DAFTAR OBAT

Reaksi Alergi
Alergi terhadap obat

: Tidak Ada Ya
:
*Khusus antibiotika (Ab), tandai : P/E/D (Keterangan :
( P = Profilaksis, E = Empirik, D = Definitif )

PEMBERIAN

NAMA OBAT
NO

TGL
dan
JAM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Diisi oleh dokter

Nama Dagang/ Generik/

Herbal/ Fitofarmaka

DOSIS
(mg, ml,
microgra
m, unit)

FRE
KWEN
SI

CARA
PEMBERIAN

*
ANTIBIOTIK
Tandai:
P/ E/ D

NAMA DAN
TTD DOKTER

DIHETIKAN
TGL DAN
JAM

NAMA DA
TTD DOKT