FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN
Nama
Nim

: Felix
: 112015306

Tanda Tangan
........................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Suryadi, SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. GBP

Jenis kelamin : Laki - laki

Tempat / tanggaI lahir : Jakarta, 4-11-2014

Umur: 1 tahun 5 bulan 2 hari

Suku bangsa: Sunda

Agama : Islam
Alamat : Kp Babakan

Pendidikan : Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

No rekam medis 0127749
Orang tua
Namaa
Ttl
Usia
Agama
Suku
Alamat
Pneiddikan
Pekerjaan
penghasilan
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien

Tanggal 6 April 2016, Jam 20.15

Keluhan utama:
Kejang sekitar tiga puluh menit yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 2 hari SMRS pasien badannya terasa agak hangat namun ibu pasien tidak
mengecek suhunya. Ibu pasien mengatakan anaknya batuk kering sepanjang hari dan
masih dapat bernapas normal seperti biasa. Oleh ibunya pasien diberikan air putih setiap
kali batuk-batuk dan reda beberapa saat. Pasien juga masih mau diberi makan dan tidak
rewel. BAB masih seperti biasa tidak encer ,berwarna kecoklatan tanpa disertai lender
dan darah. Ibu pasien juga menambahkan bahwa ayah pasien sedang mengalami radang
tenggorokan sejak kurang lebih 4 hari yang lalu
Sejak 1 hari SMRS batuk terdengar lebih memberat dan berdahak. Dahak
berwarna kuning dan kental, Ibu pasien mengatakan dahi anaknya teraba lebih hangat dari
hari sebelumnya namun ibu tidak mengukur suhu pasien. Pasien masih mau makan tetapi
rewel dan menangis sehingga hanya makan 4-5 suap sendok makan bayi. Pasien mulai
terlihat lemas, lesu namun tidak menggigil. BAB pasien juga masih seperti biasa tidak
encer, berwarna kecoklatan tanpa disertai lender ataupun darah. Pasien belum diberikan
obat, tetapi dikompres oleh ibunya, namun demam tidak menurun. Malam harinya, pasien
terasa makin panas dan menggigil dan tiba-tiba timbul kejang selama kurang dari 15
menit. Kejang berupa kaku terlebih dahulu lalu kelonjotan pada seluruh tubuh pasien.
Tidak ada busa yang keluar dari mulut pasien. Setelah kejang, pasien menangis dan tidak
muntah, lalu ibu pasien lasngung mengantarkan anaknya ke RS. Ibu pasien mengaku ini
merupakan pertama kali anaknya kejang.
Riwayat Kelahiran (Birth History)
Anak dilahirkan dari ibu LA yang berusia 23 tahun G1P1A0. Anak lahir saat usia
kandungan 40 minggu, lahir normal pervaginam dibantu oleh bidan. Berat badan lahir anak
3100 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala 32cm ,anak tidak tampak biru dan
menangis kencang segera setelah lahi. Tidak ada komplikasi setelah lahir.
Riwayat Imunisasi
(+) BCG, 1 kali saat berusia 1 bulan.
(+) DPT, 3 kali saat berusia 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan. Booster belum dilakukan
(+) Polio, 4 kali saat lahir, usia 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan. Booster belum dilakukan

(+) Hep B, 3 kali saat lahir, usia 1 bulan, dan usia 6 bulan.
(+) Campak, 1 kali saat berusia 9 bulan dan booster belum dilakukan

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu

: ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, setelahnya susu formula

sampai sekarang, 3 kali/hari, 180cc/botol setiap kali minum

Makanan padat

: Dimulai umur 7 bulan, berupa bubur dengan sayur dan ayam

yang dihaluskan serta jus buah

Makanan sekarang

: Nafsu makan : Menurun

Variasi

: Sayur, buah, ayam

Jumlah

: 5 sendok makan bayi / kali makan

Frekuensi

: 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :

Berdasarkan dari keterangan ibu pasien, pasien saat berusia 10 bulan sudah dapat
melambaikan tangan saat orang pergi atau dada dada dan juga dapat menyebutkan kata
papa dan mama spesifik kepada kedua orang tuanya. Kemudian saat berusia 1 tahun, pasien
suka mencorat-coret buku yang dilihatnya dengan pensil, juga pasien sudah mulai berjalan
tanpa perlu berpegangan. Ketika umur pasien 1 tahun 5 bulan, pasien telah dapat
menggunakan sendok atau garpu dan dapat mengucapkan kata kata seperti papa,
mama, opa, oma, ya, dan mau. Pasien juga dapat berlari dan saat bermain dapat
menyusun atau menumpuk mainan bongkar pasangnya menjadi lebih tinggi.
Kesan : perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai dengan usianya.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumonia

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes

Ya

Kejang Demam

Tidak

Hubungan

Nenek dari ibu, ibu kandung, dan tante

(adik ibu kandung)

Epilepsy
Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien tinggal bersama keluarganya di pemukiman padat penduduk. Jarak antara
satu rumah dengan yang lain berdekatan. Sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah dan
ventilasi udara cukup baik. Sanitasi air cukup baik, ada kamar mandi di dalam rumah, dan
menggunakan air PAM.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis

(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning / ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Kepala

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(+) Sekret : bening

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing/foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas

(-) Mengi

(+) Batuk, ada dahak bening, ada lendir

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : tidak diketahui
Berat badan tertinggi (Kg) : 10,5 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 10,5 kg (+) Tetap

(-) Turun........ kg (-) Naik........ kg

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 16 Maret 2015 pukul 20.30
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital:

TD = Tidak dilakukan

T= 38,4C

RR = 26 kali/menit

Antropometrik: TB = 78 cm

HR = 110 kali/menit

BB = 10,5 kg

Lingkar kepala = 48 cm
IMT ;

Z score :

BB/U = -2 SD 2 atau 25 SD 75 (gizi baik)

TB/U = -2 SD 2 atau 25 SD 75 (gizi baik)
BB/TB = -2 SD 2 (gizi baik)

Kulit

: Warna kulit sawo matang, tidak hiperemis, tidak sianosis, tidak ikterik,
tidak terlihat adanya rash

Kepala

: Normosefali, tidak ada lesi, tidak ada benjolan

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya
langsung maupun tidak langsung sulit dilakukan, tidak ada secret
pada kedua mata

Telinga: Bentuk normal, tidak terlihat fistel, liang lapang, tidak ada sekret, membrane
timpani intake tetapi refleks umbo tidak terlihat jelas dengan penlight
Hidung

: Tidak ada perubahan bentuk dan warna, tidak terlihat deviasi septum, tidak
ada polip, ada sekret bening dan berlendir

Tenggorokan : Tidak ada lidah kotor, tonsil T1-T1, uvula tidak memanjang dan tidak
ada deviasi, faring hiperemis
Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

Thoraks

Paru-paru
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada

dinding dada

Palpasi

: Nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Auskultasi

: BJ I-II murni reguler, mumur (-), gallop (-)

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada sela iga 4 garis mid-clavicularis kiri

Abdomen
Inspeksi

: Perut membuncit sedikit, tidak ada lesi kulit, tidak ada massa

Auskultasi

: Normoperistaltik

Perkusi

: Timpani

Palpasi

:
Hati

: Tidak teraba pembesaran

Limpa : Tidak teraba pembesaran

Ginjal : Bimanual dan Ballotement tidak teraba ginjal
Alat Kelamin (atas indikasi) dan Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: Normotonus
Massa: Normotrofi
Sendi: Aktif, tidak ada tahanan
Kekuatan :

Edema :

Sensori :
+5

+5

+5

+5

Sianosis :

Lain-lain :
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E4M6V5)

Delirium

: Tidak ada

Orientsi tempat, waktu, orang

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Adanya tremor, korea, ataksia, dll

: Tidak ada

Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)
Saraf otak I

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf otak II

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf otak III : Tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf otak IV : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak V : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak VI : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak VII : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak VIII: Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak IX : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak X : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak XI : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak XII : Tidak dilakukan pemeriksaan
Uji koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Refleks Patologis
Refleks Primitif

Kanan

Kiri

Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan lab pada tanggal 16 Maret 2015 jam 20.30

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil
11,2
15.700
34,4
294.000

Satuan
mg/dL
/uL
%
/uL

Nilai Rujukan
13,5-17,5
4100-10.900
41-53
140.000-440.000

RINGKASAN (RESUME)
Seorang anak berusia 1 tahun 5 bulan dibawa ibunya ke rumah sakit karena
mengalami kejang. Kejang berupa tonik - klonik dan berlangsung kurang dari 15 menit.
Tidak ada kejang berulang dan tidak keluar busa dari mulut pasien. Pasien sudah mulai
demam sejak 2 hari SMRS disertai batuk kering. Pada 1 hari SMRS pasien mengalami
batuk berdahak, dahak kental berwarna kuning, anak menjadi rewel dan nafsu makan
menurun. Demam semakin tinggi hingga malam hari membuat pasien mengigil dan
timbul kejang. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu pasien 38,4 C, faring hiperemis
,tanda rangsang meningeal (-) dan pertumbuhan pasien sesuai z-score baik. Pemeriksaan
penunjang menunjukkan leukositosis.
DIAGNOSIS KERJA :
1.

Kejang Demam Sederhana

Dasar diagnosis : Dari anamnesis ibu pasien bahwa pasien demam sore hari SMRS,
demam diikuti kejang tonik klonik selama kurang dari 15 menit dan berhenti sendiri,
serta tidak berulang dalam waktu kurang dari 24 jam. Tidak keluar busa dari mulut
pasien dan ini pertama kalinya pasien kejang. Pada pemeriksaan tanda vital pada waktu
pasien masuk RS adalah 38,4 C.

2.

Faringitis et causa viral

Dasar diagnosis : Ibu pasien mengatakan pasien mengalami batuk pilek 1 hari SMRS,
yang kemudian berkembang menjadi demam. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya
sekret hidung yang berlendir dan berwarna bening, serta faring hiperemis. Pemeriksaan
penunjang menunjukkan leukosit 15.700/uL.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
1.

Kejang Demam Kompleks

Dasar diagnosis diferensial : demam diikuti kejang tonik-klonik selama lebih dari 15
menit yang berulang atau lebih dari 1 kali dalam waktu kurang dari 24 jam.

2.

Meningitis Bakterialis

10

Dasar diagnosis diferensial : ada kejang dan ada tanda rangsang meningeal seperti kaku
kuduk (+)
PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa

Paracetamol syrup 120 mg/5 ml 60 ml Fl No I

Dosis 1x minum = 60 mg
Volume 1x minum = (60 mg:120 mg) = cth = 2,5 ml
Jumlah botol = (10x2,5 ml) : 60 ml = 0,4 fl = 1 botol
Diberikan 3 x sehari dan tiap 1x minum sebanyak sendok teh

Amoxyl dry syrup 125 mg/5 ml 60 ml Fl No II

Dosis 1x minum = (10,5 kg x 50 mg/kgBB/hari) : 3 = 525 : 3 = 175 mg
Volume 1x minum = (175 mg : 125 mg) x 5 ml = 1,4 x 5 = 7 ml = 2 cth
Jumlah botol = (15 x 7 ml) : 60 ml = 105 : 60 = 1,75 botol = 2 botol
Diberikan 3 x sehari dan tiap 1 x minum sebanyak 2 sendok the

Non-medika mentosa

Istirahat yang cukup

Kompres untuk demamnya

Diet lunak

Edukasi

Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali, terlebih pasien

memiliki riwayat kejang demam dalam keluarga

Memberitahukan kepada orang tua, bila kembali kejang tetap tenang dan jangan
panic.

Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher

Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan
atau lender di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah pasien tergigit, jangan
memasukkan apapun ke dalam mulut pasien

Ukur suhunya, observasi, dan catat lama, serta bentuk kejang

Tetap bersama pasien selama kejang

11

Berikan diazepam rectal 10 mg dan jangan berikan bila kejang telah berhenti. Obat
diazepam ini dapat diberikan melalui rectal oleh orang tua saat anak mengalami
kejang

Bawa ke dokter atau ke rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih

Jaga kebersihan lingkungan dan makanan pasien agar pasien tidak mudah demam

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Lumbal pungsi dianjurkan untuk bayi antara usia 12-18 bulan untuk menilai cairan
serebrospinalis guna menyingkirkan kemungkinan meningitis.

PROGNOSIS :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam

FOLLOW UP
Pasien tidak difollow up, karena tidak mau dirawat inap

12