IDENTITAS PASIEN

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
No. Rekam Medik :

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis pasien Tanggal: 2 Maret 2016 Jam: 12.19 WIB
Keluhan utama :
Badan kuning sejak 3 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

(-) Operasi / Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan
Kakek
Nenek

Umur

Jenis

(tahun)
75
69

Kelamin
Laki-laki
Perempuan

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Meninggal
Meninggal

Penyakit Jantung
Tidak diketahui

Ayah
Ibu
Saudara

54
46
17

Laki-laki
Perempuan
Perempuan

Hipertensi
Sehat
Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

Ayah
Kakek

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(+) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Nyeri kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(+) Kuning / Ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epitaksis

(-) Tinitus

Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(+) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(+) Nyeri perut

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguria

(-) Kolik

(-) Poliuria

(+) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo / hiper esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (Tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri sendi

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 60 kg

Berat tertinggi kapan (Kg)

: 62 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 60 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti):

Tetap

(+)

Turun

( )

Naik

( )

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin

(-) R.S Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

(-) Dukun

(+) Bidan

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG

(+) Campak

(+) DPT

(+) Polio

(+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali/hari

Variasi / Hari

: Bervariasi

Jumlah / Hari

: Porsi sedang

Nafsu makan

: Menurun

Pendidikan
(+) SD

(+) SLTP

(+) SLTA

(- ) Sekolah Kejuruan (-) Akademi

(-) Universitas (-) Kursus

Kesulitan
Keuangan

: Kesulitan

Pekerjaan

: Kesulitan

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Tinggi Badan

: 173 cm

Berat Badan

: 60 kg

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Suhu

: 36oC

Pernafasaan

: 22 x/menit, tipe torakoabdominal

Keadaan gizi

: Cukup

Kesadaran

: Compos mentis

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Atletikus

Cara berjalan

: Normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : 24 tahun 2 bulan 18 hari

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Merata

Pertumbuhan rambut : Merata

Pembuluh darah

: Normal

Suhu Raba

: Febris

Lembab/Kering

: Lembab

Keringat

: Umum (+)

Turgor

: Baik

Ikterus

: Ada

Oedem

: Tidak ada

Setempat (-)
Lapisan Lemak

: Merata

Lain-lain

: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak teraba pembesaran

Leher : Tidak teraba pembesaran

Supraklavikula

: Tidak teraba pembesaran

Ketiak : Tidak teraba pembesaran

Lipat paha

: Tidak teraba pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah

: Biasa

Simetri muka : Simetris

Rambut

: Hitam, distribusi merata

Pembuluh darah temporal: Teraba

Exophthalmus

: Tidak ada

Enopthalmus

: Tidak ada

Kelopak

: Normal

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis (-)

Visus

: Normal

Sklera

: Ikterik (+)

Gerakan mata

: Normal

Lapangan penglihatan : Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Deviatio konjugae

Nystagmus

: Tidak ada

Mata

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak tuli

Selaput pendengaran : Intact

Lubang

: Lapang luas

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Sedikit

Perdarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Tonsil

: T1-T1, tenang

Langit-langit : Tidak hiperemis

Bau pernapasan

: Tidak ada

Gigi geligi

: Teratur, utuh

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Normal

Lidah

: Tidak ada kelainan

Mulut
Bibir

: Kering, tidak sianosis

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid & Limfe

: Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: Simetris, tidak ada pelebaran sela iga

Pembuluh darah

: Tidak terlihat pembesaran pembuluh darah, spider nevi (-)

Paru-paru

Inspeksi
Palpasi

Depan

Belakang

Simetris

Simetris

Kanan Simetris

Simetris

Kiri

Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Kiri

Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Perkusi

Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Sonor semua lapang paru

Sonor semua lapang paru

Kanan Sonor semua lapang paru

Sonor semua lapang paru

Kiri

Auskultasi Kiri

Vesikuler

Vesikuler

Ronkhi (-), Wheezing (-)

Ronkhi (-), Wheezing (-)

Kanan Vesikuler

Vesikuler

Ronkhi (-), Wheezing (-)

8

Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicula kiri, kuat angkat

Perkusi

: Batas atas
Batas kiri

: ICS II linea parasternal kiri.

: ICS IV 2 cm medial linea axillaris anterior kiri.

Batas kanan : ICS IV linea sternal kanan.

Auskultasi

: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi

: Sedikit membuncit, dilatasi vena (-)

Palpasi

: Dinding perut : supel, massa (-), defense muscular (-), nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri tekan kuadran kanan atas (+)
Hati

: Tidak teraba pembesaran

Limpa

: Tidak teraba pembesaran

Ginjal

: Ballotement (-), CVA (-)

Lain-lain

: Murphy Sign (+)

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normoperistaltik

Alat Kelamin (atas indikasi) : Pemeriksaan tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi) : Pemeriksaan tidak dilakukan

Anggota gerak
Lengan
Kanan

Kiri

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Menurun

Menurun

Kekuatan

5 (baik)

5 (baik)

Edema

Lain-lain

Kanan

Kiri

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Otot (tonus dan massa)

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

5 (baik)

5 (baik)

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Otot

Tungkai dan kaki

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
+
-

10

Kiri
+
+
+
+
+
+
-

11

DAFTAR MASALAH
1. Kolelitiasis Akut
PENGKAJIAN MASALAH
Dipikirkan sebagai kolelitiasis akut berdasarkan adanya keluhan badan dan
mata menguning sejak 3 hari SMRS. Keluhan badan menguning disertai keluhan mual
dan keluhan nyeri kolik perut bagian kanan atas yang terkadang menjalar ke bahu atau
punggung kanan. Keluhan nyeri hilang timbul dan berlangsung sekitar 30 menit dan
keluhan mual. Nyeri perut dirasakan terutama setelah pasien makan makanan
berlemak. Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik dan Murphy sign (+). Pada
pemeriksaan penunjang, konsentrasi bilirubin serum meningkat secara signifikan dan
konsentrasi enzim hati (SGOT dan SGPT) sedikit meningkat.
Rencana Diagnostik :
-

Pemeriksaan enzim hati alkali phosphatase (ALP). Pada kondisi ikterus

dengan cholestatic pattern biasanya terdapat peningkatan ALP yang lebih
tinggi dibandingkan aminotransferase.

USG Abdomen untuk melihat adanya batu empedu dan gambaran posterior
acoustic shadow, serta melihat apakah terdapat reaksi inflamasi dan penebalan
dinding kandung empedu.

Endoscopic

Retrograde

Cholangio

Pancreatography

(ERCP)

untuk

memastikan diagnosa dari kolelitiasis.

Rencana Pengobatan :
-

Istirahat tirah baring

Menjaga kecukupan asupan cairan dan nutrisi IVFD Dextrose 5% 20 tpm

Terapi simptomatik analgetik Meperidin tablet 150 mg apabila terasa nyeri.

Terapi simptomatik mual Ondansentron tablet 2 x 8mg / hari peroral.

Terapi gallstone dissolution Asam Ursodeoksikolat tablet 2 x 250mg / hari

peroral.

Merujuk ke dokter spesialis bedah apabila akan dilakukan kolesistektomi

laparoskopik.

12

Rencana Edukasi
-

Menghindari makan makanan yang mencetuskan rasa nyeri perut, seperti

makanan yang mengandung banyak lemak, tidak makan sebelum tidur, atau
makan dengan porsi yang besar setelah berpuasa panjang.

Makan dengan porsi sedikit tapi sering.

Diet rendah lemak, tinggi kalori dan tinggi protein.

KESIMPULAN
Laki-laki, 24 tahun, dengan icterus et causa kolelitiasis akut.
PROGNOSIS
Ad vitam

: Bonam

Ad functionam

: Bonam

Ad sanationam

: Bonam

13