Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. N DENGAN MEULLOBLASTOMA
DI RUANG HCU ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR
Oleh:
Nama: Dewi Rahmawati
NIM: 201420461011056
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN MEDULLOBLASTOMA DI HCU RSSA
Tempat Praktik: Ruang HCU Anak
Tgl Praktik : 18 23 Oktober 2015
KELOMPOK 2
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
: An. N
: 3 th, 11 bln
: perempuan
: Pagelaran
No.RM
Tgl.MRS
Tgl Pengkajian
Sumber informasi
: 1529XXX
: 6 Oktober 2015/12.32
: 18 Oktober 2015/ 22.00
: keluarga klien, klien dan
rekam medis
jatuh
sakit,
klien
mengalami
penurunan
pertumbuhan
dan
e)
perkembangan.
Operasi (Jenis dan Waktu) :
Operasi VP Shunt pada bulan Agustus 2013 dan 2 minggu kemudian operasi
lagi VP shunt 1 karena tidak paten dan saat ini terpasang 2 VP shunt kanan
dan kiri.
Penyakit kronis/akut :
Medulloblastoma sejak tahun 2013
g) Terakhir kali MRS :
2 tahun yang lalu
h) Imunisasi :
f)
a. BCG (+)
b.
c.
d.
e.
Campak (+)
DPT (+)
Polio (+)
Hepatitis (+)
(Keluarga klien mengatakan imunisasi lengkap)
Klien sering keliling jalan jalan sekitar perumahan. Klien tidak pernh
mengkonsumsi mie, chiki dan makanan ringan lainnya.
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
Keluarga klien kurang memahami tentang penyakit yang diderita klien dan
4.
keluarga merasa sedih dan masih tidak tahu penyebab kenapa klien menderita
tumor otak.
Orang tua cerai sejak 2 tahun yang lalu.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item
Jenis diet/makanan/
Komposisi menu
Frekuensi/pola
Porsi/jumlah
Pantangan
Nafsu makan
Peningkatan/Penurunan
BB 6 bulan terakhir
Kesulitan
Jenis minuman
Frekuensi minum
Deskripsi
di Rumah
di Rumah Sakit
Susu formula (SGM), Susu Formula
nasi, sayur.
3x sehari
8x/hari. F100 LLM 8 x
100 cc
Porsi habis
porsi habis
Tidak ada pantangan
tidak bisa mengunyah
Tidak teratur
-
stabil
BB 12 kg
Tidak ada
Air putih dan susu
3-4 gelas/hari
NGT
susu
8x/hari. F100 LLM 8 x
100 cc
F. POLA ELIMINASI
Item
BAB Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Kebutuhan cairan :
I. 10 x 100 cc = 1000 cc
II. 2 x 50 cc = 100 cc
Deskripsi
di Rumah
1x/hari
Lembek
Kuning / khas feses
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
4-5x/hari
Cair
Kuning jernih/ khas urine
Tidak ada kesulitan
di Rumah Sakit
1x/hari
Lembek
Kuning/ khas feses (terdapat
cairan CF).
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
640 cc/hari
Cair
Kuning jernih/ khas urine
Tidak ada kesulitan
: 6 bulan
Merangkak: 9 bulan
Berdiri
: 1 tahun
Berjalan
: 1,5 tahun
Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: tinggal serumah
: cerai
H.
PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaaan Umum: compos mentis
Kesadaran : GCS 345
Pemeriksaan TTV :
RR = 42x/i
Nadi = 136x/i
Suhu = 36,7 C
1. Kepala: terpasang VP Shunt 2 kanan + kiri
2. Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, mata cowong (-), bereaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
3. Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada
perdarahan.
4. Mulut dan Tenggorokan : membran mukosa kering, tidak ada perdarahan
gusi, tidak ada ulkus, stomatitis (-), keries gigi(-)
5. Telinga : Simetris D/S, lesi (-), massa (-), perdarahan (-), peradangan (-),
fungsi pendengaran baik.
6. Leher : kekakuan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-), posisi
trakea simetris, pembesaran kelenjar limfe (-).
7. Dada
Bentuk thorak
Palpasi
Vocal fremitus
Perkusi
Inspeksi
Normal chest, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu
nafas (-)
Nyeri tekan (-), massa (-)
Getaran antara kanan dan kiri sama
Sonor
Auskultasi Paru
Suara Nafas
Irregular
Bronkial
(-)
Bronkovesikuler
(-)
Vesikuler
(+)
Suara Ucapan
Dextra
Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni
(-)
(-)
Suara Tambahan
Dextra
Sinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/PleuralFriction -
Tidak batuk
Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Pulsasi: Ada
Area tricuspid-Ventrikel
Pulsasi: Ada
kanan
Letak Ictus Cordis
Ictus cordis visible dan teraba pada ICS V
midclavikula sinistra
Perkusi
Batas jantung
Batas atas : ICS II, batas bawah: ICS V, Batas
kiri: ICS V midklavikula sinistra, batas kanan:
ICS IV midsternalis dextra
Suara
Dullness
Auskultasi
Bunyi Jantung I
Tunggal
Bunyi Jantung II
Tunggal
Bunyi Jantung III
Murmur (-), gallop (-)
Bunyi Jantung IV
(-)
Kelainan
Tidak ada
8. Punggung :
Lesi (-), Massa (-), Radang (-),
Kelainan tulang belakang: Lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)
9. Mamae dan Axila:
Pertumbuhan mammae belum tampak, Benjolan/massa (-), Nyeri tekan:
tidak ada
10. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Bentuk flat, Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(-) Ascites (-)
Bising Usus (+) : 8 x/menit
Palpasi
Perkusi
Lain-lain
11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala
Inspeksi
Lesi (-) Scar (-) Massa(-) Distensi
(-)
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Keluhan
Tidak Ada
Deskripsi
Tidak ada iritasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Tidak ada
12 Ekstremitas
Atas
Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-)
Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (+)
Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Terdapat CVC di paha kiri
Kekuatan Ekstremitas Atas 5/5
Otot
Ekstremitas Bawah 5/5
Bawah
13. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna : Pucat
Akral : Hangat
Turgor : Baik CRT <2 detik
Edema (-)
Memar (-)
Kemerahan (-)
Pruritus (-)
NEUROSENSORI
1)Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm
2)Reaktif thd cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik
3)Sistem neuro :
Kaku kuduk (-), burdiznsky I (-),burdiznsky II (-) kejang (+).
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
No
1
2
3
4
5
Pengkajian
Nerves
Olfaktorius
Optikus
Okulomotor
Troklearis
Trigeminalis
Jenis fungsi
Hasil pemeriksaan
Sensorik
Sensorik
Motorik
Motorik
Sensorik
Tidak terkaji
exophthalmus
normal
normal
14.
6
7
Abdusens
Fasialis
8
9
Vestibulokoklear
Glossofaringeus
10
Vagus
11
12
Assesorius
Hipoglossus
Motorik
Tidak bisa
Motorik
Sensorik
Motorik
Sensorik
Sensorik
Motorik
Sensorik
Motorik
Motorik
Motorik
normal
normal
normal
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Tidak terkaji
3,03 106/l
0,25 103 / l
28,0 %
182 103/ l
92,4 fl
30,7 pg
33,2 g/dl
8,7
9,1
17,4
0,17
Nilai rujukan
L : 13,4 17,7
P : 11,4 15,1
4,0 - 5,5
4,3 - 10,3
40 - 47
142-424
80-93
27-31
32-36
11,5-14,5
9-13
7,2-11,1
15,0-25,0
0,15-0,4
ANALISIS DATA
NO
1.
2.
2
DATA
DS: DO :
- Penurunan status
mental (kes. GCS
345)
- Perubahan reaksi pupil
- Perubahan
respon
motoric (tidak bisa
berjalan, bicara lagi)
- hiperekstensi
DS:
Keluarga
mengatakan
pasien kejang
ETIOLOGI
gangguan aliran
darah di otak.
PROBLEM
Gangguan Perfusi
Jaringan
Potensial
komplikasi : kejang
DO :
- K/U : lemah
- Pucat (+), Mukosa bibir
kering
- Adanya
gerakan
involunter berulang
- Pasien terlihat gelisah
- TTV
N : 136 x/menit
S : 36,7 C
- RR : 42 x/mnt
3.
DS :
-
hiperventilasi
Ketidakefektifan
pola nafas
DO :
- RR : 42 x/mnt
- Nafas cuping hidung
- Penggunaan otot bantu
asesorius
untuk
bernafas
- Penurunan
kapasitas
vital
- Terpasang O2 nasal
canul 2 lpm
Diagnosa prioritas
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah
2
3
di otak
Potensial komplikasi : kejang
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Gangguan
perfusi
jaringan
Potensial
Komplikasi :
Kejang
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x7 jam, perfusi
jaringan serebral efektif
dengan indicator :
Status
neurology
:
kesadaran
- Membuka mata terhadap
stimulasi eksternal (5)
- Mematuhi perintah (5)
- Berespon (gerak) terhadap
stimulus yang berbahaya
(nyeri) (5)
- Mengikuti
terhadap
stimulus dari lingkungan
(5)
- Tak ada kejang (5)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
Keperawatan selama 3x7
NIC
PROMOSI PERFUSI
SEREBRAL
1. Pantau tanda-tanda vital
2. Pantau TIK dan respons
neurologis pasien terhadap
aktivitas keperawatan.
3. Minimalkan
stimulus
lingkungan
4. Tinggikan bagian kepala
tempat tidur
Berikan obat-obatan untuk
meningkatkan
volume
intravaskuler sesuai program
jam,diharapkan dapat
mengatasi dan mengurangi
episode kejang :
Ketidakefektif
an pola nafas
Kriteria hasil :
- Menunjukkan adanya
perbaikan ventilasi dan
oksigenasi jaringan.
- Menunjukkan partisipasi
dalam mengoptimalkan
oksigenasi
- Kejang tidak terjadi lagi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
3x7
jam
perdarahan
diharapkan
menunjukkan pola pernafasan
efektif, yang dibuktikan oleh
status
pernafasan,
status
ventilasi dan pernafasan yang
tidak terganggu :
- kepatenan jalan nafas dan
tidak ada penyimpangan
tanda vital dari rentang
normal
IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan perfusi
jaringan
TGL/
IMPLEMENTASI
TTD
JAM
18/10 1. Memantau tanda-tanda vital
/15
S : 36,6 C
21.00
N : 145 x/i
RR : 28 x/i
2. Memantau TIK dan respons neurologis
pasien terhadap aktivitas keperawatan.
3. Meminimalkan stimulus lingkungan
4. Mengganti manitol ke cairan infus C 1 :
4 500 cc 13 tpm
5. Memberikan obat-obatan untuk
meningkatkan volume intravaskuler
sesuai program
(phenytoin 50 mg, ceftriaxone 600 mg,
dexamethasone 4 mg, pamol 120 mg,
manitol 15 cc)
Potensial
komplikasi : kejang
18/10
/15
23.00
Ketidakefektifan
pola nafas
18/10
/15
00.00
EVALUASI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan Perfusi
Jaringan
TGL/
EVALUASI
JAM
19/10/ S :
15
05.00
O:
- Membuka mata terhadap stimulasi
eksternal (5)
- Mematuhi perintah (3)
- Berespon (gerak) terhadap stimulus yang
berbahaya (nyeri) (5)
- Mengikuti terhadap stimulus dari
lingkungan (5)
Tak ada kejang (5)
TTD
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
DEWI
Ketidakefektifan
pola nafas
P:
Hentikan intervensi
19/10/ S :
15
06.00
O:
- kepatenan jalan nafas dan tidak ada
penyimpangan tanda vital dari rentang
normal (3)
- TTV normal (5)
S : 36,6 C
N : 145 x/i
RR : 28 x/i
DEWI
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
DEWI