LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS

FRAKTUR FEMUR
DI RUANG ANGSOKA 1 RSUP SANGLAH

OLEH :

PUTU JANA YANTI PUTRI

P07120214028
D IV KEPERAWATAN TINGKAT 2 SEMESTER III

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS
FRAKTUR FEMUR
DI RUANG ANGSOKA 1 RSUP SANGLAH

A. Pengertian
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang
atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat
dibagi menjadi :
1.

Fraktur komplit adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya

2.

megalami pergeseran (bergeser dari posisi normal).

Fraktur tidak komplit (inkomplit) adalah patah yang hanya terjadi pada

3.

sebagian dari garis tengah tulang.

Fraktur tertutup (closed) adalah hilangnya atau terputusnya kontinuitas
jaringan tulang dimana tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan
dunia luar. Atau bila jaringan kulit yang berada diatasnya/ sekitar patah tulang

4.

masih utuh.
Fraktur terbuka (open/compound) adalah hilangnya atau terputusnya
jaringan tulang dimana fragmen-fragmen tulang pernah atau sedang
berhubungan dengan dunia luar. Fraktur terbuka dapat dibagi atas tiga derajat,
yaitu :
a) Derajat I
(1)

Luka < 1 cm

(2)

Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk

(3)

Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau koinutif ringan

(4)

Kontaminasi minimal

b) Derajat II
(1) Laserasi > 1 cm
(2) Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulse

(3) Fraktur kominutif sedang

(4) Kontaminasi sedang
c) Derajat III
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot,
dan neurovascular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat III
terbagi atas :
(1) IIIA

:Fragmen tulang masih dibungkus jaringan lunak

(2) IIIB

:Fragmen tulang tak dibungkus jaringan lunak terdapat

pelepasan lapisan periosteum, fraktur kontinuitif

(3) IIIC

: Trauma pada arteri yang membutuhkan perbaikan agar bagian

distal dapat diperthankan, terjadi kerusakan jaringan lunak hebat.

Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa
terjadi akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan
biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat
menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh
dalam syok kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang,
osteoporosis. Ada 2 tipe dari fraktur femur, yaitu :
1. Fraktur Intrakapsuler; merupakan femur yang terjadi di dalam tulang sendi,
panggul dan kapsula.
a. Melalui kepala femur (capital fraktur)
b. Hanya di bawah kepala femur
c. Melalui leher dari femur
2. Fraktur Ekstrakapsuler
a. Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih
besar/yang lebih kecil atau pada daerah intertrokhanter.
b. Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di
bawah trokhanter kecil.
B. Etiologi
1. Traumatik

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan, yang
dapat berupa pukulan, penghancuran penekukan, penarikan berlebihan. Bila
terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan
jaringan lunaknya pun juga rusak.
2. Kelelahan atau tekanan berulang-ulang
Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain
akibat tekanan yang berulang-ulang. Keadaan ini paling banyak ditemukan
pada tibia fibula, terutama pada atlit atau penari.
3. Kelemahan dan abnormal pada tulang (patologis)
Fraktur dapat terjadi pada tekanan yang normal jika tulang itu lemah atau
tulang itu sangat rapuh. Fraktur patologik dalam hal ini kerusakan tulang
akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan
fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :
a. Tumor tulang (jinak atau ganas): pertumbuhan jaringan baru yang tidak
terkendali dan progresif.
b. Infeksi seperti osteomielitis: dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau
dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit
nyeri.
c. Rakhitis: suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D
yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh
defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi
Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.
C. Manifestasi Klinis
1. Nyeri
Terjadi karena adanya spasme otot tekanan dari patahan tulang atu kerusakan
jaringan sekitarnya.
2. Bengkak
Bengkak muncul dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah
fraktur dan ekstravasi daerah jaringan sekitarnya.
3. Memar
Terjadi karena adanya ekstravasi jaringan sekitar fraktur.
4.
Spasme otot
Merupakan kontraksi involunter yang terjadi disekitar fraktur.
5.
Gangguan fungsi

Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur,nyeri atau spasme otot,

paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf.
6.
Mobilisasi abnormal
Trauma langsung
Trauma tidak langsung
Kondisi patologis
Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian yang pada kondisi normalnya
7.
8.

tidak terjadi pergerakan.

Krepitasi
Fraktur
Merupakan rasa gemeretak yang terjadi saat tulang digerakkan.
Deformitas
Abnormal posisi tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan

Diskontinuitas tulang

Pergeseran frakmen tulang

Nyeri akut

pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, dan

menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.
Kerusakan frakmen tulang

Perubahan jaringan sekitar

Tek sumsun tulang lebih tinggi dari kapiler

Pergeseran frakmen tulang

Spasme otot

Deformitas

Peningkatan tek kapiler

Melepaskan katekolamin

Ggn fungsi ekstremitas

Pelepasan histamin

Metabolisme asam lemak

Hambatan mobilitas fisik

Protein plasma hilang

Bergabung dengan trombosit

Laserasi kulit

Edema

Emboli

Penekanan pembuluh darah

Menyumbat pembuluh darah

D. Pohon Masalah

Putus vena/ arteri Kerusakan integritas kulit resiko

Ketidakefektifan
infeksi
perfusi jaringan perife

Perdarahan

Kehilangan volume cairan

Resiko syok hipovolemik

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan rontgen : menentukan lokasi atau luasnya fraktur atau trauma.
2. X-Ray
3. Scan tulang, tomogram, scan CT / MRI Scans: memperlihatkan fraktur; juga
dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan tulang.
4. Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler.
5. CCT kalau banyak kerusakan otot.
6. Hitung darah lengkap : Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau
menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma
multipel). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah
trauma.
7. Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.
8. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfusi

multiple atau cedera hati.

F. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian
fungsi dan kekuatan.
1. Rekognisi (Pengenalan )
Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, harus jelas untuk menentukan
diagnosa dan tindakan selanjutnya. Contoh, pada tempat fraktur tungkai akan
terasa nyeri sekali dan bengkak. Kelainan bentuk yang nyata dapat
menentukan diskontinuitas integritas rangka.
2. Reduksi fraktur (setting tulang)
Mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis.
Reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke
posisinya dengan manipulasi dan traksi manual. Reduksi terbuka dilakukan
dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi alat fiksasi interna
(ORIF) dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku, atau batangan logam
untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan
tulang yang solid terjadi.
3. Retensi (Imobilisasi fraktur)
Setelah

fraktur

direduksi

fragmen

tulang

harus

diimobilisasi

atau

dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi

penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna (OREF)
meliputi : pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu pin, dan tehnik gips atau
fiksator ekterna. Implan logam dapat digunakan untuk fiksasi interna (ORIF)
yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur yang
dilakukan dengan pembedahan.
4. Rehabilitasi (Mempertahankan dan mengembalikan fungsi)
Segala upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak.
Latihan isometric dan setting otot diusahakan untuk meminimalkan atrofi
disuse dan meningkatkan aliran darah. Partisipasi dalam aktivitas hidup
sehari-hari diusahakan untuk memperbaiki kemandirian fungsi dan harga diri.
G. Pengkajian Keperawatan

Pada pengkajian fokus yang perlu di perhatikan pada pasien fraktur merujuk
pada teori menurut Doenges (2002) dan Muttaqin (2008) ada berbagai macam
meliputi:
Pengumpulan Data :
1. Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, kebangsaan, suku,
pendidikan, no register, diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Biasanya klien dengan fraktur akan mengalami nyeri

saat beraktivitas /

mobilisasi pada daerah fraktur tersebut.

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Kaji kronologi terjadinya trauma yang menyebabkan patah tulang kruris,
pertolongan apa yang di dapatkan, apakah sudah berobat ke dukun patah
tulang. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan,
perawat dapat mengetahui luka kecelakaan yang lainya.
b. Riwayat penyakit dahulu
Pada beberapa keadaan, klien yang pernah berobat ke dukun patah tulang
sebelumnya sering mengalami mal-union. Penyakit tertentu seperti kanker
tulang atau menyebabkan fraktur patologis sehingga tulang sulit
menyambung. Selain itu, klien diabetes dengan luka di kaki sangat
beresiko mengalami osteomielitis akut dan kronik serta penyakit diabetes
menghambat penyembuhan tulang.
c. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan patah tulang cruris adalah
salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti osteoporosis yang
sering terjadi pada beberapa keturunan dan kanker tulang yang cenderung
4.
a.

diturunkan secara genetik.

Pola kesehatan fungsional
Aktifitas/ Istirahat
Keterbatasan/ kehilangan pada fungsi di bagian yang terkena (mungkin
segera, fraktur itu sendiri atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan
jaringan, nyeri).

b.

Sirkulasi
1) Hipertensi ( kadang kadang terlihat sebagai respon nyeri atau
ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah)
2) Takikardia (respon stresss, hipovolemi)
3) Penurunan / tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera,pengisian
kapiler lambat, pusat pada bagian yang terkena.
4) Pembangkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera.
c. Neurosensori
1) Hilangnya gerakan / sensasi, spasme otot
2) Kebas/ kesemutan (parestesia)
3) Deformitas local: angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi
(bunyi berderit) Spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi.
4) Angitasi (mungkin badan nyeri/ ansietas atau trauma lain)

d.

Nyeri / kenyamanan
1) Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area
jaringan / kerusakan tulang pada imobilisasi ), tidak ada nyeri akibat
kerusakan syaraf .
2) Spasme / kram otot (setelah imobilisasi)

e.

Keamanan
1) Laserasi kulit, avulse jaringan, pendarahan, perubahan warna

2) Pembengkakan local (dapat meningkat secara bertahap atau tibatiba).

f.

Pola hubungan dan peran

Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat karena
klien harus menjalani rawat inap.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Dampak yang timbul dari klien fraktur adalah timbul ketakutan dan
kecacatan akibat fraktur yang dialaminya, rasa cemas, rasa ketidak
mampuan untuk melakukan aktifitasnya secara normal dan pandangan
terhadap dirinya yang salah.
h. Pola sensori dan kognitif

Daya raba pasien fraktur berkurang terutama pada bagian distal fraktur,
sedangkan indra yang lain dan kognitif tidak mengalami gangguan. Selain
itu juga timbul nyeri akibat fraktur.
i. Pola nilai dan keyakinan
Klien fraktur tidak dapat beribadah dengan baik, terutama frekuensi dan
konsentrasi dalam ibadah. Hal ini disebabkan oel nyeri dan keterbatasan
5.
a.

gerak yang di alami klien.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi, cari apakah terdapat :
1) Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi,
dan pemendekan.
2) Fuction laesa (hilangnya fungsi), misalnya pada fraktur cruris tidak
bisa berjalan.
3) Pada fraktur terbuka lihat adanya kerusakan jaringan
4) Lihat adanya pembengkakan.
5) Lihat juga perbedaan ukuran panjang drai tulang
b. Palpasi, apakah terdapat nyeri tekan, cek capillary refill
Gerakan untuk mencari :
1) Krepitasi, terasabila fraktur digerakkan (baiknya tidak dilakukan
karena akan menambah trauma)
2) Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif
3) Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak

mampu dilakukan, range of motion, dan kekuatan.

H. Diagnosis
1. Nyeri akut
2. Kerusakan integritas kulit
3. Hambatan mobilitas fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko syok (hipovolemik)
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
7. Defisit perawatan diri
I. Rencana Keperawatan
No

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Intervensi (NIC)

Keperawatan
1.

Nyeri akut

Hasil (NOC)
NOC :
1. Pain level
2. Pain control
3. Comfort level
Kriteria Hasil
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyer,
mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan)
2. Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
dnegan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang normal
6. Tidak
mengalami
gangguan tidur

2.

Kerusakan
integritas kulit

NOC
1. Tissue Integrity :
Skin and Mucous
Membranes
2. Hemodyalis Akses

NIC :
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
furasi,
frekuensi,
kualitas
dan
faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga
untuk
mrncari
dan
menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
rungan,
pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi : napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
8. Berikan informasi tentang
nyeri
seperti
penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang
dan
antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
9. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik
NIC
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering

Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit yang
baik
bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperature,
hidrasi,pigmentasi)
2. Tidak ada luka/ lesi
pada kulit
3. Perfusi
jaringan
baik
4. Menunjukan
pemahaman dalam
proses
perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya
sedera
berulang
5. Mampu melindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembapan
kulit
dan perawatan alami

3.

Hambatan

NOC

3. Mobilisasi pasien (ubah

posisi pasien) setiap dua
jam sekali
4. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
5. Oleskan
lotion
atau
minyak /baby oil pada
daerah yang tertekan
6. Monitor
aktivitas
dan
mobilisasi pasien
7. Monitor
status
nutrisi
pasien
8. Mandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
Insision site care
1. Bersihkan,
pantau,dan
tingkatkan
proses
penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan jahitan
, klip atau straples
2. Monitor
proses
kesembuhan area insisi
3. Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
4. Bersihkan area sekitar
jahitan
atau
staples,
menggunakan lidi kapas
steril
5. Gunakan
preparat
antiseptic, sesuai program
6. Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka
(tidak dibalut ) sesuai
program.

NIC

mobilitas fisik

1
2
3
4

Joint movement :
Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance

Kriteria hasil :
1
2
3

4.

Resiko infeksi

Klien
meningkat
dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan
dan
kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat bantu
untuk mobilisasi

NOC
1. Immune Status
2. Knowledge
:
Infection
Control
3. Risk Control
Kriteria Hasil :
1. Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
2. Mendeskripsika
n
proses
penularan
penyakit, faktor
yang
mempengaruhi
penularan serta

Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring
vital
sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
latihan
2. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang teknik ambulasi
3. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
4. Latih
pasien
dengan
pemenuhan kebutuhan ADLs
ps
5. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
6. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
7. Latih pasien dengan teknik
ROM

Infection Control
1. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
2. Pertahankan
teknik
isolasi
3. Batasi pengunjung bila
perlu
4. Instruksikan
pada
pengunjung
untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
5. Gunakan
sabun
antimikroba
untuk
mencuci tangan
6. Cuci
tangan
setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
7. Gunakan baju, sarung

penatalaksanaan
nya
3. Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya
infeksi
4. Jumlah leukosit
dalam
batas
normal
5. Menunjukkan
perilaku hidup
sehat

5.

Resiko syok
(hipovolemik)

NOC
1. Syok Prevention
2. Syok Management
Kriteria Hasil :
1. Nadi dalam batas
yang diharapkan
2. Irama jantung dalam
batas
yang
diharapkan
3. Frekuensi
napas
dalam batas yang

tangan
sebagai
pelindung
8. Pertahankan lingkungan
aseptik
selama
pemasangan alat
9. Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung kencing
10. Berikan terapi antibiotik
bila perlu Infection
Protection
11. Monitor
tanda
dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
12. Monitor
hitung
granulosit, WBC
13. Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
14. Pertahankan
teknik
asepsis pada pasien
berisiko
15. Instruksikan
pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
16. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
17. Ajarkan
cara
menghindari infeksi
Syok prevention
1. Monitor status sirkulasi BP,
warna kulit, suhu kulit,
denyut jantung, HR, dan
ritme, nadi perifer, dan
kapiler refill.
2. Monitor tanda inadekuat
oksigenasi jaringan
3. Monitor
suhu
dan
pernapasan
4. Monitor input dan output
5. Pantau nilai labor : HB, HT,

diharapkan
4. Irama
pernapasan
dalam batas yang
diharapkan
5. Natrium serum dbn
6. Kalium serum dbn
7. Klorida serum dbn
8. Kalsium serum dbn
9. Magnesium serum
dbn
10. PH darah serum dbn
Hidrasi
1. Indicator
2. Mata cekung tidak
ditemukan
3. Demam
tidak
ditemukan
4. TD dbn
5. Hematokrit dbn

6.

Ketidakefektifan

NOC

AGD dan elektrolit

6. Monitor
hermodinamik
invasi yang sesuai
7. Monitor tanda dan gejala
asites
8. Monitor tanda awal syok
9. Lihat dan pelihara kepatenan
jalan nafas
10. Berikan cairan IV dan atau
oral yang tepat
11. Berikan vasodilator yang
tepat
12. Ajarkan keluarga dan pasien
tentang tanda dan gejala
datangnya syok
13. Ajarkan keluarga dan pasien
tentang
langkah
untuk
mengatasi gejala syok
Syok management
1. Monitor fungsi neurologis
2. Monitor fungsi renal (e.g
BUN dan Cr Lavel)
3. Monitor tekanan nadi
4. Monitor status cairan, input
output
5. Catat gas darah arteri dan
oksigen di jaringan
6. Monitor EKG
7. Gambar gas darah arteri dan
memonitor
jaringan
oksigenasi
8. Monitor
gejala
gagal
pernapasan
(misalnya,
rendah PaO2 peningkatan
PaCO2 tingkat, kelelahan
otot pernapasan)
9. Monitor nilai laboratorium
(misalnya, CBC dengan
diferensial) koagulasi profil,
ABC, tingkat laktat, budaya,
dan profil kimia)
NIC

perfusi jaringan
perifer

1. Circulation Status
2. Tissue Perfusion :
Cerebral
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
a. Tekanan sistol
dan diastol
dalam rentang
yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatik hipertensi
c. Tidak ada
tanda-tanda
peningkatan

7.

Defisit perawatan
diri

NOC
1 Activity intolerance
2 Mobility: physical
impaired
3 Self care deficit
hygiene
4 Self care deficit
toileting
5 Self care: dressing
6 Ambulation
Kriteria hasil :
1

Perawatan
diri
ostomi:
tindakan
pribadi
mempertahankan
ostomi
untuk
eliminasi
Perawatan
diri:
aktivitas kehidupan
sehari-hari (ADL)
mampu
untuk

Peripheral
Sensation
Management
1. Monitor adanya daerah
2. tertentu yang hanya
peka
3. terhadap panas/dingin/
4. tajam/tumpul
5. Monitor adanya paratese
6. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada
lesi atau laserasi
7. Gunakan sarung tangan
8. untuk proteksi
9. Batasi gerakan pada kepala,
leher, dan punggung
10. Monitor kemampuan BAB
11. Kolaborasi
pemberian
analgetik
12. Monitor
adanya
tromboplebitis
13. Diskusikan
mengenai
penyebab perubahan sensasi
NIC
Self-care
assistance:
bthing/hygiene
1. Pertimbangkan
budaya
pasien
ketika
mempromosikan
aktivitas
perawatan diri
2. Pertimbangkan usia pasien
ketika
mempromosikan
aktivitas perawatan diri
3. Tempat handuk, sabun,
deodorant, alat pencukur,
dan aksesoris lainnya yang
dibutuhkan di samping
tempat tidur atau di kamar
mandi
4. Memfasilitasi
pasien
menyikat gigi dengan sesuai
5. Memfasilitasi pasien mandi
6. Memantau
pembersihan
kuku menurut kemampuan

7
8

melakukan aktivitas
perawatan fisik dan
pribadi
secara
mandiri atau dengan
alat bantu
Perawatan
diri
mandi:
mampu
untuk
membersihkan
tubuh sendiri secara
mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
Perawatan
diri
hygiene:
mampu
untuk
mempertahankan
kebersihan
dan
penampilan
yang
rapi secara mandiri
dengan atau tanpa
alat bantu
Perawatan
diri
hygiene
oral:
mampu
untuk
merawat mulut dan
gigi secara mandiri
dengan atau tanpa
alat bantu
Mampu
mempertahankan
mobilitas
yang
diperlukan untuk ke
kamar mandi dan
menyediakan
perlengkapan mandi
Mampu duduk dan
turun dari kloset
Mengenali
dan
mengetahui
kebutuhan bantuan
untuk eliminasi
Mampu
untuk
mengenakan

perawatan diri pasien

7. Memantau integritas kulit
pasien
Self-care assistance: toileting
1. Pertimbangkan
budaya
pasien
ketika
mempromosikan
aktivitas
perawatan diri
2. Pertimbangkan usia pasien
ketika
mempromosikan
aktivitas perawatan diri
3. Lepaskan pakaian yang
penting
untuk
memungkinkan
penghapusan
4. Membantu
pasien
ke
toilet/commode/bedpan/frakt
ur pan/ urinoir pada selang
waktu tertentu
5. Pertimbangkan
respon
pasien terhadap kurangnya
privasi
6. Menyediakan privasi selama
eliminasi
7. Menyiram
toilet/membersihkan
penghapusan alat (commode,
pispot)
8. Menyediakan alat bantu
(misalnya, kateter eksternal
atau urinal)
9. Memantau integritas kulit
pasien
Self
care
assistance:
dressing/grooming
1. Pantau tingkat kekuatan dan
toleransi aktivitas
2. Pantau peningkatan dan
penurunan
kemampuan
untuk
berpakaian
dan
melakukan
perawatan
rambut
3. Sediakan pakaian pasien

10

11

12

13

pakaian dan berhias

sendiri
secara
mandiri atau tanpa
alat bantu
Menggunakan
pakaian secara rapi
dan bersih
Mampu
melepas
pakaian, kaus kaki
dan sepatu
Menunjukkan
rambut yang rapi
dan bersih
Menggunakan tata
rias

4.

5.

6.
7.

8.

9.
10.

pada tempat yang mudah

dijangkau
(di
samping
tempat tidur)
Fasilitasi
pasien
untuk
menyisir
rambut,
bila
memungkinkan
Dukung kemandirian dalam
berpakaian, berhias, bantu
pasien jika diperlukan
Pertahankan privasi saat
pasien berpakaian
Bantu
pasien
untuk
menaikkan, mengancingkan,
dan meresleting pakaian,
jika diperlukan
Gunakan
alat
bantu
tambahan (missal sendok,
pengait kancing, dan penarik
resleting) untuk menarik
pakaian jika diperlukan
Beri pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
Gunakan terapi fisik dan
okupasi sebagai sumber
dalam perencanaan tindakan
pasien dalam perawatan
pasien dengan alat bantu

J. Implementasi
Pelaksanaan atau implementasi

merupakan realisasi dari rangkaian dan

penetuan diagnosa keperawatan. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana

tindakan disusun untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
K. Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan pada pasien fraktur disesuaikan dengan criteria
hasil yang telah ditentukan pada intervensi.

DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane C.2000. Keperawatan Medikal Bedah : Buku Saku untuk Brunner
dan Suddarth. Jakarta : EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2010. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 3.
Jakarta : EGC.
Heather, Herdman. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta: EGC.
Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : MediAction.
Pratama,

Henry.

2014.

BAB

Pendahuluan

Perkembangan.

https://www.academia.edu/10033682/BAB_I_PENDHAULUAN_Perkemba
ngan. Diakses pada Sabtu, 24 Oktober 2015 pukul 19.00 WITA.
Wahyu,

Fajar.

2013.

Laporam

Pendahuluan.

https://www.academia.edu/7017209/LAPORAN_PENDAHULUAN.Diakse
s pada Sabtu, 24 Oktober 2015 pukul 19.00 WITA.