Monitor TTV klien secara berkala.
Kaji keadaan umum klien.
Kaji respon pasien.
Kolaborasi pemberian terapi O2 (NRM

10 L/m).
5. Posisikan klien semi fowler.
6. Monitor intake nutrisi.
7. Monitor balance cairan.
8. Batasi aktivitas klien.
9. Kaji kekuatan otot klien.
10. Anjurkan klien untuk beristirahat.
11. Kolaborasi pemberian obat jantung
golongan nitrat atau bloker.

RASIONAL

Tanggal
/ Jam
21.30
21.30
21.30
21.30
21.30
21.30
21.30
22.00
22.15
22.30
06.00
06.00
06.15
06.15
06.30
06.30
06.30
06.30

No. Dx

Implementasi

2
1,2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
1,2
1
2

Memonitor KU klien
Memonitor TTV klien
Memberikan terapi obat Amlodipin (Oral)
Memberikan terapi obat ISDN (Sublingual)
Mengkaji nyeri klien
Memposisikan klien semi fowler
Memonitor terapi O2 NRM 10 l/m
Menginstruksikan klien untuk nafas dalam jika nyeri
Menginstruksikan klien untuk mengurangi aktifitas
Menganjurkan klien untuk istirahat
Memonitor KU klien
Memonitor TTV klien
Mengkaji nyeri klien
Mengkaji respon klien terhadap aktifitas

2
2
2
2

Memberikan terapi injeksi Ranitidine

Memberikan terapi CPG
Menginstruksikan klien unuk membatasi aktifitasnya
Menginstruksikan klien untuk hidup sehat

VIII. EVALUASI

Respon
O : Klien tampak lemah, GCS : 15 (Composmentis)
O : TD 180/140 mmHg, HR 100 x/m, RR 28 x/m
O : Klien tampak meminum obat
O : Klien tampak meminum obat
S : Klien mengatakan nyeri dada dengan skala 6
O : Klien tampak nyaman
O : NRM 10 L/m
O : Klien tampak rileks
O : Klien tampak beristirahat
O : Klien tampak beristirahat
O : Klien tampak lemah, GCS : 15 (Composmentis)
O : TD 150/110 mmHg, HR 100 x/m, RR 24 x/m
S : Klien mengatakan sudah tidak ada nyeri dada
S : Klien mengatakan masih sering sesak nafas jika
beraktifitas
O : Obat masuk IV
O:
S : Klien mengatakan akan membatasi aktifitasnya.
S : Klien mengatakan akan memulai hidup lebih
sehat lagi dengan olahraga, makan sehat, dan
berhenti merokok.

Paraf

Tanggal
/ Jam

No. Dx

Evaluasi (SOAP)
S : Kien mengatakan nyeri dada sudah mulai menghilang.
O : Klien tampak lemah, TD 150/110 mmHg, HR 100 x/m, RR 24 x/m.
A : Masalah belum teratasi sebagian

No
Indikator
1.
Melaporkan adanya nyeri
2.
Perubahan TTV
3.
Frekuensi nyeri
4.
Panjang episode nyeri
P : Lanjutkan intervensi

Awal
3
3
3
3

Tujuan
5
5
5
5

Hasil
4
4
5
5

S : Klien mengatakan mudah merasa sesak nafas jika beraktifitas.

O : RR 24 x/m, klien tampak sesak nafas, klien menggunakan terapi O2 NRM 10 L/m
A : Masalah belum teratasi

No
1.
2.
3.
4.

Indikator
HR dalam rentang yang diharapkan
RR dalam rentang yang diharapkan
TD dalam rentang yang diharapkan
EKG dalam batas normal

P : Lanjutkan intervensi

Awal
3
3
3
2

Tujuan Hasil
5
4
5
4
5
3
5
2

Paraf