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Atencin y funcionamiento ejecutivo en la

rehabilitacin neuropsicolgica de los procesos
visuoespaciales
ARTICLE in REVISTA DE NEUROLOGIA JANUARY 2004
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II CINI: REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA

Atencin y funcionamiento ejecutivo en la rehabilitacin

neuropsicolgica de los procesos visuoespaciales
J.L. Blzquez-Alisente, N. Pal-Lapedriza, J.M. Muoz-Cspedes
ATTENTION AND EXECUTIVE PROCESSES IN NEUROPSYCHOLOGICAL
REHABILITATION OF THE VISUOSPATIAL PROCESSES
Summary. Introduction and objective. Cognitive deficits following lesions in parieto-occipital areas tend to cause, among
others, visuospatial and visuoperceptive alterations. The aim of this article is to examine the influence of others possible deficit
over its rehabilitation. Development. We discuss several patients who present visuospatial impairment after different brain
injuries, not only those affecting the areas typically involved in these deficits, such as parieto-occipital cortex. Rehabilitation
was conducted on an individual basis in the brain injury unit of Beata Mara Ana hospital. Neuropsychological evaluation
showed some difficulties not previously described together with these deficits, related to attention, working memory and
executive functions, as well as topographic disorientation, lack of visuospatial coordination, distances perception disorders and
difficulty to mentally rotate objects. The rehabilitation was aimed not only at restoration but also compensation of visuospatial
deficits, successfully achieved after treatment: patients were capable of returning to their daily activities, including their jobs.
Conclusion. In patients with visuospatial deficits, a compressive neuropsychological evaluation seem to be essential to define
the influence of the other cognitive domains over the rehabilitation of visuospatial problems. Specifically, the reinforcement of
processes related to attention control and executive functions could very important, give their contribution to the learning
of compensatory strategies and assuming that those functions pay key role in the organization and supervision demanded for
perceptual skills. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95]
Key words. Attention. Balints syndrome. Executive functions. Neuropsychological rehabilitation. Visual perception. Visuospatial
disorders.

INTRODUCCIN
Las funciones visuoespaciales engloban toda capacidad relacionada con la ubicacin en el espacio, la capacidad para utilizar las
referencias del medio y desenvolverse en l y la capacidad de
orientacin intrapsquica, adems del conjunto de procesos relacionados con la percepcin (capacidades gnsicas) y la accin
(capacidades prxicas). La dificultad radica en que no slo se
relacionan con el medio dnde actuar, sino tambin con las
habilidades que permiten tener una adecuada percepcin de este
medio. Determinar la naturaleza de los dficit visuales puede ser
una tarea compleja, ya que en algunas ocasiones se confunden los
procesos perceptivos con otras habilidades que, si bien se desarrollan en el espacio, se relacionan con procesos de tipo motor o
prxico. A lo largo de las ltimas dcadas ha aumentado considerablemente el conocimiento sobre el procesamiento visual, lo que
ha permitido conocer con mayor precisin las bases que lo regulan; se acepta de una manera general que son los crtex parietal,
occipital y temporal los encargados del anlisis visuoespacial y
visuoperceptivo del mundo, anlisis que abarca desde el reconocimiento de las caractersticas de los objetos y su conocimiento,
hasta la capacidad de actuar sobre ellos.
En contraste con el conocimiento y los numerosos estudios
sobre los mecanismos de funcionamiento del sistema visuoespacial, poco se sabe sobre la recuperacin de las habilidades visuales alteradas en pacientes con dao cerebral adquirido, a pesar de
que el 20-40% de las personas afectadas por estetipo de patologas las padecen [1]. En la prctica clnica, este tipo de alteraciones no aparecen aisladas, sino que suelen coincidir con otros

problemas cognitivos, tales como alteraciones de la atencin y

dficit en la memoria operativa o episdica y en las funciones
ejecutivas (FE). Adems, en algunas ocasiones se observa una
disociacin entre los problemas espaciales y los perceptivos. Por
todo esto, y teniendo en cuenta la dificultad para determinar la
naturaleza de los dficit visuoespaciales y la repercusin tan
amplia en gran nmero de actividades (lectura, clculo, capacidad constructiva, etc.), parece lgica la necesidad de evaluar con
precisin las funciones neuropsicolgicas, con la intencin de
clarificar la naturaleza del dficit en aquellas personas que sufren
este tipo de alteraciones.
En este artculo exponemos el programa de tratamiento de
tres pacientes con dificultades visuoespaciales tras sufrir dao
cerebral, precedido de una descripcin del procesamiento visual
y sus alteraciones. La experiencia clnica sugiere que el tratamiento de las dificultades visuales de manera aislada conlleva
mejoras inferiores en la calidad de vida de los pacientes que cuando, al mismo tiempo, se tratan otros dficit concomitantes.
PROCESAMIENTO VISUAL

2004, REVISTA DE NEUROLOGA

Desde el momento en que la luz incide en la retina hasta que la

persona reconoce o se ubica correctamente en el espacio, qu
sucede en el cerebro para poder procesar la informacin del medio
y para percibirlo dentro de un todo de forma coherente e integrada?
Los estudios con primates revelan que las reas corticales
encargadas inicialmente de procesar la informacin visual y crear
un primer esbozo de lo que captemos en nuestro campo visual son
el crtex visual primario (rea 17 de Brodmann), el crtex estriado y V1 (primera rea cortical visual). Este primer esbozo registra
informacin referente a localizaciones particulares, la orientacin y las regiones de luz y oscuridad (contrastes). Como determinaron Hubel y Weisel en 1962 [2], esta informacin ser la
base para la formacin de un objeto y, junto al procesamiento del
color en V2 y V4 (crtex visual secundario), proporcionar la

REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495

487

Recibido: 31.05.03. Aceptado: 03.11.03.

Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata M. Ana. Madrid, Espaa.
Correspondencia: Dr. Juan Manuel Muoz-Cspedes. Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata M. Ana. Vaqueras, 7. E-28007 Madrid. E-mail:
jmcespedes@correo.cop.es.

J.L. BLZQUEZ-ALISENTE, ET AL

apariencia de la figura que estamos percibiendo. En cambio, el

movimiento se determinar por el procesamiento en V2 y MT
(lbulo temporal medial), y el reconocimiento de los objetos se
producir cuando las diferentes rutas descritas se integren con las
reas corticales que permiten el acceso al significado semntico
(crtex temporal inferior). De esta manera, se forma la imagen
real y especfica, tanto en cuanto a la apariencia como al conocimiento de lo que estemos viendo. En definitiva, a lo largo de este
camino jerrquico hay un progresivo procesamiento del estmulo, en el que operan dos sistemas diferenciados anatmica y funcionalmente, uno encargado de percibir los objetos y otro relacionado con la orientacin en el espacio [3].
Todo este proceso por el que pasa el estmulo, hasta que se
llegan a percibir los objetos y el espacio, se lleva a cabo de una
manera coordinada y precisa, y requiere la colaboracin de otros
procesos cognitivos. Sern la atencin y las FE los mecanismos
encargados de ejercer el control sobre estas (y otras) funciones
cognitivas [4,5]. Cmo actan y cul es el posible papel de cada
uno de estos procesos cognitivos en el complejo comportamiento
visuoespacial del ser humano? El conocimiento de estos mecanismos podra ayudarnos a comprender los procesos implicados
en la alteracin de la funcin visuoespacial? Cul sera su repercusin en el trabajo con pacientes que muestran alteraciones de
este tipo?
RUTA VENTRAL Y DORSAL
En la dcada de los ochenta, algunos autores hablaban de dos
mecanismos diferenciados funcional y anatmicamente en el procesamiento visuoperceptivo [2]: uno encargado de la percepcin
de los objetos y otro que determina la direccin que tomamos para
alcanzarlos [6,7]. El reconocimiento de los objetos, tal como se
mencionaba en el apartado anterior, requiere, adems de la percepcin de la apariencia de las imagines visuales, el conocimiento semntico sobre ellas [8,9]. Si no fuera de este modo, al estar
frente a un objeto tendramos la sensacin de verlo por primera
vez. La relevancia de esta integracin perceptiva y semntica
incide en la finalidad con la que nos dirigimos a cualquier estmulo y, en definitiva, en la intencionalidad, ya que si no supiramos
su significado pasaramos probablemente de largo. En este sentido, las dificultades en la percepcin provocaran una paralizacin a la hora de actuar sobre los objetos.
La red encargada de analizar las cuestiones relacionadas
con la pregunta qu vemos? se denomina ruta ventral, y las
lesiones en esta ruta provocarn la ausencia de sentido de lo que
estamos viendo, ya sea por fragmentacin de la apariencia de
las cosas (agnosia aperceptiva) o por la disociacin de la percepcin (apariencias) y el conocimiento del mundo (agnosia
asociativa) [2]. En cambio, la ruta dorsal, relacionada con el
crtex estriado, se dirige al lbulo parietal, relacionado con la
atencin [10], y es responsable del anlisis espacial. Permite el
control de la direccin de los movimientos en el momento de
alcanzar los objetos en el espacio, siendo necesaria la asociacin del procesamiento motor y la coordinacin de los movimientos con nuestras intenciones [5,11]. Esta ruta cerebral se
activa respondiendo a la pregunta dnde miramos? y su alteracin provoca dficit visuoespaciales relacionados con las
dificultades en la orientacin, para alcanzar objetos y reconocerlos si se exponen de una manera incompleta [12-15]. Segn
esto, las dificultades pueden deberse a problemas atencionales
y motores o a su posible disociacin.

488

IMPORTANCIA DE LA ATENCIN VISUAL

EN EL PROCESAMIENTO VISUOESPACIAL
Por qu el cerebro procesa unos estmulos y no otros? En este
sentido, el mecanismo que permite decidir sobre qu estmulo
dirigir los recursos perceptivos se llama atencin [2]; pero, por
qu no atendemos a todos los estmulos a la vez? Porque nuestra
capacidad de procesamiento es limitada, y tiene que adaptar los
procesos cognitivos para seleccionar los estmulos que sean
ms relevantes. El mecanismo por el cual se determina el estmulo o una determinada localizacin del espacio relevante se
denomina atencin selectiva, y es la capacidad que nos permite
dirigir la atencin a un estmulo determinado en presencia de
posibles distractores irrelevantes [2,3]. La atencin selectiva,
segn lo mencionado, es un componente atencional que nos
permitir controlar el comportamiento. Los mecanismos de
accin de la capacidad atencional, segn Posner y Gilbert [10],
abarcan sistemas funcionales anatmicamente diferenciados,
que son los siguientes:
Red atencional anterior.
Red atencional posterior.
Red atencional de vigilancia.
La red anterior se encargar de los aspectos atencionales relacionados con el control y la red posterior se responsabilizar de
analizar los aspectos visuales, mientras que la red de vigilancia
permitir la activacin necesaria para realizar cualquier accin.
El conjunto de la red atencional anterior y la posterior asumir los
procesos de control atencional visual [16].
Tradicionalmente, y por su relevancia en los procesos perceptivos, los procesos de atencin selectiva o control atencional
se han estudiado en relacin con la percepcin. Han surgido a
lo largo de la historia diferentes modelos que han intentado dar
una explicacin del funcionamiento de la atencin selectiva en
el conjunto de los mecanismos visuoespaciales y visuoperceptivos [17].
Uno de los modelos ms caractersticos e intuitivos en psicologa cognitiva es el modelo de filtro de Broadbent, en el que la
atencin actuar como un filtro selectivo que permitir la seleccin de unos estmulos y el rechazo de otros. Esta teora proporciona una til aproximacin a la accin humana, pero una de las
crticas que se le ha hecho es la dificultad para explicar los lmites
atencionales, olvidando o dejando de lado aspectos como la atencin dividida.
Entre las teoras alternativas al filtro se encuentra la de Neisser y Hochberg, que considera la percepcin como un proceso
constructivo y relaciona la atencin con la capacidad para seleccionar los perceptos que se construirn o sintetizarn. Segn esta
teora, la efectividad de la atencin selectiva depende de la capacidad de los mecanismos preatencionales para diferenciar los
estmulos relevantes de los irrelevantes. Una de las cuestiones
interesantes de esta teora es la separacin entre mecanismos
preatencionales [17] y atencin focal, relacionada con la distincin entre los dos sistemas mencionados anteriormente [18]: uno
orientado espacialmente y otro orientado a la deteccin de eventos significativos.
Uno de los modelos actuales ms interesantes es el de competicin de Desimone y Duncan [19], en el que la atencin opera
en todos los niveles del procesamiento del sistema visual, de
manera que los procesamientos de alto y bajo nivel compiten por
un estmulo u otro. En este sentido, el papel de otros procesos
favorecera una u otra representacin.

REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495

II CINI: REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA

PROGRAMACIN DE LOS MOVIMIENTOS

OCULARES Y LOCALIZACIN EN EL ESPACIO
Otro de los aspectos a tener en cuenta, por ser esencial en el
procesamiento visuoespacial, es el movimiento ocular (direccin
de los ojos). Aunque no es bsico para localizar los objetos o
alcanzarlos, s tiene una estrecha y fuerte relacin con los procesos atencionales visuales [10,20].
Los procesos de bsqueda visual requieren una demanda
motora, atencional y conductual orientada a una meta [21]. Anatmicamente, en el control del movimiento de los ojos es fundamental el papel del colculo superior y el pulvinar [22], estructuras que forman parte de una red interconectada con dos regiones
imprescindibles en el control de los procesos atencionales, motores y visuales: el crtex prefrontal y la corteza parietal. Son muchos los estudios que plantean la existencia de una red frontoparietal, como un sistema neural encargado de la seleccin de las
localizaciones espaciales [23]. La fuerte relacin anatmica del
crtex prefrontal con la ruta dorsal conforma una va frontodorsal
ligada muy directamente a la organizacin de los movimientos
oculares [2]. Glicsktein y May [22] relacionan la ruta dorsal con
ncleos anatmicos motores que, posteriormente, se identificarn con ncleos frontales. As, el crtex frontal, responsable en
gran parte de las FE, se relaciona estrechamente con el control
oculomotor y la disposicin o preparacin de los movimientos
sacdicos a determinadas localizaciones espaciales [22,24,25],
como preludio a la preparacin para un determinado comportamiento. Puede concluirse que el sistema dorsal y el crtex frontal
conforman un sistema de gua de los movimientos en el espacio
[25,26], mientras que el crtex parietal participa en el anlisis
espacial [27].
La complejidad de los procesos visuoespaciales es indudable; lo avala la existencia de varias redes anatmica y funcionalmente diferentes. Procesos como la atencin o las FE parecen
formar parte esencial de la regulacin de las habilidades visuales, y definirn de alguna manera parte de las dificultades visuoespaciales.
DIFICULTADES VISUOESPACIALES
La prdida del campo visual (hemianopsias, cuadrantanopsias,
etc.) afecta a la amplitud del espacio visual percibido y se asocia en muchos casos a otros problemas visuoespaciales, ya que
afectan a la amplitud del campo visual [1]. Definiendo la amplitud del campo visual por los lmites de las posiciones que el
sujeto detecte, las formas ms frecuentes de trastornos del campo visual despus de un dao cerebral pueden ser la hemianopsia (prdida de visin de un lado), la cuadrantanopsia (prdida
de visin en un cuadrante) o el escotoma paracentral (prdida de
visin en la parafvea). En ocasiones, estas alteraciones cursan
con falta de conciencia, lo que agrava las dificultades de orientacin en el espacio (topogrficas, interpersonales), dificultades ejecutivas y constructivas, dificultades de lectura y escritura, problemas en la bsqueda de objetos o dificultades prxicas,
entre otras.
Las dificultades visuoespaciales pueden afectar a la localizacin visual de objetos, a la capacidad de bsqueda visual, al rastreo visual y a un conjunto de habilidades visuoperceptivas o
visuoconstructivas [12] implicadas en mltiples actividades de la
vida diaria. Este tipo de dificultades que se producen por lesiones
occipitoparietales, cuando se localizan unilateralmente se relacionan con dificultades en la localizacin de objetos en el espacio

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[1] y dificultades de orientacin y direccin contralaterales a la

lesin cortical [8], y son ms frecuentes en lesiones derechas [9].
Por ejemplo, las lesiones en el crtex parietal derecho provocan
problemas para atender a determinadas localizaciones espaciales
[28]; es lo que comnmente se denomina heminegligencia o negligencia del campo visual izquierdo [27]; en cambio, el dao
parietal bilateral suele relacionarse con dificultades ms graves
en la percepcin del espacio, como dificultades para discriminar
la profundidad.
Estas dificultades espaciales afectan y se manifiestan en
actividades que requieren o exigen una adecuada percepcin
del espacio o gua visual (localizacin y alcance, horizontalidad de la lectura, bajar escaleras, guiarse por un camino). Las
dificultades visuoespaciales relacionadas con la complejidad
en la bsqueda visual suelen provocar fatiga en la percepcin,
y producen en ocasiones una errnea identificacin de objetos
o de lugares no se han de confundir con problemas para identificar ambientes u objetos, ya que entonces se tratara de una
agnosia [11,21].
Uno de los sndromes ms conocidos entre los trastornos en
la percepcin del espacio, con graves dificultades de desorientacin visuoespacial, es el denominado sndrome de Blint, que
algunos autores consideran ms relacionado con una alteracin
en la planificacin de la visin espacial [29]. Descrito por primera vez en 1909 por Rezzo Blint y causado por lesiones bilaterales de la unin occipitoparietal y desconexiones con el
rea frontal, se relaciona con una grave restriccin de la atencin espacial slo puede ver un objeto a la vez, simultagnosia
, apraxia de la mirada, dificultad para alcanzar los objetos mediante la gua visual a no ser que se focalicen directamente
(ataxia ptica) y dificultades en la localizacin visuoespacial y
la orientacin, debido a una prdida espontnea de los movimientos sacdicos o de la gua visual que slo se elicita mediante rdenes verbales, y que repercute en grandes dificultades para
guiar la mirada de un objeto a otro (tendencia a dirigirla a la
derecha) [13,14,28-30]. El sndrome de Blint nos permite reflexionar sobre las posibles causas que provocan dificultades
visuoespaciales; por ejemplo, la posible alteracin de las reas
motoras de control motor (prefrontal) que provocaran una anmala ejecucin de los movimientos (apraxia), o dificultades en
la bsqueda visual, como un componente activo que selecciona,
compara, analiza e integra estmulos visuales o dificultades en
la inercia de la mirada como una dificultad para percibir los
objetos cuando se presentan rpidamente, y que puede deberse
a problemas de cambio atencional; dificultades a este nivel provocan simultagnosia [11,31].
En general, los problemas relacionados con las dificultades
visuoespaciales se deben a la prdida de referencias espaciales,
ya sea por problemas de prdida del campo visual, por problemas perceptivos (agnosias), por problemas atencionales o por
dificultades de planificacin visuomotora [11] y provocan una
ineficaz bsqueda de informacin. El procesamiento visuoespacial depende de un conjunto de procesos diferentes y las dificultades pueden estar causadas por una deficiencia en cualquiera de ellos.
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
DE LA LOCALIZACIN VISUAL
Cuando a los pacientes con problemas visuoespaciales se les pauta mediante claves de rastreo con gua externa, son capaces de

489

J.L. BLZQUEZ-ALISENTE, ET AL

Tabla I. Procesos cognitivos trabajados en la rehabilitacin.

Procesos cognitivos

Capacidades trabajadas

Ejemplos de tareas empleadas

Atencin

1. Atencin focalizada
2. Atencin selectiva
3. Atencin alternante en las
modalidades visual y oral

Atender y contestar preguntas

Atender y reproducir textos
Ubicacin espacial de letras, figuras, etc.
Gua visual en la lectura

Memoria operativa

Verbal y visual

Ordenar nmeros mentalmente

Restar o sumar series (p. ej., 1, 7, 13, 21...)
Ordenar alfabticamente frases
Manipulacin de figuras mentalmente

Funciones ejecutivas
y dificultades visuoespaciales

1. Movimiento ocular

Adecuacin de rastreo (izquierda a derecha y arriba abajo)

2. Bsqueda visual y resolucin de problemas

Buscar una palabra determinada en un texto

Construcciones de figuras
Explicacin de artculos de manera ordenada
Antes de hacer la tarea:
1. Bsqueda de alternativas
2. Toma de una decisin
3. Organizacin de los pasos

1. Movimiento ocular

Programa de ordenador

Dificultades visuoespaciales

realizar la exploracin adecuadamente y pueden tener una visin

ms completa del campo visual; es decir, la desintegracin o
alteracin de la bsqueda visual se torna visible [21]. Este requerimiento intencional sobre el modo de realizar alguna actividad,
que es habitual en rehabilitacin neuropsicolgica, es una estrategia efectiva en el entrenamiento de la programacin oculomotora, y constituye una parte importante del trabajo con las alteraciones en la orientacin visuoespacial [5,21]
La bsqueda visual en condiciones normales, en una habitacin, en un papel o en un ordenador, se acompaa de un patrn
de movimientos oculares organizado, y plantea una bsqueda
de detalles relevantes para extraer la informacin necesaria [21].
Por esta razn, las dificultades visuoespaciales en ocasiones
pueden reducirse mediante el uso de instrucciones, guas o pautas externas; es decir, la monitorizacin en la realizacin de la
tarea ayuda al paciente a orientarse por el mayor control del
campo visual.
La capacidad de orientar la mirada hacia el espacio y encontrar el objeto diana permite orientar la bsqueda visual a localizaciones espaciales adecuadas, lo que, a su vez, permitir la
completa percepcin de la escena visual. Todo este proceso se
encuadra en un conjunto de estrategias de gua visual, control
oculomotor y bsqueda de informacin visual. Para trabajar
estas estrategias se necesita el desarrollo de un programa centrado en los procesos de control visuomotor relacionado con los
procesos de control atencional y las FE. El desarrollo y entrenamiento de estos procesos cognitivos permite dirigir la rehabilitacin a objetivos concretos. Un planteamiento posible sera un
programa de rehabilitacin de las dificultades visuoespaciales
centrado en el entrenamiento y compensacin de las capacidades de atencin selectiva [32,33], que permita orientar el comportamiento del paciente a desarrollar los procesos oculomotores y la bsqueda visual. El objetivo del programa que a continuacin se expone se dirige a conseguir una mejora de los
aspectos visuoespaciales que dificultan la realizacin de las tareas
cotidianas a pacientes que han sufrido dao cerebral, y se inten-

490

tan optimizar las capacidades de localizacin espacial y bsqueda visual [34,35]. Sigue una metodologa basada en aspectos
generales y centrales de la Neuropsicologa, tales como el entrenamiento sistemtico y especfico de los procesos cognitivos
alterados (diferentes a los visuoespaciales en este caso) [36,37],
como base para trabajar las estrategias que permitan compensar
los problemas propiamente visuoespaciales, adems de englobar el aumento de la conciencia del dficit alterado y su repercusin en la vida cotidiana; todo ello, fundamentado en principios de aprendizaje sin error.
De este modo, el tratamiento especfico de las dificultades
visuoespaciales [38,39] se basa tanto en el trabajo de estrategias
que permitan su compensacin como en estrategias encaminadas
a la restitucin. En la tabla I se pueden observar los aspectos
trabajados para desarrollar una adecuada orientacin visuoespacial. El desarrollo de los movimientos oculares en la horizontal
izquierda-derecha permitir aumentar el campo visual [34,35] y
cubrir aspectos omitidos por el dficit del campo visual o atencional, o por la alteracin de la programacin oculomotora [21].
Permite, adems, trabajar las dificultades de rastreo visual y reducir la desorientacin espacial. De la misma manera que Zhil
[36], tambin se trabaja la bsqueda visual, y se hace en dos fases,
con la ayuda de programas de ordenador [40]:
1. La primera fase persigue la automatizacin del movimiento
de los ojos sobre la horizontal izquierda-derecha para abarcar la mayor longitud posible de visin y tener siempre una
completa visin de la escena visual. Una tarea que se trabaja
es la lectura de frases presentadas a travs de un programa
de ordenador. Las palabras de cada frase aparecen separadas
y, sucesivamente, en diferentes puntos de un monitor de 17
pulgadas. Van apareciendo en el centro de la pantalla, a la
derecha y a la izquierda, sucesivamente, hasta formar una
frase completa, como se puede apreciar en la figura, y, tras
una pausa y una pantalla negra, el paciente ha de evocar la
frase que ha aparecido en el monitor del ordenador. El paciente se coloca a unos 50 cm del monitor, de manera que

REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495

II CINI: REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA

Figura. Ejemplo del programa de entrenamiento de control ocular en la horizontal izquierda-derecha.

pueda ver todas las letras y as se facilite el movimiento

ocular necesario (Figura).
2. La segunda fase se ocupa de mejorar las estrategias de rastreo
vertical y horizontal, as como la bsqueda visual. Se trabajan
tambin mediante tareas presentadas en el monitor y el sujeto
colocado a la misma distancia. La tarea consiste en buscar una
tarjeta diana dentro de un conjunto de tarjetas distractoras que
estn juntas y apiladas en forma piramidal. La seleccin de la
tarjeta diana se determina por dos condiciones, uno de los
lados de dicha tarjeta derecho o izquierdo debe esta libre, sin
otra ficha al lado, y debe encontrarse otra tarjeta que sea exactamente igual y en las mismas condiciones. Es decir, es una
tarea de emparejamiento, bajo algunas condiciones que el paciente debe recordar siempre, y, una vez detectadas las posibles tarjetas, deben seleccionarse mediante el cursor del ratn
(se cliquea encima). La instruccin es mira la pantalla del
ordenador que tienes enfrente y sube la mirada arriba a la
izquierda y, segn las dificultades del paciente, se podr adaptar
con una pauta de rastreo de arriba-abajo y de izquierda-derecha.
Adems de buscar tarjeta por tarjeta, se tiene que identificar la
posible tarjeta diana, y se deben recordar las normas de seleccin para poder tomar una decisin correcta. En esta prctica,
la participacin del terapeuta es necesaria, ya que al principio
deber guiar el comportamiento del paciente adems de la
gua sobre la pantalla del ordenador se debern recordar las
normas en cada tarjeta o las conductas inapropiadas. A medida que el paciente mejora en la tarea, el terapeuta elimina la
ayuda, hasta que el paciente automatiza la bsqueda. Posteriormente, se exigen tiempos de ejecucin menores en la realizacin de la bsqueda visual, con el objetivo de mejorar la
velocidad de procesamiento. Los aspectos esenciales demandados y que se trabajan directamente son las capacidades de
memoria operativa, atencin alterna, planificacin conductual y el control de la impulsividad, al tener que recordar siempre las normas de actuacin y controlar la secuencia exigida
(rastreo ordenado, bsqueda de una tarjeta, etc.), aspectos
fundamentales para tomar conciencia y entrenar la autorregulacin del comportamiento [41]. Las tareas de bsqueda visual
se trabajan con una gran variedad de actividades y en diferentes situaciones, debiendo graduarse la amplitud de rastreo espacial, para generalizar lo mximo posible la estrategia trabajada y aprendida [33]. De este modo, se pueden plantear actividades como, por ejemplo, bsqueda de palabras en un texto,
laberintos, tareas que exijan una mnima capacidad de estrategia y planificacin en la orientacin visual, etc.
Algunos de los aspectos esenciales en los que incide de manera
constante a lo largo del programa de rehabilitacin son el aumen-

REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495

to de la conciencia sobre las dificultades y el sobreentrenamiento

de las FE, de manera que antes de realizar cualquier tarea se le
plantea al paciente cules son sus dificultades y cmo va a enfrentarse a la tarea. En este sentido, creemos importante potenciar la
capacidad intencional de auto-gua [21] en el comportamiento de
bsqueda visual y aplicar la gua en actividades de la vida diaria,
desde colocar y encontrar objetos en un espacio reducido a realizar excursiones en espacios abiertos (Tabla I).
REHABILITACIN DE TRES PACIENTES
CON DIFICULTADES VISUOESPACIALES
Se describe la puesta en prctica del programa expuesto anteriormente con tres pacientes que presentan diferentes dificultades
visuoespaciales y que se llev a cabo en la Unidad de Dao Cerebral del Hospital Beata Mara Ana, en Madrid.
Paciente A
Se trata de un varn de 68 aos de edad, de profesin abogado,
con antecedentes de hipertensin arterial, enfermedad vascular
perifrica y cardiopata isqumica, que sufri un accidente cerebrovascular en el transcurso de una operacin de revascularizacin miocrdica. En la resonancia magntica se objetiv
isquemia del hemisferio cerebeloso izquierdo, el rea parietooccipital izquierda y el centro semioval derecho. Diagnosticado como sndrome de Blint, acudi al Servicio de Dao Cerebral tras el alta hospitalaria, para su evaluacin y rehabilitacin
neuropsicolgica (sntomas que presentaba: ataxia ptica,
apraxia de la mirada y marcha de precaucin). Los resultados de
la evaluacin neuropsicolgica evidenciaron dificultades atencionales, un control atencional alterado, dificultades en la orientacin espacial (negligencia) y en el rastreo visual, debidas a
dificultades de focalizacin atencional (apraxia de la mirada),
dificultades en el clculo y en la linealidad de la escritura debido
a problemas de ubicacin espacial y, de modo destacado, ataxia
ptica unilateral derecha no foveal. No se observaron problemas perceptivos (buena ejecucin en los tests de Hooper, Poppelreuter y BNT) ni simultagnosia. Aunque con la capacidad
constructiva preservada, tanto en dibujo como en imitacin de
figuras manuales, la precipitacin de la respuesta y la apraxia
ptica le creaban dificultades susceptibles de corregirse con
aumentos en la latencia de respuesta y con feedback externo. En
la tabla II se presenta el protocolo de las pruebas neuropsicolgicas administradas.
Los objetivos del tratamiento rehabilitador se dirigieron inicialmente al aumento de las diferentes capacidades atencionales, se entren la focalizacin de la atencin a determinados
objetos y su posterior recuerdo (oral y escrito), y se reforzaron

491

J.L. BLZQUEZ-ALISENTE, ET AL

las capacidades de atencin selectiva y la Tabla II. Batera neuropsicolgica.

alternancia de un foco atencional a otras
Prueba neuropsicolgica
Referencias
localizaciones o estmulos, mediante la Proceso neuropsicolgico
comparacin de modelos o mediante el Atencin y orientacin
BTA
Schretlen et al (1996)
cambio de modalidades (oral-escrita). PosTMT
Davies (1968)
teriormente, la intervencin se encamin
hacia el entrenamiento de la memoria a
Clave nmeros (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
corto plazo: por ejemplo, ante un conjunTest de cancelacin (Barcelona) Pea-Casanova (1990)
to de estmulos, el paciente debe elegir
slo el indicado y con las caractersticas y Funciones ejecutivas
WCST
Berg (1948), Heaton (1993)
condiciones indicadas de antemano, para
Stroop
Stroop (1935)
trabajar la memoria inmediata en el seguimiento de instrucciones. Variando las
Torre de Hanoi
Glosser y Goodglas, 1990
condiciones y reglas, trabajamos aspecMapa del Zoo (BADS)
Wilson et al (1996)
tos ms complejos de la memoria operativa y las FE [21].
Laberintos (WISC-R)
Wechsler (1997)
Una vez cubiertos los objetivos iniciaHistorietas (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
les, el programa se encamin a cubrir aspectos cognitivos de naturaleza visuoespaFAS
Benton et al (1994)
cial, con instrucciones de gua oculomotoSpan verbal y span
Wechsler (1987)
ra en la vertical para la deteccin de Memoria a corto plazo/
visuoespacial (WMS-R)
estmulos (2. fase de tratamiento), y se us memoria operativa
siempre un feedback ajustado a la ejecuAritmtica (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
cin de la tarea. En un primer momento, se
Letras y nmeros (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
necesit la ayuda verbal, como gua para
realizar la tarea hasta que las capacidades Memoria episdica
Wechsler Memory Scale-R
Wechsler (1987)
de atencin y memoria operativa permitieFigura de Rey (recuerdo)
Rey-Osterrieth (1944)
ron continuar solo al paciente y hasta que
ste empez a automatizar el comporta- Memoria semntica
Vocabulario (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
miento de gua visual. Otro de los aspectos
Informacin (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
trabajados con este paciente fue la compensacin de los problemas derivados de
Caras y lugares
Pal (1998)
la ataxia ptica. Una vez mejorada la autoBNT
Kaplan et al (1983)
matizacin oculomotora, se pudo trabajar
la generalizacin con el objetivo de alcan- Praxias
Luria-Christensen
Christensen (1987)
zar cualquier estmulo en diferentes lugaCubos (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
res y ubicaciones. La asociacin de un sonido al estmulo permiti guiar la conducta
Figura de Rey (copia)
Rey-Osterrieth (1944)
del paciente para coger objetos mediante
Test de Hooper
Hooper (1958)
una visin perifrica. A lo largo del proce- Gnosias
so de rehabilitacin, pudo observarse una
Luria-Christensen
Christensen (1987)
mejora progresiva tanto de la orientacin
Direccin de lneas de Benton Benton (1978)
espacial como de la ataxia ptica, hasta
prcticamente desaparecer. El programa se
Poppelreuter
Poppelreuter
desarroll durante ocho meses con una peWechsler (1955, 1997)
riodicidad de tres sesiones semanales de Rendimiento intelectual global WAIS-III
una hora cada una, tras los cuales el paciente retom las actividades habituales de su vida diaria.
una de las principales dificultades, por lo que los principales
objetivos giraron en torno al mximo entrenamiento y refuerzo de
Paciente B
la planificacin, al planteamiento de alternativas y a la comproSe trata de un varn de 35 aos, de profesin matre, que sufri bacin y verificacin de las respuestas, por su importancia tanto
una encefalopata postanxica tras un shock anafilctico provo- en las situaciones laborales como por su repercusin sobre las
cado por una picadura de avispa. La evaluacin neuropsicolgica dificultades visuoespaciales. De este modo, todos los aspectos
evidenci dificultades de orientacin interpersonal con una cla- visuoespaciales mencionados en el apartado anterior se adaptara repercusin en su vida cotidiana, concretamente en el trabajo, ron a las dificultades de este paciente; si en el anterior era imporpor la dificultad para disear mesas y para colocar o supervisar la tante la gua, en este paciente fue esencial la demora de la respuescolocacin correcta de los cubiertos, alteraciones de praxis cons- ta y la bsqueda de alternativas, ya que permitan obtener mejoras
tructiva debido a una bsqueda visual errtica, problemas de ima- atencionales. Estos aspectos, trabajados mediante el entrenamiento
ginera mental y precipitacin de la respuesta. Se trabaj la bs- de la bsqueda visual y la eleccin y planteamiento de estrategias,
queda visual de acuerdo con el plan mencionado en el apartado se automatizaron rpidamente, y repercuti en la desaparicin de
anterior. En este caso, la impulsividad (precipitacin) constituy los problemas de orientacin como tales.

492

REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495

II CINI: REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA

Llegados a este punto, y al existir todava dificultades en la

ubicacin de los cubiertos o de las mesas, por la precipitacin de
la respuesta, se plante un plan de exposicin a tareas de naturaleza visuoespacial que exigan procesos de memoria operativa y
control de la conducta, tales como la orientacin en planos y la
organizacin mediante objetivos. En la actualidad, el paciente
trabaja como jefe de camareros no ha llegado a recuperar su
puesto anterior y no presenta ningn tipo de dificultad en la
orientacin visuoespacial, habiendo retomado incluso la conduccin de vehculos.
Paciente C
El paciente es un varn de 50 aos, de profesin perforador de
pozos de agua, que sufri un traumatismo craneoenceflico (GCS
inicial = 10; 20 das en coma), con fractura occipital izquierda
y contusin parietooccipital, con hemianopsia homnima derecha. La evaluacin neuropsicolgica determin la existencia de
trastorno de coordinacin y de equilibrio, adems de dificultades de orientacin topogrfica y dificultades de rastreo visual.
Tambin se observaron dificultades para percibir la profundidad, en la percepcin del movimiento, rastreo visual errtico,
dificultades en la memoria operativa, tanto en la modalidad
visual como verbal, y alteracin en los procesos de memoria
episdica. Dichos dficit provocaban limitaciones para captar
escenas visuales y problemas para orientarse en el espacio. La
gravedad de las dificultades de este paciente hizo necesario
trabajar todos los aspectos mencionados en el apartado sobre el
programa de entrenamiento de la localizacin visual, fundamentando la rehabilitacin, principalmente en estrategias de
compensacin oculomotora debido a los graves dficit relacionados con el campo visual [1]. El tratamiento rehabilitador se
encamin inicialmente al aumento de la conciencia de las dificultades y al entrenamiento de estrategias de bsqueda visual,
una vez afianzada la correcta focalizacin atencional y la capacidad de atencin alterna, esenciales en la localizacin y orientacin visuoespacial. Fue el trabajo en la automatizacin del
movimiento ocular y la localizacin espacial (mediante compensacin) el principal pilar del tratamiento. El paciente lleg
a orientarse perfectamente en la calle y en su casa, siempre y
cuando utilizara las estrategias de compensacin entrenadas, y
en la actualidad se han reducido significativamente sus dificultades de rastreo visual o de orientacin visuoespacial, ya que se
compensan eficazmente. Las dificultades que perduran no le
permiten al paciente reincorporarse al puesto laboral que tena
antes del accidente (medicin, clculo, perforacin y exploracin de pozos de agua), pero es capaz de llevar una vida independiente, ya que puede orientarse en diferentes entornos, tanto
en la calle como en su casa.
DISCUSIN
El objetivo del tratamiento en los tres casos incluy el entrenamiento de las capacidades atencionales, el aumento de la eficacia
del rastreo visual mediante la automatizacin de los movimientos
oculares y el entrenamiento en procesos ejecutivos en tareas de
bsqueda visual de informacin relevante a un objetivo. Tras el
proceso rehabilitador se observ una mejora en las dificultades
visuoespaciales de los pacientes, en especial en la orientacin topogrfica, la orientacin interpersonal, el rastreo visual y la coordinacin visuomotora, con repercusin funcional en las actividades de la vida diaria, tales como la orientacin en ambientes

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familiares, la bsqueda de objetos en el domicilio, la lectura, la

alineacin de la escritura, la marcha en espacios abiertos (calle de
una ciudad), etc. Slo uno de los pacientes refiere dificultades para
desplazarse en la calle cuando hay muchas personas, debido a que
si se distrae y dirige la mirada hacia un lugar diferente del objetivo
diana o punto de referencia, aparecen dificultades de orientacin,
al dejar de compensar el campo visual alterado. Aun as, en el
momento actual, es capaz de desplazarse y moverse en lugares
abiertos sin perderse, realizar compras en el supermercado y coordinar las capacidades visuomotoras para clavar un clavo, por ejemplo; de tal manera que, aunque las dificultades visuales persisten,
la capacidad para aplicar estrategias compensatorias le permite
desplazarse solo. En los otros dos pacientes, se observa una mejora
significativa de todas las capacidades neuropsicolgicas trabajadas, incluida la atencin a las dificultades visuoespaciales, y destaca la mejora de la ataxia ptica en el paciente diagnosticado de
sndrome de Blint.
Con relacin a los procesos de rehabilitacin, no podemos
olvidar la capacidad de recuperacin espontnea de los dficit
espaciales y perceptivos. As, en un trabajo ya citado, el de Zihl,
del ao 2000 [1], se observa la recuperacin de dichas alteraciones despus de un dao cerebral derecho posterior sin tratamiento especfico. Otro trabajo central en esta rea es el de
Kerhoff et al [40], quienes plantean una capacidad de recuperacin de los dficit visuoespaciales y visuoconstructivos en 70%
de 41 pacientes, sin poder concluir nada acerca de la restauracin y recuperacin espontnea de las funciones daadas. Por
tanto, es posible que en los pacientes que muestran una reduccin de todas las dificultades visuoespaciales, se hayan producido avances debido a mecanismos de recuperacin espontnea
y restitucin, pero tambin es importante destacar que el entrenamiento y el refuerzo de las capacidades atencionales y de los
procesos ejecutivos ha ayudado, cuando menos, a compensar
dichas dificultades y a utilizar estrategias alternativas ms exitosas [42].
El desarrollo de las capacidades visuoespaciales, apoyado
en el desarrollo de las capacidades de control motor, la atencin
y las FE [32,41] pone de relieve la necesidad de trabajar de una
manera coordinada las capacidades cognitivas alteradas; por
esta razn, es necesario jerarquizar el tratamiento rehabilitador
de los procesos cognitivos a trabajar [32]. Uno de los aspectos
esenciales para conseguir un buen desarrollo de las capacidades
visuoespaciales ser el tratamiento de las capacidades atencionales. La adecuada organizacin del comportamiento dirigido a
una meta requiere, en este caso, los procesos de bsqueda visual, la organizacin de la conducta, el desarrollo de mecanismos de atencin [32,41], y la participacin de las funciones
ejecutivas, por su contribucin en la formacin de planes de
movimiento [8,10,25,34] y en la capacidad para orientar la conducta a metas y objetivos concretos [4,21,43]. Un ejemplo de la
gran complejidad de las dificultades visuoespaciales de estospacientes, por la conjuncin de diferentes procesos cognitivos,
es el ya mencionado sndrome de Blint [28,29], ya que no es
fcil determinar con precisin la causa ltima que provoca cada
uno de los dficit que lo caracterizan.
A modo de conclusin se pueden plantear algunas reflexiones
finales:
1. Los procesos visuoespaciales requieren la coordinacin e implicacin de un conjunto de procesos cognitivos diferentes a
los propiamente visuoespaciales [4,31,35,44].

493

J.L. BLZQUEZ-ALISENTE, ET AL

2. Las capacidades cognitivas, como la atencin y las FE, parecen necesarias para trabajar la localizacin espacial y la bsqueda visual, y pueden, de alguna manera, formar parte del
procesamiento visuoespacial y visuoperceptivo [4,45,46].
3. Un aspecto que se deriva del anterior es que el planteamiento
de programas de rehabilitacin en pacientes con problemas
visuoespaciales necesita partir de una detallada y exhaustiva
evaluacin neuropsicolgica, que proporcione una definicin
clara de las capacidades alteradas y conservadas para adecuar
un programa de tratamiento coherente y apropiado a la persona.

4. El desarrollo de la localizacin espacial como intento de compensar las dificultades en el campo visual alterado, as como
el trabajo en los procesos de bsqueda visual, pueden ayudar
a los pacientes con dao cerebral adquirido que presentan
dificultades visuoespaciales [1,39,41].
5. Debido a la importancia de las FE en la coordinacin de los
procesos cognitivos y del comportamiento [47], la implicacin de estas habilidades en la planificacin del tratamiento
rehabilitador puede favorecer la mejora de las capacidades de
bsqueda visual y la programacin oculomotora [44,48].

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REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495

II CINI: REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA

ATENCIN Y FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO

EN LA REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA
DE LOS PROCESOS VISUOESPACIALES
Resumen. Introduccin y objetivo. Los dficit cognitivos tras una lesin cerebral en reas parietooccipitales suelen provocar, entre otras,
una serie de dificultades visuoconstructivas y visuoperceptivas. El
objetivo de este artculo es analizar la influencia de otros posibles
dficit neuropsicolgicos en su rehabilitacin. Desarrollo. Presentamos el caso de tres pacientes con alteraciones visuoespaciales de diferente etiologa y con afectacin de reas cerebrales diversas, adems
de las relacionadas directamente con este tipo de alteraciones, como es
el caso del crtex parietooccipital. El proceso de rehabilitacin neuropsicolgica se llev a cabo individualmente en la Unidad de Dao
Cerebral del Hospital Beata Mara Ana. La evaluacin neuropsicolgica evidenci alteraciones no descritas tradicionalmente en este tipo
de afectaciones relacionadas con atencin, memoria operativa y funciones ejecutivas, adems de desorientacin espacial topogrfica e
interpsquica, falta de coordinacin visuoespacial, problemas para
percibir profundidad y dificultad para rotar mentalmente objetos en el
espacio. Los objetivos de la rehabilitacin se encaminaron tanto a la
restitucin como a la compensacin de las alteraciones visuoespaciales, y se observ una reduccin significativa de los dficit cognitivos a
su trmino. Los pacientes volvieron a retomar las rutinas habituales,
incluidas las del mundo laboral. Conclusiones. Parece esencial la exhaustiva evaluacin de las alteraciones neuropsicolgicas en pacientes
con dficit visuoespaciales, para determinar el alcance que otros dominios cognitivos puedan tener en su rehabilitacin. En concreto, parece
fundamental el refuerzo de los procesos relacionados con el control
atencional y las funciones ejecutivas por su utilidad para el aprendizaje
de estrategias compensatorias, y bajo el supuesto de que dichas funciones proporcionan las claves de organizacin y supervisin necesarias
para los procesos perceptivos. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95]
Palabras clave. Atencin. Funciones ejecutivas. Percepcin visual.
Problemas visuoespaciales. Rehabilitacin neuropsicolgica. Sndrome de Blint.

REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495

ATENO E FUNCIONAMIENTO EXECUTIVO

NA REABILITAO NEUROPSICOLGICA
DOS PROCESSOS VISUOESPACIAIS
Resumo. Introduo e objectivo. Os dfices cognitivos ps leso cerebral em reas parieto-occipitais provocam habitualmente, entre outras, uma srie de dificuldades visuoconstrutivas e visuoperceptivas. O
objectivo deste artigo analisar a influncia de outros possveis dfices
neuropsicolgicos na sua reabilitao. Desenvolvimento. Apresentamos o caso de vrios doentes com alteraes visuoespaciais de diferente etiologia e com envolvimento de diversas reas cerebrais, para
alm das relacionadas directamente com este tipo de alteraes,
como o caso do crtex parieto-occipital. O processo de reabilitao
neuropsicolgica foi realizado individualmente na UDC do hospital
Beata Maria Ana. A avaliao neuropsicolgica evidenciou alteraes, no descritas tradicionalmente neste tipo de envolvimentos,
relacionadas com a ateno, memria operativa e funes executivas, para alm da desorientao espacial topogrfica e inter-psquica, falta de coordenao visuoespacial, problemas para perceber a
profundidade e dificuldade para rodar mentalmente objectos no espao. Os objectivos da reabilitao encaminharam-se tanto na restituio, como para a compensao das alteraes visuoespaciais, e
observou-se uma reduo significativa dos dfices cognitivos a seu
termo. Os doentes voltaram a retomar as rotinas habituais, incluindo
as do mundo laboral. Concluses. Parece essencial a avaliao exaustiva das alteraes neuropsicolgicas em dentes com dfices visuoespaciais, para determinar o alcance que outros domnios cognitivos
possam ter na sua reabilitao. Concretamente, pode ser fundamental o reforo de processos relacionados com o controlo atencional e
funes executivas pela sua utilidade para a aprendizagem de estratgias compensatrias e sob a hiptese de que as referidas funes
proporcionam as chaves da organizao e superviso necessrias
para os processos perceptivos. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95]
Palavras chave. Ateno. Funes executivas. Percepo visual. Problemas visuoespaciais. Reabilitao neuropsicolgica. Sndroma de
Blint.

495