PEMERIKSAAN FISIK

Oleh:
Heny Suseani Pangastuti, SKp.

Pemeriksaan dilakukan untuk kebutuhan klien. Jika klien berada dalam

kondisi akut, saat itu perawat melakukan pengkajian hanya sistem tubuh yang
terlibat. Pengkajian lebih lanjut dilakukan saat klien teelah berada pada kondisi
yang lebih baik. Pemeriksaan fisik secara lengkap dilakukan untuk screening rutiin
untuk meningkatkan tingkat kesehatan dan tindakan preventif, untuk keperluan
asuransi kesehatan, militer atau melamar pekerjaan dan jika klien akan masuk RS
dalam jangka lama. Tujuan pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat adalah :
1.

mendapatkan data dasar tentang kesehatan klien

2.

menambah, konfirmasi atau membuktikan data yang didapat

dalam riwayat keperawatan

3.

konfirmasi dan mengidentifikasi dx. Keperawatan

4.

membuat penilaian Minis terhadap perubahan status kesehatan

dan manajemen masalah klien

5.

mengevaluasi hasil perawatan

INTEGRASI PENGKAJIAN FISK DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

lengkap

atau

sebagian

yang

dilakukan,

seharusnya

terinteegrasi dalam perawatan rutin. Misalnya saat klien melakukan oral hygine,
perawat dapat melakukan pengkajian pada rongga mulut klien, atau saat
memandikan klien, perawat dapat mengkaji kondisi kulit dan bagian-bagian tubuh
klien yang lain. Hal ini dilakukan untuk lebih mengefisienkan penggunaan waktu.
Pengkajian ini seharusnya menjadi perilaku automatik perawat saat berinteraksi
dengan klien. Kemampuan akan ketampilan pemeriksaan fisik akan membuat
perawat mendapatkan data yang komprehansif dan relevan.
Saat melakukan pemeriksaan fisik, perawat dapat melakukannya dengan
4 cara, yaitu dengan inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.
Inspeksi
Perawat melakukan inspeksi atau melihat bagian-bagian tubuh klien untuk
mendeteksi kondisi normal atau adanya tanda fisik tertentu. Untuk itu perawat

haarus mengetahui karakteristik normal sebelum dapat mengetahui adanya

hal-hal yang abnormal. Penting juga untuk mengeetahui karakteristik normal untuk
tiap usia. Misalnya kulit kering, keriput dan tidak elastik normal ditemukan pada
usia lanjut tetapi tidak pada klien dewasa.
Inspeksi dilakukan saat kontak pertama dengan klien dan dapat dilakukan
secara langsung ataupun tidak langsung. Secara langsung dilakukan dengan
penglihatan, pendengaran, penciuman; sedangkan tidak langsung dilakukan
dengan menggunakan bantuan peralatan seperti spekulum, ophtalmoscope.
Inspeksi dilakukan secara obyektif, jangan dicampur dengan ide atau
harapan anda. Insspeksi dapat dilakukan dengan pendekatan sistem tubuh, head
to toe atau kombinasi keduanya, agar tidak ada yang terlewat Jika menemukan
adanya sesuatu yang berbeda dari karakteriskti normal, lakukan pengkajiaan
secara lebih mendalam.
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan saat melakukan inspeksi, antara lain :
1.

Pencahayaan baik

2.

Posisi dan bagian tubuh terbuka sehingga seluruh permukaannya dapat

terlihat

3.

Inspeksi setiap area: ukuran, bentuk, warna, kesimetrisan, posisi dan

abnormalitas

4.

Bandingkan pada sisi tubuh yang lain

5.

Gunakan cahaya tambahan ketika menginspeksi rongga tubuh

Tabel. 1
Assessment of characteristic odors
(Potter & Perry, 1993)
Odor

Site or source

Potential causes

Alcohol

Oral cavity

Ingestion of alcohol

Ammonia

Urine

Urinary tract infection

Body odor

Skin,
areass
together

particulary

in Poor

hygiene,

excess

where body parts rub perspiration (hyperhidrosis),

(e.g.

beneath breasts)

under

arms, fooul-smelling
(bromidrosis)

perspiration

Feces

Wound sites, vomitus, rectaal Woud

area

abscess

Bowel

obstruction

Fecal

incontinence
Foul-smelling

stools

in Stool

Malabsorption syndrome

infant
Halitosis

Oral cavity

Poor

dental

and

oral

hygine,-gum disease
sweet, fruity ketones

Oral cavity

Diabetes ketoasidosis

Stale urine

Skin

Uremic acidosis

Sweet, heavy, thick odor Draining wound

Pseudomonas
(bacterial) infection

Musty odor

Casted body part

Fetid, sweet odor

Tracheostomy

Infection inside cast

or

mucous Infection

secretions

of

bronchial

tree (Pseudomonas bacteria)

Palpasi
Pengkajian lebih lanjut dilakukan dengan menyentuh tubuh klien dan
biasanya digunakan bersamaan dengan inspeksi. Palpasi dapat dilakukan dengan
menggunakan telapak tangan, jari dan ujung jari untuk mengkaji kelembutan
(softness), kekakuan (rigidity), massa, suhu, posisi dan ukuran, kecepatan dan
kualitas nadi perifer
Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat melakukan palpasi
1.

Kuku harus pendek

2.

beri penjelasan pada klien sebelumnya

3.

klien relaks dan dalam posisi nyaman

4.

Untuk mencegah terjadinya ketegangan otot pada saat palpasi:

-

hangatkan tangan sebelum palpasi

Jelaskan apa yang akan dilakukan, alasan dan apa yang dirasakan

Dorong klien untuk relaks dengan nafas dalam

hentikanpalpasijika klien mengeluh nyeri

Palpasi dapat dibedakan menjadi palpasi ringan dan dalam. Palpasi ringan
dilakukan misalnya pada abdomen untuk mengetahui adanya tenderness.
Letakkan tangan pada bagian tubuh yang akan dipalpasidan tekan sedalam 1 cm.
Daerah yang mengalami tenderness dikaji lebih lanjut. Tekanan dilakukan dengan
ringan dan sebentar-sebantar. Tekanan yang keras dan lama akan menyebabkan
sensitivitas tangan perawat berkurang.
Setelah palpassi ringan, palpassi dapat dilanjutkan dengan palpasi dalam
utuk mengkaji kondisi organ, misalnya organ yang ada dalam abdomen. Perawat
meenekan daerah ayng akan dipalpasi sedalam 2 cm. Palpasi harus dilakukan
dengan hati-hati karena tekanan yang terlalu lama akan menyebabkan injury
internal. Palpasi dalam dapat dilakukan dengan satu atau dua tangan.
(bimanually). Ketika melakukan dengan dua tangan, satu tangan (disebut sensing
hand) relaks dan diletakkan diatas kulit klien. Tangan lain (diseebut akctive hand)
memberikan tekanan pada sensing hand.
Bagian paling sensitif dari tangan, ujung jarri digunakan untuk mengkaji
texturee, bentuk, ukuran, konsistensi dan pulsasi. Temperaatur paling baik dikaji
dengaan punggung tangan. Dan teelapak tangan akan lebih sensitif terhaadaap
fibrasi. Perawwatt mengkaji posisi, konsistensi dan turgor kulit dengan
meng"grasping" dengan ringan bagian tubuh yang akan dikaji. Saat mempalpasi
klien juga haarus memperhaatikan bagian tubuh yang dikaji agar tidak
menimbulkan masalaah lebih lanjut. Misalnya saat mempalpasi arteri besar
palpassi dilakukan tidak dengan terlalu kuaat agar tidak meenimbulkan obssturksi.
Auskultasi
Ausskultasi adalah mendengarkan (biasanya dengan stetoskop) suara
yang dihasilkan tubuh untuk membedakan suara normal dan abnormal. Perawat
haras mengenali suara normal pada sistem kardiovasskuler, respirassi dan
gasstrointestinal sebelum dapat membedakan suara yang abnormal.
Untuk dapat melakukan auskultasi dengan baik perawat harus memiliki
pendengaraan yang baik, stetoskop yang baik dan tahu cara menggunakan
stetoskop dengan tepat Bell sstetosskop paaling baik jika digunakan untuk
mendengarkan suarau yang memiliki Pitch rendah, misalnya suara vaskular dan
suara jantung. Adapun diafraagma stetoskop digunakn untuk mendengarkan
suara yang memiliki pitch tinggi, seperti suara para dan bising usus. Juga

perhatikan kebisingan lingkungan dan instruksikan klien tidak berbicara selama

pemeriksaan.
Melalui auskultasi, perawat mencatat karakteristik suara berikut ini
1.

Frekuensi/jumlah gelombang suara per detik karena fibrasi obyek

2.

Luodness/ amplitude gelombang suara : keras/pelan

3.

Kualitas/ suara tersebut memiliki frekuensi dan kekerasan yang sama

4.

Durasi/panjang waktu suara terdengar: pendek, sedang, panjang

Perkusi
Perkusi dilakukan untuk mengetahui bentuk, lokasi dan densitas struktur
yang ada dibawah permukaan kulit. Perkusi dapat memverivikasi daata yang telah
didapat melalui foto roontgen, atau pengkajian melalui palpasi dan auskultasi.
Perkusi dapat dilakukan secara langsung yaitu dengan mengetukkan jari
tangan langsung pada permukaan tubuh, atau secara tidak langsung dengan
menempatkan jari tengah dari tangan nondominan (diseebut pleximeter)di
permukaan tubuh yang akan di perkusi dan dengan jari tengah tangan yang
dominan (disebut plexor), ketuk pada distal phalang jari tengah tangan non
dominan, dibawah dasar kuku
Perkusi dapat menghasilkan lima jenis suara, yaitu tympany, resonance,
hyperresonance, dullness dan flatness (lihat tabel. 2). Setiap suara dihasilkan oleh
tipe jaringan yang ada dibawahnya
Tabel 2. Sound produced by percussion
(Potter & Perry, 1993)
Sound
Tympany

Intennsity
Loud

pitch
High

Duration
Moderate

Quality

Percussion

Drumlike Enclosed,
air-contaaining spacee,
gastric

Resonance

Moderate Low

Long

Hollow

air

bubble,

puffed - out cheek

Normal lung

to loud
Hyperresonance Very loud Very low Longer
than
resonance

Booming Emphysematous lung

Dullness

Soft

High

Moderate

Thudlike

Liver

High

short

Flat

Muscle

to
moderate
flatness

Soft

Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat perkusi:

1. kuku pendek, hangatkan tangan sebelum mulai
2. minta klien untuk BAK
3. ruangan tenang
4. Lepaskan perhiasan yang dapat mengganggu
5. Jelaskan pada klien apa yang akan dilakukan dan alasannya
Bagian utama pemeriksaan fisik

Observasi umum (observasi penampilan umum klien dan tingkah lakunya)

Pengukuran tanda vital

Pengukuran tinggi badan dan berat bada

Pemeriksaan fisik
Peralatan dasar:

Termometer

Stetoskope

Spygmomanometer

Kartu penglihatan

Penlight/flashlight

Meteran

Pensil
PERSIAPANSEBELUMMELAKUKANPEMERIKSAANFISIK
Persiapan yang kurang baik sebelum melakukan pemeriksaan fisik akan
mengakibatkan kesalahan dan temuan yang tidak lengkap, karena itu persiapan
yang baik terhadap lingkungan, peralatan dan klien akan memperlancar jalannya
pemeriksaan tanpa adanya gangguan.

LINGKUNGAN
Saat melakukan pemeriksaan fisik, privasi klian haras dijaga. Ruang

periksan sebaiknya telah lengkap dengaan peralatan yang diperlukan. Jika

pemeriksaan dilakukan di ruangan klien, sebaiknya disediakan tirai atau
pembatas.
Selain peralatan yang lengkap, ruangan juga haras memiliki pencahayaan
yang cukup baik agar dapat menerangi bagian tubuh klien yang akan diperiksa.
Ruangan juga sebaiknya tidak berisik dan cukup hangat agar pemeriksaan dapat
berlangsung tanpa gangguan dan klien merasa nyaman.
Pemeriksaan dapat dilakukan di tempat tidur klien, tetapi kadang hal ini
menyulitkan untuk dilakukan pemeeriksaan. Jika klien ditempatkan pada meja
periksa, akan memudahkan pemeriksaan dan diposisikan tertentu. Pemeriksaan
di

meja

periksa

haras

dilakukan

dengan

hati-hati

agar

klien

tidak

terjaatuh,terutama jika kesadaran klien berkurang. Meja periksa ini seringkali

keras dan menimbulkan rasa tidak nyaman, untuk itu berikan bantal pada klien,
atau tinggikan kepala tempat tidar sekitar 30 derajat.

PERALATAN
Cuci tangan dilakukan sebelum menyiapkan peralatan dan melakukan
pemeriksaan. Peralatan disusun agar mudah digunakan dan dijaga agar tetap
hangat.
Peralatan dasar yang biasa digunakan antara lain Termometer,
stetoskope, Spygmomanometer, Kartu penglihatan, Penlight/flashlight, Meteran,
Pensil. Peralatan lain yang dapat digunakan antara lain Ophtalmoscope,
Nasoscope, Otoscope, Garpu tala, Refleks hammer, Skin calipers, Spekulum
vagina,

KLIEN

PERSIAPAN FISIK
Adanya rasa nyaman bagi fisik klien adalah sesuatu yang penting agar

pemeriksaan kita suksus. Sebelum mulai, minta klien untuk buang air kecil atau
buang air besar terlebih dahulu. Kandung kemih dan usus yang kosong sangat
membantu jika anda akan memeriksa abdomen, genitalia, ran rektum, juga untuk
memberi kesempatan klien untuk menampung urin atau fesesnya. Jelaskan cara
pengumpulan spesimen tersebut dan berikan label yang tepat untuk tiap
spesimen.

Jika klien haras melepas semua bajunya, siapkan seelimut dan jaga privacy
serta kehangaatan ruangan.

POSISI
Selama pemeriksaan perawat dapat meminta klien untuk melakukan
beberapa posisi sehingga bagian tubuh yang akan diperiksa dapat terlihat.
Perawat juga harus mempertimbangkan kekuatan dan kemampuan klien untuk
melakukan suatu posisi. Jika klien tidak mampu atau terlalu lemah untuk
melakukan suatu posisi, sebaiknya perawat memilih alternaatif posisi lainnya.
Posisi saat pemeriksaan antara lain duduk, supine, dorsal recumbent,
litothomy, sims, prone, knee-chest. Perhatikan juga privasi dan kenyamanan klien
saat melakukan posisi tersebut.

PERSIAPAN PSIKOLOGIS
Klien biasanya akan merasa maalu jika bagian-bagian tubuh tertentunya dibuka
dan diperiksa. Hasil pemeriksaan yang abnormal akan menimbulkan kecemasan
bagi klien. Untuk mengurangi hal itu, sebelum pemeriksaan jelaskan apa yang
akan dilakukan dan hasil apa yang diharapkan, begitu juga selama prosedur
biarkan klien mengetahui apa yang sedang anda lakukan, sehingga klien dapat
kooperatif.

PERHATIKAN UMUR KLIEN
Penampilan umum

Gender &ras

Tanda-tanda distress : nyeri, sulit bernafas, kecemasan

tipe tubuh > tingkat kesehatan,umur, gaya hidup

Posture> mood, nyeri

Caraberjalan

Pergerakan tubuh

Umur

Hygyne, cara berpakaian

Pakaian

Bau tubuh

Sikap & mood

Cara berbicara

Client abuse

Pemeriksaan tanda vital

lakukan sebelum pemeriksaan fisik

kaji tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan dan suhu

Pemeriksaan tinggi badan dan berat badan

Rasio TB & BB : status kesehatan umum

Pada bayi & anak : tumbang

Sebelum diukur tanyakan pada klien : persepsi klien tentang body image

Kaji adanya penambahan/pengurangan BB : Jumlah, waktu, penyebab : diet,

selera makan, gejala fisik (mis : mual)

BB : Ukur pada waktu yang sama setiap harinya, dengan alat dan baju yang
sama

BB Bayi: lepaskan baju & popok, jaga ruangan tetap hangat

TB : lepaskan sepatu, berdiri tegak

TB Bayi: posisi supine, kaki lurus dengan telapak kaki tegak.

Ukur dari telapak kaki hingga ke vertex kepala

INTEGUMEN

kaji kulit, rambut, kulit kepala, kuku

Kulit

riwayat perubahan warna kulit

pekerjaan klien :di luar/dalam ruangan

penggunaan sunscreen

Kaji apakah klien mencatat adanya lesi atau perubahan kulit

kebiasaan mandi, penggunanan sabun

Riwayat alergi

Penggunaan obat topical

riwayat gangguan kulit serius di keluarga

Variasi warna kulit

Kebiru-biruan (sianosis)

Pucat

Kekuningan (jaundice)

kemerahan (erythema)

kecoklatan

Kelembaban kulit

berhubungan dengan tingkat hidrasi dan kondisi lapisan lipid pada permukaan
kulit

Palpasi permukaan kulit

Observasi membran mukosa

Temperatur kulit

tergantung j umlah darah yang bersirkulasi

palpasi kulit dengan punggung tangan

pengkajian dasar untuk klien yang beresiko mengalami gagguan sirkulasi

Tekstur kulit

kasar/halus, tebal/tipis, tegang/lentur

usap dan palpasi dengan ujung jari

Turgor kulit

elastisitas kulit

berkurang karena edema/dehidrasi

cubit kulit pada punggung tangan atau diatas sternum

Vaskularitas

aliran darah pada kulit menyebabkan warna pada daerah tertentu

Aging : daerah yang tertekan menjadi kemerahan, pink atau pucat

petechiae : gangguan pembekuan darah, reaksi obat atau penyakit jantung

Edema

Inspeksi : lokasi, wama dan bentuk

Palpasi daerah edema : pergerakan, konsistensi dan kemerahan

Pitting edema : tekan daerah udema selama 5 detik, kedalaman pitting

menunjukkan derajat edema.
Contoh: 1 +, 2 +

Lesi

Normal: tidak ada lesi

Inspeksi: warna, lokasi, ukuran, tipe, pengelompokan.

Palpsi : mobility, countur (datar, menonjol, turun) dan konsistensi ( kembut atau
tegang)

Tanyakan: penyebab dan perubahan karakter

Tipe lesi:

Makula

Vesicle

Papula

Postule

Nodule

Ulcer

Tumor

Atropi

Wheal

Rambut dan kulit kepala

Inspeksi kondisi dan distribusi rambut dan integritas kulit kepala

Pencahayaan baik

Lepas wig

Kapan mulai perubahan pertumbuhan/kerontokan rambut

Identitifikasi tipe shampo dan produk lain yang digunakan klien

kaji adanya fototerapi

Kaji distribusi, ketebalan, tekstur rambut teminal dan vellus

Inspeksi adanya infeksi dan serangga di kulit kepala

Kuku

Kuku merefleksikan status kesehatan secara ummum, status nutrisi dan

pekerjaan, kondisi psikologis

Inspeksi warna dasar kuku, ketebalan, tekstur kuku, sudut antara kuku dan
dasar kuku, serta kondisi bagian lateral dan proksimal kuku.

Palpasi dasar kuku

Kuku Abnormal

Kuku normal: sudut antara kuku dan nail plate : 160

Clubbing

Beau's lines

Koilonychias

Dplinter hemorrhages

Paronychia

KEPALA DANLEHER

Kaji integritas dan struktur anatomi: kepala, mata, telinga, hidung, faring dan
leher (nodus limfatik, arteri karotis, kelenjar tiroid, dan trakhea)

Kepala

Kaji adanya riwayat trauma

Kaji adanya tanda-tanda neurologis : sakit kepala, pusing, kehilangan

kesadaran, kejang atau penglihatan kabur

Kajilamanya keluhan

Inspeksi kepala : ukuran, bentuk dan kuontur Mata

kaji kemampuan visual, lapangan pandang, pergerakan ekstraokular dan

struktur mata eksternal dan internal.

Telinga

Inspeksi telinga

palpasi telinga dan prosesus mastoideus : tidak ada nyeri, bengkak, nodules
atau lesi

Lakukan tes pendengaran

Hidung

Inspeksi keadaan eksternal hidung

Sumbat salah satu lubang hidung klien ketika bernafas > kepatenan jalan
nafas

Inspeksi nostril internal: ophtalmoscope

Palpasi hidung

palpasi dan perkusi sinus frontalis dan maksilaris

Rongga mulut dan faring

Inspeksi bibir, mukosa mulut, gusi, gigi

Gunakan spatel dan penlight

Observasi lidah dan langit-langit kelas/lunak

Minta klien untuk menjulurkan lidahnya > n.xii

Inspeksi uvula

Lakukan tes refleks batuk

Leher

Kaji fungsi otot leher

Palpasi

nodus

limfatik

lokasi,

ukuran,

bentuk,

pergerakan,

kesimetrisan, karakteristik permukaan

Palpasi kelenjartiroid

Arteri karotid dan vena jugularis

Palpsitrakea

Pemeriksaan neurologis

Sentuh, daerah ophtalmic, maksilaris, mandibularis pada setiap sisi wajah

dengan cotton swab dan j arum

Sentuh beberapa daerah pada permukaan dorsal dan palmar tangan, lengan
dan jari dengan cotton swab dan j arum

Sentuh beberapa daerah di kaki dan ibu jari dengan cotton swab dan jarum

Periks

refleks pada siku, fossa

antecubiti, tendon trisep, patella, tendon

achilles, refleks plantar

Minta klien untuk melakukan dorsifleksi dan plantar fleksi

pada kedua

kakinya melawan tangan anda

Minta klien tnenutup mata. gambarkan satu angka pada telapak tangan klein,
minta klien mengidentifikasinya

Tempatkan benda-benda yang dikenal klien dan minta ia mengindentifikasinya

Observasi cara klien berjalan dengan 4 cara : biasa, dengan ibu jari, tumit,
ibujari dan tumit

Lakukan Romberg test

Mengkaji tingkat kesadaran (Glasgow Coma Scale)

Kegiatan

Respon

Skor

Membuka mata

Spontan

Terhadap suara

Terhadap nyeri

Tidak ada

Respon verbal Orientasi

Respon motorik

Bingung

kata-kata tidak sesuai

Suara tidak jelas

Tidak ada

mematuhi perintah

Melokalisasi nyeri

Flexion withdrawal

Abnormal flexion

Abnormal extension

Flaccid

1
Total skor

PENGKAJIAN SISTEM REPRODUKSI

SISTEM REPRODRUKSI PRIA

Inspeksi penis

Palpasi penis

Inspeksi meatus urethral

Inspeksi dan palpasi scrotum

Inspeksi dan palpasi daerah inguinal

Sistem reproduksi wanita

Inspeksi vulvula

Palpasi vulvula dan labia

palpasi kelenjar bartholin

Inspeksi struktur dalam labia minora

15