FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus:
RUMAH SAKIT : RS. FMC
Nama
Nim

: Andreas Edvan Sanjati Ley

: 112014156

Tanda Tangan
........................

Dr. Pembimbing/Penguji: DR. Rudi Ciulianto, SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Syakila Balqish Az-zahra

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir : Bogor, 26-12-2013

Umur : 1 tahun 2 bulan

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam
Alamat :
Bogor

Pendidikan : Hubungan dengan orang tua: anak kandung

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien, tanggal : 9 maret 2015, Jam 11.25
Keluhan utama: Kejang demam berulang 30 menit sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang: Sebelum demam 2 hari SMRS OS mengalami pilek, ibu
pasien mengatakan pada saat pilek pasien tidak di berikan obat apapun. Setelah itu 1 hari
SMRS OS mendapatkan demam tinggi, dan diukur suhunya dengan thermometer suhunya
40,2 C. pasien sudah diberi obat penurun panas dan suhunya turun, namun beberapa waktu
kemudian suhunya naik lagi. Namun keesokan hari nya badan anak tetap panas dan
mendapatkan serangan kejang selama kurang dari 5 menit sehingga OS di bawa langsung ke
rumah sakit dan di rawat. Ibu OS juga mengatakan nafsu makan anak nya menurun namun

sekarang masih di berikan ASI. OS tidak mengalami muntah ataupun penurunan kesadaran
dan hasil laboratorium nya tidak menujukan kelainan.
Riwayat Kelahiran (Birth History)
Anak di lahirkan oleh ibu dengan umur 31 tahun, G2P2A0. Anak lahir cukup bulan, lahir
nya normal pervaginam dengan berat 3100 gram, panjang badan 46 cm dan anak
menangis kencang pada saat lahir serta tidak ada komplikasi.

Riwayat Imunisasi
( +) BCG

( +) DPT, 3 kali

( +) Hep B, 1 kali

( +) Campak

( +) Polio, 3 kali

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu

: ASI , 4 kali/hari

Makanan padat

: dimulai umur 9 bulan,

Makanan sekarang

: Nafsu makan : kurang baik

Variasi : buah dan telur rebus
Jumlah:

1 Kali/hari

Frekuensi:

1Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Dari hasil wawancara dengan ibu OS, OS mulai tengkurep di umur 10 bulan dan bisa duduk
di umur 1 tahun dan sekarang mampu bicara sepenggal kata namun tidak jelas serta mulai
belajar untuk berjalan

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( -) Sepis

( -) Meningoencephalitis

( +) Kejang demam

( -) Tuberkulosis

( -) Pneumoni

( -) Alergi lainnya

( -) Asma

( -) Alergi Rhinitis

( -) Gastritis

( -) Diare akut

( -) Diare Kronis

( -) Amoebiasis

( -) Disentri

( -) Kolera

( -) Difteri

( -) Tifus Abdominalis

(- ) DHF

( -) Polio

( -) Cacar air

( -) Campak

( -) Penyakit Jantung Bawaan

( -) Batuk rejan

( -) Tetanus

( -) ISK

( -) Demam Rematik Akut ( -) Penyakit Jantung Rematik

( -) Kecelakaan

( -) Glomerulonephritis

( -) Operasi

( -) Sindroma Nefrotik

OS pernah mengalami kejang saat 6 bulan yang lalu dengan suhu 39 derajat

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak
-

Hubungan

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

OS ( 1 tahun 2 bulan)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Anak tinggal bersama dengan saudara perempuan dan kedua orang tuanya. Lingkungan
sekitar rumah kurang baik karena sering tergenang banjir ketika hujan. Aqua galon
merupakan sumber air minuman keluarga.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( -) Bisul
( -) Rambut
( -) Keringat malam
( -) Kuku
( -) Kuning / Ikterus
( -) Sianosis
Kepala

( -) Trauma

( -) Sakit Kepala

( -) Nyeri pada sinus

Mata
( -) Merah

( -) Nyeri

( -) Sekret

( -) Kuning/ikterus

( -) Trauma

( -) Ketajaman penglihatan

Telinga
( -) Nyeri

( -) Gangguan pendengaran

( -) Sekret

Hidung
( -) Rhinnorhea

( -) Tersumbat

( -) Nyeri

( -) Gangguan penciuman

( -) Sekret

( -) Epistaksis

( -)Trauma

( -) Benda asing/foreign body

( -) Bibir

( -) Lidah

( -) Gusi

( -) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
( -) Nyeri tenggorokan

( -) Perubahan suara

Leher
( -) Benjolan

( -) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
( -) Sesak napas

( -) Mengi

( -) Batuk

( -) Batuk darah

( -) Nyeri dada

( -) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
( -) Mual

( -) Muntah

( -) Diare

( -) Konstipasi

( -) Nyeri epigastrium

( -) Nyeri kolik

( -) Tinja berdarah

( -) Tinja berwarna dempul

( -) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
( -) Disuria

( -) Hematuria

( -) Eneuresis (mengompol)
Saraf dan otot
( -) Riwayat trauma

( -) Nyeri

( -) Bengkak

Ekstremitas
( -) Bengkak
( -) Nyeri

( -) Deformitas
( -) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 9, 5 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : kurang tahu
Berat badan sekarang {Kg) : ( ) Tetap........ kg ( ) Turun........ kg

( +) Naik 1,5 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak saki sedang , kesadaran compos mentis, keterangan lain Tanda-tanda vital:
T = 38,2C

RR = 22x/menit HR = 120x/menit

BP= tidak di ukur

Antropometrik: TB = 85 cm (Persentil )
Lingkar kepala =

-- cm (persentil

BB = 9,5
)

kg (Persentil )

Lingkar lengan = --

cm

BB/U = tidak diukur

TB/U = tidak diukur
BB/TB = tidak diukur
Kulit: Kuning langsat, lesi kulit negatif
Kepala: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas (-)
Mata: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Telinga: Normotia, sekret -/Hidung : Deviasi septum (-), Normosepta

Tenggorokan: Faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar
Leher: KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thoraks:
Paru-paru
Inspeksi: Kedua hemi thorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak terlihat
lesi
Palpasi: Vocal fremitus sama pada paru kiri dan kanan dan benjolan (-)
Perkusi: Sonor kedua lapang paru
Auskultasi: : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : Iktus cordis terlihat pada intercostal 4, 2 cm medial dari linea midclavicular
sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercostal 4, 2 cm medial dari linea midclavicular
sinistra
Perkusi : Bunyi redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : warna kuning langsat, lesi (-), benjolan (-), simetris
Palpasi : benjolan (-)
Perkusi : bunyi timpani di seluruh abdomen
Auskultasi : bising usus (+)
Hati: Tidak di lakukan
Limpa: Tidak di lakukan
Ginjal: Tidak di lakukan
Alat Kelamin (atas indikasi)
Pria

Penis

Wanita

Fluor albus/darah

Skrotum

Testis

Colok Dubur (atas indikasi)

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi:
Kekuatan :
+
+

Sensori :

Edema :

Sianosis :
_

Lain-lain :
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran
Delirium
Orientsi tempat, waktu, orang

: GCS 15 (E M V )
: Tidak ada
: dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada

Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada

Rangsang meningeal: kaku kuduk ( - ), Kernig ( -), Brudzinsky ( -), Laseque ( -)
Saraf otak I

: tidak dilakukan

Saraf otak II

: tidak dilakukan

Saraf otak III

: tidak dilakukan

Saraf otak IV

: tidak dilakukan

Saraf otak V

: tidak dilakukan

Saraf otak VI

: tidak dilakukan

Saraf otak VII

: tidak dilakukan

Saraf otak VIII

: tidak dilakukan

Saraf otak IX

: tidak dilakukan

Saraf otak X

: tidak dilakukan

Saraf otak XI

: tidak dilakukan

Saraf otak XII

: tidak dilakukan

Uji koordinasi

: tidak dilakukan

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Refleks Patologis
Refleks Primitif

Kanan
Tidak di lakukan
+
+
+
+
Tidak di lakukan

Kiri
Tidak di lakukan
+
+
+
+
Tidak di lakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
7 maret 2015
Hematologi
1. Leukosit : 10.900/ul
2. Hemoglobin : 11,8 mg/dl
3. Hematokrit : 35,3 %
4. Trombosit 293.000 ul

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Anak usia 1 tahun 2 bulan datang dengan post kejang demam sejak 30 menit SMRS, kejang
pada semua kaki dan kedua tangan disertai demam sejak semalam. Terdapat riwayat kejang
demam sebelumnya pada usia 8 bulan.
Pemeriksaan Fisik :
T = 38,2C

RR = 22x/menit HR = 120x/menit

BP= tidak di ukur

Pemeriksaan Penunjang :
Hematologi
1. Leukosit : 10.900/ul

2. Hemoglobin : 11,8 mg/dl

3. Hematokrit : 35,3 %
4. Trombosit 293.000 ul
DIAGNOSIS KERJA :
Kejang Demam Sederhana
Dasar diagnosis :
Kejang selama 5 menit dan didahului oleh demam sehari sebelum. Setelah kejang, pasien
sadarkan diri.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
Epilepsi, Kejang Parsial Kompleks,Meningitis
Dasar diagnosis :
Mempunyai riwayat kejang sebelumnya
Data tidak mendukung :
Ketiga-tiga diferensial diagnosis tidak ada demam dan OS tidak positif pada pemeriksaan
tanda-tanda rangsang meningeal.

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
Ringer Asetat 1000 cc/jam
Paracetamol 3x1
Luminal 2x15 mg (puyer)
Cefotaxime 3x100 mg
Diazepam 2,5 mg IV. Bolus (bila kejang)
Non-medika mentosa
Observasi keadaan umum
Edukasi
Pasien tidak harus ditahan mulut, kedua kaki dan tangan sewaktu kejang.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

EEG

PROGNOSIS :
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

10