a.

Keluhan utama:
nyeri dada sebelah kiri yang menjalar kebahu dan punggung sebelah kiri.

b.

Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan dengan skala 9 pada dada sebelah kiri yang muncul
secara tiba-tiba dan menjalar punggung kiri disertai akraldingin, sesak nafas dan nyeri menetap
dengan atau tanpa aktivitas. Pasien mengeluh nyeri berat pada dada sebelah kiri seperti tertekan
yang menetap dengan atau tanpa aktivitas, menjalarbke bahu dan punggung kiri dengan skala 5,
selama 15 menit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nadi 120x/menit, pernafasan 26x/menit, suhu
36C, tekanan darah 130/90 mmHg, TB 170cm.
c.

Riwayat kesehatan dahulu:

Pasien merupakan perokok berat selama 13 tahun yang lalu, senang mengkonsumsi junk food.Pasien
pernah dirawat di rumah sakit karena bronkhitis.
d.

Riwayat kesehatan keluarga:

Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit keturunan jantung, diabetes
melitus dan hipertensi.

Kepala
Inspeksi : Muka simetris,rambut warna putih, kulit kepala bersih, tak ada lesi, wajah menyeringai menahan
nyeri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan/benjolan/massa pada kulit kepala
b. Kulit, Rambut, Kuku
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, pucat dan tidak ada lesi.
Rambut jarang, distribusi rata
Bentuk kuku covex
Palpasi : Kulit teraba dingin dan lembab
Tekxtur
: kriput
Turgor kulit
: elastis
Cavilary refill
: kembali dalam 4 detik
c. Mata
Inspeksi : Mata simetris ka/ki, menggunakan kaca mata +2, konjungtiva anemis
Pupil myosis isokor, sclera putih, mata sayu.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata(TIO)
c.

Telinga

Inspeksi : Telinga simetris ka/ki, ada serumen, tidak ada lesi

Palpasi : Kartilago elastis
d.

Hidung

Inspeksi : Hidung tampak simetris, tidak ada massa atau benjolan, tidak ada lesi dan
epitaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip

secret, tidak ada

e.

Mulut

Inspeksi : Simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, gigi tidak lengkap, terdapat gigi palsu, tidak ada
pembesaran kelenjar tonsil, warna bibir kehitaman dan gigi kuning
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut
f.

Leher

Inspeksi : Simetris ka/ki, warna kulit merata, tidak ada pembesaran JVP.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g.

Dada

Inspeksi : Terdapat retraksi dada, tidak ada lesi, napas pendek, Iktus cordis pada interkosta ke 5
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada massa pada dada, vokal
fremitus ka/ki simetris, terdapat palpitasi
Pulmo
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Vesikuler
jantung
Perkusi
: Redup, tidak ada hipertrofi ventrikel
Auskultasi : Bunyi jantung III gallop
h.

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
i.
j.

: Simetris ka/ki, tidak ada asites

: Bising usus normal 20 x/menit
: Tympani
: Tidak terdapat nyeri tekan dan distensi

Genetalia
Bersih, tidak ada lesi dan tidak terpasang kateter intermiten.
Anus dan Rektum
Tidak terdapat hemoroid baik interna maupun eksterna, tidak ada lesi ataupun kemerahan.
k.

Ektremitas atas dan bawah

3
3

3
3

Keterangan:
0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi oto
2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 = gerakan normal menentang gravitasi
4 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan
5 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh

- Ekstremitas atas : Tidak mampu bergerak bebas dan lemah, tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5%
14 tetes/menit, kulit pucat dan dingin.
- Ekstremitas bawah : Tidak mampu bergerak bebas, lemas, tidak ada lesi dan edema
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 5 Desember 2009
EKG jam 13.00 wib
ST elevasi pada lead II, III, aVF
Pemeriksaan Laboratorium jam 07.30 wib

Indikator

Hasil

Range

kriteria

RBC

5,0 jt/(mm)

4,5-6,0 juta/(mm)

Normal

HGB

10 g/dl

13,5-18,0 g/dl

Rendah

HCT

34 %

40-54%

Rendah

MCV

82

80-94

MCH

31 pg

27-32 pg

MCHC

36%

WBC

6 rb/L (mm )

5-10 rb/L (mm )

Normal

NEU

50,0 lt

40,0-74,0 lt

Normal

PCT

0,155 %

0,150-0,500%

Normal

PDW

11,5 %

11,0-18,0%

Normal

MPV

7,5 m

PLT

515 10 /mm

150-500 10 /mm

RDW

15,0 %

11,0-16,0 %

Normal

MCHC

34,2 gr/dl

32-36 gr/dl

Normal

LED

9 mm/jam

0-15 mm/jam

Normal

Normal

Normal

33-38%
3

6,0-11,0 m

AGD:
PH
: 6,90
PCO2 : 55 mmHg
PaO2 : 80 mmHg
HCO3 : 24 mEq/L
Be
: +2
Pemeriksaan enzim jantung
CK-MB : 100
LDH
: 4000

b. Tanggal 6 Desember 2009

EKG jam 08.00 wib
ST elevasi pada lead II, III, aVF
Pemeriksaan Laboratorium jam 09.00 wib

Normal
3

Normal

Tinggi

Indikator

Hasil

Range

kriteri

RBC

5,5 juta/(mm)

4,5-6,0 juta/(mm)

Normal

HGB

12 g/dl

13,5-18,0 g/dl

Rendah

HCT

36 %

40-54%

Rendah

MCV

82

80-94

MCH

30 pg

27-32 pg

MCHC

35 %

33-38%

WBC

6 rb/L (mm )

5-10 rb/L (mm )

Normal

NEU

50,0 lt

40,0-74,0 lt

Normal

PCT

0,155 %

0,150-0,500%

Normal

PDW

11,5 %

11,0-18,0%

Normal

MPV

7,5 m

PLT

509 10 /mm

150-500 10 /mm

RDW

15,0 %

11,0-16,0 %

Normal

MCHC

34,2 gr/dl

32-36 gr/dl

Normal

LED

11 mm/jam

0-15 mm/jam

Rendah

Normal

Normal
Normal
3

6,0-11,0 m

Normal

Normal

AGD:
PH
: 7,23
PCO2 : 48 mmHg
PaO2 : 84 mmHg
HCO3 : 25mEq/L
Be
: +2
Pemeriksaan enzim jantung
CK-MB :120
LDH
:4400
c.

Tanggal 7 Desember 2009

EKG 08.00 wib

ST elevasi pada lead II, III, aVF
Pemeriksaan Laboratorium 08.30 wib

Indikator

Hasil

Range

kreteria

RBC

5,3 juta/ (mm)

4,5-6,0 juta/(mm)

Normal

HGB

13,3 g/dl

13,5-18,0 g/dl

Rendah

HCT

38,7 %

40-54%

Rendah

MCV

82

80-94

MCH

28pg

MCHC

36%

WBC

6 rb/L (mm )

5-10 rb/L (mm )

Normal

NEU

50,0 lt

40,0-74,0 lt

Normal

PCT

0,155 %

0,150-0,500%

Normal

PDW

11,5 %

11,0-18,0%

Normal

MPV

7,5 m

Normal

27-32 pg

Normal

33-38%
3

Normal
3

6,0-11,0 m

Normal

PLT

505 103/mm3

150-500 103/mm3

Tinggi

RDW

15,0 %

11,0-16,0 %

Normal

MCHC

34,2 gr/dl

32-36 gr/dl

Normal

LED

13 mm/jam

0-15 mm/jam

Normal

NO

SYMPTOM

ETIOLOGY
Agen Cidera Biologi

Pasien tampak pucat dan wajah

menyeringai menahan nyeri.
Berkeringat dingin
Pasien terlihat lemas
Pemeriksaan EKG : ST elevasi di lead
II,III , aVF
Vital sign
suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD
: 130/90 mmHg
RR
: 26 x/menit
P: Pasien mengatakan nyeri menetap
tanpa atau dengan aktivitas
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
tertekan
R : Pasien mengatakan nyeri di dada
sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri
dan punggung
S : Pasien mengatakan skala nyerinya 5
T : Pasien mengatakan nyeri menetap
selama lebih dari 30 menit
AGD:
PH
: 7,35
PCO2 : 45 mmHg
PaO2 : 88 mmHg
HCO3 : 25,2 mEq/L
Be
: +2
Pemeriksaan enzim jantung
CK-MB : 99
LDH
: 3899

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PROBLEM
Nyeri Akut

DO :
Vital sign
suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD
: 130/90 mmHg
RR
: 26 x/menit
PLT : 515.103 /mm3
HCT : 34%
LED : 9 mm/jam
Cavilary revil kembali dalam 4 detik
Napas pendek
Pasien tampak gelisah
Terdapat Palpitasi
- Pemeriksaan EKG (ST elevasi di lead
II,III , aVF)
Kulit teraba dingin dan pucat
DS:
Pasien mengatakan BAK 2 x/hari
(100 cc)
Pasien mengatakan cemas dan timbul
persaan takut akan kematian akibat
nyeri berat yang dirasakan hilang
setelah minum obat dan kambuh
beberapa saat kemudian

Penurunan
kontraktilitas
myokard

Penurunan curah
jantung