Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
GANGREN DIABETIK
Paper ini disusun untuk melengkapi persyaratan mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar
2016
Disusun Oleh :
FERA LISYA
(7111080099)
Dokter Pembimbing :
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
2015
KATA PENGANTAR
FERA LISYA
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ......................................................................................
ii
11
12
15
16
21
22
23
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Gangren diabetikum adalah kematian jaringan yang disebabkan oleh
penyumbatan pembuluh darah yang memberi makan (nekrosis iskemik), yang
disebabkan oleh mikroemboli aterotrombosis akibat adanya penyakit vaskular
perifir oklusi yang menyertai penderita diabetes.
Gangren ini dapat diikuti oleh invasi bakteri sehingga terjadi infeksi dan
pembusukan, dan dapat terjadi di setiap bagian tubuh terutama di bagian distal
tungkai bawah. Ganggren diabetikum merupakan salah satu komplikasi menahun
diabetes mellitus (DM). Komplikasi menahun ini terutama berupa kelainan
pembuluh darah yaitu aterosklerosis yang mengenai pembuluh darah kecil dan
kapiler atau mikroangiopati, maupun pembuluh darah sedang dan besar atau
makroangiopati
Ada juga yang mengatakan bahwa gangren diabetikum adalah luka terbuka
pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi
vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita
yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan
oleh bakteri aerob maupun anaerob .
2
Gambar 1. Gangren Diabetikum
2.2 Epidemiologi
Di negara maju gangren diabetik memang masih merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan, dan
adanya klinik kaki diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan primer, nasib
penyandang kaki diabetes menjadi lebih cerah. Angka kematian dan angka
amputasi dapat ditekan sampai sangat rendah, menurun sebanyak 49-85% dari
sebelumnya.
Di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, masalah gangren diabetik masih
merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu
menyangkut gangren diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi,
masing-masing sebesar 16% dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003). Nasib para
penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan
meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3
tahun pasca amputasi.
lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama).
Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan
bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian
dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak
jarang memerlukan tindakan amputasi.
Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah
dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi
dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu,
dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat
munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri
patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh
subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes
yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi.
Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan
tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob
berkembang biak.
Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum
penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan
sel darah putih memakan dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar
gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD
menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena
penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada
borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa
berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat).
Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita
diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :
- Luka kecelakaan
- Trauma sepatu
- Stress berulang
- Trauma panas
- Iatrogenik
- Oklusi vaskular
- Kondisi kulit atau kuku
Faktor risiko demografis :
- Usia
Semakin tua semakin berisiko
- Jenis kelamin
Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak
-
akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil, yang
mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan
oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah
kaki.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita
neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan
yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak
ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan
bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion,
Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot.
faktor imunologi
b.
c.
d.
telapak kaki, selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam
rongga telapak kaki. Pada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa
ditemukan infeksi kuman Gram positif, negatif dan anaerob.
Pada gangren diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta
penyebabnya dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: (Goldberg dan Neu, 1987)
1. Abses pada deep plantar space
2. Selulitis non supuratif dorsum pedis
3. Ulkus perforasi pada telapak kaki
10
Lesi
Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai
Derajat I
Derajat II
Derajat III
Dearjat IV
Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa
selulitis
Derajat V
11
Definisi
Kaki berisiko tanpa ulserasi
3
Luas Daerah Iskemik
A
Partial gangrene
Definisi
Tanpa iskemik
2.6 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe
angiopati dan neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat
obstruksi, dan status vaskuler.
Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren
panas karena walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah
dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian
distal.
Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila
sumbatan terjadi secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P,
yaitu Pain, Paleness, Paresthesia, Pulselessness dan Paralisis dan bila terjadi
sumbatan secara kronis, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine,
yaitu Pada stadium I; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan atau
12
geringgingan), stadium II; terjadi klaudikasio intermiten, stadium III; timbul nyeri
saat istirahat dan stadium IV; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena
anoksia (ulkus).
a.
Pemeriksaan Fisik
Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting
13
14
Pasien dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi (misalnya amputasi)
karena prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat dari
terapi obat dan latihan.
b.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis
menentukan
patensi
vaskuler
dapat
digunakan
beberapa
pemeriksaan non invasif seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah
dijelaskan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya ialah transcutaneous
oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau menggunakan pemeriksaan
invasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic resonance
angiography (MRA) atau computed tomography angoigraphy (CTA).
Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih
diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi
maka pemeriksaan digital subtraction angiography, CTA atau MRA perlu
dikerjakan. Gold standard untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi vaskuler perifer
adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila intervensi endovascular
menjadi pilihan terapi.
Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk
mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran
destruksi tulang dan osteolitik.
2.7 Gambaran Klinis Gangren diabetik
Gambaran klinis dibedakan: neuropatik dan iskemik 7
1. Gambaran neuropatik
- gangguan sensorik
- perubahan trofik kulit
- ulkus plantar
- atropati degeneratif (sendi Charcot)
- pulsasi sering teraba
- sepsis (bakteri/jamur)
2. Gambaran iskemia
15
Gejala
Inspeksi
Iskemia
Klaudikasio
Neuropati
Biasanya tidak nyeri
Tergantung rubor
Lenngkung tinggi
Perubahan Tropik
Palpasi
Ulserasi
Dingin
Hangat
Nadi teraba
Nyeri
Tak nyeri
Plantar
II
IIa
IIb
III
IV
Ulkus / gangrene
2.8 Penatalaksanaan
Pengobatan kelainan gangren diabetik terdiri dari pengobatan umum yaitu
pengendalian diabetes dan pengobatan khusus yaitu
penanganan terhadap
kelainan kaki.
1. Umum
a. Istirahat
Istirahat tempat tidur mutlak pada setiap penderita kelainan kaki diabetes.
Dengan berjalan akan memberi tekanan pada daerah ulkus dan merusak
jaringan fibroblas; sehingga akan menghalangi penyembuhan. Selain itu
16
setiap tekanan pada luka menciptakan kondisi iskemia pada daerah yang
sakit dan sekitarnya sehingga penyembuhan menjadi semakin sulit.
b. Pengendalian Diabetes (dengan insulin)
Langkah awal penanganan pasien dengan gangren diabetik adalah dengan
melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik
karena kebanyakan pasien dengan gangren diabetik juga menderita
malnutrisi, penyakit ginjal kronik, dan infeksi kronis.
Diabetes mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat
menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satunya adalah terjadinya gangren diabetik. Jika kadar glukosa darah dapat
selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan
terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat.
Dalam mengelola diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan
adalah pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan
kegiatan jasmani.Baru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut
sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjutkan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau
pengelolaan farmakologis.
Perencanaan makanan pada penderita diabetes mellitus masih tetap
merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes mellitus,
meskipun sudah sedemikian majunya riset dibidang pengobatan diabetes
dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan obat oral yang mutakhir.
Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes umumnya
berdasarkan dua hal, yaitu; a).Tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi
serat, atau b).Tinggi karbohidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan
tunggal.
Sarana pengendalian secara farmakologis pada penderita diabetes
mellitus dapat berupa ;
Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
- Golongan Sulfonylurea
- Golongan Biguanid
- Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase
- Golongan Insulin Sensitizing
c. Antibiotik
Setiap luka pada kaki membutuhkan antibiotik, walaupun demikian
tidaklah
berarti
pemberian
antibiotik
boleh
dilakukan
secara
17
yang
sesuai.Dari
pengalaman,
hampir
setiap
infeksi
Strategi pencegahan
Fokus utama penanganan gangren diabetik adalah pencegahan terhadap
18
menggunakan cermin.
Kaki harus dilindungi dari kedinginan.
Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api.
Sepatu harus cukup lebar dan pas.
Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat.
Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan.
Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari.
Kuku dipotong secara lurus.
Berhenti merokok.
Penanganan Ulkus
Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat
dengan baik.Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau
19
penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian
membentuk rongga berisi cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang
sering diikuti oleh infeksi sekunder.
20
21
Amputasi
Perkataan amputasi selalu menakutkan bagi setiap penderita diabetes, oleh
karena selalu dikaitkan dengan pikiran tidak bisa berjalan lagi.Dengan sendirinya
hal ini tidak selalu benar, amputasi jari kaki saja dengan sendirinya tidak
mengganggu kegiatan jalan.Tindakan amputasi pada diabetes dapat pada jari kaki,
transmetatarsal, di bawah lutut dan di atas lutut.Hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan amputasi adalah tindakan ini harus dilakukan pada daerah di mana
sirkulasi masih baik dan bebas infeksi agar luka dapat sembuh.
C.
secara efektif pada kaki pasien diabetes. Adapun risiko untuk terjadinya ulcus
meliputi penderita dengan diabetes > 10 tahun, laki laki, kontrol gula darah yang
buruk, adanya komplikasi kardiovaskuler, retina, dan ginjal. hal-hal yang
berhubungan dengan peningkatan risiko antara lain neuropati perifer dengan
hilangnya sensasi protektif, perubahan biomekanik, kejadian yang meningkatkan
tekanan pads kaki, penyakit vaskuler perifer (penurunan pulsasi arteri pada pedis),
riwayat pernah dapat ulkus atau amputasi, kelainan kuku yang berat.
2.9 Prognosis
Menurut penelitian pada penderita gangren diabetik yang telah dilakukan
amputasi transtibial, dalam kurun waktu 2 tahun terdapat 36% penderita
meninggal.
Prognosis penderita gangren diabetik sangat tergantung dari usia karena
semakin tua usia penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan
masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes
mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan
dari tenaga medis atau paramedis.
22
BAB III
KESIMPULAN
1. Gangren diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan
komplikasi kronik diabetes mellitus. Dengan manifestasi berupa dermopati,
selulitis, ulkus, osteomielitis dan gangren.
2. Faktor utama yang memegang peranan dalam patogenesis gangren diabetik
adalah adanya angiopati/iskemi dan neuropati.
3. Menurut Wagner gangren diabetik diklasifikasikan menjadi 5 derajat.
4. Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan)
penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi,
tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat.
5. Prinsip terapi bedah pada gangren diabetik adalah mengeluarkan semua
jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh.
Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses,
debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi
yang tepat.
23
DAFTAR PUSTAKA
24