HISTORIA

CLNICA

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN

NOMBRES:
NN
EDAD:
61 AOS
CEDULA:
1101437042
SEXO:
MASCULINO
F. NACIMIENTO: 1954/11/29
L NACIMIENTO: MALACATOS
L RESIDENCIA: LOJA
R. OCASIONAL: NINGUNA
RELIGIN:
CATOLICA
SEGURO:
GENERAL
RAZA:
MESTIZO
INSTRUCCIN: PRIMARIA COMPLETA
OCUPACIN:
CHOFER JUBILADO
PROFESION:
CHOFER
ESTADO CIVIL: CASADO
TIPO DE SANGRE: ORH+
LATERALIDAD: DIESTRO
FUENTE DE INFORMACIN: DIRECTA
EN CASO DE EMERGENCIA: NN (HIJO) CEL.: 2587923

ANTECEDENTES PATOLGICOS
PERSONALES

CLNICOS:
NO REFIERE
QUIRRGICOS:
NO REFIERE

TRAUMATOLGICOS:
NO REFIERE.
ALERGIAS:
NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLGICOS
FAMILIARES
MAMA: CA
GASTRICO (FALLECIDA EN EL 2014)
PAPA: CA HEPATICO (FALLECIDO EN EL 2013)

HBITOS
ALIMENTACION: 3 V/D RICA EN CARBOHIDRATOS Y
PROTEINAS, POCAS GRASAS.
MICCION
: 5 V/DIA NICTURIA: 3 VECES
DEPOSICION : 2 V/DIA
ALCOHOL: SI, 2 V/MES, FINES DE SEMANA, HASTA
LA EMBRIAGUEZ. DESDE LOS 15 AOS. LO EMPIEZA
A DEJAR HACE 1 AO.
TABACO: SI, 20 CIGARRILOS DIARIOS. LO DEJA HACE
22 AOS
EXPOSICION AL HUMO DE LEA: SI. POR 10 AOS.
SUEO: 8 H/DIA
EJERCICIO : CAMINATA 30 MINUTOS, 3V/SEMANA

MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR
EN
LUMBARES

FOSAS

ENFERMEDAD ACTUAL
PCTE REFIERE QUE HACE 3 DIAS Y COMO CAUSA APARENTE
ACTIVIDAD FISICA ("LAMPEAR") PRESENTA DOLOR LUMBAR
BILATERAL DE GRAN INTENSIDAD (8/10), TIPO URENTE,
IRRADIADO A MIEMBROS INFERIORES, DE PREDOMINIO
IZQUIERDO, QUE DIFICULTA DE LA DEAMBULACIN Y NO CEDE
NI CON LOS DECUBITOS, PARA LO CUAL FACULTATIVO
ADMINISTRA ANALGESIA INTRAMUSCULAR Y ORAL QUE NO
REFIERE NOMBRES, PERO CUADRO NO CEDE, POR LO QUE
ACUDE A HOSPITAL DEL DIA DONDE OTRO FACULTATIVO
ADMINISTRA ANALGESIA INTRAVENOSA. PACIENTE REGRESA A
CASA, CUADRO PERSISTE, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA
CASA DE SALUD.

REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS

- LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL.

DEMAS
APARATOS
APARENTEMENTE NORMAL

SISTEMAS

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

TA: 130/70MMHG
FC: 114LPM
FR:20RPM
SAT DE O2: 84%
FIO2: 21%
TEMP: 39,2C (AXILAR)
PESO: 97,5 KG
TALLA: 1,66M
IMC: 35,4MG/M2
GLASGOW: 15/15

EXAMEN SOMATICO GENERAL

ESTADO DE CONCIENCIA: LUCIDO, ORIENTADO EN T-EP.
BIOTIPO: PICNICO.
PIEL Y FANERAS: TURGENCIA Y ELASTICIDAD
CONSERVADA. LLENADO CAPILAR < 2 SEG.
UAS DE MANOS Y PIES DE IMPLANTACION NORMAL.
MARCHA: DISBASICA,
ACTITUD: DECUBITO LATERAL ACTIVO

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA:
NORMOCEFALICA.
SIN
ELEVACIONES
NI
TUMEFACCIONES

OJOS:
PTERIGIO
BILATERAL.
PUPILAS
ISOCORICAS,
FOTORREACTIVAS. CONJUNTIVAS ROSADAS. ESCLERAS CON
LIGERO TINTE ICTERICO.
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES

BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS. LENGUA

HIDRATADA
CUELLO: MOVIL, SIN ADENOPATIAS. TIROIDES 0A
TORAX:
SIMETRICO,
EXPANSIBILIDAD
Y
ELASTICIDAD
CONSERVADA,
SIN
RETRACCIONES.
NO
USO
DE
MUSCULATURA ACCESORIA.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO
RUIDOS SOBREAADIDOS.

CORAZON:
R1-R2
RITMICO,
NORMOFONETICO,
TAQUICARDICO. NO SOPLOS.

 ABDOMEN: GLOBOSO. RHA PRESENTES. NO DOLOROSO A

LA PALPACION
REGIN GENITAL: NO SE VALORO.
REGION LUMBAR: PUOPERCUSION NEGATIVA. PUNTOS
COSTOVERTEBRALES Y COSTOLUMBARES POSITIVOS.
EXTREMIDADES:
SUPERIORES:
TONO
Y
FUERZA
MUSCULAR
CONSERVADA.
INFERIORES:
TONO
Y
FUERZA
MUSCULAR
CONSERVADA. PULSOS DISTALES PRESENTES, NO
EDEMA..

SIGNOS

SNTOMAS

FC:114 (TAQUICARDIA)
FIEBRE 39,2C (AXILAR)
PUNTOS
COSTOVERTEBRALES
Y DOLOR LUMBAR
COSTOLUMBARES
POSITIVOS
TINTE
ICTERICO
EN
ESCLERAS

SIGNOS Y SNTOMAS
TAQUICARDIA

APARATO
CARDIOVASCULAR

APARATO
DIGESTIV
O

APARATO
OSTEOMUSCULA
R

FIEBRE
TINTE ICTRICO
ESCLERAS

APARATO
RENAL

DE

PUNTOS
COSTOVERTEBRALES Y
COSTOLUMBARES
POSITIVOS
DOLOR LUMBAR

X
X

IMPRESIONES DIAGNSTICAS

OBESIDAD MORBIDA GRADO II

LUMBALGIA
RADICULOPATA (CIATALGIA)
HERNIA DISCAL

EXAMENES A SOLICITAR

BIOMETRA HEMTICA
QUIMICA SANGUINEA
GASOMETRIA
PERFIL HEPATICO
PRUEBAS SEROLOGICAS
RX DE REGION LUMBAR

EXAMANES DE LABORATORIO
INMUNOLOGIA
HEPATITIS B (ANTIG. AUSTRALIA)..:
6.19
BIOMETRA HEMTICA (10 12 2015 )
VALOR REFERENCIAL
LEUCOCITOS:
18.90
4.80 - 10.80 K/L
NEUTROFILOS%:
79.1
43.0 - 65.0 %
LINFOCITOS%:
13.2
40.5 - 45.5 %
MONOCITOS%:
5.7
5.5 - 11.7 %
EOSINOFILOS%:
1,2
0.9 - 2.9 %
BASOFILOS%:
0.8
0.2 - 1.0 %
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS:
4.54
4.70 - 6.10 M/L
HEMOGLOBINA:
14.6
14.0 - 18.0 g/dL
HEMATOCRITO:
43,5
42.0 - 52.0 %
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO:
95.8
80.0 - 94.0 fL
CONCENTRACION MEDIA HEMOGLOBINA: 32.2
27.0 - 31.2 pg
CONC CORPUSCULAR MEDIA HEMOGLO:
33,6
32.0 - 36.0 g/dL
PLAQUETAS:
165
130 - 400 K/L

ELECTROLITOS
VALOR REFERENCIAL
SODIO EN SUERO:
136
135.0 - 155.0 meq/L
POTASIO EN SUERO:
3.3
3.50 - 5.50 meq/L
CLORO:
109
98 - 110 meq/L

QUIMICA
VALOR REFERENCIAL
UREA: 34
10 - 50 mg/dl
CREATININA:
0,96
0.50 - 1.40 mg/dl
CLORO: 109

PERFIL HEPATICO
BILIRRUBINA TOTAL
1,18
BILIRRUBINA DIRECTA 0,76
BILIRRUBINA INDIRECTA 0,42

AST
38
ALT
23
LDH
FOSFATASA ALCALINA
GGT
PSA TOTAL
PSA LIBRE

236
79
47
0,93
0,150

RX DE COLUMNA LUMBAR
CAMBIOS
DEGENERATIVOS
IMPORTANTES
CARACTERIZADOS POR:
ECLEROSIS DE PLATAFORMAS ARTICULARES,
PICOS OSTEOFTICOS PROMINENTES VISIBLES EN
TODOS
LOS
CUERPOS
VERTEBRALES,
DISMINUCIN DE LOS ESPACIOS
INTERCORPALES EN ESPECIAL EN LOS DOS
LTIMOS NIVELES, SE ASOCIAN SIGNOS DE
DISCOARTROSIS EN ESTOS SITIOS.
RECTIFICACIN DE LA LORDOSIS FISIOLGICA Y
DISMINUCIN DE LA DENSIDAD SEA DIFUSA.